Донецкий национальный медицинский университнт кафедра педиатрии

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины.

Аускульация:

Частота сердечных сокращений 108 уд/мин. При аускультации в 5 стандартных точках определяются приглущенные тоны сердца, без раздвоений, выпадений и расщеплений. Над аортой и легочным стволом громче II тон. I тон более приглушенный, низкий и продолжительный, чем II тон. I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонной артерии. II тон более высокий и менее продолжительный, чем I, лучше выслушивается на легочной артерии. Шум трения перикарда не выслушивается. При аускультации сосудов: артерий ( аорты, сонной, подключичной, бедренной) и яремных вен – патологических шумов не выявлено. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое 105\80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

Осмотр: слизистая полости рта чистая, бледная, язык обложен серым налётом,влажный. Слизистые полости рта бледно-розового цвета, язык влажный.

Зубы в соответствии с возрастом. Живот округлой формы, не увеличен в размерах, симметричный, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтики нет. Блеск и напряжение кожи отсутствует. Рубцов и пигментации не выявлено.

Пальпация:

Поверхностная пальпация : безболезненная, живот мягкий, поддатливый. Гиперестезии нет. Новообразований или уплтонений нет.

Глубокая методическая пальпация по Оразцову-Стражеско в проекции:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, мягкого тяжа, безболезненная, не урчит при пальпации, подвижна, d = 4см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного цилиндра, d = 2см, не урчит, подвижна. Аппендикс не пальпируется.

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой боковой области в виде безболезненного тяжа, d = 2см, эластичная, подвижная, не урчит при пальпации.

Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде тяжа эластической консистенции, d = 3см, безболезненная, подвижна, не урчит при пальпации.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 1 см. Край печени при пальпации мягкий, безболезненный, поверхность гладкая, эластичной консистенции.

Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом флюктуации отрицательный.

Все симптомы поражения желчного пузыря (Кера, Ортнера), поджелудочной железы ( Мерфи, Георгиевского Мюсси) отрицательные.

Перкуссия:

В брюшной полости отсутствует свободная жидкость.

Аускультация: Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует. Выслушивается легкое урчание, переливание жидкости, ниже пупка до лонного сочленения.
Органы мочевыделения:

Осмотр: поясничная область не изменена, гиперемии нет, надлобковая область не изменена. Пастозности и отеков визуально не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6раз\сутки

Пальпация: При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. Пастозности и отеков пальпаторно не обнаружено

Перкуссия: При перкуссии мочевой пузырь определяется на 0,5 см выше лобковой кости, надлобковая область: тимпанический перкуторный звук. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система:

Щитовидная железа: не увеличена

Глазные симптомы: нет

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту

Части тела пропорциональны

Отложение подкожно-жировой-клетчатки: соответственно возрасту

Кахексия: нет

Нервная система:
Осмотр: Форма черепа правильная, овальная, соотношение размеров головы и общей длины тела пропорциональное. Дефекты и повреждения головы отсутствуют, уродства не наблюдаются. Выражение лица обычное, без гримас и маскообразности.

Исследование рефлексов: При проведении рефлексов со слизистой оболочки, кожных, сухожильных и надкостничных – была определена их симметричность и нормальная выраженность. Рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов не обнаружено. Менингеальные симптомы отрицательные.

Нарушений чувствительной сферы не выявлено
Дополнительные исследования.

Общий анализ крови
Общий анализ мочи.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Бактериологический анализ мокроты, микроскопический анализ мокроты.
Кал на я/г
Кровь RW
Группа крови, Rh_фактор

Результаты:

Лабораторные:

ОАК:

Гемоглобин (Hb), г/л – 105

Эритроциты (RBC), ×1012 клеток /л – 3,5

Цветовой показатель (МСНС), % - 310

Ретикулоциты (RTC), промилле - 3

Тромбоциты (PLT) - 170

СОЭ (ESR), мм/час - 21

Лейкоциты (WBC), 109 клеток/л - 14

Нейтрофилы палочкоядерные, % - 7

Нейтрофилы сегментоядерные, % - 25

Эозинофилы (EOS), % - 3

Базофилы (BAS), % - 0,4

Лимфоциты (LYM),% - 30

Моноциты (MON),% - 5

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево – воспаление бактериального генеза

Посев мокроты

При посеве 20 мл слизисто – гнойной мокроты. Пневмококки во всем поле зрения. Единичные эритроциты, эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения. Лейкоциты 23-25 в поле зрения. Нейтрофилы в поле зрения.
Инструментальные:

Рентген грудной клетки

Мелкие очаги в нижних левых долях легких, диаметров 5-6 мм, неправильной формы, неоднородной структуры. Выраженное вздутие легких. Снижение экскурсии нижнего края правого лёгкого. Аорта соответственно возрасту.
Клинический диагноз:

Основное заболевание: негоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. ДН 0.
Обоснование основного заболевания:

Диагноз: негоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. ДН 0

Постановлен на основании:

Жалобы на вначале сухой после перешел во влажный кашель с отделением слизисто гнойной мокроты, повышение температуры до фебрильных цифр, смешанная одышка.
Данных анамнеза болезни: контактировал с больным пневмонией
Данных анамнеза жизни: частые ОРВИ
Данных объективного обследования: ассиметрия грудной клетки, отставание левой половины в акте дыхания; разнокалиберные влажные хрипы в подлопаточной области слева; жесткое дыхание, проводится во все отделы. Одышка, дыхание средней глубины.
Данных дополнительных исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; выявление в мокроте пневмококков; очаги инфильтрации на рентгене.

Дифференциальная диагностика:

Острый бронхит
Острый плеврит
Вирусная пневмония
Коклюш
Синуситы

Принципы лечения

Режим: постельный

Диета: стол 13. Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.

Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).

Медикаментозная терапия	Дата назначения	Дата отмены
Амоксициллин/клавуланат	8\06	14\06
Оксиметазолин\Нокспрей\Эвказолин	8\06
Парацетамол\ Анальгин+димедрол (при повышении тмпературы)	8\06 (когда повышение температуры больше 38,5 градусов)	По необходимости
Амброксол (сироп), пр-ты термопсиса	9\06	13\06
Бромгексин в небулайзере\ингаляторе	9\06	13\06
Раствор глюкозы, раствор Рингера	8\06	10\06

Дневник курации:

Дата 9.06.20, 9:00: состояние средней тяжести Кожные покровы бледные, слизистые влажные, розовые, чистые. Температура 38,7⁰ С Пульс 115 уд/мин, АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание, Хрипы разнокалиберные в нижних долях легкого. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен. Стул оформленный.

Дата 10.06.20, 10:00: состояние стабильное Кожные покровы бледные, слизистые влажные, розовые, чистые. Температура 37,7⁰ С Пульс 108 уд/мин, АД 80/60 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания справа в подлопаточной области. Жесткое дыхание, продуктивный кашель, хрипы разнокалиберные, уменьшаются Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен. Стул оформленный.

Дата 11.06.20, 9:00: Кожные покровы бледные, слизистые влажные, розовые, чистые. Температура 37,2⁰ С Пульс 103 уд/мин, АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Дыхание ослабленное везикулярное, кашель уменьшается, состояние удовлетворительное, носовое дыхание свободное, хрипы мелкопузырчатые. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен. Стул оформленный.
Эпикриз.

Поступила в инфекционное отделение вечером 8\06\20 с жалобами на повышение температуры до 39,5; одышку. Заболевание развивалось постепенно с 6\06 началось с сухого кашля и затрудненного носового дыхания. ребенок контактировал с больным пневмонией 3\06. Первое повышение температуры отмечалось 6\06 к вечеру, мать давала «нурофен» температура нормализовалась. 7\06 – состояние стало ухудшаться: кашель стал постоянным, сухим. Ребенок потерял аппетит. Мать начала ингаляции и продолжала давать «нурофен».

С 8\06 парацетамол перестал помогать, кашель стал продуктивным с выделением слизисто - гнойной мокроты, одышка и поверхностное дыхание.

Лабораторные анализы показали признаки воспаления с бактериальным этиологией.

На рентгеновском снимке признаки очагов инфильтрации слева в нижней доле легкого.

При аускультации – разнокалиберные хрипы, жесткое дыхание.

После поступления в стационар был назначен курс антибиотикотерапии как этиотропное лечение. Симптоматическое лечение включало в себя жаропонижающие, отхаркивающие препараты и препараты разжижающие мокроту, дезинтоксикационная терапия.

На второй день пребывания в стационаре динамика положительная: состояние улучшилось, хрипы начали постепенно снижаться, кашель становиться менее продуктивным, носовое дыхание в основном свободное. Продолжает болеть.
План мероприятий по реабилитации пациента после выписки из стационара:

Диспансерное наблюдения педиатра по месту жительства в течении года, посещение реабилитолога. Повторный рентген, ОАК.
Для профилактики пневмонии
• Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии.
• Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание.