Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика
Реферат на тему:
Гематурія. Диференційна діагностика при гематурії.
Виконав:
Лікар-інтерн
Спеціальність - урологія
Василик Святослав
Київ-2020
План:
Визначення гематурії
Етіологія
Оцінка симптому
Диференційна діагностика гематурії при різних захворюваннях
Клінічні прояви гематурії при різних захворюваннях
Методи діагностики
Лікування
Гематурія - наявність крові в сечі. У тих випадках, коли присутність крові в сечі визначається візуально, говорять про макрогематурію, а коли еритроцити виявляються за допомогою мікроскопа – мікрогематурію.
Етіологія. Причини гематурії досить різноманітні і численні. Більшість урологічних захворювань можуть бути причиною гематурії. Проте найчастіше вона спостерігається при пухлинах нирки, сечоводу і сечового міхура, сечокам'яної хвороби, запаленні та пошкодженні сечових органів. Щоб з'явилася кров у сечі, необхідно порушення цілості кровоносної судини або судин сполучених з сечовими шляхами. Це може відбутися в будь-якому органі сечової системи.
Правильна оцінка цього симптому має не тільки велике діагностичне значення, але в ряді випадків і вирішує долю хворого. Визначення крові в сечі важливо, по-перше, тому, що такі хворі часто потребують невідкладної допомоги, а по-друге, тому, що гематурія є нерідко першим і грізною ознакою ряду важких захворювань.
Поява крові в сечі у жінок можливо і за рахунок менструації. Це слід пам'ятати і обов'язково уточнювати. Коли є підозра на домішка крові з жіночих статевих органів, сумніву може дозволити дослідження сечі, отриманої з сечового міхура шляхом катетеризації.
Від гематурії слід відрізняти уретроррагію - стан, при якому спостерігається виділення крові з сечівника, поза актом сечовипускання. Іноді речовини, прийняті всередину при лікуванні або харчуванні, а також створені в процесі обміну речовин, виділяючись нирками, так змінюють колір сечі, що її можна прийняти за криваву. До таких речовин відносяться сантонін, медикаменти, що містять саліцилову кислоту, амідопірин, чай з листом сени та ін
Сеча може приймати червоний колір і робитися підозрілої на криваву при так званій гемоглобінурії - наявність у сечі вільного гемоглобіну. Це спостерігається, коли всередині судин відбувається гемоліз (руйнування еритроцитів) і вільний гемоглобін надходить в сечу. Гемоглобінурія може наступати при переливанні несумісної крові, вплив сильних отрут (миш'яковистий водень, сірководень, зміїна отрута і ін), при деяких інфекційних захворюваннях (скарлатина, тиф, дифтерія, сифіліс тощо), важких опіках, контузія, різкому переохолодженні, тривалих маршах та ін. При гемоглобінурії сеча приймає рубіново-червоний колір, еритроцити в ній відсутні.
Червоно-бура забарвлення сечі, яку також можна прийняти за криваву, спостерігається при міоглобінурії, за рахунок накопичення в сечі червоно-бурого пігменту. Цей пігмент утворюється при здавленні великої кількості м'язів в результаті попадання людей під завали. Молекула міоглобіну подібна молекулі гемоглобіну, але в 3 рази менше за неї. При великій втраті внутрішньосудинної рідини, що спостерігається при синдромі розтрощення, відбувається згущення крові, значна кількість пігменту профільтровується в канальці, звідки він частково виводиться з сечею в сечовий міхур, а частково відкладається в канальцях, блокуючи їх і викликаючи ниркову недостатність. При мікроскопічному дослідженні в таких випадках в сечі знаходять коричнево-бурий пігмент - міоглобін.
Макрогематурія може спостерігатися і при деяких захворюваннях крові - скорбуті, хвороби Верльгофа та ін Вона може також виникнути як ускладнення при лікуванні антикоагулянтами.
Інтенсивна гематурія може виникнути в післяопераційному періоді - після нефролітотоміі, рідше - пиєло-і уретеролітотомії, після резекції нирки і сечового міхура, аденомектомії, трансуретральної резекції аденоми передміхурової залози, пухлин сечового міхура.
Клініка. Сеча дуже чутлива до фарбування кров'ю. Навіть однієї краплі крові на 150 мл сечі досить, щоб змінити її колір і викликати припущення про домішки крові.
Домішка крові в сечі іноді буває значною, і тоді, скручуючись, вона утворює різної фірми згустки. При згортання крові в сечоводах згустки можуть приймати вигляд «черв'ячків». Якщо кров згортається в сечовому міхурі, то згустки мають вигляд безформних утворень у вигляді шматочків, «коржів».
Таким чином, вже за формою кров'яних згустків до певної міри можна орієнтовно судити про джерело кровотечі. Безформні згустки більш характерні для кровотечі із сечового міхура. Проте зовсім не виключається при цьому кровотеча з нирки з утворенням згустків вже в сечовому міхурі. Топічній діагностиці кровотечі з верхніх сечових шляхів допомагають болі, що виникають в області нирки на тій стороні, де відбулася закупорка просвіту сечоводу згустком.
Домішка крові до сечі може відбуватися в різних фазах сечовипускання - на початку, кінці або протягом усього акту.
Якщо сеча забарвлюється кров'ю лише на початку сечовипускання (у 1-й порції), а наступні її порції без видимої крові, то говорять про початкову, або ініціальну, гематурії. Фарбування кров'ю лише останніх порцій сечі називають кінцевою, або термінальної, гематурією, якщо ж кров рівномірно забарвлює всю струмінь сечі, тобто всі її порції, то мова йде про повну, чи тотальної, гематурії. Важливу роль у визначенні виду гематурії має двох-або трьох стаканна проба. Для цього необхідно попросити хворого помочитися в три прозорі судини, не перериваючи струменя сечі під час сечовипускання , або у дві склянки (двох стаканну пробу). Остання є менш цінною.
Вид гематурії дозволяє орієнтовно визначити відділ сечових шляхів, звідки відбувається кровотеча. Ініціальна (початкова) форма гематурії свідчить про локалізацію патологічного процесу в периферійній частині сечовипускального каналу. Проте локалізація патологічного процесу в тих же відділах може викликати і термінальну гематурію. У таких випадках кров в сечу надходить тому, що в кінці сечовипускання відбувається значне скорочення м'язів промежини і сечового міхура. Нерідко при ініціальній гематурії відбувається і самостійне виділення крові із зовнішнього отвору сечівника. Це буває при пошкодженнях уретри, при поліпах і папіломах висячої частини уретри, при карункулов (дрібних судинних доброякісних новоутвореннях в уретрі) у жінок.
Перш ніж збирати у хворого сечу, необхідно ретельно оглянути зовнішній отвір сечовипускального каналу. Згустки крові у вигляді сухої кірочки, навколишні губи зовнішнього отвору уретри у чоловіків, або звисаючі згустки крові з жіночої уретри можуть вказувати на інтенсивну геморагії або уретроррагію.
Термінальна гематурія є одним з основних симптомів захворювання шийки сечового міхура, захворювання передміхурової залози, насінного горбка, при каменях і пухлинах сечового міхура. Вона виникає тоді, коли в кінці акта сечовипускання різко скорочується детрузор. У результаті цього при ураженні шийки сечового міхура або заднього відділу уретри виникає травма цих відділів, що й призводить до виділення крові. Ця форма гематурії однаково часто спостерігається як у чоловіків, так і у жінок.
Тотальна гематурія представляє серйозну проблему стосовно правильного розпізнавання основних причин її виникнення. Вона може бути при виділенні крові з сечового міхура, сечоводів, ниркових мисок або самих нирок. Інтенсивність забарвлення сечі кров'ю може бути різною.
У залежності від ступеня кровотечі сеча може мати злегка рожеве забарвлення, колір м'ясних помиїв або буро-коричневий колір. Тотальна гематурія часто супроводжується утворенням різних за формою і величиною згустків крові.
Дуже важливо знати, чи є виділення крові з сечею постійним або ж між окремими кровотечами спостерігаються світлі проміжки, передують чи кровотечі болі в поперековій області або ці больові відчуття виникають слідом за кровотечею.
Слід з'ясувати наявність дизуричних явищ, а також коли вони настали: до гематурії або супроводжують їй. Докладний опитування хворого в цьому плані і огляд лікарем сечі мають велике значення для визначення місця кровотечі, вони дозволяють провести імовірну діагностику захворювання, що викликало тотальну гематурію. Діагностика ця буває часто далеко не простий. Труднощі правильного розпізнавання основного захворювання за тотальної гематурії полягає в тому, що вона спостерігається однаково часто як при захворюваннях сечового міхура, так і при цілому ряді патологічних процесів у верхньому відділі сечових шляхів - нирках, ниркових мисках і сечоводах. Для точного встановлення джерела кровотечі необхідно детальне обстеження хворого.
Досить часто домішка крові до сечі спостерігається при сечокам'яній хворобі. Судини нирки при цьому можуть пошкоджуватися або безпосередньо камінням, або в результаті запального процесу, який у більшості випадків супроводжує сечокам'яної хвороби. Спостереження показують, що при сечокам'яній хворобі з локалізацією каменів у нирках (балії) гематурії нерідко передує посилення болю в ділянці нирок аж до розвитку нападу ниркової коліки. Камені,
розташовані у сечовому міхурі, також можуть бути причиною гематурії. При цьому гематурія з'являється після бігу, їзди по тряскою дорозі, рухливих ігор, стрибків і т. д. Іноді при каменях хворі відзначають переривання акту сечовипускання внаслідок заклинювання шийки сечового міхура каменем. При зміні положення тіла в цих випадках сечовипускання зазвичай відновлюється. При сечокам'яній хворобі там, де знаходяться камені (ниркова балія, сечовий міхур), розвивається запалення слизової оболонки.
При цьому до розвитку гематурії нерідко хворих турбують болі в надлобковій області, прискорені, а іноді і болісні сечовипускання.
Інтенсивна гематурія може зустрічатися при новоутворенні в сечовий системі. У цих випадках вона частіше виникає як би серед повного здоров'я, раптово, за відсутності інших видимих ознак хвороби. Її називають бессимптомной. При пухлинах нирок і сечового міхура гематурія є одним з провідних ознак захворювання.
Гематурія пухлинного походження може бути значною, в цих випадках спостерігається утворення великої кількості згустків крові. Вони можуть переповнювати сечовий міхур, викликаючи його тампонаду. Проходження згустків по сечоводу нерідко викликає помірну болючість, а у випадках закупорки сечоводу болю різко посилюються аж до появи ниркової коліки. Нерідко причиною гематурії є і пухлини сечового міхура. Гематурія при цьому може з'являтися несподівано, «серед повного здоров'я», як і при пухлинах нирок.
Запальні процеси нирок і сечового міхура самі по собі рідко викликають значні кровотечі. Проте помірні «підкровлювання» з незначним почервонінням сечі зустрічаються часто.
Розпізнати причину гематурії, яка виникла на тлі запалення сечових шляхів, легко, якщо вона з'явилася при гострому запаленні нирок або сечового міхура. Найважче буває зробити при хронічному запаленні сечових органів. У цих випадках доводиться враховувати багато розрізнених показників. До них відносяться наявність попередніх гострих запалень сечових органів, болів у попереку або в низу живота, змін з боку сечі. Однак і цього буває недостатньо, щоб розпізнати причину гематурії. Травмі нирок, сечоводів, сечового міхура і уретри завжди супроводжує кровотеча з пошкоджених частин органу, і якщо місце травми з'єднується з сечовими шляхами, то кров незмінно більшою чи меншою мірою буде забарвлювати сечу. Іноді при травмі інтенсивність гематурії буває достатньо сильною, з утворенням згустків крові.
Якщо гематурії передують забій попереку, області сечового міхура, удари з переломами ребер, кісток тазу, то зв'язок між травмою та гематурією пряма. У цих випадках не становить великої праці визначити і пошкоджений орган. Ще простіше це завдання вирішується при відкритих пошкодженнях, які наносяться ріжучим чи колючим предметом. Вивчення місця травми та напрямки ранового каналу допомагає розібратися в джерелі гематурії.
Діагноз. Крім встановлення самого факту макрогематурії важливо визначити її інтенсивність. Макрогематурія є симптомом багатьох серйозних урологічних захворювань. Разом з тим вона в ряді випадків сама по собі може бути небезпечною для життя хворого. У цих випадках нерідко виникає необхідність у невідкладних лікувальних заходах, спрямованих на зупинку загрозливого життя кровотечі. Про ступінь анемізації і про обсяг крововтрати можна судити по аналізах крові, а також за вмістом гемоглобіну в сечі хворого. Чим більше гемоглобін кров'янистої сечі наближається до гемоглобіну крові, тим більше крововтрата. Про ступенях гематурії свідчить наявність в сечі згустків крові, які спостерігаються при сильному кровотечі. Інтенсивність гематурії проявляється ознаками анемізації - блідістю шкірних покривів, холодним потом, загальною слабкістю, запамороченням, тахікардією, зниженням артеріального тиску.
Багато що дають рентгенологічні та радіоізотопні методи дослідження, комп'ютерна томографія, ультразвукове сканування, трансуретральна уретеропіелоендоскопія.
Цистоскопія нерідко дозволяє визначити джерело кровотечі, що локалізується в сечовому міхурі, а також виділення крові з усть сечоводів. Тому будь-яка гематурія, в тому числі і так звана безсимптомна (безбольова), якщо дозволяє загальний стан хворого, є прямим показанням для негайної цистоскопії. Часто при цистоскопії, виконаної безпосередньо за гематурією, вдається виявити джерело кровотечі (сечовий міхур, нирка).
Лікування. Невідкладна допомога при самій гематурії починається з призначення повного спокою, постільної режиму. Таким хворим вводять внутрішньовенно 10%-ний розчин хлориду кальцію - 10 мл, внутрішньом'язово - 1%-ний розчин вікасолу, 1 мл. При великій крововтраті внутрішньовенно вводять 600-800 мл поліглюкіну з додаванням 0,5 мл 0,06%-ного розчину коргликона або 0,05 мл 5%-ного розчину строфантину. На область передбачуваного джерела кровотечі кладеться міхур з льодом.
За умов триваючої гематурії, низькому гематокрит, зниження гемоглобіну і кількості еритроцитів у периферичній крові проводять переливання крові, плазми та плазмозамінників. При фібринолізі вводять 100 мл 5%-ного розчину епсилон-амінокапронової кислоти. При неефективність вжитих заходів і погіршенні стану хворого в хірургічних відділеннях за показаннями слід вжити люмботомію і провести ревізію нирки. Якщо неможливо зупинити кровотечу з нирки хірургічним шляхом, а останнє загрожує життю хворого, нирку видаляють, переконавшись попередньо в наявності і збереження функції контрлатеральной нирки. Цього досягають аналізом видільної урографії, виконанням індігокарміновой проби з перетиснутій сечоводом підлягає видалення нирки і введенням в сечовий міхур катетера для отримання сечі. При загрозливих кровотечах із сечового міхура і безуспішності консервативних заходів показано високу перетин його, ревізія, лігування судини, що кровоточить, накладення епіцістостоми.
Застосовуються інструментальні методи зупинки кровотечі: промивання ниркової балії 0,5-1%-ним розчином азотнокислого срібла, трансуретральна електрокоагуляція джерела кровотечі в сечовому міхурі.
Хірургічна допомога включає в себе ушивання пошкодженої нирки, резекцію полюса нирки, видалення нирки, видалення пухлини сечового міхура, ушивання розривів сечового міхура та ін У деяких випадках з метою зупинки кровотеч з нирок можна застосувати емболізацію ниркових артерій.
Список літератури:
Посібник з урології в 3-х томах Під редакцією академіка Н.А. Лопаткіна.Москва.''Медицина''1998 рік.
Хірургічне обстеження Ю. Хегглін, Медицина 1991 рік.
Ниркова колька, І.М. Дерев'янко, Т.І. Дерев'янко, Азіз Мохаммед Біхі, Ставропольське книжкове видавництво 1999 рік.
Паранефрит, І.М. Дерев'янко, Т.І. Дерев'янко, Ставропольське книжкове видавництво, 2000 рік.
Сексологія і андрологія, Н.І. Бойко, Ю.А. Борисенко, А.А. Бистров і ін, Абрис, 1997 рік.
Курс лекцій з урології, І.М. Дерев'янко, Т.І. Дерев'янко, Ставропольське книжкове видавництво, 2000 рік.