Ім'я файлу: иб педиатрия.doc
Розширення: doc
Розмір: 120кб.
Дата: 25.04.2021

ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТНТ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ


Учебная история болезни

стационарного больного

по дисциплине:

«Негоспитальная нижнедолевая левосторонняя пневмония»


ПОДГОТОВИЛА:

СТУДЕНТКА ГРУППЫ 22 4 КУРС

ВАЖНИНА МАРЬЯНА АНДРЕЕВНА

КРАМАТОРСК, 2020
Паспортные данные пациента.

Фамилия: Николаенко

Имя: Мирослава

Отчество: Андреевна

Возраст: 4 года, 10 месяцев

Мать: Николаенко Вероника Александровна. домохозяйка

Отец: Николаенко Андрей Владимирович, начальник торгового отдела

Адрес, дом.: Краматорск, ул. Ярослава Мудрого 55\12

Телефон: 380956598362

Ребёнок посещает: --

Дата поступления: 8.06.2020

Дата выписки:
Клинический диагноз.

Основное заболевание: негоспитальная нижнедолевая левосторонняя пневмония

Сопутствующие: нет
Субъективное обследование.

Жалобы: поступила вечером 8\06 с жалобами на повышение температуры до 39,5, влажный кашель с мокротой, одышка, Слабость, вялость, недомогание. Утомляемость. Снижение аппетита.

Анамнез заболевания: заболевания началось с 6.06 с сухого кашля, слизистыми выделениями из носа, повышения температуры до 38,0.

7.06 ребенок стал вялый, апатичный, пропал аппетит. Мать выполняла ингаляции, результата не было. Мать давала ребенку «нурофен», первые два дня температура сбивалась хорошо.

8.06 к вечеру температуру не спала, что и было причиной вызова скорой помощи, появилась одышка, появилось выделение слизсто – гнойной мокроты.

Анамнез жизни:

1) Течение беременности матери: без патологии

2) Роды 1. Родился в срок, без патологий

3) С массой 3300

4) Вскармливание: грудное

5) Физическое развитие соответствовало возрасту на протяжении всей жизни

6) Психическое развитие соответствовало возрасту на протяжении всей жизни

7)Прививки не делали

8) Перенесённые заболевания частые ОРЗ, ветрянка

9) Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые.

10) Материально-бытовые условия хорошие.

11) Какой по счёту ребёнок: 1

12) Семейный анамнез : не отягощен

Объективное обследование:

Рост: 110 см, масса тела 15кг, температура тела 38,0 С.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное, положение в постели активное; реакция на осмотр адекватная; выражение лица обычное; настроение стабильное.

Кожа, цвет: бледность, цианоз носогубного треугольника, сухость кожи, , без патологических высыпаний, Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Рост волос правильный (без избытка и облысений), в соответствии с возрастом. Волосы мягкие, эластичные. Ногтевые пластинки без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно на животе.

Толщина кожной складки 0,7 см. Кожные покровы умеренно влажные и эластичные. Кожа теплая, горячая на ощупь. Гиперестезии нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Пробы на резистентность капилляров отрицательные.

Лимфатические узлы: Визуально не определяется увеличение лимфатических узлов, кожа над ними не изменена.

пальпируются поднижнечелюстные, шейные: при пальпации единичные, безболезненные, эластичные, подвижные, не спаяны с соседними лимфоузлами и с окружающими тканями, размеры - до 1 см.

Костно-мышечная система: \

  • Развитие мышц туловища и конечностей среднее, соответствует возрасту.

Пороки развития мышц не наблюдаются. Тип осанки – нормальный. Умеренная выраженность изгибов позвоночника, голова поднята, плечи расправлены, на одном уровне, ноги выпрямлены. Лопатки на одном уровне. Симптом «перочинного ножа» отрицательный.

При пальпации различных групп мышц определяется умеренный тонус, болезненность и уплотнения по ходу мышц отсутствуют. Мышечная сила достаточная. Симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (Хвостека, Люста, Труссо) отрицательные.

  • Физическое развитие соответствует возрасту. Ребенок активный, движения энергичны.

Тело пропорциональное. Прикус правильный. Жевательные и речевые функции не нарушены. Форма головы овальная, правильное соотношение мозгового и лицевого черепа. Грудная клетка цилиндрической формы, конечности сформированы правильно. Гармоничное развитие, индекс Чулицкой – 22. Тип осанки – нормальный, умеренно выражены физиологические изгибы позвоночника. Плечи на одном уровне, голова поднята, ушные раковины расположены симметрично. Шейно-плечевой угол = 900. Уровень верхних и нижних углов лопаток совпадает. Линия остистых отростков позвоночника одинаковая по отношению друг к другу, ровная, без изгибов. Реберный горб отсутствует. Симптомы сколиоза отрицательные. Плоскостопия нет. Эпигастральный угол равен 900. Ход ребер умеренно косой. При пальпации костей верхних конечностей, ребер, грудины – болезненности нет.

  • Суставная система:

При визуальном осмотре суставов: плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп, позвоночника – особенностей не выявлено. Суставы не деформированы, одноименные суставы одинакового размера, без припухлости, кожа над ними обычной окраски, сыпи вокруг суставов нет. Движения в суставах активны, безболезненные. При пальпации плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных суставов болезненности нет. Объем пассивных и активных движений в суставах сохранен.

Конституционный тип телосложения: Нормостенический тип конституции. Форма грудной клетки – цилиндрическая, без деформаций; ход ребер умеренно косой. Эпигастральный угол прямой. Величина межреберных промежутков не расширена. Степень развития мускулатуры умеренная.


Органы дыхания:

Визуально: носовое дыхание затруднено, отмечается слизисто - гнойные выделения из носа. Голос звонкий. Цвет слизистых оболочек полости рта, глотки, носа – бледно-розовый. Гипертрофии небных миндалин нет, без налета.

Грудная клетка: Дыхательные движения ритмичные, средней глубины.

Форма грудной клетки цилиндрическая, деформаций нет, определяется асимметричность. левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Дистанционных хрипов нет. Пальцы рук обычной формы.

Дыхание: ЧДД 23\мин, средней глубины, одышка смешенного характера. Кашель продуктивный с слизисто - гнойной мокротой.

Пальпация:

Голосовое дрожание: ослабленное. Участков гиперестезий на грудной клетке нет. Межреберные участки безболезненные, симметричны. Грудная клетка эластична, определяется ее резистентность. Болезненность при надавливании в области придаточных пазух носа отсутствует.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: над областью лёгких звук притуплённый выявлено притупление перкуторного звука на задней поверхности грудной клетки слева по лопаточной линии на уровне 7 - 9 ребер, по околопозвоночной линии на уровне 7- 8 ребер, по задней подмышечной линий на уровне 7 - 9 ребер.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких:

  • Спереди: на 3 см выше от середины ключиц.

  • Сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Поля Кренига: над областью верхушек легких имеют ширину 4 см.

Нижние границы легких:







Место перкуссии




Правое легкое




Левое легкое



















Окологрудинная линия



5 межреберье




-




Среднеключичная




6 ребро




-




Переднеподмышечная




7 ребро




7 ребро




Среднеподмышечная




8 ребро




8 ребро




Заднеподмышечная




9 ребро




9 ребро




Лопаточная




10 ребро




10 ребро




Околопозвонковая




Остистый отросток 11 грудного позвонка



остистый отросток 11 грудного позвонка































Подвижность нижнего края: правого легкого – 5 см., левого лёгкого - 4 см.

Симптом чаши Философова – притупление совпадает с краем грудины. отрицательный.

Симптом Аркавина – в подмышечной области звук ясный легочный. отрицательный.

Симптом Кораньи – притупление в IV грудном позвонке. отрицательный.

Симптом Филатова – в области рукоятки грудины изменение перкуторного звука нет. отрицательный.
Аускультация:

Дыхание жесткое проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелко и среднепузырчатые локализованные в подлопаточной области с левой стороны

Симптом Д’Эспина – громкость звука ослабевает сверху вниз. отрицательный. Симптом Домбровской – тоны сердца не слышны в правой подмышечной области . отрицательный.


Органы кровообращения.

Осмотр: Область сердца не изменена. Верхняя и нижняя половина тела развита пропорционально. Пульсация сосудов шеи визуально не определяется. Грудная клетка симметрична, «сердечный горб» отсутствует. Сердечной пульсации нет, эпигастральная пульсация также отсутствует. Визуально верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован

Пальпация: Сердечный толчок отсутствует. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Площадь около 1 см2, локализованный, умеренной высоты и силы. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Частота пульсации на всех периферических артериях одинаковая

Пульс: 108 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, хорошего напряжения. Дефицита пульса нет.

Перкуссия:


Граница относительной тупости сердца:

  • Правая: на 1 см кнаружи от правой окологрудинной линии.

  • Верхняя: II межреберье.

  • Левая: на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Граница абсолютной тупости сердца:

  • Правая: на левой окологрудинной линии.

  • Верхняя: III ребро.

  • Левая: на левой среднеключичной линии.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины.

Аускульация:

Частота сердечных сокращений 108 уд/мин. При аускультации в 5 стандартных точках определяются приглущенные тоны сердца, без раздвоений, выпадений и расщеплений. Над аортой и легочным стволом громче II тон. I тон более приглушенный, низкий и продолжительный, чем II тон. I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонной артерии. II тон более высокий и менее продолжительный, чем I, лучше выслушивается на легочной артерии. Шум трения перикарда не выслушивается. При аускультации сосудов: артерий ( аорты, сонной, подключичной, бедренной) и яремных вен – патологических шумов не выявлено. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое 105\80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

Осмотр: слизистая полости рта чистая, бледная, язык обложен серым налётом,влажный. Слизистые полости рта бледно-розового цвета, язык влажный.

Зубы в соответствии с возрастом. Живот округлой формы, не увеличен в размерах, симметричный, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтики нет. Блеск и напряжение кожи отсутствует. Рубцов и пигментации не выявлено.

Пальпация:

Поверхностная пальпация : безболезненная, живот мягкий, поддатливый. Гиперестезии нет. Новообразований или уплтонений нет.

Глубокая методическая пальпация по Оразцову-Стражеско в проекции:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, мягкого тяжа, безболезненная, не урчит при пальпации, подвижна, d = 4см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного цилиндра, d = 2см, не урчит, подвижна. Аппендикс не пальпируется.

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой боковой области в виде безболезненного тяжа, d = 2см, эластичная, подвижная, не урчит при пальпации.

Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде тяжа эластической консистенции, d = 3см, безболезненная, подвижна, не урчит при пальпации.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 1 см. Край печени при пальпации мягкий, безболезненный, поверхность гладкая, эластичной консистенции.

Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом флюктуации отрицательный.

Все симптомы поражения желчного пузыря (Кера, Ортнера), поджелудочной железы ( Мерфи, Георгиевского Мюсси) отрицательные.

Перкуссия:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

Правая окологрудинная линия – верхний край VI ребра.

Правая среднеключичная – VI ребро.

Правая переднеподмышечная – VII ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

Правая переднеподмышечная – XI ребро.

Правая среднеключичная – на 1 см ниже края правой реберной дуги.

Правая окологрудинная – на 3 см ниже края правой реберной дуги.

Передняя срединная – на 7 см от нижнего края мечевидного отростка.


Размеры печени по Курлову:

Среднеключичная линия -10 см

Срединная линяя – 9 см

По левой реберной дуге – 8 см

Перкуторно размеры селезенки:

Длинник = 7 см.

Поперечник = 5 см.

В брюшной полости отсутствует свободная жидкость.

Аускультация: Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует. Выслушивается легкое урчание, переливание жидкости, ниже пупка до лонного сочленения.
Органы мочевыделения:

Осмотр: поясничная область не изменена, гиперемии нет, надлобковая область не изменена. Пастозности и отеков визуально не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6раз\сутки

Пальпация: При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. Пастозности и отеков пальпаторно не обнаружено

Перкуссия: При перкуссии мочевой пузырь определяется на 0,5 см выше лобковой кости, надлобковая область: тимпанический перкуторный звук. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система:

Щитовидная железа: не увеличена

Глазные симптомы: нет

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту

Части тела пропорциональны

Отложение подкожно-жировой-клетчатки: соответственно возрасту

Кахексия: нет

Нервная система:
Осмотр: Форма черепа правильная, овальная, соотношение размеров головы и общей длины тела пропорциональное. Дефекты и повреждения головы отсутствуют, уродства не наблюдаются. Выражение лица обычное, без гримас и маскообразности.

Исследование рефлексов: При проведении рефлексов со слизистой оболочки, кожных, сухожильных и надкостничных – была определена их симметричность и нормальная выраженность. Рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов не обнаружено. Менингеальные симптомы отрицательные.

Нарушений чувствительной сферы не выявлено
Дополнительные исследования.

  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи.

  3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

  4. Бактериологический анализ мокроты, микроскопический анализ мокроты.

  5. Кал на я/г

  6. Кровь RW

  7. Группа крови, Rh_фактор


Результаты:

Лабораторные:

  1. ОАК:

Гемоглобин (Hb), г/л – 105

Эритроциты (RBC), ×1012 клеток /л – 3,5

Цветовой показатель (МСНС), % - 310

Ретикулоциты (RTC), промилле - 3

Тромбоциты (PLT) - 170

СОЭ (ESR), мм/час - 21

Лейкоциты (WBC), 109 клеток/л - 14

Нейтрофилы палочкоядерные, % - 7

Нейтрофилы сегментоядерные, % - 25

Эозинофилы (EOS), % - 3

Базофилы (BAS), % - 0,4

Лимфоциты (LYM),% - 30

Моноциты (MON),% - 5

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево – воспаление бактериального генеза

  1. Посев мокроты

При посеве 20 мл слизисто – гнойной мокроты. Пневмококки во всем поле зрения. Единичные эритроциты, эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения. Лейкоциты 23-25 в поле зрения. Нейтрофилы в поле зрения.
Инструментальные:

  1. Рентген грудной клетки

Мелкие очаги в нижних левых долях легких, диаметров 5-6 мм, неправильной формы, неоднородной структуры. Выраженное вздутие легких. Снижение экскурсии нижнего края правого лёгкого. Аорта соответственно возрасту.
Клинический диагноз:

Основное заболевание: негоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. ДН 0.
Обоснование основного заболевания:

Диагноз: негоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. ДН 0

Постановлен на основании:

  1. Жалобы на вначале сухой после перешел во влажный кашель с отделением слизисто гнойной мокроты, повышение температуры до фебрильных цифр, смешанная одышка.

  2. Данных анамнеза болезни: контактировал с больным пневмонией

  3. Данных анамнеза жизни: частые ОРВИ

  4. Данных объективного обследования: ассиметрия грудной клетки, отставание левой половины в акте дыхания; разнокалиберные влажные хрипы в подлопаточной области слева; жесткое дыхание, проводится во все отделы. Одышка, дыхание средней глубины.

  5. Данных дополнительных исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; выявление в мокроте пневмококков; очаги инфильтрации на рентгене.

Дифференциальная диагностика:

  1. Острый бронхит

  2. Острый плеврит

  3. Вирусная пневмония

  4. Коклюш

  5. Синуситы


Принципы лечения

Режим: постельный

Диета: стол 13. Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.

Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).


Медикаментозная терапия

Дата назначения

Дата отмены

Амоксициллин/клавуланат

8\06

14\06

Оксиметазолин\Нокспрей\Эвказолин

8\06




Парацетамол\ Анальгин+димедрол (при повышении тмпературы)

8\06

(когда повышение температуры больше 38,5 градусов)

По необходимости

Амброксол (сироп), пр-ты термопсиса

9\06


13\06

Бромгексин в небулайзере\ингаляторе


9\06


13\06

Раствор глюкозы, раствор Рингера

8\06


10\06


Дневник курации:

Дата 9.06.20, 9:00: состояние средней тяжести Кожные покровы бледные, слизистые влажные, розовые, чистые. Температура 38,70 С Пульс 115 уд/мин, АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание, Хрипы разнокалиберные в нижних долях легкого. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен. Стул оформленный.

Дата 10.06.20, 10:00: состояние стабильное Кожные покровы бледные, слизистые влажные, розовые, чистые. Температура 37,70 С Пульс 108 уд/мин, АД 80/60 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания справа в подлопаточной области. Жесткое дыхание, продуктивный кашель, хрипы разнокалиберные, уменьшаются Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен. Стул оформленный.

Дата 11.06.20, 9:00: Кожные покровы бледные, слизистые влажные, розовые, чистые. Температура 37,20 С Пульс 103 уд/мин, АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Дыхание ослабленное везикулярное, кашель уменьшается, состояние удовлетворительное, носовое дыхание свободное, хрипы мелкопузырчатые. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен. Стул оформленный.
Эпикриз.

Поступила в инфекционное отделение вечером 8\06\20 с жалобами на повышение температуры до 39,5; одышку. Заболевание развивалось постепенно с 6\06 началось с сухого кашля и затрудненного носового дыхания. ребенок контактировал с больным пневмонией 3\06. Первое повышение температуры отмечалось 6\06 к вечеру, мать давала «нурофен» температура нормализовалась. 7\06 – состояние стало ухудшаться: кашель стал постоянным, сухим. Ребенок потерял аппетит. Мать начала ингаляции и продолжала давать «нурофен».

С 8\06 парацетамол перестал помогать, кашель стал продуктивным с выделением слизисто - гнойной мокроты, одышка и поверхностное дыхание.

Лабораторные анализы показали признаки воспаления с бактериальным этиологией.

На рентгеновском снимке признаки очагов инфильтрации слева в нижней доле легкого.

При аускультации – разнокалиберные хрипы, жесткое дыхание.

После поступления в стационар был назначен курс антибиотикотерапии как этиотропное лечение. Симптоматическое лечение включало в себя жаропонижающие, отхаркивающие препараты и препараты разжижающие мокроту, дезинтоксикационная терапия.

На второй день пребывания в стационаре динамика положительная: состояние улучшилось, хрипы начали постепенно снижаться, кашель становиться менее продуктивным, носовое дыхание в основном свободное. Продолжает болеть.
План мероприятий по реабилитации пациента после выписки из стационара:

  1. Диспансерное наблюдения педиатра по месту жительства в течении года, посещение реабилитолога. Повторный рентген, ОАК.

  2. Для профилактики пневмонии
    • Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии.
    • Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание.




скачати

© Усі права захищені
написати до нас