Гипофиз. Функции гипофиза. Патология гипофиза Гипо́физ лат hypophysis — отросток; синонимы: ни́жний мозгово́й прида́ток

Ім'я файлу: Гипофиз. Функции гипофиза. Патология гипофиза!.pptx
Розширення: pptx
Розмір: 6693кб.
Дата: 24.09.2022
скачати
Пов'язані файли:
Надпочечники. Функции надпочечников. Патология надпочечников.ppt

Гипофиз. Функции гипофиза. Патология гипофиза
Гипо́физ (лат. hypophysis — отросток; синонимы: ни́жний мозгово́й прида́ток, питуита́рная железа́) — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане, называемом турецким седлом, вырабатывает гормоны, влияющие на рост, обмен веществ и репродуктивную функцию. Является центральным органом эндокринной системы; тесно связан и взаимодействует с гипоталамусом. Гипофиз состоит из двух крупных различных по происхождению и структуре долей: передней — аденогипофиза (составляет 70—80 % массы органа) и задней — нейрогипофиза. Вместе с нейросекреторными ядрами гипоталамуса гипофиз образует гипоталамо-гипофизарную систему, контролирующую деятельность периферических эндокринных желёз.

ядра гипоталамуса, регулирующие деятельность эндокринной системы: паравентрикулярное и супраоптическое.

супрахи-

азменное

преопти-

ческие

паравентри-

кулярное

супраоптическое

Эти ядра содержат нейроэндокринные клетки, аксоны которых идут в заднюю долю гипофиза и здесь выбрасывают гормоны в кровь. Другие нейроны, рас-положенные в основном в средней части гипоталамуса («серый бугор») выделяют в сосудистое сплетение гормоны, регулирующие работу передней доли гипофиза.

Гипофиз, вид снизу glandula pituitaria (Синельников Р.Д., 1996)

Взаимодействие гипоталамуса и гипофиза

Нейрогуморальные управляющие влияния на эндокринные железы

Гормоны гипофиза и их функции

Клетки и гормоны аденогипофиза

Передняя доля гипофиза (лат. pars anterior), или аденогипо́физ(лат. adenohypophysiss), состоит из железистых эндокринных клеток различных типов, каждый из которых, как правило, секретирует один из гормонов.
Ацидофильные (красные) соматотрофы - соматропин
Ацидофильные (желтые) лактотрофы - пролактин
Базофильные тиреотрофы - тиреотропин
Базофильные кортикотрофы - кортикотропин
Базофильные гонадотрофы - гонадотропин кортикотропин + а-меланотропин
Проопиомеланокортин липотропин+в-меланотропин
+ в-эндорфин

Регуляция секреции соматропина

СТИМУЛИРУЮТ
СОМАТОЛИБЕРИН
АМИНОКИСЛОТЫ
ГИПОГЛИКЕМИЯ
СЕРОТОНИН
ЭНКЕФАЛИНЫ
ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ
а-АДРЕНОСТИМУЛЯТОРЫ
КОРТИЗОЛ
СТРЕСС
ЭСТРОГЕНЫ

ПОДАВЛЯЮТ
СОМАТОСТАТИН
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ
b-АДРЕНОСТИМУЛЯЦИЯ
СОМАТРОПИН
ПРОГЕСТЕРОН
БЕРЕМЕННОСТЬ

Механизм действия соматропина

Основные тканевые факторы роста

Эпидермальные факторы роста - 6
Факторы роста фибробластов - 9
Инсулин и подобные факторы - 4
Трансформирующие факторы роста - бета-1-5, активины, белки морфогенеза костной ткани
Нейротрофины -
Тромбоцитарный фактор роста

Основные эффекты соматропина

Активация факторов роста тканевого происхождения
Стимуляция синтеза белка
Гипергликемия (секреция глюкагона)
Активация инсулиназы печени
Стимуляция липолиза (катехоламины)
Кетогенный эффект

2м 72см и 2м 36см

РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ ПРОЛАКТИНА

СТИМУЛИРУЮТ
ПРОЛАКТОЛИБЕРИН
ТИРЕОЛИБЕРИН
ЭСТРОГЕНЫ
ГИПОГЛИКЕМИЯ
СЕРОТОНИН
БЕРЕМЕННОСТЬ
КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ

ПОДАВЛЯЮТ
ДОФАМИН
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ
АНТАГОНИСТЫ ДОФАМИНА

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОЛАКТИНА

Рост молочных желез
Синтез молока
Активация секреторной активности желтого тела
Регуляция водно-солевого обмена, стимуляция секреции вазопрессина и альдостерона
Стимуляция роста внутренних органов
Реализация инстинкта материнства
Повышение синтеза жира и белка
Гипергликемия

Основные эффекты кортикотропина

Надпочечниковый эффект
Стимуляция коры надпочечников для продукции глюкокортикоидов
Участие в механизмах стресса
Слабая стимуляция про-дукции половых стерои-дов и минералокорти-коидов корой надпочечни-ков

Вненадпочечниковые эффекты
Повышение секреции инсулина и СТТ
Отложение меланина
Гипогликемия
Липолиз

Основные эффекты тиреотропина

Тиреоидные эффекты
Стимуляция роста щитовидной железы и продукции тиреоид-ных гормонов

Внетиреоидные эффекты
Активация синтеза гликозаминогликановв коже, пожкожной и заорбитальной клетчатке

Основные эффекты гонадотропинов

Эффекты на герминативную ткань
Фоллитропин:
рост фолликулов, пролифе-рация гранулезы у женщин;
пролиферация клеток Сертоли и сперматогенез у мужчин
Лютропин:
овуляция у женщин;
стимуляция выхода спермато-зоидов у мужчин

Эффекты на эндокринную ткань
Фоллитропин:
подготовка структур к действию лютропина, активация ферментов
Лютропин:
активация секреции эстрогенов, прогестрона у женщин активация секреции тестостерона у мужчин клетками Лейдига

Задняя доля гипофиза (лат. pars posterior), или нейрогипо́физ (лат. neurohypophysis), состоит из:
нервная доля. Образована клетками эпендимы (питуицитами) и окончаниями аксонов нейросекреторных клеток паравентрикулярного и супраоптического ядер гипоталамуса промежуточного мозга, в которых и синтезируются вазопрессин (антидиуретический гормон) и окситоцин, транспортируемые по нервным волокнам, составляющим гипоталамо-гипофизарный тракт, в нейрогипофиз. В задней доле гипофиза эти гормоны депонируются и оттуда поступают в кровь.
воронка, infundibulum. Соединяет нервную долю со срединным возвышением. Воронка гипофиза, соединяясь с воронкой гипоталамуса, образует ножку гипофиза.

Основные эффекты окситоцина

Стимуляция сокращений матки,особенно, беременной
Стимуляция выделения молока
Диуретический и натриуретический эффекты, регуляция водно-солевого обмена
Регуляция питьевого поведения
Повышение секреции гормонов аденогипофиза
Участие в регуляции процессов забывания
Гипотензивный эффект

Основные эффекты вазопрессина

Активация реабсорбции воды в почках, натриурез
Стимуляция сокращения гладких мышц сосудов
Стимуляция центра жажды
Участие в механизмах запоминания
Участие в механизмах терморегуляции
Участие в регуляции нейроэндокринных функций и автономной нервной системы в качестве медиатора
Участие в организации биологических ритмов
Участие в эмоциональном поведении

Гипоталамо-гипофизарные заболевания

План

1. Заболевания, связанные с нарушением секреции гормона роста

Акромегалия и гигантизм
Заболевания, связанные с недостаточностью гормона роста

2. Синдром гиперпролактинемии

3. Заболевания, связанные с нарушением секреции АКТГ

Болезнь Иценко-Кушинга

3. Заболевания, обусловленные нарушением секреции гонадотропинов

Гипопитуитаризм

4. Заболевания, связанные с нарушением функции задней доли гипофиза

Несахарный диабет

Акромегалия

Акромегалия (от греч. ἄκρος — конечность и греч. μέγας — большой) — заболевание, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза (аденогипофиз); сопровождается увеличением (расширением и утолщением) кистей, стоп, черепа, особенно его лицевой части.

Этиология и патогенез

Почти в 99% случаев акромегалия является следствием избыточной секреции СТГ аденомой гипофиза, которую раньше относили к эозинофильной опухоли, а в соответствии с современной классификацией – к соматотропиноме. Опухоль гипофиза при акромегалии почти в 100% случаев является макроаденомой, диаметром 13 мм и более, что сопровождается увеличением размеров турецкого седла, выявляемых на рентгенограммах черепа. Аденомы гипофиза, в том числе соматотропиномы, являются моноклональными и происходят за счет экспансии одной мутантной линии клеток. Около 1% всех случаев заболевания обусловлено избыточной секрецией гормона роста в результате повышенного образования соматолиберина гипоталамусом (вследствие наличия опухолей – гамартрома, ганглиоцитома) или в результате эктопической секреции соматолиберина различными опухолями (карциноидные опухоли, мелкоклеточный бронхогенный рак, опухоли поджелудочной железы, опухоли надпочечника и ворот почки и др.).

Клиническая картина

Заболевают одинаково часто и мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет. Вначале пациенты жалуются на слабость, боли в суставах, онемение конечностей, нарушение сна, повышенную потливость, усиленный рост волос на теле. У женщин наступает расстройство менструальной функции. У мужчин снижается потенция и половое влечение. Постепенно появляются характерные внешние признаки акромегалии: увеличение надбровных дуг, скуловых костей, подбородка, носа, губ, ушей. Кожа образует складки на лице. Голос становится грубым вследствие утолщения голосовых связок. При данном заболевании отмечается рост костей и стоп ширину. Грудная клетка увеличивается, позвоночник деформируется. После непродолжительного роста физической силы, обусловленной повышения мышечной массы наступает мышечная слабость и адинамия.

Диагностика

Заподозрить акромегалию по внешнему виду больного может любой доктор. Однако, для подтверждения диагноза необходимы дополнительные исследования:
На рентгенограммах скелета выявляют характерные изменения костей и суставов.
Обследование эндокринной системы демонстрирует наличие сахарного диабета, нарушения функции щитовидной железы и половых желёз, артериальную гипертонию.
Для обнаружения опухоли гипофиза применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга.
Главный критерий для диагностики данного заболевания - повышение уровня соматотропного гормона и других гормонов, вырабатываемых гипофизом в крови пациентов (в активной фазе заболевания 20,51±2,06 нг/мл при норме 3,82±0,24 нг/мл).
Проба с соматолиберином. После взятия крови для определения базального уровня гормона роста вводят внутривенно одномоментно 100 мкг соматолиберина и последующие пробы крови для определения СТГ берут в те же временные интервалы, что и при проведении пробы с инсулином или тиролиберином. Для акромегалии характерна гиперергическая реакция секреции гормона роста на введение соматолиберина.

повышение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови ( в активной фазе 4,84±0,03 мг% при норме 3,43±0,07 мг%).
определение концентрации ИФР 1 в сыворотке крови. Последняя является интегрированным показателем секреции СТГ за 24 ч. (Инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1 является важнейшим эндокринным посредником действия соматотропного гормона, почему и называется также соматомедином С. ИФР-1 производится гепатоцитами печени в ответ на стимуляцию их соматотропиновых рецепторов. В периферических тканях именно ИФР-1 обеспечивает практически все физиологические эффекты соматотропного гормона. Его последствия были названы «неуправляемой инсулиноподобной деятельностью».

Лечение

Существуют следующие методы лечения:

хирургический, медикаментозный, лучевой, комбинированный (т.е. сочетание нескольких указанных методов).

Алгоритм лечения акромегалии

Медикаментозный метод лечения

Медикаментозный метод лечения состоит в том, что больной получает лекарственные препараты, которые тормозят выработку гормона роста и ИРФ I. Существует в настоящее время две основные группы медикаментозные препаратов для лечения акромегалии.

Однако снижение уровня СТГ в крови ниже 5 нг/мл встречается редко, причем в случае отмены парлодела часто вновь отмечается повышение содержания гормона роста в крови.

1 группа

аналоги соматостатина, которые являются современными и самыми эффективными на сегодняшний день медикаментозными средствами лечения акромегалии(Сандостатин, Соматулин, Сандостатин ЛАР) После однократной инъекции пролонгированых аналогов соматостатина лечебный эффект продолжается в течение длительного времени (Соматулин - в течение 10-14 дней, Сандостатин ЛАР - в течение 28 -30 дней).

2 группа

агонисты дофамина. Основные препараты этой группы - Парлодел (Бромкриптин), Абергин, Достинекс, Норпролак. Доза препарата определяется в день в зависимости от степени активности заболевания и чувствительсноти к препарату

Хирургический метод лечения

Хирургический метод лечения заключается в удалении опухоли гипофиза в специализированном нейрохирургическом отделении.

Успешное удаление аденомы со снижением базального уровня СТГ ниже 5 нг/мл наблюдается у 80-90% оперированных больных. Различные осложнения (преходящий несахарный диабет, ринорея, синусит, менингит, парез черепных нервов) встречаются менее чем у 5% оперированных. Недостаточность гонадотропной, тиротропной и адренокортикотропной функций гипофиза различной степени встречается у 3-60% оперированных больных.

Гипофизарный нанизм

Гипофизарный нанизм (карликовость) — заболевание связанное с нарушением секреции гормона роста (соматотропина) передней долей гипофиза, характеризующееся задержкой роста и физического развития. Карликовым считают рост взрослого мужчины ниже 130 см, взрослой женщины — ниже 120 см.

Причины развития

1. Врожденная недостаточность СТГ

мутации генов СТГ, ИФР1 и рецепторов к ним (60-70% случаев)

2. Приобретенная недостаточность СТГ

Опухоли: краниофарингиома, герминома, гамартрома, глиома, саркома аденогипофиза (фибросаркома, остеосаркома).

Травмы: роды в ягодичном или лицевом предлежании, внутричерепное кровоизлияние или тромбоз, асфиксия, черепно-мозговая травма, состояние после хирургического вмешательства на гипофизе или основании черепа.
Сосудистая патология: аневризмы внутренней сонной артерии и сосудов гипофиза, ангиомы, инфаркт гипофиза.
Инфильтративные заболевания: гистиоцитоз, туберкулез, сифилис, аутоиммунный гипофизит, саркоидоз.
Радио- или химиотерапия по поводу лейкемии, ретинобластомы, других опухолей головы и шеи.
Супраселлярные арахноидальные кисты, синдром “пустого” турецкого седла.

Клинические проявления

Больные рождаются с нормальной массой и длиной тела и начинают отставать в росте с 2–4 летнего возраста. Характерна малая годовая динамика роста и физического развития.
Телосложение пропорциональное, но свойственное детскому возрасту. Черты лица мелкие, нередко – выступающий лоб и «западающая» переносица.
Кожа бледная, часто с желтоватым оттенком, сухая →(тиреоидная недостаточность).
Задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета ( поздняя смена молочных зубов).
Половые органы недоразвиты, но пороки развития встречаются редко. Недоразвитие вторичных половых признаков.

Диагностика

уровень базального СТГснижение его концентрации у больных (1,34±0,29 нг/мл при норме 3,82±0,2 нг/мл)

Для подтверждения диагноза необходимо проведение различных проб, направленных на стимуляцию секреции гормона роста.

Проба с инсулином
Проба с клонидином
Проба с L-аргинином
Проба с L-дофа.
Проба с глюкагоном
Проба с соматолиберином
Проба с галанином уровень ИФР 1 и ИФР 2 в сыворотке крови

Лечение

Основные принципы:

максимальное приближение индуцированного лечением развития к физиологическим условиям;
щажение эпифизарных зон роста.
Основной вид патогенетической терапии  применение гормона роста человека. Подбирают больных с доказанной недостаточностью эндогенного гормона роста, с дифференцировкой скелета, не превышающей уровня, свойственного 13–14 годам. +
анаболические стероиды (нерабол, нероболил), которые ↑ рост, усиливая синтез белка и ↑ уровень эндогенного СТГ. При наличии гипотиреоза → тиреоидные препараты. При лечении ♂ следующим этапом является назначение хорионического гонадотропина. ♀ после 16 лет обычно назначают эстрогены.
После закрытия зон роста — постоянное назначение терапевтических доз половых гормонов, соответствующих полу больного.

Синдром гиперпролактинемии

Синдром гиперпролактинемии - это характерный клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие длительного повышения секреции пролактина

Причины развития

1. Заболевания, приводящие к нарушению функции гипоталамуса

а) инфекции (менингит, энцефалит и др.);

б) гранулематозные и инфильтративные процессы (саркоидоз, гистиоцитоз, туберкулез и др.);

в) опухоли (глиома, менингиома, краниофарингиома, герминома и др.);

г) травмы (разрыв ножки мозга, кровоизлияние в гипоталамус, блокада портальных сосудов, нейрохирургия, облучение и др.);

2. Поражение гипофиза

а) пролактинома (микро- или макроаденома);

б) смешанная соматототропно-пролактиновая аденома;

в) другие опухоли (соматотропинома, кортикотропинома, тиротропинома, гонадотропинома);

г) синдром пустого турецкого седла;

д) краниофарингиома;

е) гормональнонеактивная или”немая” аденома;

ж) интраселлярная герминома, менингиома, киста или киста кармана Ратке.

3. Другие заболевания

а) первичный гипотироз;

б) эктопированная секреция гормонов;

в) синдром поликистозных яичников;

4. Фармакологические препараты

а) блокаторы дофамина: сульпирид, метоклопрамид, домперидон, нейролептики, фенотиазиды;

б) антидепрессанты: имипрамин, амитриптилин, галоперидол;

в) блокаторы кальциевых каналов: верапамил;

г) адренергические ингибиторы: резерпин, a-метилдофа, альдомет, карбидофа, бензеразид;

д) эстрогены: беременность, прием противозачаточных средств, прием эстрогенов с лечебной целью;

е) блокаторы H2 рецепторов: циметидин;

ж) опиаты и кокаин;

з) тиролиберин, ВИП.

Клинические проявления

У женщин:

галакторея (встречаетсяот 30 до 80%)
нарушение менструального цикла (укороченная лютеиновая фаза, опсоменорея, олигоменорея, аменорея, менометрорагия .
“нечистота кожных покровов”, акне, гирсутизм (так как избыточная секреция пролактина может вести к повышенной секреции андрогенов надпочечниками)

У мужчин:

снижение либидо и импотенция лакторея (20-25% больных )
головная боль (связана с макроаденомой гипофиза)

Диагностика

Клинические данные
Определение содержания пролактина в сыворотке крови (в норме 4,9–40 нг/мл). А также оценить секрецию пролактина при этом позволяют пробы с тиролиберином и метоклопрамидом
рентгенография черепа, турецкого седла, компьютерная или МР-томография (на предмет обнаружения опухолей).

Лечение

Медикаментозное:

Если гиперпролактинемия связана с приемом лекарственных средств, перечисленных ранее, дальнейшее лечение этими препаратами должно быть прервано. Через 4-5 недель после их отмены восстанавливается нарушенный менструальный цикл и прекращается галакторея. Если этого не происходит, назначают дофаминовые агонисты: Леводопа (допар) по 0,5 г в сутки, Парлодел по 2,5 мг 2-3 раза в сутки, Лизурид – 0,2-1,6 мг в сутки, Лерготрил – 6 мг в сутки, а также антагонист гистамина и серотонина Перитол – от 6 до 10-12 мг в сутки, антагонист серотонина Ципрогептадин в суточной дозе 2-30 мг. Препаратом выбора является Парлодел, прием которого начинают с 0,625 (1/4 таблетки)-1,25 мг (0,5 таблетки) 1 раз в день во время еды. В последующие дни дозу препарата увеличивают до 2,5 мг (1 таблетка) 2-3 раза в день.

Другие методы лечения

Хирургический:

Гипофизэктомия проводится посредством трансфеноидального доступа с использованием микрохирургии. Показаниями к хирургическому вмешательству служат большая, разрушающая турецкое седло опухоль, супраселлярный рост опухоли с симптомами сдавления перекреста зрительных нервов, пролактинома, резистентная к медикаментозной терапии. Нормализация уровня пролактина в крови имеет место у 60-90% больных с микропролактиномами.

Лучевая терапия:

Радиотерапия (протоновый пучок, гамматерапия и др.) применяется чаще всего как дополнительный метод лечения после гипофизэктомии или неполной нормализации секреции пролактина на фоне медикаментозной терапии.

Болезнь Иценко-Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга – гипоталамо-гипофизарное заболевание, клиническая картина которого обусловлена повышенным образованием кортикостероидов, в основном глюкокортикоидов, гиперплазированными под влиянием высокой секреции АКТГ

Этиология и патогенез

Причины болезни Иценко-Кушинга до конца не установлены. Наиболее вероятные из них:

1. Опухоли гипофиза (чаще базофильные аденомы), обусловливающие гиперпродукцию АКТГ; 2. Эктопическая секреция АКТГ или кортиколиберина негипофизарными опухолями (овсяноклеточный рак легкого, рак поджелудочной железы, аденома бронха); 3. Длительное лечение препаратами, содержащими глюкокортикоиды или АКТГ (экзогенный синдром Кушинга);

4. Предрасполагающие факторы: травма головного мозга, нейроинфекции, беременность, которые могут быть возможной причиной нарушения контроля секреции АКТГ.

1 – серотонинергические и 2 – ацетилхолинергические нейроны, стимулирующие синтез кортиколиберина; 3 – норадреналинергический нейрон, ингибирующий синтез кортиколиберина.

Клиническая картина

Диагностика

клинические данные компьютерная томография (КТ) или томография с использованием магнитно-ядерного резонанса (МР-томография) с целью выявления аденомы (микроаденомы) гипофиза;
повышенная секреция АКТГ и кортикостероидов. При определении АКТГ радиоиммунологическим методом обнаруживается умеренное (до 200-300 пг/мл), а при аденоме гипофиза значительное (500-800 пг/мл при норме 20-90, по некоторым данным, до 160 пг/мл;
повышенное содержание кортизола в плазме крови.
концентрация кортизола в утренние часы достигает 0,28-0,41 мкмоль/л (10-15 мкг/100 мл), иногда 0,69 мкмоль/л (25 мкг/100мл), а вечером 55-221 нмоль/л (2-8 мкг/100 мл ), т.е. утром уровень кортизола в 2-5 раз превышает его содержание в вечерние часы. проба с дексаметазоном (проба Лиддла). Дексаметазон является центральным блокатором секреции АКТГ.

Проба с дексаметазоном (проба Лиддла) а – в норме: почти полное подавление экскрекции 17-окси и 17-кетостероидов; б – при болезни Иценко-Кушинга: снижение экскреции 17-окси и 17-кетостероидов на 50% и более; в – при синдроме Иценко-Кушинга: отсутствие изменения исходной экскреции 17-окси и 17-кетостероидов. Сплошная стрелка – точноустанов- ленные влияния, пунктирная – возможные влияния.

Лечение

Медикаментозное
Направлено на блокаду секреции АКТГ или кортикостероидов (кортизола). С этой целью применяются антисеротониновые препараты – ципрогептадин и метерголин (выше указывалось, что серотонинергические нейроны стимулируют секрецию АКТГ) по 24 мг в сутки в течение 3-6 месяцев.

Парлодел (бромокриптин, бромэргон, абергин), агонист дофаминовых рецепторов, в дозе 2,5-7,0 мг в день.

Адренолитическими препараты:

Хлодитан назначают начиная с суточной дозы 1-2 г и повышая ее ежедневно на 1 г каждую 1-3 неделю до 8-12 г в сутки.

Аминоглутетимид (элиптен, ориметен)применяется в дозе 250 мг 3-5 раз в сутки (0,5-2 г в сутки).

Метопирон в суточной дозе 0.5-4.0 г, (от 250 мг дважды в день до 1 г 4 раза в день).

Лучевая терапия

Применение различных видов ионизирующей радиации остается, несмотря на разработку микрохирургической техники для удаления микроаденом гипофиза, основным методом лечения болезни Иценко- Кушинга. Для подавления секреции АКТГ гипофизом проводится рентгенотерапия в общей дозе 45-50 Грей (4500-5000 рад), причем минимальные побочные явления отмечаются в случае, если разовая доза облучения не превышает 2 Грей (200 рад) на сеанс

Хирургическое лечение

Адреналэктомия – хирургическое удаление одного или двух надпочечников.

Как правило, показанием к ней являются быстро прогрессирующее течение заболевания, а также отсутствие эффекта от консервативных методов лечения. Оперативное вмешательство при болезни Иценко-Кушинга заключается в проведении односторонней или двусторонней тотальной адреналэктомии, возможно в сочетании с аутотрансплантацией коры надпочечника. Трансплантат надпочечника размером 10х1,5 мм подсаживают в подкожную клетчатку. Такая процедура позволяет снизить заместительную дозу глюкокортикоидов, а в некоторых случаях вообще обходиться без заместительной терапии.

Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм — заболевание, которое возникает в результате снижения или полного выключения функции передней доли гипофиза.

Этиология

К развитию гипопитуитаризма приводят следующие заболевания.
1. Аденомы гипофиза, чаще хромофобные, реже базофильные и эозинофильные. Кровоизлияние в гипофизарную аденому или ее инфаркт.
2. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области: первичные (краниофарингиома, менингиома, глиома) и вторичные – метастазы злокачественных опухолей другой локализации (рак легких, молочной железы и др.).
3. Гранулематозные заболевания: саркоидоз, болезнь Крисчена-Хенда-Шюллера, гистиоцитоз Х, туберкулез, сифилис.
4. Сосудистые нарушения (послеродовые и другие кровотечения, приводящие к длительной гипотонии и спазму сосудов гипофиза, артерииты и аневризмы мозговых сосудов, кровоизлияние в гипофиз, тромбоз кавернозного синуса, синдром острой диссеминированной внутрисосудистой гемокоагуляции).
5. Воспалительные заболевания: энцефалит, базальный менингит (в том числе туберкулезного происхождения), абсцессы, септический тромбоз кавернозного синуса.
6. Повреждения гипоталамо-гипофизарной области (в том числе ятрогенные): травма черепа, гипофизэктомия, облучение гипоталамо-гипофизарной области, синдром “пустого” турецкого седла, имплантация в гипофиз радиоактивного иттрия или золота, криохирургия гипофиза.
7. Функциональные (более подробно см. ниже) гипоталамо-гипофизарные нарушения, возникающие вторично при синдроме недостаточного всасывания в кишечнике (малабсорбция), сахарном диабете, голодании, неврогенной анорексии, хронической почечной недостаточности и др.
8. Врожденная аплазия и гипоплазия гипофиза.

Тотальный гипопитуитаризм (гипофизарная кахексия)

Гипофизарный гипогонадизм

Диагностика

рентгенография черепа и области турецкого седла пневмоэнцефалография, ангиография, МР- или компьютерная томография ( для выявления супра- или интраселлярной опухоли).
определение уровня гипофизарных гормонов и гормонов периферических желез в крови как при базальных условиях (натощак), так и на фоне проведения различных стимулирующих проб.

Ренгенограмма черепа. а – норма, б – аденома гипофиза.

Лечение

Заместительная терапия проводится с учетом недостаточной секреции гипофизарных гормонов и гормонов периферических желез. При недостаточной секреции АКТГ больным назначают глюкокортикоиды; препаратом выбора является кортизол в суточной дозе 10-30 мг. С учетом ритма секреции кортизола 2/3 суточной дозы должно приходить на утренние часы (7-8 ч) и 1/3 – на вечернее время.
При выпадении гонадотропной функции гипофиза и гипофункции яичек проводится терапия мужскими половыми гормонами (тестостерон-пропионат, тестостерон- энантат, тестенат, сустанон-250/омнадрен-250, тетрастерон). Сустанон назначается по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц, а тестенат в виде 10% раствора по 1 мл 2-3 раза в месяц. У женщин осуществляется циклическая гормональная терапия (эстрогены + прогестерон). Эстрогены назначают в виде этинилэстрадиола от 5 до 200 мкг в день в течение 25 дней и в последущие 5 дней медроксипрогестерон по 5-10 мг в день. Длительная гормональная терапия эстрогенами у женщин, страдающих гипопитуитаризмом, приводит к снижению либидо в связи с полным отсутствием эндогенной секреции андрогенов. Восстановление либидо наблюдается в случае применения небольших доз андрогенов (тестостерона энантат по 50 мг каждые 1-2 мес.)

При явлениях гипотироза проводят заместительную терапию тироидными гормонами. Препаратом выбора является L-тироксин в дозе 0,1-0,2 мг в день.

При опухолях гипоталамо-гипофизарной области в зависимости от вида опухоли показано хирургическое вмешательство или лечение с использованием ионизирующей радиации (рентгенотерапия, g-терапия, облучение пучком протонов, имплантация радиоактивного иттрия или золота)

Несахарный диабет

Несахарный диабет – заболевание, характеризующееся жаждой и экскрецией большого количества мочи с низкой относительной плотностью.

Этиология и патогенез

Этиология центрального (гипоталамического) несахарного диабета различна и лишь треть (от 15 до 30%) всех случаев несахарного диабета являются так называемыми первичными (идиопатическими) формами. Среди них определенное число случаев относится к семейным формам несахарного диабета, при которых гипоталамические ядра теряют способность к синтезу биологически активных форм вазопрессина.
Почти у 50% детей и у 29% взрослых больных развитие несахарного диабета связано с наличием первичной или вторичной опухоли в области гипоталамуса или следствием операции по поводу этих опухолей.
Травма ЦНС является причиной несахарного диабета почти в 17% случаев у взрослых и в 2% случаев у детей.
Несахарный диабет является одним из компонентов DIDMOAD синдрома или синдрома Вольфрама, который был описан H. Forssman в 1945 г. Синдром включает несахарный диабет, сахарный диабет, атрофию зрительного нерва и глухоту и его название DIDMOAD соответствует первым буквам от: diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, sensorineural deafness. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.

Формы несахарного диабета

Первичная, связанная с опухолями гипоталамуса, воздействием на него различных повреждающих факторов или с дегенерацией гипоталамических ядер;
семейная (наследственная форма),встречающаяся в двух вариантах:

а) наследственный ферментный дефект и неспособность к синтезу АДГ;

б) наследственный дефект почечных рецепторов АДГ (блокируется чувствительность к гормону);

Нефрогенная: приобретенная патология почечных канальцев.

Клиническая картина

Ранние признаки заболевания заключаются в увеличении объема выделяемой мочи до 5-6 литров в сутки, повышенная жажда. Пациент вынужден выпивать такое же количество жидкости. Возникают ночные позывы на мочеиспускание и связанное с этим нарушение сна, утомляемость. Пациенты обычно предпочитают пить холодную, со льдом жидкость. Далее количество мочи может увеличиться до 20 литров.

Состояние пациента ухудшается:

появляется головная боль сухость кожи похудание уменьшение отделения слюны растяжение и опущение желудка
Присоединяются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Возникает растяжение мочевого пузыря. Появляется учащение сердечного ритма, снижение артериального давления. У новорожденных и детей первого года жизни состояние может быть тяжелым: возникает необъяснимая рвота повышение температуры тела неврологические нарушения

У детей более старшего возраста возникает недержание мочи (энурез).

Диагностика

Клинический анализ мочи: низкая относительная плотность (<1005);
Биохимический анализ мочи: гипонатрийурию (гипоосмолярность мочи - 100—200 мосм/кг);
проба по Зимницкому (уменьшение относительной плотности мочи).
Для диагностики гипоталамического несахарного диабета предложена проба с воздержанием от приема жидкости в течение 8 ч.У практически здоровых людей в период проведения пробы осмолярность плазмы повышается с 280-288 до 286-294 ммоль/кг, а осмолярность мочи – с 155-889 до 828-1158 ммоль/кг, тогда как при гипоталамическом несахарном диабете осмолярность плазмы повышается с 289-305 до 302-310 ммоль/кг, а мочи – с 83-162 до 207-337 ммоль/кг.
Определение содержания вазопрессина в плазмекрови. При гипоталамическом несахарном диабете уровень вазопрессина в плазме крови снижен и его концентрация практически не увеличивается при дегидратации организма (проба с воздержанием от приема воды) или при инфузии 5% гипертонического раствора поваренной соли, тогда как при нефрогенном несахарном диабете его базальное содержание превышает норму (2-2,5 пг/мл) и значительно увеличивается (до 15-17 пг/мл) в ответ на введение 5% гипертонического раствора или на дегидратацию организма.
проба с питуитрином (вазопрессином). После внутримышечного введения 5 ЕД вазопрессина (питуитрина, питрессина) осмолярность мочи повышается у больных с гипоталамическим несахарным диабетом и практически не изменяется при нефрогенном несахарном диабете.

Лечение

гипоталамический несахарный диабет: прием адиурекрина(высушенная задняя доля гипофиза свиньи или быка) в виде “понюшки” интраназально, однако длительный прием препарата приводит к хроническому риниту, атрофии слизистой оболочки носа, бронхоспазму и иногда к фиброзу легких, поэтому применение этого препарата ограничено;
лизин-вазопрессин (диапид, концентрация 50 ЕД/мл) применяется в виде распыления (спрей) в нос;
ДДАВП - синтетический длительно действующий аналог вазопрессина применяется интраназально в дозе 10-20 мкг (для взрослых) и 5 мкг (для детей) 1 или 2 раза в день;
Хлорпропамид – препарат сульфонилмочевины. Препарат назначается в дозе 100-350 мг 1 раз в день. При терапии хлорпропамидом у больных могут возникнуть гипогликемические состояния, о чем больные должны быть предупреждены;
при нефрогенном несахарном диабете : Индометацин 1,5-3,0 мг/кг массы тела;

скачати