Етіологія меланом шкіри

Ім'я файлу: Меланома шкіри.doc
Розширення: doc
Розмір: 74кб.
Дата: 07.12.2021
скачати
Пов'язані файли:
Гемосидероз.pptx
невідкладні стани.docx

Меланома шкіри - надзвичайно злоякісна пухлина, що розвивається з меланоцитів - пігментних клітин, що продукують специфічний поліпептид меланін. Характерним для меланоми є скупчення меланіну в клітинах пухлини, хоча зустрічаються так звані безпігментні меланоми.

Етіологія меланом шкіри. Для виникнення будь-якого пухлинного захворювання, зокрема меланоми шкіри, необхідне поєднання впливів основного причинного фактора з умовами, як навколишнього зовнішнього середовища, так і внутрішнього середовища організму людини. В даний час головний етіологічний фактор виникнення меланом шкіри залишається науці невідомим. Якщо припустити думку про те, що цей головний причинний фактор взагалі не існує, то в цьому випадку меланому шкіри можна вважати поліетіологічним захворюванням.

За останній час вдалося виявити значне число факторів, вплив яких статистично достовірно підвищує ймовірність захворювання на меланому шкіри. Проте сьогодні жоден з них не може бути визнаний головним, абсолютним або обов'язковим для виникнення захворювання.

У цілому всі відомі етіологічні фактори меланом шкіри можна розділити на екзогенні (фактори навколишнього зовнішнього середовища) і ендогенні (фактори внутрішнього середовища організму людини).

Екзогенні фактори

I. Фізико-хімічні: 1. Географічна широта місця проживання людини і пов'язана з нею інтенсивність сонячної УФ-радіації. 2. Травма предсуществующих невусів. 3. Флуоресцентне освітлення. 4. Хімічні канцерогени, включаючи барвники волосся. 5. Іонізуюча радіація. 6. Електромагнітне випромінювання.

В даний час вплив Уф спектру сонячної радіації є одним з найбільш важливих екзогенних факторів, що сприяють виникненню меланом шкіри. Також має значення прогресуюче зменшення концентрації озону в стратосфері, що приводить до того, що сонячне випромінювання стає все більш канцерогенним. До справжнього моменту отримані дані про те, що для виникнення меланоми шкіри набагато більше значення має не хронічне ушкодження шкіри УФ-променями, як це характерно для базально-клітинного і плоскоклітинного, а різке і інтенсивне, можливо, навіть одноразова дія сонячної радіації. Це підтверджується тим, що меланоми шкіри найчастіше виникають на зазвичай захищених одягом ділянках тіла. Відзначено, що велике значення у виникненні пухлини мають сонячні опіки, отримані в дитячому та юнацькому віці. Нарешті, виявлено, що на меланому шкіри частіше хворіють ті люди, які на протязі основного часу свого життя перебувають у приміщенні, а відпочивають на сонці.

У науковій літературі неодноразово описані випадки виникнення меланом шкіри після травми. Проте травма мабуть незміненій шкіри навряд чи має яке-небудь серйозне значення для подальшого розвитку меланоми. Спостереження показують, що найбільш важливим і найбільш частим екзогенним чинником меланоми шкіри є травма попередніх пігментних невусів. Серед одноразових травм найбільш часто мали місце удари, садно і порізи пігментних невусів. Серед хворих з хронічним травмуванням пігментних невусів найбільш часто відзначено постійна травматизація останніх одягом або взуттям.

За останній час з'явилися повідомлення про вплив флюоресцентного освітлення на частоту виникнення меланом шкіри: частота виникнення меланом шкіри підвищується у людей, що піддавалися інтенсивному впливу джерел флюоресцентного освітлення. Ця залежність найбільш виражена при дії в приміщенні.

Нарешті, багатьма авторами зазначено стимулюючу дію хімічних канцерогенів, зокрема барвників волосся, а також іонізуючої радіації та електромагнітного випромінювання на виникнення меланом шкіри. Вплив останніх трьох факторів значною мірою пов'язане з професією людини.

II. Соціально-економічні: 1. Соціальний статус людини і його професія. 2. Факт проживання людини в місті чи в сільській місцевості. 3. Робота чи знаходження людини велику частину часу в приміщенні. 4. Сімейний стан.

Певну роль у виникненні меланом шкіри відіграють соціально-економічні фактори, прогресуюче вплив яких пов'язано зі зміною способу життя, розвитком цивілізації і промисловості. Хворі на меланому шкіри, як правило, мають більш високий соціальний статус, ніж пацієнти з іншими злоякісними пухлинами. Відзначено, що частіше захворюваність меланомою шкіри спостерігається серед міського населення, ніж ніж серед сільського населення.

Відзначається також часте виникнення меланом шкіри у працівників нафтохімічної, вугільної, гумової та електронної промисловості. Велике значення для виникнення пухлини має контакт з бензолом, полівініл-хлоридом, пластмасами, пестицидами та радіоактивними матеріалами.

III. Біологічні: 1. Особливості харчування. 2. Лікарські препарати. 3. Вірусна інфекція в анамнезі (краснуха).

Дослідження особливостей харчування людини як фактор, що впливає на виникнення пухлини, показало, що меланома шкіри найчастіше розвивається у людей при вживанні їжі, багатої жирами тваринного походження і білками. Доведено також частіше виникнення пухлини у людей, що зловживають алкоголем. Механізм цього впливу полягає в тому, що алкоголь індукує секрецію меланостимулюючого гормону в гіпофізі.

Також є дані про вплив деяких медикаментозних препаратів на частоту виникнення меланом шкіри. Тривалий прийом жінками гормональних контрацептивів підвищує у них ризик розвитку пухлини. Частота захворюваності меланомою шкіри підвищується також у разі прийому жінками естрогенних препаратів, наприклад, при дісменоррее, або з метою припинення лактації.

Відзначено можливість виникнення меланом шкіри у пацієнтів у зв'язку з тривалим лікуванням препаратом леводопа, про який відомо, що він у меланоцитах перетворюється на меланін.

Дослідженнями доведено, що меланома шкіри найчастіше виникає у тих жінок, в анамнезі яких згадується, що вони хворіли на краснуху. Даний факт свідчить про те, що в етіології пухлини може грати роль і вірусна інфекція.

ЕНДОГЕННІ ЧИННИКИ.

I. Преканцерози: 1. Пігментна ксеродерма. 2. Меланоз Дюбрейля. 3. Невуси.

Пігментна ксеродерма або злоякісний ефілідоз, являє собою спадковий, рецесивно передається фотодерматоз. Захворювання виявляється у наявності множинних пігментних плям шкіри, що виникають незабаром після народження переважно на відкритих частинах тіла. Дуже часто до періоду статевого дозрівання у пацієнтів уже виникають множинні синхронні і метахронность злоякісні пухлини шкіри, у тому числі і меланоми. Захворювання розвивається в результаті дефекту репарації ДНК, відрізняється підвищеною світлочутливістю і характеризується рецесивним типом успадкування. Пігментна ксеродерма являє собою великий ризик виникнення меланом шкіри. Таким чином, пігментну ксеродерму можна розглядати як облігатний передрак для меланоми шкіри, оскільки тільки незначна кількість пацієнтів з цим захворюванням досягають зрілого віку.

Меланоз Дюбрейля описується в літературі під назвою лентіго, старече лентіго, а також меланотіческая Веснянка Хатчінсона. Клінічно захворювання являє собою своєрідні ділянки пігментації шкіри у людей середнього і літнього віку. Набагато частіше меланоз Дюбрейля локалізується на шкірі обличчя, але може зустрічатися і в інших анатомічних областях тіла. Його кардинальними ознаками є нерівномірність забарвлення (пігментації) плями і нерівність його країв за типом географічної карти. Таке пігментну освіту з віком може досягати досить значних розмірів - до 5 і навіть 10 см в діаметрі. Гістологічно дане поразка близько до прикордонного невуси. Меланоз Дюбрейля аналогічно з пігментного ксеродерма можна розглядати як облігатний передрак. Однак на відміну від ксеродерму практично всі пухлини, що виникають на тлі меланози Дюбрейля, є меланома.

II. Біологічні: 1. Раса. 2. Біометричні характеристики організму. 3. Порушення пігментації організму. 4. Спадковість. 5. Ендокринні. 6.Іммунологіческіе. 7. Репродуктивні фактори у жінок. 8. Супутні захворювання та оперативні втручання.

На думку більшості дослідників, на частоту виникнення меланом шкіри впливають і етнічні фактори. Так, відзначено, що пухлина частіше вражає людей білої раси. Факт більш рідкісною захворюваності негритянського населення поки важко піддається поясненню, так як відомо, що в епідермісі негрів кількість меланоцитів практично не відрізняється від такого у білошкірих людей.

На думку деяких авторів, у виникненні меланом шкіри відіграють роль і біометричні дані організму людини.

В даний час встановлено, що порушення пігментації організму і, як наслідок цього, неадекватна реакція шкіри на УФ радіацію грають важливу роль в етіології меланом. Про рівень пігментації організму людини можна судити на підставі кольору шкіри, волосся, очей, наявності великого числа пігментних невусів, а також веснянок, особливо на шкірі обличчя. Відзначено, що меланома шкіри частіше вражає осіб зі слабкою пігментацією шкіри підвищеної її чутливістю до УФ-радіації. Відзначено також, що частіше хворіють люди, не схильні до засмаги, у яких при впливі УФ-радіації виникають опіки.

За останні роки багато робіт присвячувалися вивченню ролі спадкового фактора в етіології меланом шкіри. Встановлено, що меланома шкіри успадковується по аутосомно-домінантним типом. Тому в даний час при виявленні будь-якого пацієнта з меланомою шкіри вкрай бажано мати анамнестичні та наступні відомості про всіх інших членів його сім'ї.

До справжнього моменту встановлено, що роль гормональних впливів в етіології меланом шкіри безперечна. Підтвердженням цьому можуть служити наступні факти: 1. Рідкість виникнення меланоми шкіри в препубертатном період життя людини, тобто до початку статевого дозрівання. 2. Більш часте захворювання на меланому шкіри жінок, ніж чоловіків. 3. Найбільша частота захворюваності жінок у 3-й і 5-й декадах життя, коли активність естрогенів найвища. 4. Активна роль гормонів в процесі меланогенеза (естрогени. андрогени і МСГ). 5. Зменшення частоти захворюваності меланомою шкіри після 50 років (що узгоджується з гіпотезою про наявність вікового зниження секреції МСГ). 6. Використання жінками оральних контрацептивів підвищує ризик захворювання на меланому шкіри.

В останні роки все більше значення у виникненні меланом шкіри надається імунним факторів організму. Імунодепресія і імунодефіцитні стани організму підвищують ризик захворювання. Не виключено, що імунодефіцитні стани генетично можуть бути пов'язані з ризиком захворювання на меланому шкіри.

За даними літератури, на частоту виникнення меланом шкіри у жінок у жінок можуть впливати репродуктивні чинники. До числа останніх відносяться вагітність, вік при народженні першої дитини, кількість пологів в анамнезі і вага народженої плоду. В даний час загальновизнаним є думка про те. що вагітність чинить стимулюючу дію на малігнізацію існуючих пігментних невусів.

Що стосується супутніх захворювань, то ризик виникнення меланоми підвищений у тих людей, які мають актініческій кератози шкіри. У ряді випадків меланоми шкіри можуть супроводжувати лімфогранулематоз і глибокий мікоз. Ризик захворювання зменшується у жінок, яким в анамнезі була виконана білатеральна оваріоектамія. З іншого боку, отримані дані про більш частої захворюваності людей, які перенесли тонзилектомії.

Роль невусів в етіології меланом шкіри. Для адекватної оцінки значення невусів у виникненні меланом шкіри необхідно зазначити наступне:

1. Відомо, що крім пігментних невусів зустрічаються і так звані безпігментні невуси. Безпігментні невус - поняття тільки клінічне, так як меланін практично завжди визначається в цих утвореннях при мікроскопії за допомогою спеціальних забарвлень або методами гістохімії.

2. Навіть якщо за критерій частоти розвитку меланом шкіри з невусів взяти гістологічний метод дослідження, то, очевидно, що морфологічно підтвердити факт виникнення пухлини на фоні невуса можливо тільки на ранніх стадіях розвитку меланоми, коли поруч зі зростаючою пухлиною ще збереглися прилеглі залишкові структури невуса.

3. Неможливо заперечити факт існування придбаних невусів, виникнення яких пацієнт може не помітити до того моменту, поки вони не трансформуються в меланому. Невуси можуть з'являтися не тільки в дитячому та юнацькому віці, але також і у людей середнього і літнього віку.

4. Необхідно пам'ятати, що невуси не є морфологічно стабільною популяцією клітин, так як їх локалізація в шарах шкіри протягом життя людини зазнає топічні зміни. Ранній («молодий») прикордонний невус внаслідок міграції невусних клітин з епідермісу в дерму з часом може перетворюватися на інтрадермального невус. При збереженні над лежачими в дермі невусні клітинами активності прикордонних меланобластов епідермісу невус стає складним. Нарешті, над уже «старих» інтрадермального невусів через певний проміжок часу може знову виникати прикордонна активність, що також призводить до утворення складного невуса. Таким чином, є морфологічні докази можливості клінічного появи і зникнення невусів протягом життя людини.

5. Відомо, що кількість невусів шкіри залежить від гормонального фону організму і найбільша їх кількість має місце до моменту статевого дозрівання людини. Всі пігментні невуси є вродженими, але не видно клінічно при народженні дитини, а стають помітними тільки під впливом гормональних факторів. Під впливом меланотропного гормону в людини не тільки посилюється пігментація невусів, а й з'являються нові пігментні утворення.

Вищенаведені дані свідчать про те, що визначити справжню частоту виникнення меланом шкіри з предсуществующих невусів досить складно. Очевидно, це можливо тільки у випадку ранньої діагностики меланом шкіри, при ретельному гістологічному дослідженні видаленої пухлини, а так само на підставі докладно зібраного анамнезу у пацієнтів. Що стосується біологічної сутності невусів, то, безсумнівно, їх слід розглядати як фенотипічно нестабільну популяцію клітин, поки ще не вийшла з-під контролю регулюючих зростання чинників організму.

В даний час можна вважати встановленим, що частота малігнізації невусів знаходиться в прямій залежності від їх розмірів по площині.

Згідно зі спостереженнями, факт наявності у людини невусів становить певний ризик виникнення меланом шкіри. Встановлено, що ризик виникнення меланом шкіри у людей з множинними маленькими за розміром пігментними невусами виявився вищим, ніж у загальній популяції. Клініко-генеалогічні дослідження показали, що маленькі пігментні невуси частіше спостерігаються в сім'ях характеризуються аутосомно-домінантним типом успадкування з неповною пенетрантностью гена. Також відмічено, що фактором ризику виникнення меланом відносяться велика кількість невусів на шкірі та наявність екзофітних невусів.

Таким чином, з сучасних наукових концепцій загальновизнаним є факт розвитку меланом шкіри з невусів. Проте клінічні і морфологічні спостереження багатьох фахівців не дозволяють стверджувати, що невуси є джерелами виникнення абсолютно всіх меланом шкіри.

Патогенез меланом шкіри. Для виникнення та розвитку пухлини необхідно будь-яке «пошкодження» нормальних клітин або тканин, яке викликає їх проліферативні реакції. У результаті такого пошкодження може мати місце некроз клітин або тканин з наступною проліферацією, регенерацією і відновленням нормальних тканинних структур. Однак при тривалій проліферації під впливом будь-яких канцерогенних факторів може виникнути порушення диференціювання клітин, зміна їх мембранної антигенної структури та гіпореактивність до впливів регулюючих чинників організму. Все це може бути підставою для виходу таких недиференційованих проліферуючих клітин з-під контролю організму. Нарешті, не виключено, що при першому (первинному) пошкодженні можуть відразу виникнути зміни в ДНК клітини з наступним порушенням її білкової структури і диференціювання. При вивченні процесів виникнення і розвитку меланом шкіри слід враховувати, що ця пухлина є унікальною для вивчення питань її канцерогенезу, так як більше 50% первинних меланом шкіри розвивається на тлі предсуществующих пігментних невусів, що дозволяє розцінювати останній як факультативний передрак, і так як найбільш важливими екзогенними етіологічними факторами цієї пухлини є УФ-радіація і травма невусів.

Механізм канцерогенної дії УФ-радіації може полягати в утворенні в нормальних клітинах високоактивних вільних хімічних радикалів. В основі виникнення пухлини лежать процеси пошкодження цими радикалами ДНК клітини, порушення її нормальної репарації. Послідовність процесів виникнення меланоми шкіри під впливом УФ-радіації можна схематично представити у наступному вигляді: УФ-радіація ® меланобласти, меланоцити або невусні клітини ® пошкодження ДНК клітини ® порушення диференціювання клітини ® зміна білкової структури клітини з виникненням нових мембранних антигенів ® гіпореактивність ® нескінченно довгий розмноження (пухлинний ріст). Ймовірно, такий механізм канцерогенезу меланом шкіри є найбільш коротким у часі, так як в даному випадку відсутній тривала проліферація нормальних клітин і тканин. Клінічним підтвердженням можливості «включення» цього механізму канцерогенезу є факт більш частого виникнення меланом після одноразового та інтенсивного впливу УФ-радіації (сонячного опіку).

Навпаки, механізм канцерогенної дії травми предсуществующих пігментних невусів включає в себе проліферацію тканин у відповідь на їх пошкодження, але сама травма не призводить до розвитку пухлини. Доведено, що клітини в стані проліферації мають підвищену чутливість до канцерогенному впливу і особливо уразливі, перебуваючи у фазі мітотичного циклу. Тому інтенсивне розмноження (проліферація) клітин може призвести до їх неопластичної трансформації. Послідовність процесів виникнення меланом шкіри в результаті травми предсуществующих пігментних невусів можна схематично представити у наступному вигляді: пошкодження ® невусні клітини ® запалення і проліферація пошкодженої тканини ® тривала проліферація + вплив ендогенних канцерогенних факторів (імунологічних, ендокринних, нейрогенних та ін) ® порушення структури ДНК клітини ® порушення диференціювання клітини ® зміна білкової структури клітини з виникненням нових мембранних антигенів ® гіпореактивність ® нескінченно довгий розмноження (пухлинний ріст).

Що стосується дії ендогенних канцерогенних факторів меланоми шкіри, то, очевидно, що точкою їх застосування є тривало проліферуючі нормальні клітини і тканини, які під впливом цих факторів можуть трансформуватися в пухлинні.

Клініка меланом шкіри. Пігментні злоякісних пухлин властиво велика різноманітність клінічної картини. Це проявляється в різній формі, фарбуванню, величині, консистенції і розмірах первинного злоякісного новоутворення.

У зв'язку з тим, що меланома відбувається з пігментообразующіх клітин (меланоцитів), вона може зустрічатися практично у всіх органах і тканинах. Однак показник частоти меланоцитів, а також більш рідкісна можливість їх гетеротопічної поширення підтверджують, що найбільш часто пігментні злоякісні пухлини спостерігаються на шкірі. Далі за частотою локалізації меланом слід очей, область зовнішніх статевих органів, пряма кишка і т.д. У певному числі випадків при наявності клінічно визначається метастазування первинний осередок виявити не вдається.

Навряд чи існує ще одна пухлина, що характеризується такою високою варіабельністю клінічної картини, гістологічної будови і біологічно обумовленого різноманітності течії, як меланома. Розвиваючись переважно з вроджених чи набутих невусів, меланоми можуть утворюватися на тлі передракового меланози Дюбрейля, невуса або на тлі мабуть не зміненої шкіри. Джерелом пухлини у всіх випадках є малігнізованих пігментообразующіе клітини - меланоцити.

У зв'язку з частотою виникнення меланом з доброякісних пігментних утворень необхідно знання клінічних проявів їх малігнізації: зростання невуса, його ущільнення або виразки; зміна забарвлення (посилення або ослаблення): появи гіперемії або застійного ореолу навколо його заснування: розвиток променистих розростань пігментного або непігментного характеру навколо первинної освіти; виникнення екзофітного компоненту на поверхні невуса; часті кровотечі; наявність збільшених регіонарних лімфатичних вузлів незалежно від ступеня та характеру змін пігментного плями; освіта поблизу невуса пігментованих або непігментовані дочірніх вузликів - сателітів.

Виявлення декількох з перерахованих симптомів дозволяє клінічно з більшою часткою ймовірності встановити правильний діагноз, при цьому окремі прояви активізації невуса мають різне діагностичне значення. Так, два останні ознаки вказують не тільки на малігнізація, але і на генералізацію пухлинного процесу і, природно, є безперечними доказами настав переродження. При наявності ж одного з перерахованих симптомів діагноз може залишитися недостатньо достовірним, оскільки перші ознаки виникнення злоякісної пухлини нерідко важко відрізнити від звичайних запальних змін.

Початкова картина захворювання у типових випадках протікає в такий спосіб: родима пляма в різні періоди життя носія після попередньої травми або без видимих причин починає збільшуватися, змінювати забарвлення і перетворюється на екзофітну пухлина, яка виникає ексцентрично на одній з ділянок пігментного утворення.

Меланоми шкіри мають різні величину, форму, поверхню, консистенцію і забарвлення. Величина пухлини може бути незначною, зазвичай, у ранніх стадіях діаметр пухлини не перевищує 1-2 см, в пізніх стадіях можливе утворення великих пухлинних вузлів.

Меланома може виглядати як плоске пігментну пляму, утворювати легке випинання, набувати вигляду папілломатозних розростань, мати грибоподібну форму, розташовуватися на ніжці, на широкій основі і т.д.

Пухлина може бути круглої, овальної, полігональної або будь-який інший неправильної форми. Найчастіше відзначається одиночна пухлина. Іноді поблизу неї утворюються додаткові вогнища, які або зливаються з первинним освітою - мультіціклічная форма, або розташовуються поруч з ділянками між ними здорової на вигляд шкіри.

Поверхня меланоми буває гладкою. блискучою, як би дзеркальною. Пізніше виникають нерівності, дрібні виразки, кровоточивість при найменшій травмі. У міру росту пухлини нерідко спостерігається інфільтрація підлеглих тканин і розпад пухлинного вузла з утворенням поверхні, нагадує цвітну капусту.

Іноді пухлина покрита тонкою шкірою без ознак виразки. У рідкісних випадках захворювання починається у вигляді обмеженою червоності, незабаром перетворюється на незагоювану виразку, виконану пухлинними розростаннями.

Консистенція пігментного злоякісної пухлини різна - м'яка, щільна або тверда. Нерідко одна і та ж пухлина утворює ділянки різної консистенції.

У залежності від кількості меланіну злоякісні пігментні пухлини набувають ту чи іншу забарвлення. Вони можуть бути коричневими, червоними, синьо-чорними або аспідно-чорними, як чорна туш. Пігментація новоутворення може бути рівномірною або нерівномірною, при цьому пухлина здається більш пігментованою ви центрі, ніж по краях, має типовий чорний обідок навколо підстави або, нарешті, характеризується строкатим забарвленням у випадках, коли пігмент у вигляді дрібних цяток нерівномірно розпорошений по її поверхні.

Розвиваючись на тлі пігментного плями, меланома може локалізуватися в центрі його або виходити з одного з периферичних ділянок, утворюючи ексцентрично зростаючу, асиметрично розташовану пухлина.

У період малігнізації доброякісних невусів і протягом розвитку вже виникла злоякісної меланоми нерідко відзначається зміна її забарвлення. Це один з тривожних ознак, які вказують на несприятливий перебіг процесу. Зміна забарвлення може проявлятися у вигляді потемніння чи, навпаки, посветленіе тону пігментного утворення. Крім того, з первинно пігментованих меланом можуть надалі виникнути безпігментні рецидиви пухлини і метастази, які іноді в пізній стадії розвитку набувають темний колір. Одночасно деякі безпігментні пухлини в свою чергу можуть дати вторинні пухлинні утворення (рецидив і метастази) з вмістом пігменту. В обох випадках спостерігається особлива злоякісність процесу.

На підставі цього можна зробити висновок, що найбільш частими першими (але не самими ранніми) симптомами малігнізації предсуществующих невусів є зростання невуса по площині і над навколишньою шкірою, а також кровоточивість з поверхні невуса. Самими ранніми і прогностично сприятливими ознаками малігнізації можна вважати зростання невуса по площині, поява асиметрії його країв, лущення поверхні невуса, зміна його забарвлення і поява почуття сверблячки печіння в області невуса.

Аналізуючи питання клінічної діагностики первинних меланом шкіри, необхідно зупинитися і на аспектах диференціальної діагностики. Незважаючи на візуальну локалізацію пухлини диференціальна діагностика первинних меланом шкіри є досить складною. Так, при постановці діагнозу доводиться враховувати наступні ураження шкіри: I. Доброякісні освіти: 1. піднігтьового і подепідермальная гематома; 2. гемангіома; 3. пігментована гістіоцитоми; 4. грибкове ураження нігтьового ложа; 5. інфільтрація шкіри меланіном, залізом, а також екзогенним або неідентифіковані ендогенним пігментом; 6. піококковая гранульома; 7. позастатевій твердий шанкер; 8. фіброксантома. II. Пігментовані доброякісні освіти: 1. базально-клітинна і шипоподібному-клітинна папілома, 2. актініческій кератоз; 3. доброякісна епітеліома Малерба; 4. атерома; 5. нейрофіброма; 6. меланоакантома; 7. меланотіческая прогнома. III. Пігментовані злоякісні пухлини: 1. плоскоклітинний рак шкіри; 2. базаліома; 3. хвороба Педжета; 4. злоякісна шваннома. IV. Безпігментні злоякісні пухлини: 1. псевдоепітеліоматозна гіперплазія над тканиною меланоми; 2. несекретірующіе аденокарцинома; 3. різні види сарком, включаючи синовіальну, фібро-і лімфангіосаркому; 4. саркома Капоші; 5. рак сальної залози (з придатків шкіри); 6. метастази пухлин інших локалізацій у шкіру.

Діагностика меланом шкіри. Розроблено ряд методик дослідження, заснованих на різних підходах до вирішення даної проблеми - індикація пухлини радіоактивним фосфором, тест термо-диференціації, електрометричний спосіб, променева меланурія, цитологічні та гістохімічні дослідження і т.д.

Індикація пухлини радіоактивним фосфором. Інтенсивне виборче накопичення радіоактивного фосфор у тканини зростаючої злоякісної пухлини пов'язане з тим, що фосфор є складовою частиною нуклеїнових кислот, і обмін його в пухлинної тканини підвищений. У силу цього цей тест застосовується в клінічній практиці, причому використання його може мати не тільки діагностичне значення - воно дозволяє також оцінювати результати проведеного лікування і тим самим якоюсь мірою передбачити прогноз захворювання. Можливе виявлення субклінічного поширення пухлинних елементів, можлива оцінка кінцевих результатів лікування, а також визначення вогнищ малігнізації в центрі ділянок обмеженого меланози Дюбрейля. Однак поряд з позитивною оцінкою даного тесту є ряд повідомлень про відносність та недостовірності його показників.

Термодіфференціальний тест. Біологічний тест, заснований на різниці температур між ураженим пухлиною і симетричним ділянкою здорової шкіри. Дослідження проводяться за допомогою електротермометрів, шляхом вимірювання температури кожного ураженої ділянки в 10 точках. У випадку, якщо середня різниця температур вище +10, отримані дані розцінюються як позитивні. Поєднання даного дослідження з індикацією фосфором при збігу показників обох методів підвищує можливість правильного встановлення діагнозу.

Цитологічна діагностика меланом шкіри. Цитологічний метод знайшов широке застосування в діагностиці меланом шкіри. При підозрі на меланому біопсія протипоказана через небезпеку стимуляції росту пухлини і її дисемінації, тому в період обстеження хворого цитологічне дослідження є по суті єдиним морфологічним методом верифікації клінічного діагнозу.

Об'єктами цитологічного дослідження при меланомі служать мазки-відбитки і зіскрібки з мокнущей, виразок або мацерированной поверхні пухлини шкіри, пунктати пухлини і лімфатичних вузлів, підозрілих на метастатічское поразку. Просте прикладання предметного скла до виразок поверхні не завжди дозволяє отримати досить інформативний матеріал. Кращі результати дає зішкріб ураженої поверхні дерев'яним шпателем або гострим краєм хірургічного інструмента після попереднього зняття гнійного нальоту за допомогою марлевого тампона, змоченого фізіологічним розчином. При сухих скоринках, не відділяються при легкому дотику, можна на 3-4 години докласти до пухлини серветку з індиферентною антисептичної або метілураціловую маззю, після цього скоринки легко видаляються і з поверхні пухлини роблять відбитки або легкий зішкріб. Пункцію пухлини при підозрі на меланому виробляють тонкою голкою безпосередньо перед операцією або лазертерапією.

Рідше об'єктом цитологічного дослідження при меланомі можуть стати пунктати метастатичних лімфатичних вузлів, коли первинний осередок меланоми не виявлено, і клінічний діагноз не ясний або помилковий.

Кращим методом забарвлення мазків при цитологічної діагностики меланом шкіри вважається забарвлення азуреозіном, що дозволяє більш чітко виявити пилоподібні гранули меланіну в цитоплазмі пухлинних клітин, що особливо важливо для діагностики в тих випадках, коли меланіну в пухлині мало.

Наявність в цитоплазмі пухлинних клітин пігменту меланіну є досить суттєвою ознакою меланом. При фарбуванні азуреозіном меланін представляється у вигляді різної величини гранул або крапель, рідше - у вигляді пилоподібної зернистості від сірого до чорного кольору (при фарбуванні гематоксиліном і еозином - від коричневого до чорного кольору). Кількість пігменту в клітинах пухлини різному. Іноді він повністю заповнює цитоплазму клітини, у зв'язку з чим розглянути ядро і інші деталі будови неможливо. Пігмент може розташовуватися і внеклеточно у вигляді гранул різної форми і величини. В інших випадках меланін мається на невеликих кількостях лише в окремих клітинах або відсутній. У випадках т.зв. безпігментних меланом при виникненні діагностичних труднощів може бути корисна ДОПА-реакція, яка сприяє виявленню безбарвного попередника меланіну - пропігмента тирозину у вигляді гранул коричневого або чорного кольору чи пилоподібної зернистості.

Однак найбільш інформативними для постановки цитологічного діагнозу меланоми є цитоморфологічних особливості самих пухлинних клітин.

У залежності від переважання в мазках пухлинних клітин з тими чи іншими цитоморфологічних особливостями виділяють 4 основних типи меланом: епітеліоподобний, веретеноклеточний, невусоподобний і змішано-клітинний. Такі ж 4 основні клітинні типи визначаються і при гістологічному дослідженні.

Визначення клітинного типу меланом шкіри при цитологічному дослідженні має певне клінічне значення, тому що різні типи меланом мають різні тенденції до місцевого поширенню і регіонарного метастазування і відомості про тип пухлини орієнтують хірурга при плануванні оперативного втручання на первинному осередку. Проте провідне значення у визначенні прогнозу меланом має глибина інвазивного росту, яка може бути визначена лише при гістологічному дослідженні видаленої пухлини.

Останнім часом з'явилася тенденція до більш докладної цитологічної характеристиці меланом з виділенням крім основних клітинних типів різних їх варіантів. Така детальна цитологічна класифікація меланом має певне значення при проведенні диференціальної цитологічної діагностики, проте клінічне та прогностичне значення різних виділених варіантів не відомо.

Епітеліоподобний тип меланоми характеризується домінуванням в мазках пухлинних клітин округлої, неправильно округленої або овальної форми, розташованих розрізнено або у вигляді пухких скупчень і мають схожість з епітеліальними клітинами. У ряді випадків пухлинні клітини досить однорідні, але частіше відзначається значний їх поліморфізм, вони відрізняються один від одного за розміром і формою, інтенсивності забарвлення, кількістю ядер і ядерець, структурі хроматину. Зустрічаються окремі пухлинні клітини з дуже великими інтенсивно забарвленими ядрами, двоядерні і багатоядерні клітини. Ядра багатьох клітин - лопатеві, бобовидний, мають нерівні контури, іноді відзначається брунькування ядер і їх фрагментація, зустрічаються фігури мітотичного поділу. Структура хроматину ядер відносно рівномірна, дрібнозерниста або петельна, у багатьох клітинах в ядрах є по 1-2, а іноді і більше гіпертрофованих, неправильної форми ядерець. Цитоплазма клітин - то більше, то менше рясна, з рівними або фестончатимі контурами. В одних випадках вона забарвлюється різко базофільно, в інших - слабше, а іноді - прозора і майже зливається з фоном препарату.

Кількість меланіну в пухлинних клітинах може бути різним, в деяких випадках його дуже багато. в інших він визначається з працею. Клітини беспигментной епітеліоподобной меланоми нерідко дуже схожі на клітини залозистого раку. На відміну від клітин меланоми клітини залозистого раку, як правило, розташовані у вигляді груп і комплексів тісно пов'язаних один з одним клітин та фарбуються більш інтенсивно.

При веретеноклеточной меланомі пухлинні клітини мають витягнуту веретеноподібну форму і розташовуються розрізнено, скупченнями, переплітаючись відростками цитоплазми, а також у вигляді пучків і тяжів. Ядра - округлі і овальні, в деяких клітинах мають подовжену витягнуту форму. Цитоплазма забарвлюється базофільно, має відростки різної довжини, іноді тягнуться на значну відстань. Пилоподібні гранули меланіну найбільш сконцентровані в відростках цитоплазми, що надає їм зернистий вигляд. Наявність пігменту в клітинах дозволяє диференціювати веретеноклеточний тип меланоми від інших сполучнотканинних пухлин (саркома, невринома).

Цитограма невусоподобной меланоми характеризується наявністю ізольовано розташованих пухлинних клітин середніх і навіть крейди, що мають різноманітну форму (овальну, отростчатая, полігональну) і нагадують елементи пігментного невуса. Зустрічаються поодинокі великі клітини, а також двоядерні та багатоядерні клітини середньої величини. Ядра клітин поліморфні, часто містять збільшені ядерця. Цитоплазма клітин базофильная, іноді вакуолізований. Зміст меланіну різному.

Цитологічна діагностика цього типу меланоми може представити значні труднощі через схожість пухлинних клітин з клітинами невусів, і висновок про наявність меланоми часто дається лише в імовірною формі. Відмінними цитологічними особливостями невусів є наступні: монотонна мікроскопічна картина, відсутність поліморфізму ядер, відсутність клітин з іншими ознаками злоякісності.

При Змішанноклітинний меланомі в мазках є пухлинні клітини різноманітної величини і форми і важко виділити будь-якої переважаючий тип клітин. Однаково часто зустрічаються пухлинні клітини округлої, овальної, веретеновидной і полігональної отростчатой форми.

Визначення клітинного типу меланом при цитологічному дослідженні можливе лише за наявності в мазках достатньої кількості інформативного матеріалу. Нерідко відзначається розбіжність клітинних типів меланом, визначених при цитологічному та гістологічному дослідженні. Це може бути пов'язане із суб'єктивністю судження про переважання в цитологічному або гістологічному препараті пухлинних клітин тієї чи іншої форми, а також з тим, що пухлина в різних ділянках може мати неоднорідне будова і мазок, отриманий з невеликою її поверхні може не відображати клітинний склад пухлини в цілому.

При цитологічному дослідженні мазків, узятих із збільшених лімфатичних вузлів, можуть бути виявлені метастази меланоми за невідомої первинної локалізації пухлини. Пухлинні клітини меланоми розташовуються серед лімфоїдних елементів ізольовано, у вигляді груп і скупчень. При наявності в цитоплазмі клітин пігменту діагноз зазвичай не викликає труднощів, однак при беспигментной епітеліоподобной меланомі пухлинні клітини можуть помилково розцінюватися як елементи залозистого раку. Наявність у мазках гігантських багатоядерних клітин може навести на думку про лімфогранулематозі, тому що ці клітини можуть бути помилково прийняті за клітини Березовського-Штернберга. На користь меланоми говорить роздільне розташування пухлинних клітин, відсутність перехідних форм між ними і лімфоїдними клітинами, дрібнозерниста структура ядерного хроматину, слабобазофільная забарвлення цитоплазми з нечіткими розпливались контури.

Лікування меланом шкіри. Метод лікування меланоми шкіри значною мірою залежить від особливостей її росту і стадії захворювання.

Хірургічне лікування показане при зростанні пухлини у вигляді плоского плями або узвишші над рівнем шкіри без інфільтрації підлягаючих тканин у стадії захворювання I і II (T1, T2, N0, N1a). При висіченні первинного вогнища можна застосовувати електроніж. Пухлину видаляють разом з прилеглих ділянкою зовні незміненій шкіри, відступивши від краю меланоми на 5 см. Одним блоком з пухлиною видаляють підшкірну клітковину до апоневрозу або фасції підлягає м'язи. При ураженні меланомою шкіри пальців кисті або стопи необхідно виробляти ампутацію або екзартикуляцію, іноді з включенням відповідної п'ясткової або плеснової кістки. Ампутація кінцівки при злоякісній пігментного пухлини недоцільна.

Після висічення меланоми залишаються значні дефекти шкіри, закрити які вдається тільки за допомогою різних видів шкірної пластики. На тулубі застосовується переміщення шкірних клаптів, на кінцівках - пластика вільним шкірним клаптем. Доведено, що первинна шкірна пластика дефектів, що утворюються після обширного висічення меланоми, покращує безпосередні результати лікування і не погіршує віддалених результатів. Особливо показана первинна шкірна пластика при висіченні меланом в області обличчя, голови та в зонах з малим об'ємом клітковини і м'язів, наприклад на стопі, кисті і т.д. Через 2-3 тижні після видалення первинного вогнища виробляють видалення регіонарних лімфатичних вузлів - лімфаденектомію. Лімфаденектомія буває профілактичної, коли видаляють клітковину і непальпіруемого лімфатичні вузли, і лікувальної, коли виробляють видалення пальпуємих і тим більше морфологічно доведених метастазів у збільшених лімфатичних вузлах. Існують типові операції на лімфатичних шляхах при різних локалізаціях первинного вогнища меланоми.

При локалізації меланоми на нижніх крнечностях виконують опреації Дюкена (видалення клітковини з лімфатичними вузлами в паховій області). При меланома в області голови та шиї виконують операцію Крайл, при меланома на шкірі верхньої кінцівки видаляють клітковину і лімфатичні вузли в пахвовій западині. Профілактичне видалення регіонарних непальпіруемого лімфатичних вузлів доцільне у зв'язку з тим, що метастази в них зустрічаються в середньому у кожного третього хворого. Профілактичну лімфаденектомію слід систематично проводити при IV-V рівні інвазії, виявлених при гістологічному дослідженні та віддаленої меланоми. При III рівні інвазії від цього втручання можна утриматися, якщо є умови для регулярного спостереження за хворим. В інших випадках профілактична лімфаденектомія не показана.

Передопераційне опромінення застосовується при швидкому зростанні меланоми шкіри, коли є виражений екзофітний компонент пухлини, виразка, супутнє запалення або наявність сателітів. Зазвичай при цьому є метастази в лімфатичні вузли, а стадія захворювання розцінюється як III.

Лікування починають з близькофокусною рентгенотерапії. Разова доза опромінення становить 300-500 радий. Оптимальною сумарною дозою слід вважати 10000 радий. Опромінюється первинний осередок з включенням в поле опромінення оточуючих тканин, відступивши не менше 3 см від краю пухлини. Одночасно з опроміненням первинного осередку проводиться дистанційна гамматерапія найближчих зон лімфогенного метастазування. Щоденна разова вогнищева доза становить 200 радий, сумарна вогнищева доза - 4000-4500 радий. При відсутності шкірних реакції операцію проводять безпосередньо після закінчення променевої терапії.

При генералізованих формах меланоми вдаються до хіміотерапевтичне лікування. Найбільшого поширення набуло лікування циклофосфаном. Він застосовується в ударних дозах (внутрішньовенно або внутрішньом'язово) - по 1 - 1,5 г. Сумарна доза не повинна перевищувати 8 м.

Більш раціональна схема хіміотерапії, що включає три препарати: алкілуючі речовина, антиметаболіт і препарат рослинного походження.

Зазвичай комбінують циклофосфан (0,4 г внутрішньовенно 1 раз на тиждень, сумарно 1,2 - 1,6 г на курс лікування) з метатріксатом (10 мг 3 рази на тиждень внутрішньовенно, сумарно 90 - 120 мг на курс лікування) і вінбластин ( 10 мг внутрішньовенно 1 раз на тиждень, сумарно 30 - 40 мг на курс лікування).

//ua-referat.com
скачати