1   2   3   4
Ім'я файлу: История болезни 3 курс.doc
Розширення: doc
Розмір: 215кб.
Дата: 05.04.2020
Пов'язані файли:
Тема 3.pdf

ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ №2

С Х Е М А
КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
по пропедевтике внутренних болезней
(методические указания для студентов

по составлению истории болезни)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
Возраст ________________________ , пол __________

Место работы __________________________________ должность ___________
Домашний адрес ____________________________________________________
Дата поступления в клинику ___________________________________________


ЖАЛОБЫ
Выявленные при расспросе сведения необходимо систематизировать в определенной последовательности. Сначала указать главные (ведущие) жалобы больного, свидетельствующие о наиболее выраженных изменениях в организме (боль, одышка, кашель, кровохарканье, рвота, понос, повышение температуры, отеки, припухлость, исхудание и пр.), детализировать каждую из них; не переходить к изложению последующей жалобы, не закончив детализацию предыдущей.

Затем описать группу общих, второстепенных жалоб, указывающих на функциональные, невротические расстройства («нездоровится», «побаливает», «повышенная утомляемость», «раздражительность» и пр.).

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)
Расспрос о функциональном состоянии органов и систем
Излагать по приведенной ниже схеме в повествовательной форме (от имени больного т. е. в 3 лице ед. числа), а не в виде односложных ответов на представленный перс чень симптомов. Избегать повторения одних и тех же слов и выражений, пользоваться синонимами, наиболее подходящими по смыслу в каждом конкретном случае (жалуется, отмечает, указывает, ощущает, чувствует, замечает, обращает внимание, наблюдает и пр.). При этом, если больной образно (и очень удачно!) характеризует свои болезненные ощущения следует привести их в кавычках.

Если при расспросе выясняется, что патологических отклонений по данной системе органов нет, необходимо опи­сывать физиологическое состояние ее по той же схеме (с учебной целью).
Общее состояние
Общая слабость: ее выраженность, давно ли, прогрессирование.

Исхудание: на сколько кг похудел, за какое время.

Снижение работоспособности, быстрая утомляемость.

Повышение температуры: до каких цифр, в какое время суток,, давно ли; характер лихорадки: постоянная, отдельные повышения, волнообразность; ознобы их продолжи­тельность, поты; субъективная переносимость лихорадки: относительно удовлетворительно, тяжело.
Нервная система
Головные боли: локализация, характер (тупые, давящие, пульсирующие), интенсивность, частота, продолжитель­ность, время появления (утром, к концу дня, ночью).

Головокружения: частота, условия появления (при ходь­бе, быстрой перемене положения), продолжительность, пошатывание при ходьбе (в какую сторону); шум в голове.

Потери сознания (обмороки): частота, продолжитель­ность, провоцирующие моменты (волнения, инсоляция, без видимых причин, ушибы, прикусывание языка, непроизволь­ное мочеиспускание во время приступа.

Память: хорошая, ослаблена (забывает отдаленные, недавние события).

Сон: хороший, нарушенный (чуткий, тревожный, пре­рывистый, устрашающие сновидения), длительность засы­пания, бессонница, прием снотворных (как часто, системати­чески); сонливость.

Настроение: ровное, спокойное, возбужденное, подавлен­ное, безразличие, быстрая смена настроения, раздражитель­ность, вспыльчивость, общительность, замкнутость, интерес к работе, реакция на окружающее, переживание конфликт­ных ситуаций и пр.
Опорно-двигательный аппарат
Суставы: боль — локализация, интенсивность, характер (ноющая, сверлящая, распирающая и пр.), постоянная, периодическая, усиливающаяся при движениях, к концу дня, ночью, утром, во время простудных заболеваний, при перемене погоды, «летучесть» (миграция болей с одного сустава на другой); подвижность: ограничение, усиление (чрезмерная, патологическая не свойственная данному сус­таву), утренняя скованность движений, продолжительность, припухание, покраснение, ощущение хруста при движениях.

Мышцы; боль — локализация, интенсивность, характер, слабость, повышенная утомляемость; припуханне, покрасне­ние: изменение походки.

Кости: боль — локализация (позвоночник, конечности, грудина, ребра и пр.), интенсивность, постоянная, периоди­ческая (при движениях, ночью), припухлость.

Органы дыхания
Дыхание через нос: свободное, затрудненное; насморк, как часто, вызывающие факторы (переохлаждение, повы­шенная чувствительность к запахам и пр.), выделения из носа: количество, характер (густые, жидкие, водянистые, гнойные, сукровичные, кровянистые, с неприятным запахом, без запаха); носовые кровотечения: частота, интенсивность-продолжительность, связь с повышением артериального кровяного давления; обоняние: обычное, снижено, отсутст­вует.

Голос: обычный, сиплый, отсутствует (афония), ощущение глухости, царапания в горле.

Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, ноющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), связь с дыханием, кашлем, иррадиация (от дача), положение, облегчающее боль.

Кашель: интенсивность (незначительный, умеренный, сильный), постоянный, периодический (утром, днем, ночью), приступообразный, сухой, с мокротой: мокрота: количество за сутки, отхаркивается свободно или с трудом, в какое время суток преимущественно (утром, днем, ночью), зависимость отхождения мокроты от положения больного (в каком лучше), характер (слизистая, слизистогнойная, гнойная, гнилост­ная), запах, цвет; кровохарканье: частота, количество крови (прожилки крови в мокроте, равномерно окрашенные плевки, чистая кровь), цвет (алая, темная, слабо-розовая), пенистая.

Одышка: с затруднением вдоха и выдоха, смешанная, в покое, при ходьбе (обычной, быстрой), приступы удушья: с затруднением вдоха, выдоха, время появления (ночью, ут­ром, в течение дня), интенсивность продолжительность, час­тота, сопровождается ли кашлем, ощущением хрипов или свиста в грудной клетке, причина возникновения (запахи, пыль, табачный дым, переохлаждения, волнения и пр.), по­ложение, облегчающее дыхание во время приступа, медика­ментозные средства принимаемые больным для облегчения состояния.
Органы кровообращения
Боли: локализация (предсердечная, область, за груди­ной — диффузные, строго локальные), постоянные, перио­дические, начинаются постепенно, сразу, приступообразно, характер (ноющие, колющие, острые, тупые, сжимающие, жгучие, режущие, сопровождающиеся дрожью, усиленной потливостью, частыми повелительными мочеиспусканиями, одышкой, ощущением тоски, чувством страха смерти), ин­тенсивность, продолжительность (сколько минут, несколь­ко часов, в течение дня), иррадиация, частота (сколько при­ступов в сутки), причина появления (при ходьбе, быстрой, обычной, подъеме по лестнице, другом физическом напря­жении, волнении, «беспричинные»), поведение больного во время болей (останавливается через сколько метров пути, на каком этаже, сколько минут стоит; ложится в постель, встает, двигательное беспокойство, старается ходить, лучше себя чувствует в движении и пр.), болеутоляющий эффект после приема нитроглицерина (через сколько минут стиха­ют боли), сколько таблеток принимает в сутки, как перено­сит (хорошо, шум в голове).

Одышка: характер (с затруднением вдоха, выдоха, сме­шанная) интенсивность (при физическом напряжении, подъ­еме по лестнице, быстрой ходьбе, медленной ходьбе по ров­ному месту, в покое), приступы удушья: днем после физического напряжения, ночью, продолжительность, частота, сопровождаются ли кашлем, клокочущим дыханием, выде­лением жидкой розоватой пенистой мокроты, положение облегчающее дыхание во время приступа.

Сердцебиения: ощущение ударов сердца, необычная час­тота их, начинаются постепенно, внезапно, продолжитель­ность (сколько минут, часов), сопровождаются ли дрожью, потливостью, частыми мочеиспусканиями; причины появления (при физическом напряжении, быстрой перемене положения тела, волнении, после приема пищи, «беспричинные»), частота приступов, чем они купируются (реф­лекторные приемы, какие лекарственные препараты прини­мает, вызывает ли скорую медицинскую помощь).

Перебои: периодические, постоянные, правильно чере­дующиеся (через 1—2 и т. д. нормальных сокращения), бес порядочные, причины появления (при физическом напряже­нии, волнении, после приема пищи, в положении лежа и пр.).

Ощущение пульсации сосудов шеи головы, верхних ко­нечностей и пр., похолодание конечностей, приступы онеме­ния и побледнения пальцев рук, ног (симптом «мертвых пальцев») на холоде.

Боли в икроножных мышцах при ходьбе («перемежаю­щаяся хромота»), через сколько метров пути останавливает­ся, сколько минут стоит.

Отеки: локализация (на ногах, других частях тела), сте­пень выраженности (небольшие, умеренные, значительные), изменения в течение суток (появляются или увеличивают­ся к концу дня, уменьшаются или исчезают к утру, не из­меняются).
Органы пищеварения
Аппетит: сохранен, понижен, отсутствует (анорексия), повышен, извращен (пристрастие к кислому, соленому, не­обычным продуктам), отвращение к мясу, жирной пище и прочее.

Насыщаемость: нормальная, быстрая, ощущение полноты в желудке после употребления небольшого количества пи­щи, жидкости.

Вкус во рту: обычный, притуплен, извращен (кислый, горький, металлический, сладковатый), чувство жжения (боли) в языке.

Жажда: количество выпиваемой жидкости в сутки, пьет ли ночью, утром натощак.

Жевание: хорошо ли разжевывает пищу- быстро, недос­таточно (отсутствие зубов, боли и пр.).

Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недостаточное, сухость во рту, характер слюны (жидкая, густая, вязкая и пр.).
Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное, какая пища останавливается (плотная, жидкая), на каком уровне (в средней трети пи­щевода, нижней), эпизодически, связь с волнением, систематически, запивает ли водой.

Боли в животе: локализация (подложечная область, пра­вое, левое подреберья, подвздошные области, фланки, пупоч­ная, околопупочная, надлобковая области), характер (ною­щая, давящая, режущая, распирающая, схваткообразная, опоясывающая), постоянная, приступообразная, продолжительность (минуты, часы, дни), иррадиация (в предсердечную область, подреберья, под лопатки, в спину, правое плечо, паховую область, крестец и пр.), связь с приемом пищи (сразу или вскоре после еды, через 2—3 часа, ночные боли, утром натощак,— «голодные» боли), ее качеством (соленой, кислой, сладкой, жирной, мясной, грубой, холодной, горячен и пр.), опорожнением кишечника, положением тела (стоя, лежа, на боку), сезонность (усиление весной, осенью, ослабле­ние или исчезновение зимой, летом), факторы, облегчающие боль: прием пищи, щелочей, спазмолитических средств, искус­ственная рвота, прикладывание тепла, особые положения тела и т. д.

Отрыжка; воздухом ("пустая"), съеденной пищей, кис­лая, горькая, с запахом тухлых яиц, гнилостная, с каловым запахом, приступы громкого отрыгивания при волнении, в обществе.

Изжога: связь с приемом пищи, ее характером, облег­чающие факторы (прием соды, количество, как часто).

Тошнота: ее зависимость от принятой пищи, продолжи­тельность, связь с болями, заканчивается ли рвотой.

Рвота: предшествующие симптомы (тошнота, усиление болей в животе, головная боль по типу мигрени, время нас­тупления рвоты (утром натощак, во время еды или сразу после нее, через 2—3 часа — на высоте болей, через 6—12 часов, ночью), количество рвотных масс (скудное, обильное, рвота «фонтаном»), характер их (кислая жидкость, слизь, неизмененная пища, не побывавшая в желудке — «пи­щеводная рвота», съеденная пища различной переваренности, застойное содержимое, остатки пищи, съеденной 12—24 часа назад), запах (кислый, гнилостный, «тухлых яиц», ка­ловый), примесь желчи, крови, (алой, темной, сгустками, в виде «кофейной гущи»); приносит ли рвота облегчение, вызывает ли рвоту сам больной; повторяемость рвот (изредка, в связи с погрешностями в диете, систематически, эпизоды «неукротимой» рвоты).

Вздутие живота: равномерное, локальное (в какой об­ласти); отхождение газов: нормальное, повышенное, затруд­нительное, связь с характером питания; урчание в животе.

Жжение, зуд в области заднего прохода; болезненность при дефекации (в начале, в конце акта); наличие геморрои­дальных шишек, кровотечения из них (как часто, величина кровопотери), выпадение прямой кишки.

Стул: (дефекация): самостоятельный, регулярный, нерегу­лярный, принудительный (после клизмы, приема слаби­тельных средств).

Запоры: по сколько дней не бывает стула, связь с харак­тером питания, режимом (гиподинамия).

Поносы: сколько раз в сутки, позывы (повелительные, непроизвольное выделение, ложные позывы), опорожнение (быстрое, длительное, болезненное, безболезненное), связь с характером питания.

Кал: количество, консистенция (оформленный, колбасовидный, лентовидный, «овечий», кашицеобразный, жидкий, водянистый, в виде «рисового отвара», пенистый и пр.), цвет (коричневый, желтый, зеленый, обесцвечен, — «глинис­тый, «черный», «дегтеобразный»), запах (обычный, кислый, гнилостный, зловонный), примеси (слизь, гной, остатки непереваренной пищи, кровь — алая, темная, на поверхности каловых масс, равномерно перемешанная), отхождение глис­тов.
Печень
Боли в правом подреберье: длительные — ноющие, тупые, давящие, распирающие; приступообразные, острые, схваткообразные, иррадиация (в правое плечо, шею, ло­патку), сопровождающие симптомы (отрыжка горьким, рво­та, двигательное беспокойство, повышение температуры, по­темнение цвета мочи появление желтушного окрашивания склер, кожного зуда), провоцирующие факторы — погреш­ности в диете (обильная еда, жареное, жирное), резкие дви­жения (тряская езда, физическая нагрузка и пр.).
Органы мочеотделения
Боли в поясничной области — справа, слева, с обеих сторон, по ходу мочеточников, в надлобковой области, ха­рактер (длительные — ноющие, тупые, давящие, распираю­щие; приступообразные — острые, интенсивность, частота), иррадиация (в подреберья, по ходу мочеточников, в про­межность, мочеиспускательный канал и пр.), сопровождаю­щие симптомы (рвота, двигательное беспокойство, частые болезненные мочеиспускания, выделение кровянистой мочи, повышение температуры), провоцирующие факторы (обиль­ное питье, тряская езда н пр.), факторы, облегчающие боли (грелка, горячая ванна, пузырь со льдом, вызов скорой медицинской помощи и пр.).

Мочеиспускание: частота (днем, ночью), количество мо­чи за сутки (суточный диурез).

Дизурические явления: болезненность, рези при мочеис­пускании
(в начале, конце мочеиспускания), вялость, прерывистость струи, необходимость натуживания, острая за­держка мочи (невозможность помочиться при наличии рас­пирающих болей в области мочевого пузыря), непроизволь­ное мочеотделение (ночью, постоянно).

Цвет мочи: обычный, светлый, темный («цвета пива»), кровянистый («цвета мясных помоев»), кровавый (макрогематурия, в начале мочеиспускания, в конце, в течение всего мочеиспускания, начало и окончание видимого выделения крови с мочой — внезапное, постепенное, выделение крови сгустками), прозрачность мочи (прозрачная, мутная, обра­зование осадка при стоянии, цвет его).
Половая функция
Половое влечение: нормальное, понижено, отсутствует, потенция (нормальная, снижена).

Менструации: регулярные, нерегулярные, через сколь­ко дней, продолжительность, обильные, скудные; болезнен­ные (внизу живота, в области крестца); менопауза, как давно.
Органы кроветворения
Боли в левом подреберье: характер (острые, тупые, ною­щие, постоянные, периодические, усиливающиеся при вдо­хе, кашле), интенсивность, продолжительность, иррадиация (в левое плечо, лопатку).

Кровотечения: носовые, из десен, желудочные, маточные (частота, интенсивность), кровоподтеки на коже (спонтанные, связь с травмой).

Увеличение лимфатических узлов: локализация, болез­ненность.

Боли в костях: плоских, трубчатых, спонтанные, при движении, ночные боли.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Анамнез заболевания у каждого конкретного больного всегда индивидуален, в то же время правильное выяснение его имеет наибольшее диагностическое значение. Расспрос и изложение необходимо вести подробно и последовательно в следующем порядке.

Когда началось настоящее заболевание?

При этом следует уточнить, как больной чувствовал се­бя до этого времени (дня, месяца), так как нередко оказы­вается, что началом заболевания считается появление вы­раженных симптомов, тогда как на самом деле им пред­шествовал ряд других «маловажных» явлений, имеющих существенное диагностическое значение.

Как началось заболевание: внезапно, постепенно, с ка­ких признаков, в какой последовательности они развивались, как изменялся их характер, выраженность и т. д.

Каковы, по мнению больного, причины данного заболе­вания? Истинную причину болезни больной указать обычно не может, но при расспросе он часто сообщает очень суще­ственные обстоятельства, которые предшествовали и могли способствовать развитию заболевания (переохлаждение, ин­фекция, переутомление, конфликтная ситуация, погрешность в питании, нарушения образа жизни и пр.).

  1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас