1   2   3   4
Ім'я файлу: История болезни 3 курс.doc
Розширення: doc
Розмір: 215кб.
Дата: 05.04.2020
Пов'язані файли:
Тема 3.pdf

Органы дыхания

Статистический осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостеническая, правая половина ее в задненижнем отделе несколько увеличена в объеме. Над и подключичные ямки хорошо выражены с обеих сторон Плечи слабо покатые, лопатки несколько отстают от поверх­ности грудной клетки, больше слева, угол Людовика не выражен. Межреберья узкие, ход ребер косо вниз, эиигастральный угол прямой.

Динамический осмотр

Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании, втяжение межреберий при дыхании больше, выражено слева, в боковом отделе.

Тип дыхания грудной, число дыханий 30—32 в 1 мин., оно ритмичное; отмечается выраженная инспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в дыхании.

При пальпации мышцы грудной клетки вялые, ребра, грудина, межреберья безболезненны. Голосовое дрожание справа ниже угла лопатки ослаблено.
Топографическая перкуссия легких Нижние границы легких

Лилии




Правое легкие




Левое легкое

пригрудинная

4

Межреберье







средне-ключичная

5 >

Ребро







передняя подмышечная

6

Ребро

5

межреберъе

передняя подмышечная

7

Ребро

8

ребро

задняя подмышечная

8

Ребро

9

ребро

лопаточная

8

Ребро

10

ребро

околопозвоночная




остистый отросток




остистый отросток




9

груди, позвонок.

11

грудной позвонок

Активная (дыхательная) экскурсия нижнего легочного края (см)

Линии

Правое легкое

Левое легкое

средне ключичная

2




средняя подмышечная

2

4

лопаточная




4

Высота стояния верхушек легких:

спереди на 4 см выше ключицы с обеих сторон.

сзади— на уровне остистого отростка 7 шестого поз­вонка

ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 6 см. Пространство Траубе:

длина 12 см, высота 5 см, форма правильная, полулун­ная.
Сравнительная перкуссия легких

Над легкими ясный перкуторный звук, слева в задне-нижнем отделе — с тимпаническим оттенком, справа от угла лопатки — притупление, переходящее книзу в полную ту­пость.

Аускультация легких

Дыхание везикулярное, справа ниже угла лопатки резко ослаблено, вплоть до отсутствия в нижнем отделе. Слева в симметричном участке дыхание жесткое, с удлинен­ным выдохом, необильные мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы, рассеянные сухие. Бронхофония справа ни­же угла лопатки ослаблена.

Органы кровообращения

Верхушечный толчок в 5 межреберье, на 3 см кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, невысокий, нерезистентный.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

правая — на 2,5—3 см кнаружи от правого края груди­ны;

верхняя — II межреберье;

левая — на 1 см не доходит до передней подмышечной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — левый край грудины; верхняя — нижний край хряща 3 ребра левая — на 1,5—2 см кнутри от левой границы относи­тельной сердечной тупости.

Аускультация сердца

Тоны глухие, на верхушке 1 тон резко ослаблен, протодиастолический ритм галопа; в зоне трехстворчатого клапа­на та же мелодия. На легочной артерии акцент II тона.

Исследование сосудов

Пульс на лучевой артерии 112 в I мин. ритмичен, напол­нение ниже среднего, мягкий. АД 95/70 мм рт. ст.

Шейные вены набухшие, пульсируют по предсердному типу (отрицательный венный пульс).

Органы брюшной полости

Исследование живота в вертикальном положении. Живот несколько выпячен, форма обычная, пупок сглажен. В правой подвздошной области тонкий рубец после аппендэктомии.

Исследование живота в горизонтальном положении

Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, в правом подреберье и подложечной области отмечается болезненность, здесь же известная резистентность.

Сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра диаметром 1,5—2 см на протяжении 6—7 см, поверхность его гладкая, консистенция упругая, смещаемость в стороны 2—3 см.

Слепая кишка определяется в виде складки шириной 2—3 см (латеральный край), на протяжении 5—6 см, с гладкой поверхностью, безболезненна, ощущается слабое урчание. Конечный отрезок тонкой кишки не прощупыва­ется.

Восходящую кишку пропальпировать не удалось из-за болезненности увеличенной печени.

Нисходящая кишка, ее латеральный край, прощупывается в виде безболезненной складки 1—1-5 см шириной, на протяжении 4—5 см, поверхность гладкая.

Большую кривизну желудка определить удалось лишь по шуму плеска В. П. Образцова — она на уровне пупка. Поперечно-ободочную кишку прощупать не удалось.


Перкуссия печени

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

правая передняя подмышечная

6 ребро

2 см ниже ребер

правая среднеключнчная

5 ребро

6 см ниже ребер

правая пригрудинная

4 межреб

7 см ниже ребер

передняя срединная




8 см ниже ребер

левая пригрудинная




2 см ниже ребер


Печень прощупывается на 6 см по среднеключичной ли­нии, левая доля — на 8 см, край закруглен, ровный, резко болезнен, поверхность гладкая, консистенция плотноватая; болезненна больше левая доля.

Перкуссия селезенки:

верхняя граница — по средней подмышечной линии — верхний край 8 ребра, задней подмышечной — 9 ребро;

передняя — 2 см кнаружи от передней подмышечной ли­нии;

нижняя — 4 см ниже верхней границы.

Селезенка и почки не прощупываются.
АНАЛИЗ ДАННЫХ РАССПРОСА И ОБЪЕКТИВНОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

(обоснование предварительного диагноза)

  1. Начало заболевания постепенное, течение хроническое,
    быстро прогрессирующее.

  2. Выявлены следующие частные синдромы:

Органы дыхания:

  1. увеличение в объеме и отставание в
    акте дыхания правой половины грудной
    клетки, притупление перкуторного звука от угла лопатки, резко ослабленное
    везикулярное дыхание, голосовое дро­жание и бронхофония свидетельствуют
    о накоплении жидкости в правой плев
    ральной полости;

  2. кашель со скудной мокротой, тимпанический оттенок перкуторного звука в нижнем отделе левого легкого, жесткое
    везикулярное дыхание с удлиненным вы­
    дохом, сухие и влажные незвучные хри­пы — признаки бронхита, по-видимому,
    застойного; этим может быть обусловле­но и нечастое кровохарканье.

1) синдром тотальной сердечной недос­таточности — левожелудочковой (при­ступы удушья по ночам, застойный бронхит, кровохарканье) и правожелудочковой, более выраженной (цианоз, набухание шейных вен, увеличение пе­чени, отеки и пр.);

2) синдром сосудистой недостаточнос­ти — артериальная гипотензия, недос­таточность периферического кровооб­ращения, особенно на холоде.

3. Оргны пищеварения:

1) диспепсический синдром — анорексия, тошноты, рвоты, чувство тяжести и распирания в правом подреберье, под­ложечной области.

3. Ведущий синдром — тяжелая тотальная сердечная недостаточность; составной частью его являются также частные синдромы со стороны других органов и систем: синдром накопления жидкости в правой плевральной полости (гидроторакс?), застойный бронхит, диспепсический синд­ром (застойный гастрит).

  1. Так как приобретенные и врожденные пороки сердца достоверно исключены (отсутствие шумовой мелодии, рентгеноконтрастное исследование сердца), отсутствует артериальная гипертензия, первичное поражение легких, то оче­видно, что в основе сердечной недостаточности лежит тяжелое первичное поражение миокарда (типа миокардита — учитывая молодой возраст больной), чему соответствует рез­кое расширение полостей сердца протодиастолическии ритм галопа, артериальная гипотензия и пр.

  2. Обстоятельства, способствовавшие возникновению дан­ного заболевания, выяснить не удалось; возможно, что больная перенесла в январе 1984 г. вирусную инфекцию, одна­ко достоверных указаний на этот счет нет.

6.Предварительный диагноз: миокардит (идиопатический?), НПб ст., правосторонний гидроторакс.

Подпись студента ___________________




1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас