Харківський національний медичний університет кафедра

Ім'я файлу: Історія-хвороби ЛОР Чистовик (1).docx
Розширення: docx
Розмір: 51кб.
Дата: 26.11.2022
скачати

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ
Завідувач кафедри оториноларингології

д. мед. н., доц. Лупир А.В.

Викладач

(ас/доц)_

Хворого

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

,років

Місце роботи, посада

Клінічний діагноз:

Основне захворювання_

Ускладнення основного_

Супутній діагноз_

Робота виконана: Студент(-ка)курсу

факультету

групи П.І.Б.

н.р.
Харків

Скарги на

Анамнез хвороби : вважає себе хворим(ою) протягом_коли з’явились вищевказані скарги.

Анамнез життя: вірусний гепатит, туберкульоз, цукровий діабет венеричні хвороби_

Алергологічний анамнез без особливостей. Непереносимість Переливання крові та її компонентів не було. Анамнез життя без особливостей. Умови життя, праці, побуту задовільні. Перенесені захворювання, операції

Спадковість не обтяжена. Звички: палить, схильність до алкоголю.
Об’єктивно: загальний стан хворого задовільний, середньої важкості, важкий. Правильної конституції, підвищеного, гарного, задовільного живлення. Шкіряні покрови і видимі слизові оболонки звичайного кольору, гіперемовані, бліді, ціанотичні, іктеричні. Висипу немає, еритематозний, папульозний,

бульозний на . Периферичні лімфатичні вузли не

збільшені, збільшення кутощелепних, пахових лімфатичних вузлів. Кістково– м’язова система без видимої патології. Аускультативно в легенях везикулярне дихання, послаблене, жорстке дихання, хрипів немає, розсіяні, сухі, вологі, (зліва, зправа). Пульс ударів за хвилину, задовільних якостей, тони серця чисті, приглушені, ритмічні, аритмічні, шуми не вислуховуються, АТ/__ мм.рт.ст. Живіт м’який, безболісний, органи черевної порожнини без видимої патології, постукування в поперековій області безболісне обабіч. Неврологічний статус: без особливостей. Фізіологічне відправлення в нормі.

ЛОР – статус: зовнішній ніс не деформований. Пальпація та перкусія крапок проекції навколо-носових синусів болісна, безболісна. Слизова оболонка носа: рожева, гіперемована, бліда, волога, суха, набрякла, перегородка носа складно

викривлена. Носове дихання вільне, ускладнене, стійка гіпертрофія нижніх носових раковин. В носових ходах (зліва, зправа) слизове, слизово-гнійне виділення. При задній риноскопії без патології, задні кінці нижніх носових раковин збільшені, гіпертрофія носоглоткового мигдаликаст.

Слизова оболонка глотки рожева, гіперемована, бліда, волога, суха.

Гіпертрофія лімфоїдної тканини у вигляді гранул по задній стінці глотки,

гіпертрофія бокових валиків, піднебінних мигдаликів_ст., в лакунах

мигдаликів казеозний, гнійний вміст. Піднебінні мигдалики з рубцевою зміною, зпаяні з піднебінною

дужками._

Слизова оболонка гортані: рожева, гіперемована, бліда, волога, суха, набрякла.

Голосові складки рівномірно рухомі при фонації і диханні, обмеження рухомості (ліворуч, праворуч), набряк, інфільтрація (лівої, правої) голосової складки, черпало-надгортанної складки (ліворуч, праворуч), надгортанника. Голосова функція не порушена (знижена, втрачена).

Праве вухо (AD): зовнішній слуховий прохід широкий, звужений за рахунок інфільтрації, набряку шкіри, чистий, виповнений слизово-гнійними виділеннями, холестеатомними масами. Барабанна перетинка перламутрово- сірого кольору, гіперемована, рухома, втягнута, випнута. Перфорація крайова, центральна, тотальна, субтотальна в_

квадранті, Розпізнавальні пункти добре контурують, не видні. Слизова оболонка б/п рожева, гіперемована, бліда, волога, суха, набрякла, грануляції, поліп

Прохідність слухових трубст. Слух ШМм. РМм.

Ліве вухо (AS): зовнішній слуховий прохід широкий, звужений за рахунок інфільтрації, набряку шкіри, чистий, виповнений слизово-гнійними виділеннями, холестеатомними масами. Барабанна перетинка перламутрово- сірого кольору, гіперемована, рухома, втягнута, випнута. Перфорація крайова, центральна, тотальна, субтотальна в_

квадранті.

Розпізнавальні пункти добре контурують, не видні. Слизова оболонка барабанної порожнини рожева, гіперемована, бліда, волога, суха, набрякла, грануляції, поліп.

Прохідність слухових трубступеня. Слух: ШМм. РМм.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

(обґрунтувати попередній діагноз з використанням скарг, даних анамнезу, огляду)

План обстеження (скласти план проведення дослідження з використанням лабораторних та інструментальних методів)

ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Клінічний аналіз крові Загальний аналіз сечі

Дата Еритроцити10*¹²/л_ Hb g/l Лейкоцити 10^*9/л Тромбоцити 10^*9/л

Дата кількість колір прозорість щільність_

Нейтрофіли: PH паличкоядерні_% білок сегментоядерні_% циліндри лімфоцити_% еритроцити_ моноцити% лейкоцити еозинофіли% бактерії ШОЕ мм/1год_ слиз

Висновок_ Висновок

Біохімічні проби печінки Група крові, резус фактор

Дата Дата

Білірубін загальний

Зв`язаний

Вільний

ALT

Кров на RW

Дата

Лужна фосфатаза Тимолова проба B – ліпопретеїди Висновок_ ЕКГ

Дата

Інші методи дослідження

Слуховий паспорт

Праве вухо (AD)

СШ
ШМ
РМ
С₁₂₈(П=90_сек.)
С₁₂₈(П=50_сек.)
С₂₀₄₈(П=40_сек)
Дослід Ріне
Дослід Вебера
Дослід Федерічі

Ліве вухо (AS)

СШ
ШМ
РМ
С₁₂₈(П=90_сек.)
С₁₂₈(П=50_сек.)
С₂₀₄₈(П=40_сек)
Дослід Ріне
Дослід Вебера
Дослід Федерічі

Умовні позначення СШ – суб’єктивний шум, ШМ – шепітна мова, РМ – розмовна мова, (-о-о-о-) – повітряне проведення, (-х-х-х-) – кісткове проведення.

Заключення_

Імпеданосометрія: типА, типВ, типС

(обвести)

Заключення_

Вестибулярний паспорт

Права сторона	Тести	Ліва сторона
	Суб’єктивні відчуття
	Спонтанний ністагм
	Пальценосова проба
	Пальцепальцева проба
	Проба Водака - Фішера
	Стійкість в позі Ромберга
	Пряма хода
	Флангова хода
	Адіадохокінез
	Пресорна проба

Заключення_

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

(обґрунтувати заключний діагноз з урахуванням всіх скарг, анамнезу, даних об’єктивного дослідження, використанням допоміжних методів дослідження, встановити діагноз на підставі сучасної клінічної класифікації хвороби (основний, ускладнення основного, супутній)

УСКЛАДНЕННЯ

(перерахувати всі можливі ускладнення даного захворювання)

Етіологія та патогенез захворювання

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

ПРОГНОЗ

(стосовно одужання, життя, працездатності)

ЩОДЕННИК ЗАХВОРЮВАННЯ

Дата	Стан хворого	Призначення

Список використаної літератури

Зауваження викладача

ОЦІНКА Підпис викладача

скачати