Ім'я файлу: Документ Microsoft Word.docx
Розширення: docx
Розмір: 157кб.
Дата: 24.02.2021
Пов'язані файли:
Виразкова хвороба.docx


Реферат

на тему:

Гострий апендицит

Гострий апендицит — запалення червоподібного відростка, викликане гнійною мікрофлорою.

Етіологія і патогенез

Найчастіше причиною гострого апендициту є гнійні мікроби: кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, ентерокок. Причому мікрофлора може знаходитися в просвіті відростка або потрапи­ти туди гематогенним шляхом, а в жінок - лімфогенним.

Факторами, що сприяють виникненню апендициту, вважа­ють: а) зміну реактивності організму; б) закрепи й атонію кишеч­ника; в) перекручення чи перегини відростка; г) калові камінці в його просвіті; д) тромбоз судин відростка й гангрена стінки як субстрат запального процесу (окремі випадки).

Патоморфологія

Розрізняють простий (поверхневий) і деструктивний (флег­монозний, гангренозний первинний і гангренозний вторинний) апен­дицити, які є морфологічним виразом фаз гострого запалення, що завершується некрозом.

При простому апендициті зміни спостерігають, переважно, в дистальному відділі відростка. Виникають явища стазу в капілярах і венулах, набряк і крововиливи. Через 1-2 години формується фо­кус гнійного запалення слизової оболонки з дефектом епітеліаль­ного вистилання (первинний афект Ашофа). Це й характеризує гострий поверхневий апендицит. До кінця доби розвивається флегмона відростка. Орган збільшується, його серозна оболонка тьмяна, повнокровна, на поверхні з'являються нашарування фібри­ну, а в просвіті — гній. Брижа набрякла, гіперемійована.

При гангренозному апендициті відросток потовщений, сероз­на оболонка його покрита брудно-зеленою фібриновою плівкою, пошарову будову через деструкцію диференціювати не вдається.

Класифікація (за В.І. Колесовим)

  1. Апендикулярна коліка.

  2. Простий поверхневий апендицит.

  3. Деструктивний апендицит:

а) флегмонозний;

б) гангренозний;

в) перфоративний.

4. Ускладнений апендицит:

а) апендикулярний інфільтрат;

б) апендикулярний абсцес;

в) розлитий гнійний перитоніт.

5. Інші ускладнення гострого апендициту (пілефлебіт, сепсис,
заочеревинна флегмона, локальні абсцеси черевної порожнини).

Симптоматика і клінічний перебіг

У клінічному перебігу гострого апендициту розрізняють чо­тири фази: 1) епігастральна; 2) локальних симптомів; 3) затихан­ня; 4) ускладнень.

Захворювання починається раптовим болем у животі. Він локалізований у правій клубовій ділянці, має помірну інтенсивність, постійний характер і не іррадіює. Близько в 70 % хворих біль виникає в епігастральній ділянці — епігастральна фаза гострого апендициту. Через 2-4 години він переміщується до місця зна­ходження відростка (симптом Кохера-Волковича). При покашлю­ванні пацієнти відзначають посилення болю в правій клубовій ділянці — позитивний кашльовий симптом.

Поряд із цим, можуть турбувати нудота й блювота, що мають рефлекторний характер. Часто буває затримка газів. У більшості хворих підвищується температура тіла, але високою вона буває рідко і, переважно, носить субфебрильний характер. Загальний стан пацієнтів погіршується лише у випадках нарос­тання деструктивних змін у відростку.

При огляді можна відзначити, що права половина живота відстає в акті дихання, а хворий хоче лягти на правий бік із підігнутою ногою.

Основними й вирішальними проявами гострого апендициту при обстеженні вважають болючість при пальпації в правій клу­бовій ділянці, напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. Відомо близько 100 характерних для гострого апендициту больових симптомів, про­те реальне практичне значення мають лише деякі з них.

Симптом Щоткгна-Блюмберга. Після поступового натиску­вання пальцями на передню черевну стінку з місця болю швидко, але не різко, забирають руку. Позитивним симптомом вважають

посилення болю в тому ж місці. Обов'язковим при цьому є дефанс м'язів передньої черевної стінки.

Симптом Воскуесенського. Лівою рукою натягують сорочку хворого вниз і фіксують її на лобку. Кінчиками 2-4 пальців правої руки натискують в епігастральній ділянці й під час видиху пацієнта швидко й рівномірно ковзають у напрямку правої клубової ділянки, не відриваючи руки. При цьому виникає різке посилення болю.

Симптом Л^дртпц'с-іуііггоп^г^-ип — збільшення інтенсив­ності болю під час промацування правої клубової ділянки хво­рого в положенні на лівому боці. При такій позі сальник і петлі тонкого кишечника зміщуються вліво, а відросток стає доступним для пальпації.

Симптом Сітковс.ьколп. У хворого, що лежить на лівому боці, біль виникає або посилюється в правій клубовій ділянці. Механізм інтенсифікації болю пояснюється зміщенням сліпої кишки вліво, натягуванням брижі запаленого відростка.

Симптом Ровзінга.Лівою рукою притискають сигмоподібну кишку до задньої стінки живота. Правою рукою поштовхоподібними рухами натискають на низхідну кишку. Поява болю в правій клу­бовій ділянці вважається ознакою, характерною для апендициту.

Симптом Образцова. При положенні хворого на спині вказівним і середнім пальцями натискають у правій клубовій ділянці місця найбільшої болючості й просять хворого підняти випрям­лену праву ногу. При апендициті різко посилюється біль.

Симптом Роздольського. При перкусії виникає болючість у правій клубовій ділянці.

Загальний аналіз крові не несе специфічної інформації, яка б вказувала на наявність гострого апендициту. Проте лейкоцитоз і зсув формули вліво в більшості випадків можуть свідчити про наявний запальний процес.

Додаткову інформацію про можливість такого процесу в правій клубовій ділянці дають також термографічне обстеження й електроміографія черевної порожнини.

Варіанти клінічного перебігу й ускладнення

Гострий апендицит у дітей. У дітей грудного віку гострий апендицит зустрічається нечасто, але, разом із тим, нерідко но­сить атиповий характер. Усе це зумовлено, головним чином, особ­ливостями анатомії відростка, недостатніми пластичними власти­востями очеревини, коротким сальником і високою реактивністю дитячого організму. Запальний процес у відростку дітей швидко прогресує і вже протягом першої половини доби від початку за­хворювання може виникнути його деструкція, навіть перфорація. У дитини частіше, ніж у дорослого, буває блювота. Стан її швидко погіршується, і вже в перші години захворювання можуть про-

явитись позитивні симптоми подразнення очеревини. Температур­на реакція також значно різкіше виражена. В аналізі крові — висо­кий лейкоцитоз. Необхідно пам'ятати, що при обстеженні в неспокійних дітей доцільно використовувати хлоралгідратну клізму.

Гострий апендицит у людей похилого й старечого віку зустрічається не так часто, як в осіб молодого і середнього віку. Цей контингент хворих госпіталізується в лікарню пізно: через 2-3 дні від початку захворювання. Через підвищений поріг больової чутливості інтенсивність болю в них невелика, тому вони майже не фіксують уваги на епігастральній фазі апендициту. Частіше на­явні нудота й блювота, а температурна реакція виражена слабо. Напруження м'язів передньої черевної стінки в них відсутнє або незначне через вікову релаксацію м'язів. Але симптоми подразнен­ня очеревини зберігають свою діагностичну цінність і в даної групи хворих. Внаслідок того, що склероз судин відростка призводить до швидкого його омертвіння, розвивається первинно-гангренозний апендицит. Із таких причин у них переважають деструктивні фор­ми апендициту, часто буває апендикулярний інфільтрат.

У вагітних виникненню апендициту сприяють як перегин відрост­ка, так і порушення його кровопостачання. Такі зміни викликає, пе­реважно, збільшена в розмірах матка. Вона, особливо в другій по­ловині вагітності, зміщує сліпу кишку разом із відростком вгору, а перерозтягнута черевна стінка не створює адекватного напруження. Треба також пам'ятати, що у вагітних періодично можуть виникати помірний біль у животі та зміни в аналізі крові. У площині вищезазна­ченого стає зрозумілим, чому симптоми, характерні для апендициту, часто відсутні або маловиражені. Разом із тим, діагностичну цінність у вагітних мають псоазсимптом і симптом Бартом'є-Міхельсона.

Клінічний перебіг гострого апендициту буде відрізнятися від класичного при атиповому розміщенні (не в правій клубовій ділянці) червоподібного відрост­ка

Апендицит при ретроце-кальному й ретроперитонеаль-ному розташуванні апендикуляр-ного відростка буває у 8-20 % хворих. При цьому відросток може бути розміщений як у вільній черевній порожнині, так і заочеревинно. Атипова клініка виникає, як правило, при заоче-ревинному розташуванні. Скарги пацієнтів у таких випадках зво­дяться до болю в попереку або над крилом правої клубової кістки. Там же вони відзначають

і болючість при пальпації. Інколи біль іррадіює в таз і в праве стегно. Характерним для цього є позитивний симптом Яуре-Роза-нова — болючість при пальпації в правому трикутнику Пті. Під час переходу запального процесу на сечовід і ниркову миску в аналізі сечі знаходять свіжі й вилужені еритроцити.

Апендицит при тазовому 'розташуванні апендикулярного відрост­ка зустрічається в 11-30 % випадках. У таких хворих біль локалізований над правою пупартовою зв'язкою й над лоном, більше справа, а при дуже низькому розміщенні відростка на початку захворювання реакція м'язів передньої черевної стінки на запальний процес може бути відсутня взагалі. З переходом запалення на сечовий міхур чи пряму киш­ку в них розвиваються або дизуричні явища, або проноси, в калі ж з'являється слиз. Поширення процесу на внутрішні статеві жіночі органи провокує ознаки, характерні для їх запалення.

Апендицит при медіальному розміщенніапендикулярного відростка. Відросток у хворих із такою патологією буває розташо­ваним. Всмоктування та подразнення очеревини. Коли ж при цих анатоміч­них особливостях у запальний процес втягується брижа, в пацієнтів часто розвивається гостра динамічна кишкова непрохідність. Перебіг клініки тоді бурхливий. Біль у животі інтенсивний, поши­рений, розвивається виражене напруження м'язів передньої че­ревної стінки, що разом із симптомами подразнення очеревини вказує на істотну загрозу розвитку перитоніту.

Для підпечінкового розташуванняапендикулярного відрос­тка характерний біль у правому підребер'ї. При пальпації там же відзначають болючість і напруження м'язів.

Лівобічний апендицитзустрічається нечасто і, як правило, у випадках зворотного розміщення всіх органів, проте може бути й при мобільній сліпій кишці. У даній ситуації всі ознаки, що ха­рактеризують гострий апендицит, будуть виявляти не справа, як звичайно, а зліва.

Серед ускладнень_ гострого апендициту найбільше значення мають апендийулІярні Інфільтрати.й .абсцеси.

Апендйкулярний інфільтрат— це конгломерат нещільно зрощених між собою органів і тканин навколо запаленого червоподібного відростка. Розвивається він, звичайно, на 3—5 день від початку захворювання. При цьому гострий біль у животі сти­хає, загальний стан хворого покращується, симптоми, харак­терні для апендициту, стають маловираженими. У правій клу­бовій ділянці пальпують щільний, малорухомий, болючий, із нечіткими контурами, утвір. Розміри інфільтрату бувають різні, інколи він займає навіть усю праву клубову ділянку. Живіт навко­ло інфільтрату при пальпації м'який і неболючий.

При зворотному розвитку інфільтрату (коли настає розсмок­тування) загальний стан хворого покращується, відновлюються сон і апетит, зростає активність, нормалізуються температура тіла й показники крові. Біль у правій клубовій ділянці затихає, зменшується в розмірі інфільтрат. У цій фазі інфільтрату призна­чають фізпроцедури, тепло на клубову ділянку.

Через 2 місяці після розсмоктування інфільтрату проводять апендектомію.

При абсцедуванні інфільтратустан хворого погіршується, симптоми гострого апендициту стають більш вираженими, підвищується температура тіла, яка в більшості випадків набу­ває гектичного характеру, з'являється лихоманка. Поряд із тим, посилюється біль у правій клубовій ділянці. Там же промацують болючий утвір. В аналізі крові наявний високий лейкоцитоз із різко вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Локальні абсцеси черевної порожнини, в основному, розви­ваються внаслідок атипового розміщення відростка або нагноєння осумкованого випоту. Частіше від інших бувають тазові абсцеси. При цьому хворого турбує біль внизу живота, виникають ди-зуричні розлади, проноси й тенезми. Температура тіла підіймається до 38,0-39,0 °С, а ректальна — до значно вищих цифр. В аналізі крові фіксують лейкоцитоз, зсув формули крові вліво.

Під час ректального обстеження знаходять розслаблений сфінктер заднього проходу. Передня стінка прямої кишки спо­чатку лише болюча, а надалі відзначають також її нависання у вигляді щільного болючого інфільтрату.

Піддіафрагмальний абсцесрозвивається найчастіше при ви­сокому розміщенні відростка. Для нього, крім ознак інтоксикації, характерним буває біль у нижніх відділах грудної клітки й у верх­ньому квадраті живота справа, що посилюється при глибокому вдиху. Хворий, перевалено, займає напівсидяче положення. У тяжких ви­падках відзначають випинання в епігастральній ділянці, згладженість і болючість міжреберних проміжків. Живіт при пальпації буває м'я­ким, хоча можливе напруження в ділянці правого підребер'я. Раннім і постійним симптомом піддіафрагмального абсцесу є болючість при натисканні на нижні (9-11) ребра (симптом Крюкова).

Рентгенологічно права половина діафрагми може відставати від лівої в диханні, а в правій плевральній порожнині буває наяв­ним реактивний випіт. Патогномонічною рентгенологічною озна­кою піддіафрагмального абсцесу вважають газовий міхур із гори­зонтальним рівнем рідини, який розміщений під діафрагмою.

Міжпетлеві абсцесине таке вже й часте ускладнення гострого апендициту. Як і всі гнійники черевної порожнини, вони проходять період інфільтрату й абсцедування з відтворенням відповідної клініки.

Розлитий гнійний перитонітрозвивається внаслідок своє­часно непрооперованого апендициту. Діагностика цієї патології не викликає утруднень.

Пілефлебітускладнення як апендициту, так і після­операційного періоду після апендектомії.



Фоном для виникнення цієї патології найчастіше буває гост­рий ретроцекальний апендицит. При його розвитку тромбо-флебітний процес із вен апендикулярного відростка, розповсю­джуючись, переходить на вени брижі кишок, а потім і на ворітну вену. Стан хворих із такою патологією буває дуже тяжкий. їх турбують виражена загальна слабість, біль у правому підребер'ї, висока гектична температура тіла, лихоманка й сильне потовиді­лення. Хворі адинамічні, з вираженою субіктеричністю склер. При пальпації в них відзначають болючість у правій половині живота й не різко виражені симптоми подразнення очеревини.

У випадках із швидким перебігом захворювання з'являється жовтяниця, збільшується печінка, прогресує нирково-печінкова недостатність, і хворі через 7-10 днів від початку захворювання найчастіше помирають. При поступовому підгострому розвитку патології збільшуються в розмірах печінка й селезінка, а на фоні септичного стану організму виникає асцит.
Діагностична програма



  1. Анамнестичні дані.

  2. Дані об'єктивного дослідження.

  3. Загальний аналіз крові й сечі.

  4. Вагінальне дослідження в жінок.

  5. Ректальне дослідження в чоловіків.


Диференціальна діагностика

Гострий апендицит диференціюють із захворюваннями, які супроводжуються болем у животі.

Харчові токсикотфекцп. Першими ознаками захворювання є скарги на біль в епігастральній ділянці переміжного характеру, ну­дота, блювання й рідкі випорожнення. Стан хворих прогресивно погіршується із самого початку. Поряд із тим, вдається виявити, що хворий вживав недоброякісну їжу. Проте при цьому у хворих немає характерної для гострого апендициту фазності перебігу й чіткої локалізації болю. Симптоми подразнення очеревини визначити не вдається, перистальтика кишечника буває, як правило, посиленою.

Гострий панкреатит. В анамнезі у хворих із цією патоло­гією є жовчнокам'яна хвороба, порушення дієти та вживання ал­коголю. Стан їх із самого початку захворювання тяжкий. Біль бу­ває значно інтенсивнішим, ніж при апендициті, зосереджується у верхній половині живота й носить оперізуючий характер. Блюво­та багаторазова і не приносить хворим покращання.

Перфоративна виразка шлунка й дванадцятипалої кишки. Діаг­ностичні труднощі при цій патології виникають лише в окремих ви­падках. Найчастіше вони можуть бути у хворих із прикритою перфорацією, коли порція шлункового соку витікає в черевну по­рожнину й затримується в правій клубовій ділянці, або ж у випадках атипових перфорацій. З огляду на це, треба пам'ятати, що біль при перфоративній виразці значно інтенсивніший в епігастральній, а не в правій клубовій ділянці. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини під правим куполом діафрагми знаходять щльний__газ.

Апоплексія яйника частіше буває в молодих жінок і, як пра­вило, на 10-14 день після менструації. Біль у хворих з'являється раптово й іррадіює в стегно й промежину. На початку захворю­вання може виникати колапс. Проте загальний стан хворих страж­дає незначно. Коли в живіт виділилось мало крові, то через деякий час затихають усі ознаки патології органів черевної порожнини. При значній же крововтраті з'являються ознаки, характерні для гос­трої анемії. Живіт частіше м'який і болючий внизу (позитивний симптом Куленкампфа: різкий біль під час пальпації живота й відсутнє напруження м'язів передньої черевної стінки).

При пункції заднього склепіння отримують кров, що не згортається.

Позаматкова вагітність. Необхідність диференціювати гострий апендицит із перерваною позаматковою вагітністю виникає тоді, коли при огляді хвора скаржиться лише на біль внизу живота, більше справа, тобто, коли відсутня класична клініка порушеної позаматкової вагітності. З огляду на це, треба пам'ятати, що при позаматковій вагітності декілька днів перед її порушеннням внизу живота може бути переймистий біль, інколи ж із вагіни з'являються виділення "кавового" кольору. В анамнезі часто наявні гінекологічні захворю­вання, аборти й патологічний перебіг вагітності. Для клінічної карти­ни таких хворих притаманна раптова поява інтенсивного болю вни­зу живота. Часто виникає короткочасна втрата притомності. При пальпації болючість буває локалізованою значно нижче, ніж при апендициті, живіт м'який, визначають позитивний симптом Кулен-кампфа. Про вагітність свідчать порушення менструального циклу, характерні зміни в молочних залозах, піхві й матці. Під час вагінального обстеження інколи вдається пропальпувати збільшену трубу матки. Температура тіла частіше нормальна. Якщо крово­втрата невелика, то змін в аналізі крові немає. Переконливим доказом порушеної позаматкової вагітності треба вважати кров тем­ного кольору, одержану при пункції заднього склепіння піхви.

Гострий холецистит. Високе розміщення червоподібного відростка в правій половині живота при його запаленні може вик­ликати клініку, дещо подібну до гострого холециститу. Але на відміну від апендициту, у хворих із холециститом біль інтенсивніший, має колікоподібний характер, локалізується в правому підребер'ї й іррадіює в праве плече й лопатку. Відсутня також епігастральна фаза. Напад болю може виникати після прийому жирної й гострої їжі, супруводжуватись нудотою й багаторазовою блювотою жовчю.
В анамнезі у хворих часто є дані про жовчнокам'яну хворобу. При огляді виявляють інтенсивну болючість у правому підребер'ї, збільше­ний жовчний міхур і позитивні симптоми Мерфі й Ортнера.
Правобічна ниркова коліка. Для цього захворювання прита­манні різкий біль у животі на рівні нирки і в попереку, гематурія й дизурічні явища, які можуть мати місце при подразненні сечоводу запаленим відростком. Інтенсивність болю при нирковій коліці — одна з основних відмінностей від гострого апендициту. Біль спочат­ку з'являється в попереку й іррадіює вниз за ходом сечоводу в статеві органи й передню поверхню стегна. Вирішальною в діагностиці є оглядова урограма, а при необхідності — хромоцистоскопія. Відсутність функції нирки справа достовірно дозволяє виключити діагноз гострого апендициту.




В

Г

Рис. 3.3.2. Етапи антеградної апендектомії: А доступ Волковича-Мак-Бурнея; Б пошарове розкриття черевної порожнини; В мобілізація червоподібного відростка; Г перев'язка червоподібного відростка біля основи та його відрізання;






ж

Рис. 3.3.2. Продовження:

Д — накладання кисетного шва;

Е — занурення кукси червоподібного

відростка й накладання 2-подібного

шва;

Ж — пошарові шви на рану.


Тактика і вибір методу лікування

Як свідчить досвід хірургів усього світу, при гострому апендициті своєчасна операція є єдиним ефективним методом лікування.

Доступ для апендектомії повинен найкраще забезпечити ви­конання операції. У типових випадках це може бути розріз Вол-ковича-Мак-Бурнея.

При знеболюванні перевагу варто віддати методам загально­го характеру. Коли під час операції апендикулярний відросток без особливих труднощів можна вивести в рану, виконують анте-градну апендектомію. На затискачах відрізають і перев'язують його брижу. Біля основи апендикс перетискують, перев'язують і перерізають. Куксу обробляють антисептичним розчином і перитонізують за допомогою кисетного шва (рис. 3.3.2).

Якщо ж у рану виводиться лише основа відростка, а верхівка фіксована в черевній порожнині, то раціональніше провести ретроградну апендектомію (рис. 3.3.3). При цьому відросток біля основи перерізають між двома лігатурами. Куксу обробляють антисептиком і перитонізують. Після цього видаляють апендику­лярний відросток у напрямку від основи до верхівки. За показан­нями операцію закінчують дренуванням черевної порожнини (дес­труктивний апендицит, випіт у черевній порожнині, капілярна кровоточивість із ложа). В останні роки успішно проходять опра­цювання й апробацію лапароскопічні методи апендектомії.


скачати

© Усі права захищені
написати до нас