Харьковский национальный медицинский университет
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук,
профессор Хворостов Е.Д.
Преподаватель: Шепелевич П.С.
История болезни
Диагноз: Лактационный мастит левой молочной железы в стадии абсцедирования
Куратор:
студент 3 курса, группы ВИ-307
Савчук И.В.
Харьков 2020
Жалобы
На наличие опухолевидного образования, болезненного при пальпации, гиперемию и отек, t 37,5 С.
ANAMNESIS MORBI (История настоящего заболевания)
Роды 15.04.2020г, болеет 11 день, когда впервые появились жалобы на ноющие боли и гиперемию. Боли купировала самостоятельно с помощью грелки. Лечилась по месту жительства, гирудотерапия, ультразвук без эффекта. За время лечения железа увеличилась в размерах. 29.06.2020г обратилась в ХКБ №2 где ей была проведена операция- вскрытие абсцесса с последующим дренированием.
ANAMNESIS VITAE (История жизни больного)
Родилась в г. Харьков, в полной семье с удовлетворительными материально-бытовыми условиями, была единственным ребенком. В детском возрасте в росте и развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, закончила 11 классов.
Наследственные заболевания отрицает. Туберкулез, гепатит, сифилис, ВИЧ, онкологические заболевания отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает.
Операции: кесарево сечение, двое родов.
В настоящее время материально-бытовые условия хорошие. Питается регулярно. На свежем воздухе прибывает часто, спортом не занимается. Имеет 2 сыновей.
Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет.
STATUS PRAESENS (Данные объективного обследования)
Состояние больной средней степени тяжести. В сознании, адекватна. Голова правильной формы, среднего размера, выражение лица обычное. Шея обычной формы. Телосложение правильное. Вес 60 кг, рост 170 см. Цвет кожных покровов и видимых слизистых бледно-розового цвета. Кожа упругая, тургор сохранен; влажность умеренная; подкожных кровоизлияний, высыпаний, рубцов нет. Кожа молочной железы гиперемирована. Температура тела 37,5. Развитие подкожно-жировой клетчатки в норме. Затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, локтевые, кубитальные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мускулатуры умеренная, тонус в норме, болезненность при пальпации и контрактуры отсутствуют. Кости черепа, позвоночника, грудной клетки, конечностей и таза, не деформированы, болезненность при их пальпации и поколачивании отсутствует. Длинна конечностей одинаковая. Конфигурация суставов (плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных) не изменена, активные и пассивные движения в них не ограничены, болезненность при пальпации отсутствует; патологических движений нет. Органы дыхания. Дыхание через нос не затруднено, голос нормальный. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдатся, носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Тип дыхания - грудной, глубина и ритм дыхания в норме, ЧДД=18/мин. Форма грудной клетки нормостеническая. Левая и правая половина грудной клетки симметричны. Искривления позвоночника, западения над- и подключичных пространств нет. Ширина межреберных промежутков 1.5 см. Положение лопаток нормальное. При дыхании движение грудной клетки равномерное. Болезненность при пальпации, усиление или ослабление голосового дрожания отсутствуют. Сравнительная перкуссия: над всей легочной тканью ясный легочный перкуторный звук. Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
| | | | |
| | Правое легкое | Левое легкое | |
| Высота стояния верхушки спереди | 3 см над ключицей | 3 см над ключицей | |
| Высота стояния верхушки сзади | 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонкапозвонка | 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейногопозвонка позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см | |
| | | | |
Нижняя граница легких:
| | | | |
| Опознавательная линия | справа | слева | |
| l.parasternalis | 5 межреберье | - | |
| l.mediaclavicularis | 6 ребро | 6 ребро - | |
| l.axilaris anterior | 7 ребро | 7 ребро | |
| l.axilaris media | 8 ребро | 8 ребро | |
| l.axilaris posterior | 9 ребро | 9 ребро | |
| l.scapularis | 10 ребро | 10 ребро | |
| l.paravertebralis | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка | |
| | | | |
Экскурсия нижнего легочного края
| | | | | | | | |
| | справа | слева | | | | | |
| | вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| l.mediaclavicularis | 3 | 3 | 6 | - | - | - | |
| l.axilaris media | 4 | 3 | 7 | 4 | 3 | 7 | |
| l.scapularis | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 | |
| | | | | | | | |
Аускультативно: Дыхание проводится по всем легочным полями, выслушивается жесткое дыхание. Над гортанью, трахеей, в месте проекции бифуркации трахеи выслушивается неизмененное бронхиальное дыхание. Дополнительные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Над симметричными участками грудной клетки бронхофония проводится одинаково.
Органы кровообращения. При осмотре области сердца выпячиваний (сердечный горб) и видимых пульсаций не обнаружено. При пальпации верхушечный толчок обнаруживается в 5 межреберье 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ширина верхушечного толчка - 2 см, сильный, высокий разлитой. Сердечный толчок не виден и пальпаторно не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья», шум трения перикарда отсутствуют. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:
правая: 1 см кнаружи от правого края грудины, в 4 межреберье
левая: 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, в 5 межреберье верхняя: нижний край 3 ребра, в 3 межреберье границы абсолютной сердечной тупости:
правая: по левому краю грудины, в 4 межреберье,
левая: на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, в 5 межреберье верхняя: верхний край 4 ребра, в 3 межреберье Поперечник сердечной тупости: 4 + 10 = 14 см. Ширина сосудистого пучка - 6 см и соответствует краям грудины, во 2 межреберье Аускультация сердца: точки аускультации: - в области верхушки сердца (1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, 5 межреберье) выслушивается митральный клапан, на верхушке после длительной паузы -1 тон (более низкий и продолжительный, чем 2), после короткой паузы -2 тон (менее продолжительный и более высокий, в отличии от 1).
во 2 межреберье справа от грудины выслушивается аортальный клапан
в 3 межреберье слева от грудины выслушивается клапан легочного ствола
на основании мечевидного отростка выслушивается 3-х створчатый клапан
в точке Боткина -Эрба -3 межреберье слева у грудины
Во всех точках выслушиваются ритмичные, ясные тоны. 1 тон на верхушке ослаблен, 2 тон не изменен. Расщепления, раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела отсутствуют. ЧСС=82 уд/мин Сердечные шумы не выслушиваются. Видимых пульсаций артерий нет. Пульс-82 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД=130/90 мм рт.ст.
Органы пищеварения.
Аппетит снижен; вкусовые ощущения не изменены; глотание свободное безболезненное; стул регулярный, оформленной консистенции, коричневого цвета. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розовой окраски, налет, высыпания, изъязвления и геморрагий отсутствуют. Миндалины не увеличены, слизистая их розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Язык обычной величины, бледно-розового цвета, влажный с хорошо выраженными сосочками. Исследование живота: Живот обычной конфигурации, симметричен, выпячиваний нет, средняя линия живота и пупок не изменены, расширенных подкожных вен не отмечается. Ориентировочная поверхностная пальпация: брюшная стенка умеренно напряжена, безболезненна, расхождения прямых мышц живота, наличия грыж белой линии живота не выявлено, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Глубокая скользящая пальпация:
- сигмовидная кишка: располагается в левой подвздошной области, мягкая, подвижная, эластичная и безболезненная.
- слепая кишка: располагается в правой подвздошной области, мягкая, подвижная, безболезненная
- червеобразный отросток не пальпируется
- ободочная кишка: восходящая и нисходящая, подвижные, безболезненные, эластичная
- поперечная ободочная кишка, подвижная, безболезненная, эластичная
- желудок: большая кривизна расположена по обе стороны от средней линии живота на 3 см выше пупка, привратник не пальпируется Перкуссия: в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук. Аускультация: выслушивается перистальтика кишечника (урчание), шум трения брюшины отсутствует. Стул без особенностей. Печень и желчевыводящие пути: видимого увеличения печени и ее пульсации не выявлено, при пальпации край печени мягкой консистенции, ровный, безболезненный, перкуссия по Курлову - 9 см,8 см, 7см. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус , точка болезненности желчного пузыря отрицательные. Селезенка: видимого увеличения над ее областью нет, не пальпируется, перкуссия: длинник -8 см, поперечник -4 см, при аускультации шум трения брюшины над селезенкой не выявлен.
Органы мочевыделения. Припухлости поясничной области, выбуханий, гиперемии кожи не обнаружено. Почки по методике Ботмина не пальпируются. Болезненности в местах проекции почек и по ходу мочеточников нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация надлобковой области безболезненна. Мочеиспускание безболезненное.
Эндокринная система.
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.
Щитовидная железа не пальпируется.
Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага) отрицательные.
Status localis
В области нижнего наружного квадранта левой молочной железы имеется опухолевидное образование, гиперемированое, отечное, болезненное. Симптом флюктуации положительный. Отделяемое из соска не значительное. При осмотре левая грудь в размерах больше правого. Кожные покровы правой груди не изменены, при пальпации железа мягкая, плотных образований не пальпируется, из соска отходит отделяемое белого цвета без характерного запаха. Железа при пальпации безболезненна, не отечна, больная не предъявляет жалоб по поводу правой груди. Предварительный диагноз. На основании жалоб- На наличие опухолевидного образования, болезненного при пальпации, гиперемию и отек, t 37,5 С. На основании положительного симптома флюктуации в нижнем квадранте молочной железы слева . Лейкоцитоз 15,8*10/л, СОЭ 19мм/ч.
Можно поставить диагноз- Лактационный мастит левой молочной железы в стадии абсцедирования.
Данные дополнительного обследования.
При поступлении: Общий анализ крови:
Hb 142 г/л
эритроциты 4,57*10 /л
ЦП 0,91
лейкоциты 15,8*10 /л, п/я 2, с/я 76
моноциты 3
лимфоциты 17
СОЭ 19 мм/ч
Тромбоциты 261*10 /л Общий анализ мочи: удельный вес 1030 реакция стеркобилина - нейтральная Биохимический анализ крови: общий белок 69,8 г/л мочевина 4,6 г/л билирубин общий-21,2/прямой-7,2/непрямой-14,0 амилаза 18 г/л АЛТ 0,45 мг/л АСТ 0,39 мг/л Анализ крови на RW: RW - отрицательный Кровь на сахар: 4,7 ммоль Исследование кала на яйца глист: яйца глистов не обнаружены УЗИ: Слева в нижнем квадранте обнаружена жидкость в ограниченной полости размером 3,6*3,1 см. ЭКГ: Заключение: Ритм синусовый с частотой 83уд/мин. Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной на наличие опухолевидного образования, болезненного при пальпации, гиперемию и отек, t 37,5 С. На основании положительного симптома флюктуации в нижнем квадранте молочной железы слева. Лейкоцитоз 15,8*10/л, СОЭ 19мм/ч. На основании дополнительных методов обследования- УЗИ: Слева в нижнем квадранте обнаружена жидкость в ограниченной полости размером 3,6*3,1 см. На основании объективного осмотра - левая грудь гиперемированна, отечна, болезненна при пальпации, пальпируется опухолевидное образование. Из соска левой груди отходит отделяемое с желтым оттенком и характерный гнилостным запахом. Правая грудь при осмотре без изменений. На основании анамнеза заболевания: больная считает себя больной с 18.06.2011г, когда впервые появились боли ноющего характера. 15.04.2010г были роды. Самостоятельно купировала боли с помощью грелки, лечилась по месту жительства, лечение без эффекта, молочная железа увеличилась в размерах, усилилась боль. Можно поставить окончательный диагноз: Лактационный мастит левой молочной железы в стадии абсцедирования.
Дифференциальный диагноз
| | | | | |
| Симптомы | Лактационный мастит левой молочной железы в стадии абсцедирования | Гидраденит | Опухоль молочной железы | |
| Характер болей | Боли ноющего характера в области молочной железы, усиливающиеся при пальпации. | Сильные боли постоянного характера в подмышечной области, утихающие при вынужденном положение руки. | В начальных стадиях безболезненна, пальпируется плотное образование. Могут появится тянущие боли из-за вовлечения в процесс ближ лежащих лимф. узлов. | |
| Прочие жалобы | Т 37,5 С, плотное образование с проявлением симптома флюктуации, не спаяна с кожей. | Т 37,5 С, жалобы на зуд, жжение, наличие болезненных узелков. | Т тела в норме. Пальпируется плотное образование круглой формы, спаянная с кожей. | |
| Анамнез | Не давние роды. Кормление грудью ребенка. | нет | нет | |
| Развитие | Осторе | Длительное с периодическим обострением. | Медленное в течение нескольких лет с прогрессирующим характером. | |
| Объективное обследование | Молочная железа увеличена в размерах, гиперемирована, отечна, болезненная при пальпации. Симптом флюктуации положительный. | Молочная железа в норме, увеличены подмышечные железы. | Молочная железа грубая на ощупь, пальпируется плотное образование, грудь увеличена в размерах. | |
| Дополнительные обследования | УЗИ: жидкость в ограниченной полости. | Чаще без особенностей | Рентгенограмма: плотное образование. Биопсия: наличие опух. Клеток. | |
| | | | | |
План обследования
РАК, свертываемость крови
ОАМ
Б/х анализ крови (общий белок, сахар, билирубин, холестерин, фибриноген, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, К, Nа, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, моч. кислота).
Группа крови, Rh
Кровь на RW, ВИЧ, HbAg
УЗИ молочных желез
Рентгенограмма грудной клетки
1. Бак. посев отделяемого из соска План лечения. Стол № 15 Режим стационарный Оперативное: вскрытие абсцесса с последующим ее дренированием. Ультразвук
Sol. Ketonali 2,0 в/м 2 раза в день Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S: В/в по 1,0 1 раз в сутки, развести в 100 мл NaCl. Rp.: Tab. Parladoli 1,25 S: Ѕ таблетки 2/3 раза в сутки. Предоперационный эпикриз.
Диагноз и его обоснование: На основании жалоб больной на наличие опухолевидного образования, болезненного при пальпации, гиперемию и отек, t 37,5 С. На основании положительного симптома флюктуации в нижнем квадранте молочной железы слева. Лейкоцитоз 15,8*10/л, СОЭ 19мм/ч. На основании анамнеза заболевания: больная считает себя больной с 18.06.2011г, когда впервые появились боли ноющего характера. 15.04.2011г были роды. Самостоятельно купировала боли с помощью грелки, лечилась по месту жительства, лечение без эффекта, молочная железа увеличилась в размерах, усилилась боль. Можно поставить окончательный диагноз: Лактационный мастит левой молочной железы в стадии абсцедирования.
Показание к операции: Гнойно-воспалительный процесс в молочной железе слева(абсцесс), представляет опасность без необходимого хирургического лечения.
План операции
- Анестезия
- Вскрытие абсцесса
- Санация полости
- Дренирование полости
- ушивание
Метод анестезии: блокада-новокаин 0,5%-150 мл + Цефазолин 1,0;
Группа крови и резус: А(II) Rh+
Больная согласие на операцию дала
Протокол операции.
блокада-новокаин 0,5%-150 мл + Цефазолин 1,0;
Вскрытие абсцесса
санация полости 3% раствором перекиси водорода, (фурацилин, риванол, водный р-р хлоргексидина);
дренирование полоcти с 0,05% раствором хлоргексидина, водорастворимой мазью - левомеколь.
Дневник курации
| | | |
| Дата: 30.06.2011 год | Назначения: | |
| На момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабую боль в месте разреза. Объективно: Больная разговаривает охотно. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, пульс 80уд/мин АД 130/80мм.рт.ст. язык влажный, чистый, живот мягкий. Отек и гиперемия на груди слева спадает. Аппетит сохранен, диурез в норме. | 1. Стол № 15 2. Режим стационарный 3. Контроль диуреза, АД, Т тела 4. Обработка послеоперационной раны 5. Sol. Ketonali 2,0 в/м 2 раза в день Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S: В/в по 1,0 1 раз в сутки, развести в 100 мл NaCl. Rp.: Tab. Parladoli 1,25 S: Ѕ таблетки 2/3 раза в сутки. | |
| | | |
| | | |
| Дата: 1.07.2011 год | Назначения: | |
| На момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабую боль в месте разреза, на головную боль. Объективно: Больная разговаривает охотно. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, пульс 76уд/мин АД 140/90мм.рт.ст. язык влажный, чистый, живот мягкий. Отек и гиперемия на груди слева спадает. Аппетит сохранен, диурез в норме. | 1. Стол № 15 2. Режим стационарный 3. Контроль диуреза, АД, Т тела 4. Обработка послеоперационной раны 5. Sol. Ketonali 2,0 в/м 2 раза в день Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S: В/в по 1,0 1 раз в сутки, развести в 100 мл NaCl. Rp.: Tab. Parladoli 1,25 S: Ѕ таблетки 2/3 раза в сутки. | |
| | | |
| | | |
| Дата: 4.07.2011 год | Назначения: | |
| На момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабую боль при растяжении грудных мышц. Объективно: Больная разговаривает охотно. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, пульс 78уд/мин АД 130/80мм.рт.ст. язык влажный, чистый, живот мягкий. Отек и гиперемия на груди слева спадает. Аппетит сохранен, диурез в норме. | 1. Стол № 15 2. Режим стационарный 3. Контроль диуреза, АД, Т тела 4. Обработка послеоперационной раны, удаление швов 5. Sol. Ketonali 2,0 в/м 2 раза в день Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S: В/в по 1,0 1 раз в сутки, развести в 100 мл NaCl. Rp.: Tab. Parladoli 1,25 S: Ѕ таблетки 2/3 раза в сутки. | |
| | | |
Дневник курации:
| | | |
| Дата: 7.07.2011 год | Назначения: | |
| На момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабую боль при растяжении грудных мышц. Объективно: Больная разговаривает охотно. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, пульс 76уд/мин АД 140/90мм.рт.ст. язык влажный, чистый, живот мягкий. Отек и гиперемия на груди слева спадает. Аппетит сохранен, диурез в норме. | 1. Стол № 15 2. Режим стационарный 3. Контроль диуреза, АД, Т тела 4. Sol. Ketonali 2,0 в/м 2 раза в день Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S: В/в по 1,0 1 раз в сутки, развести в 100 мл NaCl. Rp.: Tab. Parladoli 1,25 S: Ѕ таблетки 2/3 раза в сутки. | |
| | | |
Выписной эпикриз
лактационный мастит обследование диагноз
Больная, ____, 37 лет находилась на стационарном лечении в ХКБ №2 в ХО с 29.04.2020 по 21.05.2020г. с диагнозом: Лактационный мастит левой молочной железы в стадии абсцедирования. Сопутствующих заболеваний нет.
При поступлении больная предъявляла жалобы на наличие опухолевидного образования, болезненного при пальпации, гиперемию и отек, t 37,5 С. Боли купировала самостоятельно с помощью грелки. Лечилась по месту жительства, гирудотерапия, ультразвук без эффекта. За время лечения железа увеличилась в размерах. 29.06.2020г обратилась в ХКБ №2, где ей была проведена операция- вскрытие абсцесса с последующим дренированием. Течение послеоперационного периода без осложнений.
На фоне проводимой терапии ( антибактериальная, обезболивающая) и проведенной операции - вскрытие абсцесса, отмечается положительная динамика в течение заболевания, что подтверждается данными объективного осмотра и лабораторными методами обследования: Боли, гиперемия, отек и пальпируемое плотное образование исчезли. Гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 4,9 *10/л, СОЭ 8мм/ч
Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдением хирурга по месту жительства.