Ім'я файлу: Анкета перед консультацией или реабилитацией 2021.doc
Розширення: doc
Розмір: 75кб.
Дата: 23.05.2022
скачати
Пов'язані файли:
20140312-101027.doc
Анкета для пациентов поликлиники.docx
Функціональна диспепсія.pptx
Анемії.doc
urpr2184.doc
elektro_med.docx
поруш.серцевого ритму студ.doc
Шлуночкові тахікардії.doc
Антиаритмічні засоби.doc
Клінічна фармакологія в кардіології.doc
Серцева недостатність.doc
Розширення: doc
Розмір: 75кб.
Дата: 23.05.2022
скачати
Пов'язані файли:
20140312-101027.doc
Анкета для пациентов поликлиники.docx
Функціональна диспепсія.pptx
Анемії.doc
urpr2184.doc
elektro_med.docx
поруш.серцевого ритму студ.doc
Шлуночкові тахікардії.doc
Антиаритмічні засоби.doc
Клінічна фармакологія в кардіології.doc
Серцева недостатність.doc
Уважаемые родители!
Убедительная просьба: заполнять анкету в электронном виде.
(Ответы должны быть максимально информативные и подробные, от этого может зависеть качество консультации).
Анкету заполняйте как официальный медицинский документ.
Заполнение анкеты обязательно, при неполном заполнении в консультации может быть отказано, до полного заполнения.
ФИО ребёнка:
Дата рождения, возраст:
Вес, рост:
ФИО родителя или законного представителя:
Контактные данные:
Адрес электронной почты:
Телефон :
Адрес проживания:
Контактные данные основного специалиста (невролог, психиатр) по месту жительства:
Официальный диагноз:
Основные жалобы на сегодняшний день:
Речь:
Понимание речи:
Поведение:
Стереотипии, ритуалы, зацикленности:
Избирательность в еде:
Частота заболеваний:
Пищеварение:
Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры, поносы
Другие жалобы:
Балл по тесту АТЕК (при наличии аутизма или подозрении на него):
Анамнез:
Беременность N- роды N-
причины несостоявшихся беременностей, как долго планировали беременность, угроза прерывания (если была, на каком сроке, как лечили) и др.
Проблемы во время беременности: токсикоз 1 и 2 половины, анемия, артериальное давление, отеки, сахарный диабет беременных, гипотиреоз во время беременности, маловодие/многоводие, обострение герпетической инфекции, обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта др.
Отклонения у плода во время беременности: нарушения плацентарного кровотока, задержка внутриутробного развития, особенности по УЗИ и др.
Роды: на ____ неделе, безводный период____, стимуляция, количество вод, цвет.
Способ родоразрешения: естественные роды или КС (плановое или экстренное, причины)
Забирали ли результат гистологии плаценты?
Оценка новорожденного по шкале Апгар:
Масса при рождении:
Выписан из роддома на _____ сутки
Желтуха: продолжительность__________, уровень билирубина ___________
Вакцинопрофилактика (Укажите наличие сделанных прививок и поствакцинальные реакции/ осложнения) _____________________
Рост и развитие ребенка:
Сел(-а): ____ мес Пошёл(-ла): ___ мес Первые слова: (указать возраст)____
Жалобы на первом году: срыгивания, повышенный или пониженный тонус, кривошея и т.д.
Когда и с какими проблемами начали наблюдаться у невролога?
(Опишите подробно историю развития, когда увидели первые проблемы, что делали, какие препараты и методы пробовали и когда). Когда появились первые слова? Если был «откат», то описать в чём проявлялся и чем мог быть спровоцирован. Когда появились фразы? Где лечился ребенок, и какое лечение проводилось, какие методы и препараты применялись?
Например:
(В 2,3 года возникли первые фебрильные судороги при температуре 37,8. Госпитализирован – ангина. Через 2 недели после выписки из больницы снова поднялась температура и снова судороги дважды, за двое суток. Госпитализирован – односторонняя пневмония. В 2,5 был назначен противосудорожный препарат - Депакин в гранулах в дозировке 50мг 2 раза в сутки. Принимал до 3 лет . После этого судороги не повторялись 1,5 года, даже на фоне повышения температуры. Следующий эпизод был в 3,7 года на сильную интоксикацию из-за энтеровируса, сопровождающуюся температурой. Последний эпизод случился 25.07.2020 года. Температура 37,6-37,8 - с резким понижением до 36,5. Мама отмечает, что такая картина была замечена каждый раз вовремя болезни, вовремя которой были судороги.)
Исследования (ЭЭГ, МРТ, КТ, НСГ, КСВП, ОАЭ):
Очень важно! Написать даты и заключения, с собой привезти результаты (диски, графики и т.д.). Не надо переписывать вес протокол исследования, напишите только заключение и дату.
Без понимания полной клинической картины не получится полноценной консультации!
Судороги, травма головы, тики, нарушение сна, потери сознания, операции, госпитализации:
отрицают (Если были, то описать подробно, что и когда)
Аллергоанамнез: спокоен.
или перечислить на что аллергия, если есть, но не понятно, на что, то так и написать: неутончённая
Наследственность: без особенностей.
Братья, сестры, другие родственники (интересуют странные и редкие формы заболеваний или особенности развития, задержки развития).
Хронические заболевания: Не выявлено.
или перечислить у кого и с чем наблюдается
Бывали ли такие проявления как:
(подчеркнуть или свой вариант)
ребёнок часто и много срыгивает, у малыша дрожит подбородок или ручки, во сне кулачки не расслабляются, ходьба на носочках, ритуалы в поведениях (одни маршруты, только определённая последовательность объектов), стереотипное поведение (рассматривает предметы под углом, трясёт руками перед лицом, раскачивается на месте и т.д.)
Мышечный тонус на 1 м году: нормальный, низкий или высокий?
Кривошея: если да, до какого возраста?
-Делали ли профилактический или лечебный массаж до года?
-Опишите частоту и протекание ОРВИ на первом году жизни, и сейчас (бывает ли температура и осложнения).
Питание и пищевое поведение:
-Тип вскармливания (ГВ/ смесь-какая/комбинированное), до какого возраста, во сколько ввели прикорм, с какой группы продуктов начали прикорм, срыгивания?)
-Проблемы с прикормом (пищевая избирательность, выбор консистенции, рвотные позывы на прикорм, что любит, что не любит, сколько раз в день ест. Умеет ли есть самостоятельно (зависит от возраста)
- Опишите коротко текущий рацион, количество приёмов пищи за день, объем:
Желудочно-кишечный тракт (состояние зубов, запах из рта, рефлюкс (заброс пищи из желудка в пищевод), отрыжка после еды, вздутие живота, тошнота, рвота, метеоризм, жалобы на боли в области живота, их локализация)
Кожные покровы и слизистые (Наличие высыпаний, шелушений, гиперемии в том числе на волосистой части головы, за ушами, вокруг половых органах и ануса, на слизистых ротовой полости и половых органах, ладони и стопы, в складках, телеангиоэктазии, фолликулярный гиперкератоз, стоматит).
Мочеиспускание: (частота, цвет, запах)
Стул: частота, консистенция, цвет, запах, наличие патологических примесей-кровь, слизь, непереваренные кусочки пищи
Контролирует ли процесс мочеиспускания и дефекации?
Сон: как длительно засыпает днем и на ночь, когда просыпается днем и на ночь, напишите ваш режим по часам, сколько дневных снов. Качество сна, спит с вами или в своей кровати. В каком настроении встает?
-Эмоции и состояние ребенка в течение дня: активность, слезы, истерики, апатия, гипо/гиперактивность и др.
Болел ли ребенок инфекционными заболеваниями (если да, то перечислите)?
Бывает ли от ребёнка или от мочи, пота особенный запах?
Общие жалобы: дефицит веса, избыточный вес, высокий рост, низкий рост, бледность кожи, бледность лица, синева под глазами, краснота под глазами, сухая кожа, слоение ногтей, деформация ногтей, белые пятна на ногтях, высыпания на коже (опишите какие именно), родимые пятна, родинки, кожный зуд (в какое время суток, с чем связан), пятна депигментации (витилиго), себорея кожи головы и др.
Биомед: (если да, то опишите свой опыт)
Какие лекарственные средства/ БАД принимает на данный момент на постоянной основе, в какой дозировке, как длительно?
Есть ли у ребенка в организме:
металлоконструкции
эндопротезы
кардиостимулятор
К анкете обязательно приложите сканы результатов исследований/ выписок/ заключений
Собранная информация только для внутреннего пользования!
Согласны ли Вы получать рассылку по электронной почте? Да/Нет