1   2   3   4
Ім'я файлу: История болезни 3 курс.doc
Розширення: doc
Розмір: 215кб.
Дата: 05.04.2020
Пов'язані файли:
Тема 3.pdf

Большая кривизна желудка: положение (на сколько см выше пли ниже пупка), поверхность, консистенция, подвиж­ность, болезненность; сопоставить с данными определения по шуму плеска В. П. Образцова.
Перкуссия печени:


ЛИНИИ

верхняя граница

нижняя граница

правая передняя

подмышечная

правая среднеключичная

правая пригрудинная

передняя срединная

левая пригрудинная








Пальпация печени: на сколько см выступает из-под ре­берной дуги по среднеключичной линии, передней средин­ной (левая доля), форма края (острый, закруглен, неров­ный), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (эластическая, мягкая, плотная, твердая), болезненность.

Баллотирующая пальпация печени при наличии асцита.

Перкуссия селезенки:

верхняя граница

передняя граница

нижняя граница

Пальпация селезенки: на сколько см. выступает из-под реберной дуги, форма края, поверхность, консистенция, бо­лезненность.

Пальпация почек (в горизонтальном и вертикальном по­ложениях): форма, величина и толщина нижнего полюса, характер передней поверхности, консистенция, подвижность, болезненность.
АНАЛИЗ ДАННЫХ РАССПРОСА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
(обоснование предварительного диагноза)
1. Определите особенности начала настоящего заболевания (внезапное, постепенное) и его дальнейшего течения (острое, хроническое — стабильное, прогрессирующее, затихающее; приступообразное, рецидивирующее, циклическое) .

2. Симптомы, выявленные в процессе расспроса и объективного исследования, сгруппируйте соответственно каждой системе органов — в частные синдромы, представляющие собой характерное сочетание симптомов, связанных единым патогенезом (синдром скопления жидкости в полости плевры, бронхоспастический, сердечной недостаточности, лево-, правожелудочковой, тотальной; коронарный, гипертензионный, диспепсический, портальной гипертензии, отечный, мочевой и т. д.); укажите диагностическое значение их.

3. В клинической картине данного заболевания выделите ведущий, доминирующий (преобладающий) синдром, представляющий наиболее существенное патологическое отклонение; укажите, какие симптомы (синдромы) со стороны других органов и систем являются составной частью ведущего.

4. Определите наиболее вероятный характер патологии, лежащей в основе ведущего синдрома в данном случае (анатомические изменения, воспаление, инфекция, нарушение кровоснабжения органа, обмена веществ, интоксикация, новообразование, функциональные нарушения регуляторных механизмов и пр.).

5. Какие обстоятельства могли способствовать возникновению и развитию заболевания у курированного больного? (нервные или физические перегрузки, переохлаждение, инфекция, нарушение питания, злоупотребление алкогольными напитками, наследственное предрасположение и пр.).

6. Сформулируйте предварительный (предположительный) диагноз: синдромный, при возможности — нозологический.


Подпись студента ____________________


ПРИМЕР НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(обратите внимание, в структуре написания примера,

специально заложены ошибки, для предотвращения списывания)


Кафедра внутренней медицины №2

Зав, кафедрой
Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество больного)

Куратор; студент (фамилия, имя, отчество)____________________
курса _______ . группы _________ факультета _________

Сокуратор: студент ________________________________

(фамилия, имя, отчество)


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Иванова Ольга Петровна.

Возраст: 30 лет, пол: ж.

Место работы: не работает должность

Домашний адрес: Краматорск, ул, Петрова, д. 28, кв. 18

Дата поступления в клинику: 18.07.2018

ЖАЛОБЫ

Жалуется на одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, тупые неприступообразные боли в предсердечной области, сухость во рту, жажду, редкие мочеиспускания малыми порциями, отеки на ногах. Беспокоит так­же чувство тяжести в правом подреберье и подложечной об­ласти, особенно после еды, тошноты, периодически — рво­ты, не приносящие облегчения, отсутствие аппетита; отмеча­ет прогрессирующую общую слабость, плохой сон, устра­шающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту, удушье.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)

Расспрос о функциональном состоянии органов и систем
Общее состояние

Жалуется на резчайшую общую слабость («не в состоянии что-либо делать по дому», «устаю даже при разгово­ре»), исхудание — похудела за 1,5 года болезни на 15 кг-полное отсутствие работоспособности — из-за болезни уволи­лась с работы около года тому назад. Температура тела нормальная.

Нервная система

Головные боли бывают не очень часто, преимущественно в височных областях, как правило, к вечеру, после на­пряженного рабочего дня или в связи с волнениями, но по­вышением АД не сопровождаются.

В последнее время, уже, будучи в клинике, дважды были частые сердцебиения с перебоями, во время которых появлялось головокружение, двоение предметов перед глазами, слабость в левой руке, которые однако бесследно проходили после нормализации сердечного ритма.

Сознание никогда не теряла, память хорошая. Сон в последнее время стал поверхностным, беспокойным, часто просыпается из-за одышки, во время коротких засыпаний нередко видит устрашающие сновидения, от которых просыпается в изнеможении. Настроение подавленное, обеспокоена своей болезнью, ухудшением ее течения, увольнением с работы, опасением за судьбу детей.

Опорно-двигательный аппарат

Суставы не беспокоят, подвижность в них не ограничена. Жалуется на выраженную общую мышечную слабость.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, насморк бывает не часто, во время простуд при этом выделения из носа не обильные, водянистые, в течение 3—4 дней; носовых кровотечений никогда не было.

Голос обычный, осиплости, ощущений царапания в горле не отмечает.

Болей в грудной клетке не ощущает.

со скудной мокротой светло-серого цвета, без запаха, изредка — с примесью крови, несколько кровянистых плевков.

Одышка — см. органы кровообращения.

Органы кровообращения

Жалуется на тупые, неприступообразные боли в предсердечной области, длительные, неинтенсивные, без четкой связи с физической нагрузкой — ощущает, скорее, не столь­ко боли, сколько чувство тяжести в области сердца.

Постоянная одышка в покое, с затруднением вдоха, усиливается при перемене положения в постели, медленной ходьбе; ночью она часто переходит в удушье, из-за чего больная просыпается и сидит в постели в течение 1,5 — 2' ча­сов, что приносит некоторое облегчение. При этом усиление одышки сопровождается кашлем с отделением скудной мокроты, иногда с примесью крови.

Все время чувствует учащенное сердцебиение, из-за чего не может лежать на левом боку; дважды в клинике ощуща­ла частые беспорядочные сердцебиения, перебои в области сердца, очень тягостные, сопровождавшиеся усилением одышки, слабостью, потливостью; указанные эпизоды продолжа­лись около 3—4 часов и прекращались самостоятельно, без применения медикаментозных средств.

Пульсации сосудов шеи и в других областях тела не отмечает. Ощущает онемение пальцев рук, особенно на холо­ду, сопровождающиеся посинением их, чувством покалыва­ния. Болей в икроножных мышцах не замечала.

В последние 1.5—2 месяца стали появляться отеки на тыле стоп, голенях, больше к концу дня; после приема моче­гонных средств они исчезали на 2—3 дня, но затем возоб­новлялись; в последнее время они не исчезают полностью, но утром они выражены несколько меньше.

Органы пищеварения

Аппетит практически отсутствует, насыщаемость быстрая — после нескольких глотков уже чувствует переполне­ние и тяжесть в подложечной области.

Вкус во рту нормальный, испытывает постоянную сухость, жажду, особенно после приема мочегонных средств.

Слюноотделение скудное, слюна густая, вязкая. Пищу пережевывает хорошо.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, но из-за сухости слизистых замедленное, нередко прибегает к запиванию пищевого комка водой.

Жалуется на чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье и подложечной области, особенно после приема даже небольших количеств пищи, тошноты, периодически возникают рвоты — вне связи с характером принятой пишл и не приносящие облегчения; часто бывает вздутие живота.

Стул нерегулярный — запоры по 2—3 дня, опорожнение длительное, с натуживанием, часто принимает слабительные. Кал обычного цвета, оформленный, плотный, без при­меси слизи и крови.

