ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Кафедра терапії, інфекційних хвороб та дерматовенерології ПДО Доцент А.І.Таран
Визначення хронічної хвороби нирокХН(ХХН)
Характеристика стадій ХХН
Етіологія ХХН
Клініка ХХН
Лікування ХХН
Кількісна оцінка функції нирок.
Контрольні питання
ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК
Із 2002 року за ініціативи NKF-KDOQI в сучасній нефрології використовуються поняття хронічної хвороби нирок (ХХН; chronic renal disease — CRD). З 2003 року термін запропоновано також у дитячій нефрології. З 2005 року, після затвердження 2-м з’їздом нефрологів України, діагноз «хронічна хвороба нирок» для дорослих та «хронічне захворювання нирок» (тобто може відбуватися відновлення функції та зворотний перебіг ураження) для дітей використовується і в нашій країні.
Після введення класифікатора для ХХН було запропоновано ще декілька нових термінів, що використовуються сьогодні в практиці:
Діабетична хвороба нирок = діабет + хронічна хвороба нирок (раніше — діабетична нефропатія; KDOQI, 2007; 2012).
Гіпертензивна хвороба нирок, що є наслідком гіпертензії (KDIGO, 2012).
Ішемічна хвороба нирок, що є наслідком атеросклерозу.
«Имей в виду, самая подлая болезнь – почки. Она подкрадывается как вор, исподтишка, не подавая никаких болевых сигналов, именно так чаще всего. Поэтому, если бы я был начальником всех милиций, я бы заменил паспорта предъявлением анализа мочи, на основании коего и ставил бы штамп о прописке». М.Булгаков
Критерії визначення ХЗН:
Ураження нирок триває ≥ 3 міс із/без зниження ШКФ
ШКФ менше ніж 60 мл/хв/ 1,73 м² протягом ≥ 3 міс із/без інших ознак нирок, наведених вище
МІНІМАЛЬНІ ОЗНАКИ УРАЖЕННЯ НИРОК:
добова протеїнурія більше > 250 -300 мг
( або мікроальбумінурія – добова кількість альбуміну в сечі –
300 мг і більше)
креатинінемія * ≥ 0,132 ммоль/л – чоловіки
≥0,114 ммоль/л – жінки
*Більш інформативним є співвдношення:
альбумін/креатинін ( понад 30)
білок/креатинін ( понад 200)
Характеристика стадій ХЗН
| Стадія | Харктеристика за ШКФ | ШКФ мл/хв/1,73 | Рекомендації |
| І | Ураження нирок з нормальною або збільшенною ШКФ | ≥ 90 | Діагностика основного завхорювання. Оцінка швидкості його прогресування та застосування лікарських засобів для її сповільнення.Діагностика та лікування ускладнень |
| ІІ | Ураження нирок з поміриним зниженням ШКФ | 60-89 | |
| ІІІ | Середній ступінь зниження ШКФ. Початкова ниркова недостатність | 30-59 | |
| IV | Значний ступінь зниження ШКФ. Виражена ниркова недостатність | 15-29< | Діагностика та лікування ускладнень; Підготовка до ниркової замісної терапії (НЗТ) |
| V | Термінальна ниркова недостатність | 15 | НЗТ |
9.2. Етіологія ХХН
Поширеність ХХН, за різними даними, коливається від 10 до 30 % у різних ві-кових групах. Перелік основних ХХН залежно від етіологічного та патоморфологіч-ного чинників наведено нижче.
Виявлення причинного чинника ХХН дозволяє призначити специфічну терапію та значно відстрочити розвиток хронічної ниркової недостатності. Сам термін «ХХН» передбачає, що захворювання прогресує із втратою функції нирок, на жаль, в
більшості випадків необоротно.
ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ХХН
Цукровий діабет 1-го і 2-го типів
Аутоімунні захворювання, системні інфекції, дії токсичних речовин та ліків,
Патологія великих артерій, артеріальна гіпертензія, мікроангіопатії
Інфекції сечовивідних шляхів, сечокам’яна хво-роба, обструкція сечовивідних шляхів, міхурово-сечовідний рефлюкс
Аутосомно-домінантний і аутосомно-рецесивний полікістоз нирок
Реакція відторгнення, дія токсичних речовин і ліків (циклоспорину, такролімусу), гломерулопатія трансплантата
Клініка ХХН
Клінічними проявами ХХН можуть бути:
специфічні ознаки захворювання нирок, наприклад гломерулонефрита;
симптомні ознаки позаниркових захворювань, що призвели до розвитку ХХН. У разі первинного ниркового захворювання клінічна симптоматика обумовлена саме його типовою картиною. При виявленні ознак ураження нирок на тлі позаниркового процесу нефрологом найчастіше характеризуються та визначаються такі прояви ХХН:
зниження ШКФ;
альбумінурія/протеїнурія;
гіпертензія;
анемія;
кістково-мінеральні порушення.
Перебіг
Можливий перебіг ХХН має три варіанти розвитку: швидкопрогресуючий, по-вільнопрогресуючий та, рідко, зворотний. Темпи прогресування ХХН визначаються активністю основного захворювання, що призвело до формування ХХН, ШКФ, та супутніми ускладнюючими проявами ХХН.
Фактори ризику розвитку ХХН
| Ті що модіфікуються | Ті що не модіфікуються |
| Діабет | Діабет |
| Артеріальна гіпертензія | Артеріальна гіпертензія |
| Аутоімунні хвороби | Аутоімунні хвороби |
| Системні інфекції | Системні інфекції |
| Інфекції та конкременти сеч.шляхів | Спадкові фактори (сімейний |
| Обструкція сечових шляхів | анамнез по ХХН |
| Медикаментозна(лікарська) токсичність | |
| Високе споживання білка | |
| Дісліпопротеїнемія | |
| Тютюнопаління | |
| Ожиріння | |
| Гіпергомоцистеїнемія | |
| Вагітність |
Фактори прогресування ХХН
| Ті що модіфікуються | Ті що не модіфікуються |
| Персистуюча активність основного патологічного процесу | Похилий вік |
| Високий рівень системного АТ | Чоловіча стать |
| Високий рівень протеїнурії | Вроджене низьке число нефронів |
| Поганий метаболічний контроль ЦД | (низька маса тіло при народженні) |
| Ожиріння(метаболічний синдром) | Расові та етнічні особливості |
| Дісліпопротеїнемія | |
| Тютюнопаління | |
| Анемія | |
| Метаболічний ацідоз | |
| Вагітність | |
| Гіперпаратиреоз Високобілкова дієта і підвищене вживання натрію |
Профілактика та основні підходи до лікування ХХН
4.1 Основою первинної профілактики ХХНє усунення або мінімізація факторів ризику ії розвитку за принципами доказової медицини
4.1.2.Наявність ХХН слід вважати важливим незалежним фактором ризику і прогресування серцево-судинних захворюиань
4.1.3.Вторинна профілактика ХХН повинна бути одночасно направлена на уповільнення прогресування ХХН (ренопротекція) та попередження розвитку серцево-судинної патології (кардіопротекція)
4.1.4.Обсяг і спрямованність лікувально-диагностичних заходів визначається ступенем зниження функції нирок (стадією ХХН)
Спрямованність практичних заходів щодо профілактики та веденняХХН залежно від ії стадії
| Стадія | Заходи, що пропонуються |
| Наявність факторів ризику розвитку ХХН | Регулярний скрирінг ХХН, заходи щодо зниження ризику ії розвитку |
| 1 | Діагностика і етіотропне лікування основного захворювання нирок. Корекція загальних патогенетичних чинників ризику ХХН з метою уповільнення темпів ії прогресування Діагностика стану ССС та корекції терапії. Контроль факторів ризику розвитку і прогресування СС ускладнень |
| 2 | Заходи стадії 1 + оцінка швидкості прогресування і корекція терапії |
| 3 | Заходи стадії 2 + виявлення, профілактика та лікування системних ускладнень дісфункції нирок (анемія, дизелектролітемії, ацидоз, гиперпаратиреоз, гіпергомоцистеїнемія, білково-енергетична недостатність тощо) |
| 4 | Заходи стадії 3 + підготовка до замісної ниркової терапії |
| 5 | Замісна ниркова терапія + Профілактика і лікування системних ускладнень(анемія, дизелектролітемії, ацидоз, гиперпаратиреоз, гіпергомоцистеїнемія, білково-енергетична недостатність тощо) |
Лікування ХХН
Лікування пацієнтів із ХХН вимагає аналізу діагнозу, супутніх станів, гостроти хвороби, її ускладнень і ризику втрати функції нирок та серцево-судинних хвороб.
Лікування ХХН повинно поєднувати:
Специфічну терапію, засновану на діагнозі.
Виявлення та лікування супутніх станів.
Уповільнення втрати функції нирок.
Профілактику та лікування серцево-судинних хвороб.
Профілактику та лікування ускладнень зниження функції нирок (таких як гіпертензія, анемія, ацидоз, затримка фізичного розвитку — для дітей).
Підготовку до терапії термінальної ниркової недостатності.
Заміщення функції нирок шляхом діалізу або трансплантації, якщо наявні симптоми уремії.
Лікування
Спосіб життя - фізичні вправи принаймні 30 хвилин 5 разів на тиждень, досягнення здорової маси тіла (ІМТ від 20 до 25 залежно від конкретної демографічної приналежності країни) і припинення паління
Гіпертензія - ІАПФ, БРА, прямі інгібітори реніну, моксонідин, тіазидоподібні діуретики, блокатори кальцієвих каналів
Протеінурія -ті самі, крім діуретиків
Гіперліпідемія – у дорослих лікування статином або комбінацією статину/езетимібу, при ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2
Анемія -Еритропоетини (Нb < 100 г/л),препарати заліза, вітамін В12
Гіперпаратиреоз - Зменшення фосфору в дієті до 1 г/добу, ренвела, цинакальцет, вітамін D-активний метаболіт, кальцій до 1,5–2 г/добу при гіпокаль-ціємії
Порушення реологічних властивотей крові - Аспірин, клопідогрель, тиклопедин, низькомолекулярні гепарини
Подовження лікування
Азотемія- зниження споживаня білка до 0,8 г/кг/добу при ХХН 4–5-ї ст.
-незамінні амінокислоти (кетостерил 1 табл /5 кг маси тіла, ентеропасаж (лактовіт,нормазе, дуфалак), некремнієві ентеросорбенти
Ацидоз (сироваткова концентрація бікарбонату< 22 ммоль/л) - харчові добавки бікарбонату (сода 1,8 г/добу)
Споживання солі - зниження споживання солі до < 2 г натрію на день (відповідає 5 г натрію хлориду) у дорослих та згідно з віковими дозами у дітей
Кількісна оцінка функції нирок.
А.При ХНН ШКФ повинна оцінюватись тільки за допомогою методів, яки підходять до хворих з вираженою нирковою недостатністю. Кращим визнається визначення ШКФ по кліренсам сечовини і креатиніна- проба Реберга-Тареєва. Останній краще визначати з добової сечі і нормалізувати до поверхні тіла, рівній 1,73 м²
Визначення ШКФ
Формула ( рівняння ) Cockroft і Gault :
Ccr = (140-вік) х маса тіла Варіант формули, наведенної
Креат. сиров х 810 в резолюції з»їзду нефрологів, де
Вік – роки
Маса тіла – кг
Креатинін сироватки ** – ммоль/л
-------------------------------------------------------------------------------------
Ccr = (140-вік) х маса тіла х (0,85 для жіночої статі)
Креат.сиров х 72
Вік – роки
Маса тіла – кг
Креатинін сироватки** – мг/дл
Формула Реберга –Тареєва
Клиренс креатинину = Сr сечі х хвилинний діурез / Cr сироватки / 1,73 м²
Питання
1.Визначення ШКФ проводять за методом :
А. Реберга –Тареєва
В.Ваалера – Роузе
С.Нечипоренко
D.Зімницького
Е.Аддис-Каковського
2.Головна ознака зниження функції нирок:
А.Зниження щільності сечі нижче 1017
В.Зниження гемоглобіну нижче 100 г/л
С.Зниження клубочкової фільтрації нижче 60 мл/хв
D.зниження артеріального тиску нижче 100/60 мм.ст.ст.
E.Зниження концентрації білка крові нижче 50 г/л
Подовження
3. Кількість білку в добовому раціоні при ХХН 4-5 стадії:
А. Меньше 100 г/добу
В. Меньше 80 г/добу
С. 1 г/кг маси тіла
D. 0,8 г/кг маси тіла
Е. 0.5 г/кг маси тіла
4.Мінімальною ознакою ХХН є :
А.Альбуминурія >100 мг / добу > 1 року
В. Альбуминурія >200 мг / добу > 6 місяців
С. Альбуминурія >1000 мг / добу > 1 місяця
D. Альбуминурія >300 мг / добу > 3 місяців
E. Альбуминурія >500 мг / добу > 2 місяців
Подовження
Не застосовуються при лікуванні ХХН :
А.ІАПФ
В.БРА
С.Прямі інгібітори реніну, моксонідин,
D.Блокатори кальцієвих каналів,
Е.Гидралазини
Відповіді:
1.А
2.С
3.D
4.D
5. Е
Література:
1.Нефрология.Национальное руководство, под ред. Н.А.Мухина,
Москва, Геотар Медиа, 2016, 597 стр.
2.Почки, 2012,№ Н, с.17-233.Почки. 2016, №3 (17), с.39-50
4.Проект настанова: Хронічна хвороба нирок
5.Kidney Disease: Impuvsng Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2112/ Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney inter. –2013.- Suppl.3.- p.1-150.