1   2   3   4
Ім'я файлу: История болезни 3 курс.doc
Розширення: doc
Розмір: 215кб.
Дата: 05.04.2020
Пов'язані файли:
Тема 3.pdf

Как протекало заболевание в дальнейшем, до поступле­ния больного в клинику: непрерывно, циклически, присту­пообразно; динамика начальных признаков (усиление, ос­лабление, исчезновение), хронологически последовательное появление новых симптомов, их дальнейшая эволюция.

Параллельно с этим поэтапно описывают проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторное), его эффективность, результаты лабораторно-инструментальпых исследований, если больной их помнит или представля­ет соответствующие документы.

Течение болезни в клинике: улучшение, ухудшение — в чем именно, проводящееся лечение.

Основное содержание данного раздела анамнеза — ди­намика развития клинических проявлений заболевания. При этом для каждого симптома необходимо выяснить: время появления, быстроту развития, причинную связь, постоянст­во или периодичность, качественный характер, степень вы­раженности, последовательность развития с другими симп­томами.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую последовательно в таком порядке:

Детство: время и место рождения, каким ребенком по счету в семье, материальнобытовые условия, физическое развитие, когда начал ходить, говорить, в каком возрасте пошел в школу, как успевал, перенесенные детские заболе­вания (рахит, диспепсия, инфекции).

Юность: физическое развитие, занятие спортом, учеба, материально-бытовые условия семьи, особенности полового созревания, у девушек — время появления менструаций, когда они установились, их цикл.

Зрелый возраст: начало трудовой деятельности, военная служба, профессия, ее перемены («профмаршрут»), выполняемая работа в настоящее время, ее особенности; профессиональные вредности, инвалидность (когда переведен, какой группы, по поводу какого заболевания), пенсионер. Семейное положение: женат (замужем), состав семи, количество детей их возраст; у женщин — число беременностей, родов, выкидышей (на каком месяце), абортов, мертворождений.

Материально-бытовые условия в настоящее время: бюд­жет квартира, коммунальные услуги, питание (регулярное беспорядочное, всухомятку, склонность к острым блюдам), отдых (сколько часов в сутки спит, как использует выход­ной день, отпуск), дополнительные работы на дому, частые командировки.

Вредные привычки: курение (давно ли курит, сколько сигарет в день, курит ли ночью, натощак), употребление алкогольных напитков (в каком количестве, как часто, давно ли), пристрастие к крепкому чаю, кофе, транквилизаторам.

Перенесенные заболевания: описать в хронологическом порядке, указывая в каком возрасте перенес то или иное за­болевание, тяжело ли болел, лежал ли в больнице, послед­ствия, у каждого больного обязательно выяснить не болел ли ревматизмом, туберкулезом, венерическими заболева­ниями, вирусным гепатитом (болезнь Боткина). Неперено­симость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, каких именно, чем это проявлялось.

Наследственность: здоровье остальных членов семьи (жена, муж, дети) и ближайших родственников больного (отец и мать, братья и сестры, дяди и тети, деды и баб­ки) — если болен, то чем, если умер, то в каком возрасте и от какого заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesens)
Описанию подлежат те патологические изменения, ко­торые обнаруживаются при исследовании больного, а при их отсутствии — физиологическое состояние органов и систем.
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Состояние сознания: ясное, нарушенное(ступор-заторможенность, сопор-глубокая оглушенность, кома-отсутствие сознания, бред).

Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, ас­теническое; рост, см., масса тела, кг.

Положение в постели: активное, вынужденное (какое именно — на боку, на спине, полусидя и т. д.), пассивное.

Кожа: цвет (обычный, бледный), бронзовый, цианотичный, желтушный: степень выраженности, оттенок желту­хи — лимонно-желтый, шафранный, зеленовато-желтый, землисто-желтый), тургор (эластичность), влажность (обыч­ная, выраженная потливость), сухость, шелушение, сыпи (эритема, розеола, папула, везикула, пустула, уртикарии, геморрагии, петехии, экхимозы) — локализация, единичные, множественные, сливные; сосудистые «звездочки» (величи­на, локализация), телеангиоэктазии, рубцы, посттравматические, послеоперационные (величина, локализация); тро­фические изменения: язвы, пролежни (локализация, вели­чина, характер поверхности).

Волосы: выпадение, поседе­ние, гипертрихоз; ногти: ломкость, деформации ( в форме часовых стекол и пр.).

Слизистые оболочки губ, носа, век: цвет — розовый, крас­ный, бледный, цианотичный; пигментации.

Подкожная клетчатка: степень выраженности (обычная, толщина кожной складки в подреберье, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, руках), общее ожирение, исхудание, кахексия.

Отеки: локализация (тыл стоп, голени, поясница, лицо, повсеместные), выраженность (пастозность, небольшие, уме­ренные, значительные, анасарка), консистенция (рыхлые, легко перемещаются по силе тяжести при перемене положе­ния, плотные).
Лимфатические узлы: локализация прощупываемых уз­лов (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, паховые), величина (указать в см.), форма (округлая, неправильная), консистенция (мягкая, эласти­ческая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой (спаяны, не спаяны), болезненность.

Опорно-двигательный аппарат. Мышцы: степень разви­тия (хорошая, умеренная, слабая), гипотрофия, атрофия, болезненность при ощупывании (каких групп), тремор ко­нечностей; кости: деформация, болезненность при пальпа­ции, перкуссии, пальцы в форме «барабанных палочек».

суставы: форма (обычная, деформация, дефигурация, припухание), подвижность, активная, пассивная (достаточ­ная, ограничена, контрактура, анкилоз — каких именно сус­тавов), болезненность при ощупывании, движениях (актив­ных, пассивных), хруст в суставах, флюктуация, наличие узелков в периартикулярных тканях; позвоночник: без осо­бенностей, патологические искривления (лордоз- кифоз, сколиоз, кифосколиоз), ограничение подвижности, болезнен­ность при движениях.

Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, тупое, одутловатое, «лунообразное», лихо­радочное, цианотический румянец, эритема в виде «крыльев бабочки», участие крыльев носа в дыхании.

Глаза: экзофталм, энофталм, птоз, косоглазие, нистагм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; склеры (обычного цвета, иктеричность, инъекция сосудов); зрачки: одинако­вые, анизокория, миоз, мидриаз, реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), аккомодация.

Органы полости рта. Слизистая оболочка: цвет, пигмен­тации, энантема, кровоизлияния, язвы; язык: чистый, обло­жен налетом (белым, серым, коричневым и пр.), сухой, влажный; сосочковый слой (обычный, атрофичен, гипертро­фирован), поверхность (гладкая, складчатая, «полирован­ный», «географический»), десна: обычные, разрыхлены, ги­пертрофированы, кровоточивость; зубы: состояние, отсутст­вие; миндалины: не увеличены, увеличены, гиперемированы, наличие гнойных пробок в лакунах, налета геморрагий; запах изо рта: гнилостный, «тухлых яиц», фруктовый, мочевой.

Щитовидная железа: не увеличена, увеличена (степень увеличения), консистенция (эластическая, мягкая, плотная, "наличие отдельных узлов в ней), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.
Органы дыхания
Статический осмотр грудной клетки; форма — нормаль­ная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, воронко­образная, ладьевидная, рахитическая, кифотическая, сколиотическая), асимметрия (увеличение или уменьшение одной половины, локальное выпячивание, втяжение), положение плеч (обычное, покатое, горизонтальное), выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика (сглажен, вы­ражен отчетливо, умеренно), ход ребер (горизонтально, ко­со вниз), межреберья (не контурируются, контурируются, широкие, узкие), эпигастральный угол (прямой, тупой, ост­рый), положение лопаток (плотно прилегают, отстают).

Динамический осмотр: участие обеих половин грудной клетки в акте дыханий (симметрично, отставание одной половины), втяжение межреберий (симметричное, более выра­женное — в каком месте), тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), число дыханий в минуту, глубина дыхания (глубокое, поверхностное), ритм (ритмичное, патологиче­ские ритмы Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко), одыш­ка (экспираторная, инспираторная, смешанная), учас­тие вспомогательных мышц в дыхании.

Пальпация: ригидность, вялость мышц грудной клетки участки атрофии, болезненность при ощупывании мышц-(где именно, усиление при наклоне туловища вбольную, здоровую сторону), костей (ребер, грудины, позвонков), болевые точки по ходу межреберий (каких по счету, справа, слева).

Голосовое дрожание: нормальное, усиленное, ослаб­ленное, не проводится (указать локализацию).
Топографическая перкуссия легких

Нижние границы легких


ЛИНИИ

ПР. ЛЕГКОЕ

ЛЕВ. ЛЕГКОЕ

пригрудинная

среднеключичная

передняя подмышечная

средняя подмышечная

задняя подмышечная лопаточная околопозвоночная








Активная (дыхательная) экскурсия нижнего легочного края (см)


ЛИНИИ

ПР. ЛЕГКОЕ

ЛЕВ. ЛЕГКОЕ

среднеключичная

средняя подмышечная

лопаточная








Высота стояния верхушек легких:

спереди — на ____ см, справа и на ____ см, слева выше ключицы, сзади — на ____ и ____ -см соответственно выше остистoгo отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

справа ____ см, слева ____ см.

Пространство Траубе:

длина ____ см, высота ____ см

форма — полулунная, измененная (смешение, ограниче­ние и пр.).

Сравнительная перкуссия легких
Характер перкуторного звука на симметричных участ­ках грудной клетки: ясный (легочный), притупленный, ту­пой, с тимпаническим оттенком, тимпанический, коробочный, металлический, притупленно-тимпанический (при наличии изменений перкуторного звука указать топографию — ли­нии, ребра, межреберья).
Аускультация легких
Везикулярное дыхание: нормальное, патологическое — ослабленное, усиленное, отсутствует, жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное (прерывистое). Патологическое бронхиальное дыхание, с бронхиальным оттенком, амфори­ческое.

Добавочные дыхательные шумы: сухие хрипы (высокие, низкие, тембр — свистящие, жужжащие и пр., в какую фазу дыхания преимущественно выслушиваются), влажные хрипы (мелко-, средне-, крупнопузырчатые. звучные, незвучные), крепитация, шум трения плевры, шум плеска Гиппократа.

Бронхофония (выслушивание шепотной речи): нормаль­ная, усилена, ослаблена, отсутствует (не проводится).

При наличии патологических звуковых симптомов ука­зать их топографию (где именно), приблизительную вели­чину участка, над которыми они выслушиваются, степень выраженности.
Органы кровообращения
Осмотр предсердечной области: выпячивание (сердечный горб), пульсация восходящей аорты, дуги ее, легочной арте­рии, межреберных артерий, эпигастральная пульсация (пра­вый желудочек, брюшная аорта), расширение подкожных вен.

Пальпация. Сердечный (верхушечный) толчок: локали­зация (межреберье, линия), распространенность (ограни­ченный, разлитой), высота (низкий, высокий), резистентность (нерезистентный, умеренно резистентный, резистентный), отрицательный.

Дрожание («кошачье мурлыканье»): локализация, систо­лическое, диастолическое, степень выраженности (специ­альные приемы, при которых оно определяется: на высоте глубокого выдоха, при наклоне туловища вперед и пр.).

Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:

правая —

верхняя —

левая —
Конфигурация сердечной тупости: нормальная, митраль­ная, аортальная,
трапециевидная.
Границы абсолютной тупости сердца:

правая —

верхняя —

левая —
Аускультация сердца
Последовательно описать характеристику тонов и шу­мов соответственно клапанов сердца.

Деятельность сердца: ритмичная, аритмичная (экстра­систолическая, мерцательная аритмия и др.).

Верхушка сердца (митральный клапан): тоны ясные, приглушены, глухие: I тон: ослаблен, усилен, хлопающий, расщеплен, раздвоен, «систолический щелчок»; раздвоены оба тона; III тон в протодиастоле, щелчок открытия мит­рального клапана, «ритм перепела», ритм галопа — пресистолический, протодиастолический; маятникообразный ритм, эмбриокардия; шумы — систолический, пресистолический, мезодиастолический.

Зона трехстворчатого клапана (основание мечевидного отростка или левее его): систолический, мезодиастолический шумы, усиление их при вдохе (симптом Карвалло).

Аортальный клапан (второе межреберье справа у гру­дины): раздвоение I тона («систолический щелчок», II тон — усилен (акцент), раздвоен, ослаблен; шумы — систоличе­ский, протодиастолический.

Клапан легочной артерии (второе межреберье слева у грудины): раздвоение I тона («систолический щелчок»), II тон — усилен (акцент), раздвоен, ослаблен; шумы — систолический, систоло-диастолический («машинный»).

По показаниям — выслушивание в дополнительных точках (Т. Боткина—Эрба и др.).

При наличии внутрисердечного шума необходимо опре­делить: фазовый характер его (систолический, пресистолический, прото-, мезодиастолический), эпицентр (локали­зацию максимума), направленное проведение, частные особенности (громкость — «небольшой», средней интенсивнос­ти, интенсивный; отношение к I. II тону; продолжитель­ность — в течение какой части систолы, диастолы, нарас­тающий, убывающий; тембр — мягкий, дующий, музыкаль­ный, грубый, скребущий и пр.; усиление при вдохе, в поло­жении на левом, правом боку, после физической нагрузки и пр.).

Внесердечные шумы: шум трения перикарда — эпиценр, протяженность, громкость, усиление при выдохе, вдохе; плевроперикардиальный шум, локализация.

Исследование сосудов
Осмотр: пульсация сонных артерий («пляска каротид»), височных, подключичных, плечевых, локтевых, извитость.

Пальпация. Пульс на лучевой артерии: частота в 1 мин., ритм (ритмичен, аритмичен — экстрасистолическая арит­мия — спорадическая, би-, три-, квадригеминия, мерца­тельная аритмия и др.; дефицит пульса), наполнение (удов­летворительное; высокий, малый, нитевидный), одинако­вость на обеих руках (одинаковый, различного наполне­ния), напряжение (твердый, мягкий), скорость (быстрый, медленный), дикротичность, свойства артериальной стенки (мягкая- упругая, твердая). Артериальное кровяное давле­ние в плечевой артерии: систолическое, диастолическое, пульсовое, мм рт. ст.

Пульсация (наполнение) других артерий: сонных,

под­ключичных, плечевых, бедренных, подколенных, артерий стоп (удовлетворительная, ослаблена, отсутствует — спра­ва, слева). Капиллярный пульс Квинке.

Аускультация: сонных, подключичных артерий, брюшной аорты, почечных, подвздошных, бедренных артерий (сис­толический, систоло-диастолический шумы, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова—Дюрозье). Набухание шейных вен, венный пульс: отрицательный (предсердная форма), положительный (желудочковая форма); «шум волч­ка» (на яремной вене), венозные коллатерали, варикозное расширение вен ко­нечностей.
Органы брюшной полости
Исследование живота в вертикальном положении.

Форма живота (обычная, выпячен, отвислый, втянут), пупок (сглажен, втянут, выпячен), расширение вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), направление тока крови в них, послеоперационные рубцы, стрии растяжения, пигментация (от грелки), расхождение прямых мышц живота, грыжи (паховая, бедренная, пупочная, бе­лой линии); перкуссия: метеоризм, асцит (указать верхний уровень жидкости).

Исследование живота в горизонтальном положении. Форма живота (симметричная, выпячен, запавший, «лягу­шачий», локальные выпячивания), степень развития под­кожной жировой клетчатки, видимая перистальтика, учас­тие в акте дыхания (активно, слабо, не участвует).

Поверхностная (ориентировочная) пальпация: тонус мышц передней брюшной стенки: живот мягкий, безболезнен, локальная болезненность, резистентность, на­пряжение («мышечная защита»), отечность; симптомы раздражения брюшины; опухоли брюшной стенки (локали­зация, величина, форма, контуры, консистенция, болезнен­ность).
Глубокая скользящая методическая (топографическая) пальпация

по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско.

Исследование органов брюшной полости провести строго последовательно, в таком порядке.

Пальпация сигмовидной кишки, слепой, конечного отрез­ка тощей, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной: физические качества каждой из них в отдельности: форма (в виде цилиндра, тяжа, и пр.), величина (длина, ширина в см), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (элас­тическая, мягкая, дряблая, плотная, твердая), болезнен­ность (безболезненна, чувствительна, болезненна), подвиж­ность, урчание.

1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас