ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти»
Кафедра медицини невідкладних станів
Реферат
на тему «Гостра променева хвороба. Надання допомоги у бойових умовах.»
Підготував лікар-інтерн невролог
Осолодько Ігор Володимирович
Запоріжжя - 2021
Акутальність
На озброєнні багатьох розвинених країн знаходиться значна кількість ядерних зарядів як стратегічного (великої потужності), так і оперативно- 55 тактичного призначення (малої і надмалої потужності). Сумарні запаси цієї зброї цілком достатні, щоб знищити нашу планету кілька разів. Останні події показали, що в умовах мирного часу аварії на ядерних енергетичних установках також можуть супроводжуватися радіаційними ураженнями обслуговуючого персоналу та осіб, що беруть участь у ліквідації наслідків аварії. При впливі іонізуючого випромінювання у людини розвивається гостра або хронічна променева хвороба. Гостра променева хвороба виникає після однократного, фракціонованого або пролонгованого опромінення з високою потужністю дози.
Визначення та класифікація ГПХ
Гостра променева хвороба (ГПХ) - це полісиндромне ураження організму, пов'язане із зовнішнім короткочасним відносно рівномірним впливом іонізуючого випромінювання на весь організм або більшу його частину в дозі перевищує 1 Гр при обов'язковій наявності ознак пригнічення кровотворення і обмеження часу реалізації основних патологічних зрушень терміном в 2 - 3 місяці. Радіаційні ураження в залежності від виду та енергії випускаються іонізуючих випромінювань, а також потужності дози і розподілу її в обсязі тіла людини можуть істотно відрізнятися за своїм патогенезу і клінічній картині.
Класифікація. Сучасна класифікація гострої променевої хвороби людини передбачають поділ: I. За етіологічним фактором, з урахуванням:
1. Виду випромінювання (гамма, нейтронне, рентгенівське, альфа, бета і т.д.), його енергії і дози. 2. По локалізації джерела (зовнішнє - від віддаленого джерела, а також при аплікації радіоактивних речовин на шкіру та слизові; внутрішнє - при інкорпорації радіоактивних ізотопів).
3. За розподілом дози в часі (короткочасне, пролонговане, фракціоноване).
II. Клінічна класифікація гострих променевих уражень:
1. За поширеністю: a) гостра променева хвороба від загального радіаційного ураження організму; b) гостра променева хвороба в поєднанні з вираженим ураженням певної частини тіла (організму); c) місцеві радіаційні ураження.
2. За ступенем тяжкості та клінічної формі променевої хвороби.
Кістково-мозкова форма ГПХ розвивається в діапазоні доз від 1 Гр до 10 Гр і ділиться на ступені: a) перша (легка) ступінь, яка розвивається після опромінення в орієнтовному діапазоні доз (в Греях 30%; 1 Грей = 100 рад) від 1 до 2 Грей (скорочено "Гр"); b) друга (середня) - від 2 до 4 Гр; c) третя (важка) - від 4 до 6 Гр; d) четверта - вкрай важкий ступінь тяжкості ГПХ (перехідна) від 6 до 10 Гр.
Кишкова форма ГПХ (від 10 до 20 Гр).
Судинно - токсемічна форма (20-80 Гр).
Церебральна форма (при дозах понад 80 Гр).
При дозах опромінення від 0,25 до 0,5 Гр говорять про "стані переопромінення", а при дозах від 0,5 до 1 Гр, коли можуть бути легкі прояви функціональних розладів і помірна реакція з боку крові - про "променеву реакцію". При дозах менше 1 Гр ГПХ не розвивається.
У перебігу захворювання розріз няють:
1. Початковий період (первинна реакція);
2. Прихований (латентний) період;
3. Період розпалу;
4. Період відновлення.
Визначення тяжкості опромінення
Оцінка ступеня променевого ураження постраждалого становить важку і, разом з тим, важливу клінічну задачу, бо має вирішальне значення у визначенні стратегії надання медичної допомоги. Тяжкість перебігу ГПХ залежить, головним чином, від сумарного рівня опромінення постраждалого.
Відповідно до цього, виділяють чотири ступеня тяжкості ГПХ:
• І ст. ― легкий (1,0–2,0 Гр)
• ІІ ст. ― середньої тяжкості, або помірний (2,0–4,0 Гр)
• ІІІ ст. ― тяжкий (4,0–6,0 Гр)
• ІV ст. ― надзвичайно тяжкий (6,0–8,0 Гр).
Дехто мінімальні зміни в організмі опроміненого в дозах 0,1–1 Гр класифікує як доклінічну променеву хворобу, а результат фатального опромінення в дозах, що перевищують 8 Гр ― як летальну ГПХ. У більшості випадків відомих радіаційних аварій і інцидентів більшменш певні дані безпосередньої фізичної дозиметрії щодо ступеня опромінення постраждалих були відсутні. Більш того, проблемою було навіть встановити певно значення факторів, які формують дозу опромінення і є необхідними для реконструктивної її оцінки, зокрема таких як час перебування постраждалого в радіаційному полі, інтенсивність останнього, відстань від джерела тощо.
З іншого боку, оскільки тяжкість клінічного перебігу ураження та ймовірності одужання потерпілого найбільшою мірою залежать від рівня опромінення і потужності дози, знання хоча б оціночних значень величини саме цих факторів є бажаним для прийняття клінічного рішення щодо стратегії ведення хворого і прогнозу можливого кінця захворювання. Коли можливість орієнтовно визначити фізичну дозу відсутня, у пацієнта забирають пробу крові і відправляють до найближчої лабораторії біологічної дозиметрії, де за кількістю і характером хромосомних аберацій буде визначено біологічну дозу, яка стане повноцінним вихідним показником ступеня радіаційного ураження.
У всіх інших випадках як показники ступеня тяжкості використовують гематологічні і клінічні дані.
Швидкість і ступінь зниження вмісту клітинних елементів у периферичній крові залежить від дози. Вихідну пробу крові для лабораторного клінічного дослідження необхідно взяти якомога раніше по опроміненні. В подальшому аналізи повторюють не рідше 1 разу на день 11 протягом 2 перших тижнів. Надійність даних при розрахунках дози підвищується збільшенням частоти досліджень. Існує корисне правило: якщо вміст лімфоцитів знизився на 50% від вихідного і становить менше 1×109/л протягом перших 24–48 годин, це означає, що постраждалий отримав, як мінімум, помірну дозу опромінення (2,0–4,0 Гр).
Протягом усього періоду нагляду необхідно послідовно і безперервно виконувати діагностичні заходи і оцінювати стан хворого. Клінічні ознаки є достатньо надійними орієнтирами рівня променевих уражень органів і систем організму. В таблиці 3.2 наведено наявність деяких клінічних ознак і їх ступінь за різного рівня радіаційного ураження постраждалого. Деякі клінічні прояви і їх інтенсивність залежно від ступеня тяжкості ГПХ.
Табл.1 «Деякі клінічні прояви і їх інтенсивність залежно від ступеня тяжкості ГПХ».
Клінічними орієнтирами можуть слугувати ознаки, які з’являються вже в період продрому.
Нудота і блювання. Блювання, що розпочалося протягом першої години по опроміненні, особливо в супроводі раптової діареї, пов’язують з летальним опроміненням. Початок блювання через 2 години по опроміненні свідчить про тяжкий ступінь ураження. Але слід пам’ятати, що ці ознаки транзиторні, і до початку огляду хворого лікарем можуть довільно тимчасово вгамуватися.
Гіпертермія. У постраждалих з абсолютно летальним опроміненням температура тіла різко підвищується вже протягом перших годин. Поява гарячки і остуди протягом першого дня відповідає дуже тяжкому ступеню 12 опромінення. Гіпертермія може спостерігатися також в осіб, що отримали достатньо високі, але не летальні дози опромінення (2 Гр і більше).
Еритема. За опромінення усього тіла в дозі вище 10 Гр протягом першої доби з’являється еритема шкіри. Вона може бути плямистою, якщо опромінення в еритемній дозі припало на окремі ділянки шкіри, на яких вона і проявиться.
Гіпотонія. Гіпотонія свідчить про загальне опромінення в летальній дозі і, зазвичай, означає поганий прогноз. Неврологічні розлади. Досвід свідчить, що поява очевидних ознак ураження ЦНС протягом першої години по опроміненні пов’язана з летальним ураженням. Ці ознаки включають сплутаність свідомості, судоми і кому. Зазвичай, вони супроводжуються не коригованою гіпотонією. Уведення судинних засобів неефективне, і постраждалий помирає протягом перших 48 годин. У постраждалих, які, найімовірніше, не підпали під опромінення або воно було не істотним, нудота і блювання можуть бути епізодійними, а вміст лімфоцитів у крові залишатися на рівні не нижче 1,5×109/л при спостереженні протягом 48 годин.
4.Етапне лікування гострої променевої хвороби.
Лікування уражених іонізуючим випромінюванням на етапах медичної евакуації здійснюється відповідно до основних напрямів терапії ГПХ з урахуванням інтенсивності потоку уражених, прогнозу для життя, штатних і табельних можливостей етапи. Організація терапевтичної допомоги ураженим іонізуючими випромінюваннями на етапах медичної евакуації регламенту- 73 ється Вказівками по військово-польової терапії, Інструкцією по етапного лікування уражених з бойовою терапевтичною патологією та іншими керівними документами.
Як вже зазначалося, сучасна протипроменева терапія виявляється неефективною при вкрай важких формах і при IV ступеню кістковомозкової форми гострої променевої хвороби. Однак смертельні наслідки при цих формах наступають не відразу, а через кілька годин (церебральна форма) або доби (IV ступінь кістковомозковий форми, кишкова і судинно-токсемічна), і зосередження зусиль медичного персоналу на проведенні лікувальних заходів таким ураженим за рахунок обмеження і зниження обсягу і якості допомоги хворим з кістково-мозковий формою гострої променевої хвороби I-III ступеня не може вважатися правомірним. Основні зусилля мають бути спрямовані на лікування перспективних хворих, хворим же з вкрай тяжкими формами хвороби слід проводити симптоматичне лікування, спрямоване на полегшення страждань. Уражені з гострою променевою хворобою I ступеня після купірування первинної реакції залишаються в строю або повертаються в стрій; вони підлягають госпіталізації лише в періоді розпалу, тобто. через місяць після опромінення. Хворих з гострою променевою хворобою II-IV ступеню, а також з вкрай важкими формами слід госпіталізувати з моменту встановлення діагнозу. На етапах медичної евакуації медична допомога надається в наступному обсязі:
Перша допомога (самодопомога і взаємодопомога) передбачає усунення або послаблення початкових ознак променевої хвороби. Вона виявляється безпосередньо після ядерного вибуху засобами, що містяться в індивідуальній аптечці:
- Для попередження блювоти застосовують протиблювотні засоби - етаперазин, діметкарб або латран;
- При небезпеці подальшого опромінення (перебування на радіоактивно зараженій місцевості) приймають радіопротектор цистамін (6 таблеток одноразово) або радіопротектор екстреного дії індралін (3 таблетки);
При зараженні відкритих ділянок шкірних покривів і обмундирування понад допустимих рівнів після виходу із зони радіоактивного зараження проводиться часткова санітарна обробка.
Долікарська допомога надається фельдшером і спрямована на усунення або послаблення початкових ознак променевої хвороби і загрозливих для життя проявів.
Вона передбачає: - При нудоті - повторне застосування етаперазіну або латрану; -
При блювоті - 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату підшкірно;
- При явищах серцево-судинної недостатності - введення кордіаміну (1 мл підшкірно), кофеїн-бензоату натрію (1 мл 2% розчину внутрішньом'язово);
- При психомоторному збудженні і реакції страху - прийом всередину 1-2 таблеток феназепаму або сибазону;
- При необхідності подальшого перебування на місцевості з високим рівнем радіації - прийом цістаміну (1,2 г всередину);
- При зараженні відкритих ділянок шкірних покривів і обмундирування понад рівні - проведення часткової санітарної обробки.
Перша лікарська допомога спрямована на усунення проявів гострої променевої хвороби і підготовку уражених до подальшої евакуації. На даному етапі виділяються особи, які потребують часткової санітарної обробки (при зараженні у них шкірних покривів і обмундирування продуктами ядерного вибуху вище допустимого рівня), невідкладної допомоги, або допомоги, яка може бути відстрочена, та підлягають поверненню в свої підрозділи. К
ритеріями для сортування уражених є клінічні ознаки променевої хвороби і результати фізичної дозиметрії. Невідкладні заходи першої лікарської допомоги включають:
- При блювоті - внутрішньом'язове введення 1 мл діксафена, при вираженій і нестримної блювоти - додатково 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату підшкірно;
- При різкому зневодненні - внутрішньовенно ізотонічний розчин натрію хлориду, рясне пиття; 75
- При гострій судинній недостатності - кордіамін (1 мл підшкірно), кофеїн-бензоат натрію (2 мл 20% розчину підшкірно), мезатон (1 мл 1% розчину внутрішньом'язово);
- При серцевій недостатності - 1 мл 0,06% розчину коргликона або 0,5 мл 0,05% розчину строфантину внутрішньовенно в 20 мл 20% розчину глюкози;
- При розвитку судом - 5 мл 5% розчину барбамілу внутрішньом'язово.
До відстрочених лікувальних заходів відноситься призначення лихоманящим хворим антибіотиків: оксацилін разом з ампіциліном по 0,5 кожного всередину або цефтриаксон 1,0 г внутрішньом'язово. При кровоточивості - всередину 100 мл 5% розчину епсілон-амінокапронової кислоти. Опромінені в дозі до 2 Гр (I ступінь ГПХ) після купірування первинної реакції повертаються до підрозділів, вони госпіталізуються тільки в періоді розпалу. Решта направляються на етап надання кваліфікованої медичної допомоги.
Кваліфікована медична допомога спрямована на усунення важких, загрозливих життю проявів променевої хвороби, боротьбу з різними її ускладненнями і підготовку уражених до подальшої евакуації. При надходженні на етап кваліфікованої медичної допомоги виділяються постраждалі з зараженням шкіри і обмундирування радіоактивними речовинами понад допустимого рівня. Вони направляються у відділення спеціальної обробки для повної санітарної обробки. При необхідності в цьому відділенні надають невідкладну допомогу. Решта опромінених надходять в сортувально-евакуаційне відділення, де на підставі клінічних даних і результатів фізичної дозиметрії визначаються форма і ступінь тяжкості гострої променевої хвороби та стан транспортабельності. Нетранспортабельних уражених (гостра серцево-судинна недостатність, нестримне блювання з ознаками зневоднення, важка токсемія, психомоторне збудження, судомно-гіперкінетичний синдром) направляють в госпітальне відділення. Опромінених в дозі до 2 Гр після купірування первинної реакції повертають в свою частину. Тих, що отримали дозу понад 2 Гр (за винятком церебральної форми), евакуюють в терапевтичні госпіталі гос- 76 пітальної бази. Хворих з кістковомозковою формою гострої променевої хвороби в періоді розпалу при I ступеню тяжкості евакуюють в ВПГЛР, при IIIV, а також з кишковою та судинно-токсемічною формою - в ВПТГ.
Кваліфікована медична допомога передбачає:
- При блювоті - діксафен 1 мл внутрішньом'язово, атропіну сульфат 1 мл 0,1% розчину підшкірно, 1 мл 2,5% розчину аміназину, розведеного в 5 мл 0,5% розчину новокаїну внутрішньом'язово; в разі різкого зневоднення - внутрішньовенно крапельно ізотонічний розчин натрію хлориду до 3 л; з
метою детоксикації - 300-500 мл гемодезу, 500-1000 мл реополіглюкіну також внутрішньовенно крапельно;
- При гострій серцево-судинної недостатності - ін'єкції мезатону (1 мл 1% розчину внутрішньом'язово) або норадреналіну (внутрішньовенно крапельно з розрахунку на 1 л розчину глюкози 2-4 мл 0,2% розчину препарату зі швидкістю 20-60 крапель на хвилину); при серцевій недостатності - внутрішньовенне введення корглікону (1 мл 0,06% розчину) або строфантину (0,5 мл 0,05% розчину) - в 20 мл 20% розчину глюкози;
- При збудженні - всередину феназепам по 1 таблетці 3 рази на день;
- При розвитку агранулоцитозу або появі клінічних ознак інфекційних ускладнень (лихоманка, пневмонія, тонзиліт, стоматит) призначають антибіотики широкого спектру дії у великих дозах (ампіцилін з оксациліном до 6 г / добу кожного, рифампіцин - до 1,2 г / добу або цефтриаксон до 2 г / добу), при відсутності зазначених препаратів - пеніцилін (до 10 000 000 ОД на добу) з гентаміцином (1-3 мг кг ваги / добу);
- Для боротьби з кровоточивістю застосовуються амбен (внутрішньовенно 5-10 мл 1% розчину), епсілон-амінокапронова кислота (внутрішньовенно крапельно до 100 мл 5% розчину), місцево - гемостатична губка, тромбін; при прогресуючій анемії на тлі кровоточивості - переливання еритроцитної маси або прямі переливання крові;
- При загрозі розвитку набряку головного мозку - внутрішньовенне введення 15% розчину маніту (з розрахунку 0,5-1,5 г сухої речовини на 1 кг 77 маси тіла), 10% розчину натрію хлориду (10-20 мл одноразово), 25% розчину магнію сульфату (10-20 мл повільно!);
- При церебральній формі гострої променевої хвороби проводиться симптоматичне лікування постраждалих з метою полегшення їх страждань. Для цього використовують седативні (феназепам), протисудомні (барбаміл, тіопентал натрію) і знеболюючі (промедол) засоби. Спеціалізована медична допомога проводиться в повному за обсягом лікуванні постраждалих і спрямована на усунення у них основних проявів гострої променевої хвороби та її ускладнень та створення умов для якнайшвидшого відновлення боєздатності і працездатності. На додаток до заходів кваліфікованої медичної допомоги вона передбачає розміщення хворих в періоді розпалу в антисептичних палатах, трансплантацію кісткового мозку, переливання лейкоцитарних концентратів і тромбоцитарної маси, одержуваних шляхом сепарації клітин.