ТЕМА 4. ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ
ГНIЙНО-ДЕСТРУКТИВНИХ ЗАХВОРЮВАННЯ
До гострих гнiйно-деструктивних захворювань зараховують абсцедивну пневмонiю, гострий гнійник, гангренозний абсцес і гангрену легень.
Абсцедивна пневмонiя - це множиннi деструктивнi вогнища розмiрами 0,3-0,5 см, що локалiзовані в межах 1-2 сегментiв легенi і не мають тенденцiї до прогресування. Супровідним при цьому є виражена перифокальна iнфiльтрацiя легеневоi тканини.
Абсцес легень - гнiйний розпад легеневої тканини одного сегмента, відмежованої вiд непошкодженої паренхiми пiогенною капсулою, з формуванням порожнини, заповненої гноєм та вираженою перифокальною iнфiльтрацiєю.
Гангренозний абсцес - гнiйно-гнильний некроз легеневої тканини в межах 2-3 сегментiв, вiдмежований вiд непошкоджених дiлянок легеневої паренхiми, що має схильнiсть до прогресування та зумовлює важкий стан хворого.
Гангрена легень - гнiйно-деструктивний процес легенi або її долi , що не має тенденцiї до чiткого обмеження i приводить до швидкого, прогресивного розплавлення легеневої паренхiми.
Етіологія та патогенез
Причин, що призводять до виникнення гнiйно-деструктивних процесiв у легеневiй паренхiмi, - багато. Серед них видiляють декiлька основних факторiв:
- порушення бронхiальної прохiдностi, що викликає ателектаз легеневої тканини;
- гострий запальний процес легеневої тканини;
- порушення кровопостачання дiлянки легеневої тканини, з наступним її некрозом.
При порушенні бронхіальної прохідності та в умовах ателектазованої легеневої тканини активiзується патогенна мiкрофлора. Це в свою чергу зумовлює зменшення кровопостачання легеневої тканини, її некроз та формування вогнищ гнiйної деструкцiї.
Крiм цього, iснує ще цілий ряд факторiв, що призводять до виникнення аспiрацiйних ускладнень: це, зокрема травми голови, кранiоваскулярнi розлади, алкоголiзм, наркоманiя, епiлепсiя тощо.
Абсцеси переважно виникають у ІІ, VІ, VІІ, ІХ, Х сегментах правої легені. Вони бувають поодинокими і множинними. Гнійник відмежований від навколишньої легеневої тканини сполучнотканинними волокнами. Внутрішня оболонка такого абсцесу являє собою грануляційну тканину і нашарування із густого гною. У склад капсули бронхогенних абсцесів частково входить стінка бронхоектазу. Пневмопіогенні гнійники часто з'єднуються з просвітом бронхів (дренажні бронхи).
Гангрена легені ускладнює пневмонію або абсцесом при венозному застої, лімфостазі і дії гнильних мікроорганізмів. Легенева тканина зазнає вологих некротичних змін. Макроскопічно вона чорного кольору, набрякла, нерідко з порожнинами, які не мають чітких меж. Характерним є неприємний запах.
Класифікація (За I.С. Колесниковим)
За механiзмом виникнення:
- бронхогеннi;
- гематогеннi;
- травматичнi.
За клiнiко-морфологiчними ознаками:
- абсцедивна пневмонiя;
- гострий абсцес;
- гангренозний абсцес (обмежена гангрена);
- гангрена легень.
За розміщенням щодо краю легенi та обсягом деструкцii:
- центральнi, периферiйні;
- поодинокi, множиннi;
- однобiчнi, двобiчнi;
- неускладненi, ускладненi.
За терміном перебiгу:
- гострi;
- хронiчнi.
Клінічна симптоматика
Клiнiчнi прояви гострих гнiйних деструкцiй легень залежать вiд величини деструктивного вогнища, iнтенсивностi розпаду, реактивностi органiзму, стадiї захворювання та ускладнень.
У розвитку гострих абсцесів легень розрізняють дві фази:
1) гострого інфекційного запалення та гнійно-некротичної деструкції, яка закінчується формуванням легеневого гнійника до прориву в бронх;
2) відкритого легеневого гнійника, що настає після прориву в бронх.
У перші дні недуги хворі відчувають загальну кволість, головний біль, нездужання та зниження апетиту. Потім виникають сухий кашель, помірні болі в грудях, задишка. Температура тіла субфебрильна. Через 5-12 діб вона підвищується до 39-40о С і набуває гектичних перепадів. Водночас посилюється біль в грудній клітці, виникає надсадний кашель, задишка. Стан хворих погіршується. Наростає інтоксикація. Відчутний неприємний запах з рота при кашлі. Кількість харкотиння невелика, іржавого відтінку. До цього приєднується кровохаркання. Потім добова кількість харкотиння сягає 500 мл і більше (в залежності від ефективності дренування порожнини абсцесу). Запах його дуже неприємний.
При відстоюванні харкотиння розрізняють 3 шари:
- нижній - обривки легеневої тканини, фібрин;
- середній - гнійний вміст, каламутний, рідкий;
- верхній - слизовий пінистий шар.
При абсцесах, з добрим дренуванням самопочуття хворих значно поліпшується вже через 1-2 доби. Знижується температура тіла, зменшуються ознаки інтоксикації та з'являється апетит.
При пальпації зауважують послаблене голосове тремтіння лише при периферичній локалізації процесу, в інших випадках зміни виявити важко.
При перкусії - укорочення перкуторного звуку в проекції гнійно-деструктивного вогнища та перифокальної інфільтрації (при субплевральному розміщенні гнійника).
При аускультації - послаблене дихання в зоні гнійно-деструктивного вогнища з бронхіальним відтінком та вологі різнокаліберні хрипи.
Після дренування гнійника в бронх фізикально можна відзначити зменшення меж притуплення, при великих розмірах гнійно-деструктивного вогнища наявний тимпаніт. Вислуховують різнокаліберні вологі хрипи на фоні амфоричного дихання.
За характером перебігу гангренозний абсцес та гангрену легень відносять до найважчих гнійних деструктивних захворювань.
Для гангренозного абсцесу характерний важкий стан хворих, виражена гнійна інтоксикація, кашель з виділенням великої кількості (500 мл і більше) смердючого харкотиння, гектична температура тіла з перепадами 2,5-3оС.
Симптоматика гангрени легені відрізняється більш вираженою клінікою. На відстані від хворого відчутно сморід. Виражена задишка в стані спокою. Постійний кашель з виділенням великої кількості (1000 мл і більше) смердючого харкотиння, що має коричневий або брудно-сірий колір та рідку консистенцію. При відстоюванні розділяється на 3 шари. За короткий період часу захворювання виникає ускладнення гнійна емпієма плеври та легенева кровотеча. При фізикальному обстеженні помітне різке зниження голосового тремтіння. При перкусії укорочення перкуторного звуку в зоні гангренізації легеневої тканини. При аускультації ослаблене дихання з бронхіальним відтінком та безліч вологих різнокаліберних хрипів.
Хронічний абсцес легень спостерігають у 12-15% хворих. У стадії ремісії подібні пацієнти скаржаться на помірну задишку, кашель з виділенням слизуватого або слизувато-гнійного харкотиння. При загостренні з'являється кашель і виділення 250-500 мл гнійного харкотиння з неприємним запахом, посилюються болі в грудях, прогресує задишка, гектична температура з перепадами 1,5-2оС. Головокружіння, зниження апетиту, загальна слабість збільшуються відповідно з наростанням інтоксикації. Шкірні покриви бліді, помірний акроціаноз. Дихання прискорене - до 28-30 за 1 хв. Через 6-8 місяців нігтьові фаланги набувають форми барабанних паличок, грудна клітка - деформована. Голосове тремтiння незначно послаблене на боці ураження (особливо при периферичнiй локалiзацiї процесу). Перкусiя виявляє укорочення перкуторного звуку в проекцiї патологiчного процесу та багато вологих хрипiв різного калібру на фонi амфоричного дихання.
В клінічному перебігу гнійно-деструктивних захворювань легень виділяють такі варіанти:
1. Регресуючий перебіг. Сприятливий перебіг процесу, який після адекватно проведеної санації гнійника та інфузійної терапії закінчується видужанням.
2. Непрогресуючий перебіг. Недостатнє дренування гнійно-деструктивного вогнища та постійна гнійна інтоксикація призводять до переходу процесу в хронічну форму.
3. Прогресуючий перебіг. Із втягненням у гнійно-деструктивний процес нових ділянок легеневої паренхіми виникають ділянки обмеженої або розповсюдженої гангрени.
4. Ускладнений перебіг. Гнійна деструкція легеневої паренхіми та прорив гнійника в бронхіальне дерево ускладнюється кровохарканням та легеневою кровотечею.
Найчастішим джерелом легеневої кровотечі є бронхіальні артерії та судини легеневої тканини. Ускладнення виникає раптово. У хворих виділяється піниста, яскраво-червона кров при кашлі порціями або безперервним струменем.
До клінічних проявів легеневого нагноєння приєднуються головокружіння, виражена загальна слабість, задуха, болі в грудній клітці. Шкірні покриви бліді. Прискорення частоти серцевих скорочень та зміни артеріального тиску знаходяться в прямій залежності від ступеня крововтрати. При аускультації легень вислуховують різнокаліберні вологі хрипи з боку ураження та з іншого (аспірація). У більшості випадків хворі вказують, де у грудній клітці виникло кровохаркання або легенева кровотеча.
Характерним ускладненням для нагнійних захворювань легень є також емпієма плеври і піопневмоторакс. Ці ускладнення будуть розглянуті в окремих розділах.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
1. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки пряма та бокова .
2. Томограми легень у динамiцi.
3. Бакпосiв харкотиння та антибiотикограма.
4. Загальний аналiз кровi, сечi.
5. Бiохiмiчний аналiз кровi (бiлок та його фракцiї).
На оглядових рентгенограмах органів грудної клітки в стадії до розкриття абсцесу в бронх помітна тінь округлої або овальної форми з вираженою перифокальною інфільтрацією.
Після дренування абсцесу через бронх спостерігають порожнину з ніжною піогенною капсулою. Характерною ознакою при цьому є горизонтальний рівень рідини в секвестрі (с-м Кордина). Перифокальна інфільтрація навколишньої легеневої тканини утримується.
Рентгенологiчна симптоматика хронiчного абсцесу легень в стадії ремiсiї така: наявність однієї або декількох порожнин деструкції правильної округлої форми з товстою піогенною капсулою без перифокальної інфільтрації. При загостренні процесу можна визначити порожнину з горизонтальним рівнем рідини (гною) та газовим міхурем над нею. Навколо абсцесу спостерігають перифокальну інфільтрацію легеневої тканини.
При лабораторному дослідженні в гострому періоді або в періоді загострення хронічного абсцесу відзначають виражений лейкоцитоз із зміщенням формули крові вліво. Для гангренізації процесу характерними є лейкопенія, лімфоцитопенія та прогресуюча гіпохромна анемія. Гіпопротеінемія виникає внаслідок великої втрати білка з гнійним харкотинням. Інтоксикація та токсичне ураження печінки призводять до диспротеїнемії. При цьому збільшується концентрація мукопротеїну та сіалових кислот.
Диференційний діагноз
Рак з розпадом у бiльшостi випадкiв проявляється клiнiчними симптомами, що характернi для гострого або загострення хронiчного абсцесу легень. Тому вирiшальними в диференцiальнiй дiагностицi периферично "порожнинного" раку легень є рентгенологiчнi та iнструментальнi методи обстеження. Наявнiсть порожнини деструкцiї, як правило, без рiвня рiдини, з нерiвними, фестончастими внутрiшнiми контурами та дорiжкою до кореня (внаслідок збiльшення перибронхiальних лiмфовузлiв) вказує на рак з розпадом. Проведення фiбробронхоскопiї та пункцiйної бiопсiї дозволяє верифiкувати дiагноз.
Туберкульозна каверна. У клiнiчному перебiгу важливими є прояви кашлю з видiленнями слизуватого харкотиння, помiрною задишкою. Пiдвищення температури тiла - не характерний симптом для даної патологiї. Рентгенологiчне обстеження стверджує вiдсутнiсть ефекту вiд проведеної неспецифiчної антибактерiальної терапiї. Туберкульозний процес локалізується переважно у верхнiх долях легень. У харкотинні виявляють мiкобактерiї туберкульозу.
Нагноєна кiста легенi. Враховуючи iдентичнiсть клiнiчного перебiгу гострого абсцесу та нагноєної кiсти легенi, диференцiальну дiагностику здійснюють на основi даних оглядових рентгенограм органiв грудної клiтки в двох проекцiях та томограм. Порожнина нагноєної кiсти має овальну або кулевидну форму з тонкою капсулою і чiткими рiвними контурами.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування
Лiкувальна тактика гострих нагнiйних процесiв легень спрямована на консервативну терапію.
1. Активна санацiя трахеобронхiального дерева з введенням через мiкроiригатор розчинiв антисептикiв, антибiотикiв та протеолiтичних ферментiв.
2. Адекватна антибактерiальна, протизапальна терапiя. При цьому абсолютно необхідною є максимальна концентрацiя препаратiв у малому колi кроовообігу. Для цього використовують катетеризацiю пiдключичної вени.
3. Терапiя, яка спрямована на пiдвищення iмунорезистентності: активна - стафiлококовий анатоксин за схемою та пасивна - антистафiлококовий глобулiн, плазма крові, iмунiзацiя, а також ендолiмфатичне введення iмуностимуляторiв (Т-активiн, тималiн, iносиплекс).
4. Втрати бiлка з харкотинням та анемiя, що є наслiдком iнтоксикацiї, повиннi бути компенсованi гемотрансфузiями та iнфузiями бiлкових препаратiв (нативна плазма, альбумiн, протеїн), амiнокислоти (вамiн, альвезин).
5. Детоксикацiйна терапiя (гемодез, глюконеодез).
6. При неефективному дренуваннi та периферичному субплевральному розмiщеннi гнiйника слід рекомендувати дренування поля через грудну стiнку.
Показом до оперативного втручання при гострих деструктивних процесах легень є легенева кровотеча II-III ст. Перехiд процесу в хронiчну форму вимагає хiрургiчного втручання. Операційний доступ - передньо-бокова або бокова торакотомiя в Y мiжребер'ї.
Обсяг операцiї - сегментектомiя, лобектомiя.
Хворим з розповсюдженою гангреною легені необхідно виконувати пульмонектомiю. Це дозволяє лiквiдувати гнiйне вогнище, значно знизити iнтоксикацiю та попередити профузну легеневу кровотечу.
ЕМПІЄМА ПЛЕВРИ
Емпiєма плеври - це гнiйне запалення вiсцерального та парiєтального її листкiв , що супроводжується накопиченням гною в плевральнiй порожнинi.
Етiологiя та патогенез
Причиною виникнення гострої емпiєми плеври є запальнi або гнiйно-деструктивнi процеси легень, гнiйники черевної порожнини (вторинна емпiєма плеври), вiдкритi та закритi пошкодження грудної стiнки, а також, в поодиноких випадках, оперативні втручання на органах грудної клiтки (первинна епiєма плеври).
У 88% хворих зустрiчається вторинна емпiєма плеври. При цьому виникає фiбринозний, ексудативний, а потiм гнiйний плеврит.
При гангренi легень, гнiйному медiастинiтi,пiддiафрагмальному абсцесi стадiя ексудативного плевриту надзвичайно короткотривала. Прогресування процесу призводить до переходу обмеженої епiєми плеври в розповсюджену.
Класифікація
За етiологiчним фактором:
1) специфiчна;
2) неспецифiчна.
За патогенетичним фактором:
1) первинна;
2) вторинна.
За клiнiчним перебiгом:
1) гостра;
2) хронiчна.
За розповсюдженням процесу:
1) обмежена;
2) розповсюджена.
Деструкцiя легенi:
1) емпiєма з деструкцiєю легеневої тканини;
2) емпiєма без деструкцiї легеневої тканини;
3) пiопневмоторакс.
Сполучення з зовнiшнiм середовищем:
1) закрита емпiєма плеври;
2) вiдкрита емпiєма плеври:
а) бронхоплевральна нориця;
б) торакоплевральна нориця;
в) торакоплевробронхiальна нориця;
г) решітчаста легеня.
Клінічна симптоматика
Клiнiка гострої емпiєми плеври залежить вiд розповсюдженостi процесу, реактивностi органiзму та наявностi ускладнень.
Бiль є симптомом, що вказує на втягнення в процес плевральних листкiв. Інтенсивність його наростає в залежностi вiд глибини дихання та положення тiла.
Задуха виникає внаслiдок накопичення гнiйного вмiсту в плевральнiй порожнинi та виключення певної дiлянки легеневої тканини з акту дихання. Задишка прямо пропорцiйна кiлькостi ексудату в плевральнiй порожнинi.
Кашель є проявом запалення або гнiйно-деструктивного процесу в легеневiй тканинi.
Пiдвищення температури тiла до 39-40оC, головнi болi, безсоння, загальна слабiсть, втрата апетиту - все це прояви iнтоксикацiї.
Вимушене положення хворих та обмеження дихальних рухiв слід трактувати як наслiдок больового синдрому. При розповсюдженнi емпiєми плеври вiдмiчають пастознiсть грудної стiнки, згладження межреберних промiжкiв.
При пальпацiї - ослаблене голосове тремтiння з боку ураження.
Данi перкусiї та аускультацiї залежать вiд розповсюдженостi процесу та кiлькостi гною в плевральнiй порожнинi. При перкусiї, в мiсцi локалiзацiї ексудату можна визначити укорочення звуку з косим верхнiм контуром. Над ексудатом - тимпанiт в зв'язку з ущiльненням легеневої тканини. При аускультацiї - дихання послаблене або вiдсутнє при великiй кiлькостi ексудату.
Клініка обмеженої емпiєми плеври залежить вiд локалiзацiї процесу. Для верхiвкової (апiкальної) емпiєми плеври, в зв'язку з втягненням у процес судинно-нервового пучка, характернi інтенсивні болi. В надключичнiй ділянці вiдмiчають набряк м'яких тканин. Данi перкусiї та аускультацiї малоінформативні.
При пристiнковiй (паракостальнiй) емпiємi плеври больовий синдром бiльш виражений. Екскурсiя легень обмежена. Укорочення перкуторногозвуку та рiзко ослаблене дихання можна вiдмiтити в зонi ексудату.
При парамедiастинальнiй емпiємi плеври хворi скаржаться на болi в ділянцi серця. При локалiзацiї процесу в верхньому середостiннi можливий синдром верхньої порожнистої вени. Фiзикальнi данi вiдсутнi.
При базальнiй (наддiафрагмальнiй) емпіємі плеври хворi скаржаться на болi в пiдребер'ї, що посилюються при диханнi та iрадiюють у надключичну ділянку. У деяких випадках має місце iрадiацiя болей в епiгастральну ділянку.При пальпацiї міжреберних проміжків і підребер'я також може з'явитись відчуття болю.
Клiнiчний перебiг пiсляоперацiйної емпiєми плеври залежить вiд характеру оперативного втручання (крайова резекцiя легені, лобектомiя, пульмонектомiя, операцiї на стравоходi) та iнфiкування плевральної порожнини.
Клiнiчна симптоматика посттравматичної емпiєми плеври залежить вiд величини пошкоджень грудної стiнки легенi, органiв середостiння та ускладнень (нагноєння, гемоторакс).
Втягнення в гнiйний процес легеневої тканини при гострiй емпiємi плеври призводить до розплавлення її листкiв з наступним виникненням бронхiальної або торакоплевральної норицi (прорив гнiйника через грудну стiнку).
Неадекватна санацiя емпiємної порожнини призводить до виникнення хронiчної емпiєми плеври, решiтчатої легенi та плеврогенного цирозу легенi.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики
1. Данi рентгенограм органiв грудної клiтки (у двох проекцiях, при необхiдностi - латерографiя).
2. Плевральна пункцiя.
3. Посiв ексудату для визначення характеру мiкрофлори та її чутливості до антибiотикiв.
4. Загальний аналiз кровi, сечi.
5. Бiохiмiчний аналiз кровi.
6. Плеврографiя (при переходi процесу в хронiчну форму).
Рентгенологiчна симптоматика обмеженої та розповсюдженої емпiєми - наявність ексудату.
При обмеженiй гострiй емпiємi плеври наявне локальне iнтенсивне гомогенне затемнення.
Для розповсюдженої емпiєми плеври характерне iнтенсивне гомогенне затемнення в базальних вiддiлах гемотораксу з косим верхнiм контуром (лiнiя Дамуазо). Купол дiафрагми визначити не вдається. Чим бiльше гнiйного вмiсту у порожнинi плеври, тим вище верхня межа ексудату.
Диференційний діагноз
Плевропневмонiя, ускладнена ексудативним плевритом, у рядi випадкiв має клiнiчний перебіг, iдентичний з гострою емпiємою плеври: болi в груднiй клiтцi, пiдвищення температури тiла, задишка, кашель, загальна слабiсть. Рентгенологiчна картина вказує на гiдроторакс (ексудативний плеврит, емпiєма плеври, гемоторакс). Основним диферацiально-дiагностичним заходом є плевральна пункцiя. (рис.10)
Наявнiсть серозного (прозорого солом'яно-жовтого) ексудату говорить про ускладнену ексудативним плевритом плевропневмонію. Мутний з неприємним запахом ексудат бiлого чи зеленуватого кольору може свідчити про гостру емпiєму плеври.
Досить великі труднощi в диференцiальнiй дiагностицi викликають обмеженi форми емпiєми плеври.
Рак Пенкоста клiнiчно та рентгенологiчно у бiльшостi випадкiв має майже однаковий перебiг з апiкальною формою емпiєми плеври. Трансторакальна бiопсiя дозволяє верифiкувати дiагноз.
Гострий холецистит необхiдно диференцiювати з пiддiафрагмальною емпiємою плеври. Спiльними в обох випадках є болi в правому пiдребер'ї, пiдвищення температури тiла, френiкус-симптом. Однак данi об'єктивного обстеження, рентгенографiї органiв грудної клiтки та плевральної пункцiї дозволяють чiтко розмежувати ці патологiчнi процеси.
Пухлину переднього середостiння, ускладнену синдромом верхньої порожнистої вени, необхiдно диференцiювати з парамедiастинальною емпiємою плеври. Проте температура тiла у таких хворих, як правило, нормальна. При верхнiй каваграфiї вдається виявити змiщення порожнистої вени та її нерiвнi контури (дефект наповнення) внаслідок проростання у неї пухлини середостiння.
Виникають певні затруднення і в диференцiальнiй дiагностицi емпієми плеври з посттравматичною дiафрагмальною грижею. При рентгенологiчному обстеженні "на користь" грижi вказує деформацiя дiафрагми, додатковi тiнi з горизонтальним рiвнем, кишковi петлі. Латерографiю та контрастування шлунково-кишкового тракту слід вважати основними в диференцiальнiй дiагностицi цього захворювання.
Ателектаз сегмента, долi легенi в деяких випадках можуть бути причиною дiагностичних помилок. Крiм рентгенологiчного обстеження (рентгенографiя органiв грудної клiтки в 2-х проекцiях та томографiя), у подібних ситуаціях виникає необхiднiсть дiагностичної бронхоскопiї, яка і виявляє причину обтурацiї бронха (стороннє тiло, ендобронхiальний рак та ін.).
Лікувальна тактика і вибiр методу лiкування
Гострi нагнiйнi процеси плеври є показом до консервативного лiкування. У мiсцi проведеної дiагностичної плевральної пункцiї проводять дренування емпiємної порожнини з наступною її санацiєю розчинами антисептикiв.
При обмеженiй емпiємi плеври аспiрацiю гною проводять пункцiйним способом i лише при неефективностi пункцiйного методу здійснюють дренування плевральної порожнини.
Призначають інтенсивну антибактерiальну та протизапальну терапiю. Проводять детоксикаційну терапiю (інфузія солевих розчинів, гемотрансфузiї, переливання бiлкових препаратiв, розчинів декстрану, гемодезу, форсований діурез, при необхідності - гемосорбція). Призначають терапiю, націлену на пiдвищення iмунорезистентності органiзму.
У процесі санацiї емпiємної порожнини зменшується кiлькiсть гною, що видiляється через дренаж. Оптимальним варiантом такого перебiгу є лiквiдацiя цієї порожнини, пiсля чого дренаж слід видалити.
Перехiд процесу в хронiчну форму (10-12 тижнiв) призводить до формування залишкової емпiємної порожнини, яку можна виявити за допомогою плеврографiї - введення через дренаж водорозчинного контрасту з наступною рентгенографiєю в 2-х проекцiях.
Оперативне втручання доцільне при переходi процесу в хронiчну форму, тобто при сформованiй залишковiй емпiємнiй порожнинi. Об'єм операцiї - плевректомiя, декортикацiя легенi.
У деяких випадках, коли сформована бронхiальна нориця і велика емпiємна порожнина не корегується пiд час оперативного втручання, - хворим необхідно виконати корегуючу торакопластику.
ПІОПНЕВМОТОРАКС
Пiопневмоторакс - прорив гнiйника легенi в плевральну порожнину, що супроводжується гнiйними запаленнями листкiв плеври та колабуванням легенi.
Етiологiя i патогенез
Периферичне розмiщення гнiйно - деструктивного вогнища в легеневiй тканинi зумовлює розплавлення вiсцерального листка плеври. В зв'язку з цим гнiй та повiтря поступають у плевральну порожнину. Виникає гнiйне запалення парiєтального та вiсцерального листкiв плеври. Порушення герметичностi плевральної порожнини призводить до спадiння легенi.
Слід видiляти випадки, коли зміни герметичностi парiєтального листка плеври внаслiдок поранення задньої стiнки з проникненням веде до колапсу легенi та iнфiкування плевральних листкiв.
Тому основними причинами пiопневмотораксу треба вважати:
- гострий абсцес легень;
- гангренозний абсцес легень;
- гангрена легень;
- нагноєна кiста легенi;
- абсцедивна пневмонiя;
- пiддiафрагмальний абсцес, що прорвався в плевральну порожнину;
- пошкодження стравоходу;
- медiастинiт;
- поранення грудної стiнки;
- операцiї та дiагностичнi манiпуляцiї на органах грудної клiтки.
Класифiкацiя
1. Обмежений піопневмоторакс:
а) пристiнковий;
б) апiкальний;
в) наддiафрагмальний;
г) парамедiастинальний;
д) багатокамерний.
2. Субтотальний піопневмоторакс
3. Тотальний піопневмоторакс
4. Напружений піопневмоторакс
Клiнiчна симптоматика
Клiнiка пiопневмотораксу залежить вiд величини вогнища деструкцiї, що впливає на ступiнь колабування легенi, та кiлькостi гнiйного вмiсту в плевральнiй порожнинi.
Бiль при прориві вогнища деструкцiї в плевральну порожнину виникає переважно раптово.
Задишка є наслідком колапсу легенi в зв'язку з порушенням герметичностi плевральної порожнини, при пошкодженні одного з листкiв плеври. Вираженiсть її прямо пропорцiйна спадінню легенi. Тому при субтотальному та тотальному пiопневмотораксi вiдмiчають задишку і у спокої. Вона рiзко пiдсилюється навіть при незначному фiзичному навантаженні. Посилену участь у диханнi беруть допомiжні м'язи.
Виділення харкотиння з гнильним запахом є наслiдком гнiйно-деструктивного процесу в легеневiй тканинi. Кiлькiсть його зменшується пiсля прориву вогнища деструкцiї у плевральну порожнину.
Пiдвищення температури тiла з гектичними розмахами 2,5-3,0оС викликане збiльшенням площi резорбцiї. Хворi адинамiчнi, в'ялi. У деяких із них свiдомiсть затьмарена.
При оглядi - положення хворих вимушене (субтотальний, тотальний пiопневмоторакс). Вони сидять спершись руками на край лiжка. Уражена половина грудної клітки участi в диханнi не бере, бо екскурсiя її обмежена.
При пальпацiї - послаблене голосове тремтiння на боці пораження.
Перкуторно - визначають рiзке укорочення звуку над зоною ексудату та коробковий вiдтiнок у проекцiї повiтря.
При аускультацiї - характерним є вiдсутнiсть дихальних шумiв на боцi ураження. При обмеженому пiопневмотораксi - послаблене або рiзко послаблене дихання з бронхiальним, або амфоричним вiдтiнком.
Клiнiчний перебiг пiопневмотораксу залежить вiд злук мiж плевральними листками. Це деколи нівелює типовий клінічний перебіг тотального колапсу легенi. Клініка захворювання залежить також вiд об'єму ексудату. В зв'язку з тим при різній розповсюдженості процесу і величині деструкцiї легенi, розрiзняють гостру, легку та стерту форми пiопневмотораксу. Особливо важким у дiагностицi є обмежений пiопневмоторакс, що протiкає у стертiй формi. Задишка для такої патології не характерна, тому що злуки не поводують тотальне спадiння легенi. При частковому ж колапсi вона незначна або зовсім вiдсутня. Послаблене голосове тремтiння на боцi патологiчного процесу, вкорочення перкуторного звуку та послаблене або рiзко послаблене дихання над зоною колабованої легенi та ексудату.
У бiльшостi випадкiв пiсля прориву деструктивного вогнища в плевральну порожнину та колапсу легенi, вiдмiчають закриття бронхоплевральної норицi. Проте запальний процес в легеневiй тканинi та плевральнiй порожнинi продовжується.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики
1. Рентгенографiя органiв грудноi клiтки в латеропроекцiях.
2. Плевральна пункцiя.
3. Плеврографiя.
4. Бакпосiв ексудату, антибiотикограма.
5. Загальний аналiз кровi, сечi.
6. Бiохiмiчний аналiз кровi.
Рентгенологiчна картина пiопневмотораксу залежить вiд його форми, але обов'язковими симптомами будуть: горизонтальний рiвень рiдини та наявнiсть повiтря у плевральнiй порожнинi. На його фонi чiтко буде контуруватись край колабованої легенi.
Диференційний діагноз
Особливої необхiдностi в проведеннi диференцiальної дiагностики при пiопневмотораксi у бiльшостi хворих немає, характер анамнезу (наявнiсть гнiйно-деструктивного вогнища в легеневiй тканинi), клiнiчного перебiгу (рiзкий бiль та задишка при проривi абсцесу в плевральну порожнину), а також дані рентгенологічного обстеження та плевральної пункцiї часто дозволяють достовiрно поставити дiагноз.
У випадках обмежений пiопневмоторакс за клiнiчним перебiгом подібний до гiгантського гострого абсцесу легень. Але вiдмiнностi рентгенологiчної симптоматики дозволяють чiтко верифікувати цi патологiчнi процеси. При гострому абсцесi легень порожнина деструкцiї локалiзована в легеневiй паренхiмi округлої форми з горизонтальним рiвнем рiдини та вираженою перифокальною інфільтрацією.
Лікувальна тактика та вибiр методу лiкування
Лiкування повинно бути націлене на санацiю гнiйно-деструктивного вогнища в легеневiй тканинi та лiквiдацiю ускладнення; іншими словами - видалення гною з плевральної порожнини та швидке розправлення легенi.
1. Активна санацiя трахеобронхiального дерева за допомогою трахеоцентезу.
2. Дренування плевральної порожнини, активна аспiрацiя її вмiсту (повiтря, гною) для розправлення легенi.
3. Лаваж плевральної порожнини розчинами антисептикiв.
4. Направлена антибактерiальна, протизапальна та iнфузiйна терапiя.
5. Терапiя націлена на пiдвищення iмунорезистентності органiзму (стафiлококовий анатоксин за схемою, антистафiлококовий гама-глобулiн, антистафiлококова плазма).
6. Ендолiмфатичне введення iмуностимуляторiв (тiмалiн, тiмоген, Т-активiн).
Покази до оперативного втручання такі, ж як і при емпіємі плеври.
СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС
Спонтанний пневмоторакс - поступлення повiтря в плевральну порожнину з наступнимим спадiнням легенi, не зв'язане з механiчним пошкодженням грудної стiнки або легеневої тканини.
Етiологiя та патогенез
В результатi спонтанного розриву субплевральних бул і повiтряних кiст виникає також пошкодження і вiсцерального листка плеври. Це зумовлює поступлення повiтря в плевральну порожнину. В результатi порушення її герметичностi, еластична легенева тканина спадається. Ступiнь колапсу легенi залежить вiд кількостi повiтря, що поступило в плевральну порожнину.
Класифiкацiя
Пневмоторакс може бути:
1. Однобiчний або двобiчний.
2. Частковий (спадiння легенi до 1/3 об'єму).
3. Субтотальний (спадiння легенi до 2/3 об'єму).
4. Тотальний (спадiння легенi бiльше 2/3 об'єму).
5. Напружений або клапанний (повний колапс легенi та змiщення середостiння в здоровий бік).
Клiнiчна симптоматика
Початок захворювання - раптовий. Стан хворого та вираження клiнiчних проявiв прямо пропорцiйне об'ємові повiтря, що потрапило в плевральну порожнину. Серед повного здоров'я, а iнодi пiсля фiзичного навантаження, хворi вiдмiчають рiзкi болi на боцi ураження, задишку, болi в ділянцi серця та серцебиття. Наявний також акроцiаноз або тотальний цiаноз шкiрних покривiв. Розлади гемодинамiки залежать вiд ступеня гiпоксiї. Поступово iнтенсивнiсть болів та задишка зменшуються, виникає сухий надсадний кашель.
При оглядi грудної клiтки вiдмiчають розширення мiжреберних промiжкiв та обмеження дихальної екскурсiї. При пальпацiї ослаблення голосового тремтiння на боцi ураження . При перкусiї класичною ознакою пневмотораксу є тимпанiт. При аускультацiї виявляють послаблене або рiзко послаблене дихання. Серцевi тони - приглушені, тахiкардiя.
Клінічні прояви спонтанного пневмотораксу залежать від його розмірів. Атиповий (безсимптомний) спонтанний пневмоторакс можна виявити у 20% хворих, причому переважно при рентгенологічному обстеженні. У більшості випадків - це частковий пневмоторакс.
Субтотальний та тотальний пневмоторакс характеризують виражений больовий синдром та задишка, що виникли внаслідок колапсу легень.
Напружений спонтанний пневмоторакс - найважча форма пневмотораксу. Раптовий початок, прогресуюче наростання задишки, різко виражений ціаноз. Дихання поверхневе, часте, активну участь у ньому беруть допоміжні м'язи. Зміщення середостіння та перегин судин призводить до порушення серцевої діяльності, а це вимагає ургентної допомоги.
Ригідний пневмоторакс (ригідна легеня). При пневмотораксі, який ліквідовано несвоєчасно, виникає фібринозно-серозний плеврит. На поверхні легені (вісцеральній плеврі) утворюються шварти, нарости, що не дають можливості легені розправитись. Наявність залишкової плевральної порожнини та прогресуючий розвиток гнійної інфекції призводять до виникнення гострої емпієми плеври. У таких випадках через певний період часу хворі спостерігають підвищення температури тіла до 38-38,5оС, загальну слабість та посилення задишки. Наростають явища інтоксикації. Внаслідок цього у таких хворих виникає необхідність лікування емпіємної порожнини.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики
1. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки (пряма та бокова проекції).
2. Плевральна пункція.
3. Торакоскопія.
4. Томографія легень.
Дiагноз спонтанного пневмотораксу встановлюють при рентгенологічному обстеженнi. На оглядовiй рентгенограмi в плевральнiй порожнинi наявне повітря, а на його фонi - контурований край колабованої легенi.
При торакоскопiї в умовах пневмотораксу можна виявити рiзних розмiрiв (0,5-3 см) субплевральні були.
Диференційний діагноз
Ексудативний плеврит. Для даної патології характерним є більш поступовий початок. На відміну від пневмотораксу у хворих скарги на болі в грудях переважають над скаргами на задишку.Часто такі пацієнти вказують на перенесене переохолодження.
Як і спонтанному пневмотораксові, даній нозологічній одиниці властиве послаблення голосового тремтіння, вкорочення перкуторного звуку, послаблені або відсутні дихальні шуми в зоні ексудату. Проте оглядова рентгенограма у такому випадку візуалізує гомогенне інтенсивне затемнення плевральної порожнини з косим верхнім контуром. Пункція плевральної порожнини дає можливість остаточно підтвердити діагноз ексудативного плевриту.
Міжреберна невралгія - провідним симптомом у клінічній картині є болі стрільного, колючого характеру, що посилюються при фізичних навантаженнях, зміні положення тіла та диханні. Локалізація болей відповідає зоні інервації міжреберних нервів.
При обстеженні виявляють нормальне голосове тремтіння, перкуторно - ясний легеневий звук, а при аускультації - везикулярне дихання (інколи послаблене, в зв'язку із зменшенням екскурсії грудної клітки). Рентгенографія торакальних органів показує, що легені виповнюють плевральні порожнини, а їх синуси вільні.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування
Консервативне лікування застосовується у хворих з частковим пневмотораксом. При цьому в ІІ-му міжребір'ї по l. medioclavicularis проводять пункцію плевральної порожнини з аспірацією повітря. Коли ефект відсутній, а також при субтотальному, тотальному та напруженому пневмотораксі, необхідне дренування плевральної порожнини з активною аспірацією повітря.
Оперативне втручання потрібне, коли відсутній ефект від активної аспірації, а також при недорозплавленні легені, рецидивуючому перебігу процесу, наявності великих субплевральних бул та ригідному пневмотораксі. Об'єм операції залежить від розповсюдженості процесу: це ліквідація альвеолярної нориці, сегментарна резекція легень або лобектомія.
ПНЕВМОТОРАКС
Пневмотораксом називають наявність повітря у плевральній порожнині.
Класифікація
Закритий пневмоторакс - це пошкодження вiсцерального листка плеври, що викликає поступлення при диханні повiтря в плевральну порожнину i призводить до спадiння легенi. Він виникає внаслідок пошкодження легеневої паренхіми або грудної стінки. В обох випадках повітря в плевральну порожнину може проникнути лише в момент травми.
Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок утворення дефекта грудної стінки при пораненнях та вільному поступленні повітря під час вдиху - в плевральну порожнину, а при видиху - назовні.
Клапанний виникає при пошкодженнях легеневої тканини або грудної стінки з утворенням клапана, коли повітря поступає в плевральну порожнину, але не виходить назовні.Це найнебезпечніший вид пневмотораксу, що веде до повного колапсу легені, зміщення середостіння і плевро-пульмонального шоку. Така патологія може супроводити як закриті, так і відкриті травми грудної клітки.
В залежностi вiд величини спадiння легенi, пневмоторакс подiляють на:
1) частковий - колапс легенi до 1/3 об'єму;
2) субтотальний - колапс легенi до 2/3 об'єму;
3) тотальний - колапс легенi до 3/4 об'єму;
4) напружений - повний колапс легенi та змiщення органiв середостiння в здоровий бік.
Клiнiчна симптоматика
Основним клiнiчним проявом посттравматичного пневмотораксу є задишка в спокої, що пiдсилюється при незначному фiзичному навантаженні.
Болi в груднiй клiтцi є бiльш характерними для травми з пошкодженням ребер, однак колабування легенi також може супроводжуватись больовим синдромом. Проте до нього хворi швидко адаптуються і тоді задишка залишається основним клiнiчним проявом такого ускладнення. При посттравматичному пневмотораксі перкуторно у грудній клітці виявляють тимпаніт і аускультативно ослаблене дихання. Вираженiсть клiнiчної картини залежить вiд ступеня колапсу легенi.
Рентгенологiчна картина дає можливiсть встановити остаточний дiагноз. При цьому знаходять спадiння легенi та наявнiсть прошарку повiтря в плевральнiй порожнинi
Лікувальна тактика та вибір методу лікування
При виникненні пневмотораксу доцільно провести дренування плевральної порожнини в ІІ міжребер’ї по середньо – ключичній лінії. Активна аспірація повітря у таких випадках призводить до розправлення легені. Відсутність ефекту від активної аспірації повітря (нерозправлення легені) є показом до оперативного втручання.
ГЕМОТОРАКС
Гемоторакс - накопичення кровi в плевральнiй порожнинi.Причиною виникнення цього ускладнення є пошкодження грудної стiнки, плеври, легенi та судин.
Класифiкацiя
Розрізняють такі види гемотораксів:
1) малий (втрата до 10 % ОЦК);
2) середнiй (втрата до 10-20 % ОЦК);
3) великий (втрата 20-40 % ОЦК);
4) тотальний (бiльше 40 % ОЦК).
Клiнiчна симптоматика
Клiнiчнi прояви гемотораксу залежать вiд величини крововтрати. Це, в свою чергу, призводить до здавлення легенi та змiщення середостiння. При малому гемотораксi клiнiчна картина зв'язана з крововтратою і виражена незначно або зовсім вiдсутня. Середнiй гемоторакс проявляється задишкою, кашлем, загальною слабiстю та головокружiнням.
Великий та тотальний гемоторакс супроводжує виражена блiдiсть шкiри та видимих слизових. Пульс прискорений, артерiальний тиск знижений, серцевi тони послабленi. Перкусія дає можливiсть виявити рiдину в плевральнiй порожнинi. Голосове тремтiння при цьому вiдсутнє. Аускультативно можна відмітити рiзко послаблене дихання.
Рентгенологiчна картина гемотораксу досить специфiчна. Характерним є інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження та косий верхнiй контур (лiнія Дамуазо). Френiко-костальний синус не вiзуалiзують. При малому гемотораксі, в залежностi вiд величини внутрiшньоплевральної кровотечi, затемнення спостерігають лише в зонi синуса. При середньому гемотораксі воно доходить до кута лопатки (по задній поверхні) або до V ребра по переднiй поверхнi грудної стiнки. При великому гемотораксі подібна тінь досягає ІІІ ребра, а для тотального гемотораксу характерним є повне затемнення плевральної порожнини і змiщення середостiння в здоровий бік.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування
Малий гемоторакс лікують консервативним шляхом. При цьому роблять пункцію або дренування плевральної порожнини та видалення її вмісту.
Середній гемоторакс з незупиненою кровотечею, а також великий гемоторакс є показом до торакотомії, ревізії плевральної порожнини та ліквідації джерела кровотечі.