Гострий апендицит — гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки. Захворюваність на нього становить 4–5 випадків на 10 тисяч населення. Гострий апендицит зустрічається переважно у осіб віком 20–40 років, причому жінки хворіють у 1,5–2 рази частіше. У структурі невідкладної хірургії органів черевної порожнини гострий апендицит є найпоширенішим станом, на нього припадає 60–70%. Частка апендектомії становить 30% серед усіх хірургічних втручань, які виконуються в загальнохірургічних стаціонарах. Летальність при гострому апендициті протягом останніх десятиліть тримається на рівні 0,1–0,3% і спостерігається переважно при його тяжких ускладненнях.
Виникнення тяжких септичних ускладнень гострого апендициту пов’язане, в першу чергу, з пізнім зверненням пацієнта до лікаря-хірурга та несвоєчасною госпіталізацією до хірургічного стаціонару, що зумовлено низьким рівнем медико-санітарної обізнаності населення. Причиною пізньої госпіталізації хворих на гострий апендицит також можуть бути діагностичні помилки на амбулаторно-поліклінічному етапі, яких припускаються як лікарі загальної практики — сімейної медицини, фахівці суміжних спеціальностей, так і лікарі-хірурги. Діагностичні помилки трапляються тоді, коли не враховуються атиповість і різні варіанти клінічного перебігу гострого апендициту, не використовуються допоміжні методи діагностики — фіброгастродуоденоскопія, ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансна (МРТ) та комп’ютерна томографія (КТ), лапароскопічна діагностика тощо. Водночас у лікаря поліклініки не завжди вистачає часу для застосування допоміжних методів діагностики. У зв’язку з цим, лікар поліклініки у разі підозри на гострий апендицит направляє хворого до хірургічного стаціонару, що є правильною позицією в такій ситуації, оскільки гіподіагностика може призвести до помилки й розвитку ускладнень.
На результати лікування гострого апендициту часто негативно впливають супутні захворювання, особливо з боку серцево-судинної та дихальної систем у стадії декомпенсації, а також цукровий діабет, ожиріння тощо.
При встановленому діагнозі гострого апендициту основним методом терапії є хірургічне втручання — апендектомія. Досягнення сучасної лапароскопічної хірургії органів черевної порожнини за останнє десятиріччя відкрили нові можливості для використання цієї малоінвазивної технології в лікуванні гострого апендициту.
Анатомія і фізіологія червоподібного відростка
Червоподібний відросток відходить від сліпої кишки, де зливаються три тенії, на 2–3 см нижче рівня впадання клубової кишки в сліпу. Середня його довжина — 8–10 см. Можливі випадки дуже коротких і дуже довгих (до 50 см) червоподібних відростків. Локалізація основи червоподібного відростка практично постійна, і проектується на передню черевну стінку в точці Мак-Бурнея — на межі зовнішньої та середньої третин лінії, проведеної від пупка до передньої верхньої клубової ості. Вільний кінець (верхівка) відростка може перебувати в різних положеннях. Ретроцекальне розташування відростка спостерігається в 10–15% випадків, при цьому дуже рідко відросток може лежати не тільки позаду сліпої кишки, а й заочеревинно (ретроперитонеальне положення відростка). Варіабельність розміщення сліпої кишки й самого апендикса є одним із факторів, що зумовлюють різну локалізацію болю та різні варіанти клінічного перебігу гострого апендициту, а також технічні труднощі у виявленні червоподібного відростка під час операції.
Червоподібний відросток має власну брижу трикутної форми, яка поєднана зі сліпою кишкою і кінцевим відділом клубової кишки. Брижа містить жирову тканину, судини, нерви й кілька дрібних лімфатичних судин. В основі червоподібного відростка є складки та кишені очеревини, які в низці випадків сприяють відмежуванню запального процесу. Кровопостачається червоподібний відросток від а. ileocolica через a. appendicularis, яка проходить у товщі брижі відростка і може бути представленаоднією або кількома гілками. Венозний відтік здійснюється за однойменними венами у верхню брижову, а далі — у ворітну вену. Крім того, існують колатеральні зв’язки з нижньою порожнистою веною, а також із венами нирок, правого сечоводу, заочеревинного простору. Лімфатичні судини починаються у вигляді капілярів у слизовій оболонці червоподібного відростка. В основі крипт слизової оболонки червоподібного відростка утворюється перша капілярна мережа, яка з’єднується з потужною підслизовою сіткою. Остання обплітає лімфатичні фолікули. Потім лімфатичні судини, зливаючись і проникаючи через м’язову оболонку, дренуються в лімфатичні вузли брижі, які розташовані в ділянці ілеоцекального кута і далі — в загальний потік лімфи з кишечника. Головними лімфатичними вузлами червоподібного відростка є дві групи: апендикулярні та ілеоцекальні. Слід зазначити, що існують тісні зв’язки лімфатичних систем червоподібного відростка та інших органів: сліпої кишки, правої нирки, дванадцятипалої кишки, шлунка. З огляду на наявність розгалужених судинних зв’язків зрозумілою є можливість різних шляхів поширення інфекції при гострому апендициті та розвитку його гнійних ускладнень, таких як висхідний тромбоз вен брижі, тромбофлебіт ворітної вени (пілефлебіт), флегмона заочеревинної клітковини, абсцеси печінки й нирок.
Іннервація червоподібного відростка здійснюється за рахунок гілок верхнього брижового сплетіння і частково — нервів сонячного сплетіння. Це пояснює широке поширення й різноманітну локалізацію болю на початку захворювання.
Стінка червоподібного відростка представлена серозною, м’язовою і слизовою оболонками. М’язова оболонка має два шари: зовнішній (повздовжній) і внутрішній (циркулярний). У функціональному плані важливим є підслизовий шар. Він пронизаний хрестоподібно перехресними колагеновими й еластичними волокнами. Між ними розташовуються множинні лімфатичні фолікули. У дорослих кількість фолікулів на 1 см2 становить 70–80, а загальне їх число сягає 1200–1500 при діаметрі фолікула 0,5–1,5 мм. Слизова оболонка утворює складки і крипти. У глибині крипт розташовуються клітини Панета, а також клітини Кульчицького, які продукують серотонін. Епітелій слизової оболонки однорядний призматичний з великою кількістю бокалоподібних клітин, що виробляють слиз.
Фізіологічні функції червоподібного відростка:
рухова функція, яка забезпечується м'язовим шаром; у разі її недостатності в просвіті відростка спостерігається застій вмісту, утворюються калові камені, можуть затримуватися сторонні тіла, гельмінти;
секреторна функція, яка забезпечує продукцію слизу й деяких ферментів;
продукція імуноглобулінів.
Етіологія та патогенез
Гострий апендицит є неспецифічним запальним захворюванням. Запропоновано багато теорій, які пояснюють виникнення гострого апендициту. Серед них основними є ангіоневротична, інфекційна, нейрорефлекторна, алергічна, кортиковісцеральна й низка інших. Більшість сучасних авторів дотримуються думки, що основною причиною цього захворювання є оклюзія просвіту червоподібного відростка. Причини оклюзії можуть бути різні — калові камені, гіперплазія лімфоїдної тканини в стінці червоподібного відростка, аскариди тощо. Оклюзія просвіту призводить до підвищення внутрішньопросвітного тиску. Якщо він починає перевищувати показник 40 мм вод.ст., у венулах стінки червоподібного відростка відбувається порушення його кровопостачання, збільшуються проникність та інвазія у стінку відростка мікроорганізмів (найчастіше (90%) — анаеробних коків і бактероїдів, рідше — кишкової палички, клебсієли, ентерококів) — розвивається гостре запалення. Прогресуюча ішемія спричиняє некроз стінки червоподібного відростка та її подальшу перфорацію. У разі відмежування місцевого або поширеного перитоніту, запального процесу утворюється апендикулярний інфільтрат. Іншими ускладненнями гострого апендициту є абсцеси черевної порожнини, заочеревинна флегмона, а також пілефлебіт.
У літніх хворих може зустрічатися первинно-гангренозна форма гострого апендициту, яка виникає внаслідок порушення живлення червоподібного відростка через тромбоз апендикулярної артерії. У цих випадках можливий швидкий розвиток перфорації та ускладнень гострого апендициту.
Класифікація
Класифікація гострого апендициту має клініко-морфологічний характер і ґрунтується на ступені вираження й різноманітності запальних змін і клінічних проявів.
Форми гострого апендициту:
• гострий простий (поверхневий, катаральний) апендицит. Деякі автори не розглядають цю форму, вважаючи, що як гострий апендицит можна трактувати лише деструктивне запалення червоподібного відростка (Грінберг А.А., 2000);
• нострий деструктивний апендицит:
- флегмонозний,
- гангренозний (з перфорацією та без перфорації);
• ускладнений гострий деструктивний (флегмонозний, гангренозний) апендицит:
- перитонітом (місцевим, розлитим, тотальним),
- апендикулярним інфільтратом,
- періапендикулярним абсцесом,
- флегмоною заочеревинної клітковини,
- сепсисом, генералізована запальна реакція,
- пілефлебітом.
Діагностика
Клініка гострого апендициту варіабельна, що пов’язано з особливостями анатомії червоподібного відростка й різною локалізацією верхівки. У типових випадках основним симптомом захворювання є біль, який на початку захворювання локалізується в епігастральній або мезогастральній ділянках або не має чіткої локалізації. Через декілька годин від початку захворювання біль посилюється, зміщується у праву клубову ділянку. Таке характерне зміщення болю носить назву симптому Кохера–Волковича. Часто біль супроводжується нудотою, іноді блюванням, яке має рефлекторний характер і зустрічається у 30–40% хворих. У більшості випадків спостерігається відсутність апетиту.
Загальний стан пацієнтів на початкових стадіях захворювання майже задовільний. Реєструють помірну тахікардію, підвищення температури тіла (як правило, не більше 37,5°С).
Під час огляду живота його форма не змінена. Живіт бере участь у диханні. При перкусії спостерігається болючість у правій клубовій ділянці, що є позитивним симптомом Роздольського. При пальпації визначається болючість у правій клубовій ділянці, навіть на початку захворювання, коли пацієнт скаржиться лише на біль в епігастральній або мезогастральній ділянках. Також при пальпації можна виявити низку симптомів, характерних для гострого апендициту, проте слід зазначити, що жоден із них не є абсолютно патогномонічним. Загалом таких симптомів — кілька десятків. Найбільш інформативні серед них:
• симптом Ровзінга: лівою рукою фіксують сигмоподібну кишку через передню черевну стінку до крила клубової кістки, зліва правою рукою вище цього місця здійснюють поштовхоподібні рухи черевної стінки. При переміщенні газів в ободовій кишці зростає тиск у ділянці гирла червоподібного відростка, що супроводжується посиленням болю у правій клубовій ділянці;
• симптом Сітковського — посилення болю у правій клубовій ділянці в положенні хворого на лівому боці. При цьому сліпа кишка відводиться медіально і тягне за собою запалений червоподібний відросток;
• симптом Бартом’є–Міхельсона — посилення болю при пальпації правої клубової ділянки в положенні пацієнта на лівому боці. При цьому сліпа, тонка кишка, великий чепець, які прикривають червоподібний відросток, відводяться медіально, «відкриваючи» апендикс для пальпації.
Однією з найважливіших ознак апендициту є напруження м'язів у правій клубовій ділянці. Це основний симптом, що свідчить про поширення запалення на парієтальну очеревину. Іншими перитонеальними проявами є симптоми Щоткіна–Блюмберга, Воскресенського (симптом «сорочки» — через сорочку хворого швидко проводять рукою від реберної дуги до пахвинної зв'язки, при цьому праворуч спостерігається посилення болю).
Вищеописана клінічна картина зустрічається приблизно у 70% пацієнтів з гострим апендицитом. Клінічний перебіг гострого апендициту у хворих похилого і старечого віку часто характеризується слабко вираженими симптомами навіть за наявності деструкції червоподібного відростка. У дітей клініка гострого апендициту може бути сильно вираженою з температурою тіла 38–39°С та інтоксикацією. В інших випадках клінічна картина атипова, в основному залежить від локалізації верхівки червоподібного відростка.
При ретроцекальному чи ретроперитонеальному розміщенні відростка останній може прилягати до печінки, поперечного м’яза, правої нирки, що зумовлює особливості клінічної картини. Біль може локалізуватися у правому мезогастрії або правій поперековій ділянці. Через подразнення сліпої і висхідної кишок захворювання може супроводжуватися рідкими випорожненнями, у разі поширення запалення на сечовід — дизуричними явищами. Симптоми подразнення очеревини можуть бути слабко вираженими або відсутніми. Характерним є позитивний симптом Образцова (псоас-симптом): у положенні лежачи піднімають витягнуту догори праву ногу хворого, а потім просять опустити її — виникає біль у правій поперековій ділянці.
При тазовому розміщенні червоподібного відростка також можливі дизуричні явища, діарея. За такої локалізації запального процесу особливе значення має вагінальне і ректальне дослідження, під час яких визначається болючість у дугласовому просторі.
У разі запалення підпечінково розташованого червоподібного відростка клінічна картина може симулювати гострий холецистит.
За атипової клінічної картини гострого апендициту для правильної та своєчасної діагностики важливу роль відіграють додаткові методи дослідження — УЗД, КТ, МРТ, діагностична лапароскопія.
Лікування
Тактика лікування гострого апендициту загальноприйнята і полягає в ранньому видаленні червоподібного відростка — апендектомії. Це хірургічне втручання проводять під загальним наркозом. Операція може бути відкритою і лапароскопічною.
Відкриту операцію виконують з косого змінного розрізу в правій клубовій ділянці (доступ Волковича–Дьяконова). Шкірний розріз проходить через точку Мак-Бурнея, при цьому 1/3 розрізу знаходиться вище, а 2/3 — нижче цієї точки (рис. 3А). Величина розрізу має забезпечувати вільне виконання основного етапу операції і в середньому становить 8–10 см. Після розсічення шкіри та підшкірної клітковини розсікають апоневроз зовнішнього косого м’яза, розводять зовнішній, внутрішній косий м’язи вздовж волокон, оголюють очеревину. Перед розкриттям черевної порожнини рану ізолюють марлевими серветками.
За наявності симптомів поширеного перитоніту проводять серединну лапаротомію.
Після виконання розрізу знаходять і виводять у рану купол сліпої кишки з відходженням від його нижньомедіальної поверхні сходження теній, червоподібного відростка (рис. 3Б). Якщо червоподібний відросток фіксований у ділянці верхівки і не виводиться в рану, слід розпочинати проведення ретроградної апендектомії.
У разі виявлення незміненого червоподібного відростка необхідно здійснити ревізію органів малого таза, не менше 1 м клубової кишки для виключення іншого захворювання, що симулює гострий апендицит.
Після виведення запаленого червоподібного відростка його брижу перетинають на затискачах і перев’язують у ній судини (рис. 3В, 3Г). Червоподібний відросток біля його основи перев’язують лігатурою (вікрил, кетгут або інший матеріал, що розсмоктується) і, відступивши 1–1,5 см від основи, на купол сліпої кишки накладають кисетний шов (рис. 3Д). Червоподібний відросток відсікають вище накладеної лігатури, куксу обробляють 5% розчином йоду. Асистент пінцетом занурює куксу в просвіт сліпої кишки, у цей час хірург затягує кисетний шов (рис. 3Е). Поверх кисетного накладають Z-подібний серо-серозний шов (рис. 3Ж).
У разі неможливості виведення в рану червоподібного відростка виконують ретроградну апендектомію.
Після видалення червоподібного відростка ретельно висушують порожнину малого таза, праву клубову ямку і латеральний канал від запального ексудату. Дренування черевної порожнини проводять при гангренозній і перфоративній формі захворювання, ускладненій місцевим перитонітом.
У більшості випадків рану зашивають пошарово окремими вузловими швами. У післяопераційний період призначають знеболення, антибактеріальну терапію — переважно при деструктивних формах.