Печень

Жалуется на тупые, давящие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, даже небольших количеств, независимо от ее состава; после приема мочегонных средств они заметно уменьшаются, но через 1—2 дня возоб­новляются. Раньше избегала жирного («чтобы не поправ­ляться»), но переносила хорошо.

Органы мочеотделения

На боли в поясничной области не жалуется. Мочеиспускания безболезненны, редкие, 3—4 раза в сутки, небольши­ми порциями, суточное количество мочи 500—600 мл. Моча насыщенно-коричневатого цвета, при стоянии образует коричневато-кирпичный осадок (ураты). После приема мочегонных выделяется до 2—2,5 л мочи, моча светлая, прозрачная.
Половая функция

Половое влечение отсутствует, в последние 3 месяца прекратились менструации.

Органы кроветворения

Болей в левом подреберье, костях не отмечает; кровотечений (носовых, из десен и пр.), увеличения лимфатических узлов не замечала.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с января 1984 г.-когда посте­пенно, без видимых причин, появилась одышка с затрудне­нием вдоха, сначала при физических нагрузках, а затем и при обычной ходьбе, общая слабость, повышенная утомля­емость на работе и дома, Окружающие стали замечать синение губ, необычный «румянец» щек («зачем так сильно красишься?»). На холоду — в феврале—марте — ощущала зябкость кистей и стоп, чувство покалывания, «ползания мурашек»- онемения, пальцы становились синими, но в тепле все эти явления быстро проходили. К врачу не обраща­лась. Одышка постепенно усиливалась, появилось чувство тяжести и тупая боль в правом подреберье, с трудом дора­батывала смену и приходила домой, многократно останав­ливаясь в пути; в связи с. этим уволилась с работы, однако лучше не стало.

В апреле 1984 г. обратилась к врачу: при флюорографии, со слов больной, обнаружено «значительное расширение сердца», а на ЭКГ — «выраженные изменения миокарда». Госпитализирована в терапевтическое отделение местной больницы, однако состояние продолжало ухудшаться: нарастала одышка и общая слабость, уменьшилось количество мочи заметно похудела (на 5—6 кг).

В дальнейшем лечилась в городском ревматологическом отделении (в июле—августе): принимала внутривенно капельно, сердечные средства, мочегонные. Состояние улуч­шилось: уменьшилась одышка и чувство тяжести в правом подреберье, стала лучше спать, улучшился аппетит. В от­делении впервые было высказано подозрение о врожденном пороке сердца (синдром Лютембаше), в связи с чем реко­мендована консультация в Киевское НИИ сердечно-сосу­дистой хирургии. В октябре 1984 г. консультирована в по­ликлинике этого института: заподозрен врожденный порок сердца — аномалия Эбштейна; рекомендовано при ухудше­нии состояния явиться для стационарного обследования.

Далее находилась дома, принимала изоланид в таблетках, мочегонные средства, однако одышка постепенно уси­ливалась, особенно прогрессировала общая слабость — домашние обязанности выполняла с большим напряжением, после многократного отдыха.

В январе 1985 г- заболела гриппом: температура в тече­ние 3—4 дней повышалась до 38° и выше, появился силь­ный кашель, на высоте пароксизмов которого впервые не­сколько раз повторялось необильное кровохарканье; резко усилилась одышка, а по ночам стала испытывать удушье. Однако к врачу не обращалась, лечилась подручными и и «домашними» средствами. По прошествии гриппа самочувствие несколько улучшилось, но вскоре одышка вновь стала нарастать, по утрам появлялся мучительный кашель, иногда с примесью крови.

В апреле 1985 г. вновь обратилась в Киевский НИИ сердечно-сосудистой хирургии, где находилась на стационарном обследовании с 9.04. по 22.04. Произведено рентгеноконтрастное исследование сердца: врожденный порок сердца был исключен, рекомендовано консервативное лечение по месту жительства. Согласно выписке из истории болезни, обнару­жена легочная гипертензия — давление в легочной артерии 60/30 мм рт. ст.

Дома состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастала одышка и общая слабость вновь появились приступы удушья по ночам, уменьшилось количество мочи, к концу маявпервые заметила отеки на ногах, исчез аппетит, стали повторяться тошноты и рвоты. С 25.06. по 13.07 вновь лечилась в городском ревматологическом отделении — без эффекта, выписалась по собственному настоянию. Однако дома стало еще хуже, ночи просиживала в постели из-за удушья, количество мочи уменьшилось до 400—500 мл за сутки, прием мочегонных не приносил облегчения, повторялись изнурительные рвоты.

18.07 поступила в кардиологическое отделение област­ной больницы: получает внутривенно капельно строфантин1 внутрь — мочегонные (верошпирон, триампур, фурасемид), нитраты пролонгированного действия. Мочегонный эффект несколько увеличился, уменьшились отеки, однако одышка и общая слабость выражены по-прежнему, повторяются рвоты. Дважды за истекшие 10 дней наблюдались приступы сердцебиений с неправильным ритмом, перебоями (на ЭКГ, со слов больной, — мерцательная аритмия), снижением АД до 90»—85/60.50 мм рт. ст., двоением в глазах, слабостью в левой руке. Осмотрена невропатологом: отмечено преходя­щее нарушение мозгового кровообращения, В целом состоя­ние больной не улучшилось.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)

Родилась в Донецкой области в семье рабочего машиностроительного завода первым ребенком из двух. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Ходить и говорить начала вовремя, в 7 лет пош­ла в школу, училась охотно, хорошо успевала. Детских ин­фекционных болезней не помнит. Менструации с 13 лет, ре­гулярные, через 28 дней, по 3—4 дня необильные, безболезненные.

Закончила 10 классов средней школы, затем курсы тка­чих, после чего работала по специальности на Донецком хлопчатобумажном комбинате.

В 19 лет вышла замуж, муж — водитель автобуса. Дважды рожала, детей двое — 9 и 7 лет, беременность и роды протекали нормально.

Материально-бытовые условия в настоящее время удовлетворительны: живет в 3-комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами, питание регулярное, разнообразное, работает только в дневную смену, отпуск проводят дома с семьей. Вредных привычек не имеет.

В прошлом часто болела ангиной, в 25-летнем возрасте произведена тонзиллэктомия. Перенесла воспаление легких, в 1973 г. оперирована по поводу аппендицита. Ревматизмом, туберкулезом, венерическими болезнями, вирусным гепатитом не болела. Отмечает непереносимость новокаина, сульфокамфокаина (кожный зуд, высыпание).

Муж и дети здоровы, родители с обеих сторон живы, не болеют.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesent) Общий осмотр

Общее состояние больной тяжелое, сознание ясное, положение в постели вынужденное — с высоким изголовьем; телосложение тормостеническое, рост 168 см, масса тела 60 кг.

Кожные покровы туловища чистые, с цианотичным оттенком, обычной влажности, выражен акроцианоз, особенно дистальных отделов верхних конечностей, мраморный цианоз кожи на коленях, бедрах, передней брюшной стенке, Тургор тканей снижен. Волосы русые, ногти обычной конфигурации, цианотичны. Слизистая губ резко цианотнчна. сухая, на нижней гу­бе у углов рта небольшие трещины, покрытые желтоватыми корочками.

Подкожная, жировая клетчатка выражена слабо, тол шина кожной складки в правом подреберье меньше 1 см. На тыле стоп, голенях умеренно выраженные отеки, рыхлые.

Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Мышцы, особенно верхних конечностей, гипотрофичны, безболезненны при пальпации. Кости не деформированы Суста­вы обычной конфигурации, безболезненны при ощупывании, активная и пассивная подвижность в полном объеме. Поз­воночник обычной конфигурации, пальпация остистых от­ростков и паравертебральных точек безболезненна, подвиж­ность физиологическая.

Лицо несколько одутловато, резко выражен цианотический румянец щек, крылья носа участвуют в дыхании.

Глазные щели одинаковой ширины, склеры субинтеричны, сосуды у углов глаз инъецированы, слизистая век цианотична. Зрачки одинаковые, реакция на свет живая.

Слизистые оболочки полости рта цианотичны, язык обложен белым налетом, суховат, сосочковый слой сохранен: миндалины удалены. В двух зубах (5 и4) имеется глубо­кий кариес. Десны не кровоточат. Щитовидная железа не увеличена.

1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас