Ім'я файлу: історія_лор1.docx
Розширення: docx
Розмір: 394кб.
Дата: 20.05.2022
скачати
Пов'язані файли:
Лекція № 23 (для фіз. терапевтів).docx
[Соціальна медицина] Тема 3.doc



ДВНЗ

«Івано-Франківський національний медичний університет»











Лівосторонній паратонзилярний абсцес













Ім’я

Ящишин Зіновій Миколайович




Стр. №

1







Дата

Діагноз

Лікування

09.05.2022

Паратонзилярний абсцес

Цефтазидим 1,0 на 0,25% в/м 2 р/день

Амоксицилін 50% -2,0 в/м при болях

Парацетамол 10-15мг\кг при високій температурі

Септолете спрей 1-2 натискання. Повторювати кожні 2години 3-5 разів на добу

Ібупрофен 15-40мг\кг 3-4 рази на добу

09.05.2022




Хірургічне лікування

(розкриття абсцесу)









Паспортні дані:

Ім’я – Ящишин Зіновій Миколайович

Дата народження: 01.01.2005р.

Місце проживання: м. Івано-Франківськ вул. Галицька 2
Анамнез життя: Народився у місті Івано-Франківськ у сім'ї охоронців. Розвивався відповідно до віку та статі. З перенесених захворювань відзначає гостру ангіну та тонзиліт з дитинства. Травм у хворого не було, алергічними захворюваннями не страждає.

Алергічний анамнез не обтяжений. Ліки переносить нормально. Шкідливі звички – куріння, надмірне зловживання алкоголю заперечує. Епідеміологічний анамнез – контакт із інфекційними хворими заперечує.

Перенесені захворювання: Дитячі інфекції, ГРВІ, хронічний тонзиліт, вітряна віспа, кір, кашлюк, краснуха, скарлатина, епідемічний паротит, ангіна.

Супутні захворювання: Спадкові патології заперечують. Випадків туберкульозу, сифілісу, гепатиту в сім'ї не було, сам на ці захворювання не страждає, бронхіальна астма заперечує, цукровий діабет заперечує

Анамнез Хвороби. 03.05.2022 З'явився біль у горлі ліворуч, особливо при ковтанні. Стійке підвищення температури тіла 38-39. Увечері стан хворого погіршився, різко посилився біль у горлі з неможливістю ковтати, з'явилася утруднення при відкритті рота через болі та підвищену слинотечу. Хвилювали слабкість, головний біль. У цьому стані хворий лікувався амбулаторно, але результату не було, тоді йому дали направлення з поліклініки для госпіталізації до ЛОР – відділення ОДКЛ м.Івано - Франківська із направним діагнозом: паратонзилярний абсцес зліва.

Скарги при поступленні:

Скаржиться на біль у горлі, переважно з лівого боку, що посилюється при ковтанні, рясне слиновиділення, утруднення при відкритті рота, слабкість, порушення сну, головні болі.

Стан хворого при огляді:

Стан хворого задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, сухі, рожевого кольору. Шийні підщелепні лімфовузли збільшені 1х1,5 см, болючі при пальпації, особливо ліворуч, рухливі.

Загальний огляд:

Органи дихання:

Дихання через ніс вільне, везикулярне, 12 за хвилину, при перкусії - ясний легеневий звук.

Органи кровообігу: Пульс ритмічний правильний, задовільного наповнення, 74 за хвилину. При пальпації серця верхівковий поштовх у 5-му міжребер'ї зліва, при перкусії межі серця не розширені. Серцеві тони ясні, ритмічні. ЧСС 74 за 1 хв. АТ 120\80 мм рт ст.

Органи травлення: Язик вологий, м'який, чистий. Живіт м'який, безболісний, бере участь у акті дихання. Печінка біля краю реберної дуги.
Органи сечовиділення: Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Вогнищева та менінгіальна симптоматика відсутня. Стілець та діурез не порушені. Периферичних набряків немає.
ЛОР – статус

Порожнина рота
Губи правильної форми, без виразок, деформацій та шрамів. Зберігається, гіперемія, інфільтрація лівої паратонзилярної області. Слизова ясен яскраво-червона, без патології, тверде піднебіння без особливостей. Язик злегка обкладений білим нальотом, сухий.



Ротоглотка.

Піднебінні дужки контуруються, рожевого кольору. Піднебінні мигдалики не збільшені, поверхня мигдаликів гладка, регіонарні лімфовузли, (підщелепні та передні шийні) м'яко-еластичної консистенції, болючі і рухливі, не спаяні зі шкірою. Лакуни не розширені. Патологічного вмісту у лакунах немає. Задня стінка горлянки волога, рожевого кольору. Глотковий рефлекс збережено.

Ніс та його придаткові пазухи

Форма носа правильна без деформацій. Слизова оболонка рожевого кольору. Носові ходи вільні, носові раковини та носова перегородка без патологічних змін. Дихання через ніс вільне. Нюх збережений.

Носоглотка та гортань
Зведення носоглотки вільне. Слизова оболонка рожевого кольору, волога, хоани вільні. Форма горла правильна, рухлива, симптом хруста хрящів не виражений. Надгортанник звичайної форми. Голосові складки сірого кольору, при фонації симетрично рухливі, стуляються, голосова щілина широка, голос звучний, дихання вільне.

Вуха
Вушна раковина без деформацій, правильної форми. Шкіра рожевого кольору. Пальпація вушної раковини, козелка, соскоподібного відростка, завушної області безболісна. Зовнішній слуховий прохід конусовидної форми, чистий, широкий, що немає, перфорації немає.
Клінічний діагноз
Лівосторонній паратонзилярний абсцес ставиться на підставі:
1. Скарги: біль у горлі, переважно з лівого боку, при ковтанні, утруднення при відкритті рота, слабкість.
2. Загальний огляд: лімфовузли збільшені, болючі при пальпації, особливо зліва.
Дані лабораторних досліджень:

Аналіз крові:
Ер = 4,06 * 10 * 12 / л,
Hb=120 г/л
КП = 0,9
Лейк = 15,6 * 10 * 9 / л
ШОЕ=26 мм/год
Глюкоза 4,8 ммоль/л
Гематокрит 34,0
Тромбоцити 200*10*9
ЕКГ: Синусова аритмія. ЧСС 86 уд/хв.
Диференційний діагноз проводиться з такими захворюваннями як дифтерія, ангіна, новоутворення ротоглотки.
1. Дифтерія: При цьому захворюванні бувають нальоти, що погано знімаються шпателем і при знятті кровоточать місця видалення нальотів, а в мазку виявляються палички Лефлера, яких, як правило, не буває при паратонзилярному абсцесі.
2. Рак та саркома: зазвичай не супроводжуються підвищенням температури, сильним болем у горлі, відсутня болючість при пальпації. Пунктат новоутворення має характерну для пухлини гістологічну картину, а абсцесу - гній.

План обстеження та лікування
1. Клініко-лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, сечі, кров на сифіліс, глюкоза, група крові, кров на ВІЛ
2. Антибактеріальна терапія
3. Протизапальна терапія
4. Розтин паратонзилярного абсцесу зліва
Заключний діагноз
Лівосторонній паратонзилярний абсцес.
Рекомендується санація вогнищ хронічної інфекції, курс полівітамінів, загартування.
Прогноз є сприятливим.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас