Класифікація будь-якої недуги, в т.ч. й туберкульо- зу, є вельми складною проблемою. Остання зумовлена тим, що практично жодна існуюча класифікація не може передбачити всіх існуючих варіантів етіопатогенезу,
клінічного перебігу й наслідків лікування. Це повною мі- рою стосується клінічної класифікації туберкульозу.
Через те, різні автори пропонували найрізноманітніші
класифікації [1–4]. На жаль, ще нині в багатьох країнах світу існують різні класифікації туберкульозу. Це не дає
можливості зіставляти статистичні дані різних країн,
веде до різних поглядів на один і той же патологічний процес, словом, призводить до "вавилонського стовпо- творіння у фтизіатрії".
За роки незалежності Україна налагодила тісні
зв'язки з багатьма країнами світу з різних галузей на- родного господарства, в т.ч. в охороні здоров'я. Украї- на тісно співпрацює з Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ), її статистичним центром - EuroTB. У
зазначені організації Україна щорічно подає статистич- ну інформацію, але, на жаль, на 2/3 запитань звіту ми не можемо відповісти, бо чинна в Україні клінічна кла- сифікація туберкульозу, що затверджена наказом МОЗ
України від 30.12.1999 р. № 311 "Про затвердження
інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допо- моги хворим" [5], не відповідає міжнародним стандартам
і насамперед Міжнародній статистичній класифікації хво- роб та споріднених проблем Десятого перегляду (МКХ-
10) [6], оперативній статистичній інформації ВООЗ та звітам EuroTB.
Хоча МКХ-10 рекомендована ВООЗ з 1 січня 1993 р.,
проте до неї та міжнародної статистичної звітності ще не адаптована українська клінічна класифікація тубер- кульозу. Через те ми зробили спробу запропонувати на розгляд III з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України
ДО З’ЇЗДУ ФТИЗІАТРІВ І ПУЛЬМОНОЛОГІВ УКРАЇНИ
17
лявакцинальна або інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших органах з метою диференціаль- ної діагностики. Строк їх спостереження становить 6
місяців.
Запропоноване групування контингентів протиту- беркульозних диспансерів повністю відповідає реко- мендованим ВООЗ і містить додаткові відомості щодо резистентності МБТ у хворих на туберкульоз та у осіб з неактивними посттуберкульозними змінами у різних органах. Дещо поширені критерії оцінки ефективності
лікування хворих на туберкульоз за рахунок введення реєстрації загоєння каверн.
ЛIТЕРАТУРА
1. Словарь русского языка. Москва: Русский язык, 1981. — т.1. —
696 с. (С. 352).
2. Словарь русского языка. Москва: Русский язык, 1983. — т.2. —
736 с. (С. 40, 67, 93).
3. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes.
WHO, 1997. — 98 p. (p. 29)
4. Veen J., Raviglione M., Rieder H.L., Migliori G.B., Graf P.,
Grzemska M., Zalesky R. Стандартизованный мониторинг ре- зультатов лечения туберкулеза в Европе.The European respira- tory Journal. — 1998. — V 12, — P 505–510.
адаптований до міжнародних вимог варіант цієї класи- фікації.
Відповідно до МКХ-10 туберкульоз віднесений до групи інфекційних та паразитарних хвороб і виділений в окремий блок рубрик.
Туберкульоз (А15-А19).
Сюди включено: інфекції,
спричинені Мусоbасtеrium tuberculosis та Мусоbасtеrium bovis. Із цього блоку класифікації виключено: природ- жений туберкульоз (Р37.0); пневмоконіоз, асоційований з туберкульозом (J65); наслідки туберкульозу (В90.–);
силікотуберкульоз (J65).
Примітка авторів. Для правильного кодування хвороб у МКХ-10 інколи застосовуються "крапка тире"
(.–). Це означає, що під цією рубрикою існують ще якісь патології до четвертого знаку кодування, які треба шукати у відповідній рубриці.
А15 Туберкульоз органів дихання, підтвердже-
ний бактеріологічно та гістологічно:
А15.0 Туберкульоз легенів, підтверджений мік-
роскопією харкотиння, культурою або без неї.
Сюди віднесені туберкульоз (з бронхоектазами, фібро- зом легенів, у вигляді специфічної пневмонії, ускладне- ний пневмотораксом) підтверджений мікроскопією хар- котиння, культурою або без неї.
А15.1 Туберкульоз легенів, підтверджений лише
культурально. Це стани, перераховані в рубриці А15.0,
підтверджені лише культурально.
А15.2 Туберкульоз легенів, підтверджений
гістологічно. Це стани, перелічені в рубриці А15.0,
підтверджені гістологічно.
А15.3 Туберкульоз легенів, підтверджений
неуточненими способами (тобто клініко-рентгеноло- гічно, різними лабораторними дослідженнями тощо).
Це стани, перелічені в рубриці А15.0, підтверджені, але не уточнені бактеріологічно або гістологічно.
А15.4 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфа-
Український пульмонологічний журнал. 2002, № 4
Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, В.М. Петренко, Л.В. Турченко
ПРО КЛІНІЧНУ КЛАСИФІКАЦІЮ ТУБЕРКУЛЬОЗУ, АДАПТОВАНУ ДО МІЖНАРОДНОЇ
СТАТИСТИЧНОЇ КЛАСИФІКАЦІЇ ХВОРОБ ТА СПОРІДНЕНИХ ПРОБЛЕМ ОХОРОНИ
ЗДОРОВ'Я ДЕСЯТОГО ПЕРЕГЛЯДУ
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України
УДК 005:616-002.5
© Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Петренко В.М., Турченко Л.В., 2002
ДО З’ЇЗДУ ФТИЗІАТРІВ І ПУЛЬМОНОЛОГІВ УКРАЇНИ
18
тичних вузлів, підтверджений бактеріологічно та
гістологічно. Це туберкульоз лімфатичних вузлів (воріт- них, медіастинальних, трахеобронхіальних), підтверд- жений бактеріологічно та гістологічно. Із цієї рубрики виключено туберкульоз уточнений як первинний (А15.7).
А15.5 Туберкульоз гортані, трахеї та бронхів,
підтверджений бактеріологічно та гістологічно.
Сюди включено туберкульоз бронхів, голосової щілини,
гортані, трахеї, підтверджений бактеріологічно та гісто- логічно.
А15.6 Туберкульозний плеврит, підтверджений
бактеріологічно та гістологічно. Він включає туберку- льоз плеври і туберкульозну емпієму, підтверджені бак- теріологічно та гістологічно. Із рубрики виключено: пер- винний респіраторний туберкульоз, підтверджений бактеріологічно та гістологічно (А15.7).
А15.7 Первинний респіраторний туберкульоз,
підтверджений бактеріологічно та гістологічно.
А15.8 Інший респіраторний туберкульоз, підтвер-
джений бактеріологічно та гістологічно, включає
медіастинальний туберкульоз, носоглотковий туберку- льоз, туберкульоз носа, туберкульоз будь-якого носо- вого синуса, що підтверджені бактеріологічно та гісто- логічно.
А15.9 Туберкульоз, не уточнений, підтвердже-
ний бактеріологічно та гістологічно.
А16 Туберкульоз органів дихання, не підтверд-
жений бактеріологічно та гістологічно:
А16.0 Туберкульоз легенів, бактеріологічно та
гістологічно не підтверджений включає туберкульозні
бронхоектаз, фіброз легенів, пневмонію, пневмоторакс бактеріологічно та гістологічно негативні.
А16.1 Туберкульоз легенів, бактеріологічне та
гістологічне дослідження не проводилися. Це стани,
перелічені в рубриці А16.0, якщо бактеріологічне та гістологічне дослідження не проводилися.
А16.2 Туберкульоз легенів, без посилання на
бактеріологічне чи гістологічне підтвердження. Сю- ди віднесені туберкульоз легенів, туберкульозний брон- хоектаз, туберкульозний фіброз легенів, туберкульозна пневмонія, пневмоторакс без посилання на бактеріоло- гічне чи гістологічне підтвердження (БДУ — без додат- кових уточнень)
А16.3 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфа-
тичних вузлів, без посилання на бактеріологічне чи
гістологічне підтвердження. Це туберкульоз лім- фатичних вузлів (ворітних, внутрішньогрудних, медіас- тинальних, трахеобронхіальних) БДУ (без посилання на бактеріологічне чи гістологічне підтвердження). Із руб- рики виключено первинний туберкульоз внутрішньо- грудних лімфатичних вузлів (А16.7).
А16.4 Туберкульоз гортані, трахеї та бронхів,
без посилання на бактеріологічне чи гістологічне
підтвердження. Це туберкульоз бронхів, голосової щі- лини, гортані, трахеї БДУ (без посилання на бактеріо- логічне та гістологічне підтвердження)
А16.5 Туберкульозний плеврит, без посилання
на бактеріологічне чи гістологічне підтвердження
включає туберкульоз плеври, туберкульозну емпієму,
плеврит БДУ (без посилання на бактеріологічне чи гіс- тологічне підтвердження). Виключено: плеврит при пер- винному туберкульозі органів дихання (А16.7).
А16.7 Первинний туберкульоз органів дихання,
без посилання на бактеріологічне чи гістологічне
підтвердження. Це первинний (туберкульоз органів дихання і туберкульозний комплекс) БДУ (без посилан- ня на бактеріологічне чи гістологічне підтвердження).
А16.8 Інший туберкульоз органів дихання, без
посилання на бактеріологічне чи гістологічне під-
твердження. Це медіастинальний туберкульоз, тубер- кульоз носової частини глотки, туберкульоз носа і
будь-якої приносової пазухи БДУ (без посилання на бактеріологічне чи гістологічне підтвердження).
А16.9 Туберкульоз органів дихання не уточне-
ний, без посилання на бактеріологічне чи гістоло-
гічне підтвердження включає туберкульоз органів дихання БДУ (без посилання на бактеріологічне чи гіс- тологічне підтвердження).
J65 Пневмоконіоз, пов'язаний з туберкульо-
зом — це поєднання з туберкульозом (рубрики
А15–А16) такої самостійної патології: пневмоконіоз ву- гільника: антракосилікоз, антракоз, легеня вугільника
(J60); пневмоконіоз, спричинений азбестом (азбестоз)
та іншими мінеральними речовинами (J61); пневмоконіоз,
спричинений пилом, що містить кремній: силікатний фіброз (поширений) легені (J62); пневмоконіоз, спричи- нений тальковим пилом (J62.0); пневмоконіоз, спричи- нений іншим пилом, що містить кремній: силікоз БДУ
(J62.8); пневмоконіоз, спричинений іншим неорганічним пилом (J63): алюміноз (легені) (J63.0), бокситний фіброз
(легені) (J63.1), бериліоз (J63.2), графітний фіброз (ле- гені) (J63.3), сидероз (J63.4), станоз (J63.5); пневмоко- ніоз, спричинений іншим уточненим неорганічним пилом
(J63.8): пневмоконіоз неуточнений (J64).
А17† Туберкульоз нервової системи:
А17.0† Туберкульозний менінгіт (G01*): туберку- льоз твердої оболони мозку (головного, спинного), ту- беркульозний лептоменінгіт.
Примітка авторів. У МКХ-10 застосовується система подвійного кодування деяких станів зі значками "хрес- тик" і "зірочка". Код основної хвороби позначається хрестиком (†), а факультативний додатковий код, що відноситься до "прояву" хвороби, позначений зірочкою
(*). Ця система була розроблена тому, що кодування тільки основної хвороби не задовольняло потреб збору статистичної інформації, що має відношення до кон- кретних спеціальностей. Отже, система кодування знач- ками "хрестик" і "зірочка" передбачає альтернативні
класифікації для подання статистичних даних. Код із зірочкою ніколи не повинен вживатися самостійно, а лише після коду зі значком "хрестик".
А17.1† Менінгеальна туберкульома (G07*):
туберкульома твердої оболонки мозку
А17.8† Інший туберкульоз нервової системи:
туберкульома (туберкульоз) головного мозку (G07*),
хребта (G07*); туберкульозний: абсцес мозку (G07*),
менінгоенцефаліт (G05.0*), мієліт (G05.0*), поліневро- патія (G63.0*)
А17.9† Туберкульоз нервової системи, не уточ-
нений (G99.8*)
А18 Туберкульоз інших органів:
А18.0† Туберкульоз кісток та суглобів:
туберкульоз: стегна (М01.1*), коліна (М01.1*), хребта
(М49.0*); туберкульозний: артрит (М01.1*), мастоїдит
(Н75.0*), некроз кістки (М90.0*), остит (М90.0*), остео- мієліт (М90.0*), синовіт (М68.0*), тендовагініт (М68.0*)
Український пульмонологічний журнал. 2002, № 4
ДО З’ЇЗДУ ФТИЗІАТРІВ І ПУЛЬМОНОЛОГІВ УКРАЇНИ
19
А18.1† Туберкульоз сечово-статевої системи:
туберкульоз: сечового міхура (N33.0*), шийки матки
(N74.0*), нирки (N29.1*), чоловічих статевих органів
(N51.–*), сечівника (N29.1*); туберкульозне запалення органів і тканин малого таза у жінок (N74.1*)
А18.2 Туберкульозна периферична лімфадено-
патія: туберкульозний аденіт. Виключено: туберкульоз лімфатичних вузлів: внутрішньогрудних (А15.4, А16.3),
брижових та заочеревинних (А18.3), туберкульозна тра- хеобронхіальна аденопатія (А15.4, А16.3)
А18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижо-
вих лімфатичних вузлів: туберкульоз: відхідника та прямої кишки (К93.0*), кишки (товстої) (тонкої)
(К93.0*), заочеревинних лімфатичних вузлів; туберку- льозний: асцит, ентерит (К93.0*), перитоніт (К67.3*)
Примітка авторів. У МКХ-10 для спеціального коду- вання застосовуються круглі дужки (), в яких помі- щаються додаткові уточнюючі слова, що ідуть за діаг- ностичним терміном, не впливаючи на кодовий номер.
Наприклад, кишки (товстої) (тонкої).
А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітко-
вини: індуративний туберкульоз шкіри; вовчак: вираз- ковий, звичайний: БДУ, повіки† (Н03.1*); скрофулодерма.
Виключено: червоний вовчак (L93.–), системний (М32.–)
А18.5† Туберкульоз ока: туберкульозний: хоріоре- тиніт (Н32.0*), епісклерит (Н19.0*), інтерстиціальний кератит (Н19.2*), іридоцикліт (Н22.0*), кератокон'юнк- тивіт (інтерстиціальний) (фліктенульозний) (Н19.2*).
Виключено: вовчак повіки звичайний (А18.4)
А18.6† Туберкульоз вуха: туберкульозний отит середній (Н67.0*). Виключено: туберкульозний мастої- дит (А18.0†)
А18.7† Туберкульоз надниркових залоз (Е35.1*):
туберкульозна хвороба Аддісона
А18.8† Туберкульоз інших уточнених органів: ту- беркульоз: ендокарда (І39.8*), міокарда (І41.0*), страво- ходу (К23.0*), перикарда (І32.0*), щитоподібної залози
(Е35.0*); туберкульозний церебральний артеріїт (І68.1*)
А19 Міліарний туберкульоз.
Включено: туберку- льоз: дисемінований, генералізований, туберкульозний полісерозит:
А19.0 Гострий міліарний туберкульоз однієї
уточненої локалізації
А19.1 Гострий міліарний туберкульоз множин-
ної локалізації
А19.2 Гострий міліарний туберкульоз неуточне-
ної локалізації
А19.8 Інші форми міліарного туберкульозу
А19.9 Міліарний туберкульоз неуточненої ло-
калізації
Р37.0 Природжений туберкульоз
В90 Наслідки туберкульозу. Ці рубрики слід використовувати після установлення туберкульозу як основного діагнозу, якщо причиною цих наслідків є ос- новне захворювання. Поняття "наслідки" включає
стани, що уточнені як такі, а також залишкові явища туберкульозу, якщо очевидно, що причинне захворю- вання у даний час відсутнє.
В90.0 Віддалені наслідки туберкульозу
центральної нервової системи
В90.1 Віддалені наслідки туберкульозу сечово-
статевих органів
В90.2 Віддалені наслідки туберкульозу кісток та
суглобів
В90.8 Віддалені наслідки туберкульозу інших
уточнених органів
В90.9 Віддалені наслідки туберкульозу органів
дихання та неуточненого туберкульозу: віддалені
наслідки туберкульозу БДУ
Як видно, МКХ-10 складається з блоків рубрик, в тому числі тризначних рубрик і чотиризначних підруб- рик, а також містить додаткові градації для використан- ня на рівні п'ятого чи наступного знаків коду. В ній також є невикористані коди "U", які можна ще додати
і застосовувати для тимчасового позначення нових хво- роб неясної етіології. Коди U50- U99 можуть застосову- ватися в науково-дослідних цілях. Ця класифікація дає
можливість поглиблювати рівень класифікування тубер- кульозу, але рубриками першого рівня повинні бути клінічні форми які прийняті МКХ-10, а далі припускаєть- ся їх розшифровка, в тому числі із застосуванням на- ціональної класифікації туберкульозу. Наприклад, ту- беркульоз легенів (А15.0) повинен бути першим, а далі,
як уточнення можна писати відомі в Україні клінічні
форми туберкульозу (інфільтративний, дисемінований,
фіброзно-кавернозний, казеозна пневмонія). Це й буде адаптацією МКХ-10 до надбань української фтизіатрич- ної науки.
Проте й МКХ-10 вже застаріває. Останнім часом з'явилася низка наукових праць, присвячених латентній туберкульозній інфекції, що відсутня навіть в МКХ-10.
Не коректним є віднесення дисемінованого процесу легень до міліарного туберкульозу (А19). Викликає по- див розшифровка рубрик А15.0 і А16.0, куди в "одну купу" віднесені: 1) бронхоектаз, що є посттуберкульоз- ною залишковою зміною; 2) фіброз легенів, який може бути проявом термінальної фази туберкульозного про- цесу (фіброзно-кавернозний туберкульоз), або постту- беркульозною залишковою зміною; 3) пневмонію, що є
морфологічним проявом першої фази туберкульозного процесу; 4) пневмоторакс, що є ускладненням туберку- льозу. Велика увага приділяється типу хворого або туберкульозного процесу, зокрема діагностований ту- беркульоз, рецидив туберкульозу та хронічний туберку- льоз, оскільки з цим пов'язаний вибір стандартизованого лікування хворих. Під впливом фтизіатрів із країн колишнього СРСР ВООЗ та EuroTB переглянули деякі
свої погляди у фтизіатрії, зокрема щодо активного виявлення хворих, режимів їх лікування та класифікації
туберкульозу. Це вже віднайшло своє віддзеркалення у запропонованих ними міжнародних статистичних фор- мах і звітах. Окрім того, слід зауважити, що не можна будь-яку статистичну класифікацію, в т.ч. МКХ-10,
застосовувати як клінічну, бо статистична класифікація має свої особливості й містить не тільки назву захворю- вання та його клінічні форми, а й симптоми і синдроми,
які класифікуються для статистичної обробки. Симпто- ми і синдроми уведені в цю класифікацію через те, що діагностування здійснюється фельдшерами і лікарями різної кваліфікації у різних країнах світу, які не можуть діагностувати захворювання, а записують симптом. Клі- нічна же класифікація повинна ґрунтуватися на етіопа- тогенетичних засадах туберкульозу і спрямовувати клі- ніциста до вибору правильного стандарту лікування і
реєструвати його результати. Через те ми не повинні
Український пульмонологічний журнал. 2002, № 4
ДО З’ЇЗДУ ФТИЗІАТРІВ І ПУЛЬМОНОЛОГІВ УКРАЇНИ
20
сліпо слідувати за МКХ-10, а маємо застосовувати її
нозологічні форми, як перший діагноз, після якого можуть бути різні уточнення згідно із національними класифікаціями.
Зважаючи на викладене, ми пропонуємо такий ва- ріант клінічної класифікації туберкульозу, що адаптова- ний до міжнародних вимог (МКХ-10 та форм звітів
ЄвроТБ і ВООЗ) і який не ущемляє інтересів вітчизняної
фтизіатрії. Заодно рекомендуємо деякі види загально- прийнятих скорочень, які добре було б освоїти та використовувати, щоб полегшити написання діагнозу. У
цій класифікації ми намагалися включити такі рубрики,
які необхідні не тільки для міжнародної статистики, а які б дали повне уявлення як про хворого, так і про лі- каря, який лікує хворого, тобто виявити помилки та кваліфікацію лікаря. Однак, кожен лікар повинен знати
і застосовувати у повсякденній практиці як клінічну, так
і статистичну класифікацію туберкульозу.
Проект
КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
І. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:
1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ
(дата діагностування)
2. Рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагнос-
тування)
3. Хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагнос-
тування)
ІІ. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:
Шифри МКХ-10
А15-А16 Туберкульоз легенів (ТБЛ)
(із факультативним зазначенням форми ураження):
А15-А16 Первинний туберкульозний комплекс
А15-А16 Дисемінований туберкульоз легень
А15-А16 Вогнищевий туберкульоз легень
А15-А16 Інфільтративний туберкульоз легень
А15-А16 Казеозна пневмонія
А15-А16 Туберкульома легень
А15-А16 Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
А15-А16 Циротичний туберкульоз легень
А15-А16 Туберкульоз легенів, комбінований з пило- вими професійними захворюваннями легень (коніоту- беркульоз)
А15-18 Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із
зазначенням локалізації):
А15-А16 Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та
інших верхніх дихальних шляхів
А15-А16 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
А15-А16 Туберкульозний плеврит (в тому числі
емпієма)
А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок
А18.0 Туберкульоз кісток та суглобів
А18.1 Туберкульоз сечово-статевої системи
А18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів
А18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів
А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини
А18.5 Туберкульоз ока
А18.6 Туберкульоз вуха
А18.7 Туберкульоз надниркових залоз
А18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і систем
(не зазначений вище)
А19 Міліарний туберкульоз (МТБ)
А18 Туберкульоз без встановленої локалізації
ІІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО
ПРОЦЕСУ:
1. Локалізація ураження: в легенях за номера-
ми (назвами) сегментів, назвами часток легені, а в
інших органах і системах — за анатомічними наз-
вами локалізації місця ураження
2. Деструкція: з деструкцією Дестр+, без деструкції Дестр–
3. Метод підтвердження туберкульозу:
МБТ+ підтверджено бактеріологічно (шифр А15),
уточнення:
М+ мазок позитивний;
К0 культуральне дослідження не проведене;
К– культура негативна;
К+ культура позитивна; у цьому випадку уточнити:
Резист0 — резистентність до препаратів І ряду не досліджували;
Резист– резистентності до препаратів І ряду не встановлено;
Резист+(абревіатури
протитуберкульозних
препаратів І ряду) — резистентність до препаратів І
ряду встановлена (в дужках подається перелік усіх протитуберкульозних препаратів, до яких встановлена резистентність).
РезистІІ– резистентності до препаратів ІI ряду немає;
РезистІІ+(абревіатури протитуберкульозних
препаратів ІІ ряду) вказує на резистентність до (назви препаратів ІІ ряду).
РезистІІ0 резистентність до препаратів ІI ряду не досліджувалася;
Примітки.
1. Якщо у хворого МБТ+К+, то спершу
проводять дослідження виділеної культури на
чутливість до антимікобактеріальних препаратів І
ряду і якщо резистентності до препаратів І ряду не
виявлено, то до препаратів ІІ ряду резистентність
не вивчають.
2. Якщо виявлена резистентність хоча б до
одного антимікобактеріального препарату І ряду,
то проводять дослідження виділеної культури лише
до тих препаратів ІІ ряду, які на даний час є у
наявності у лікувально-профілактичному закладі.
Така тактика оправдана з економічних міркувань.
3. При туберкульозі невстановленої локалізації і
наявності бактеріовиділення перед скороченням
"МБТ+" слід писати біологічний матеріал, котрий
досліджувався, наприклад, харкотиння МБТ+, сеча
МБТ+
МБТ– не підтверджено бактеріологічно (шифр А16),
уточнення:
М– мазок негативний;
М0 мазок не досліджували;
К– культура негативна;
К0 культуральне дослідження не проведене.
ГІСТ+ підтверджено гістологічно (шифр А15);
ГІСТ– не підтверджено гістологічно (шифр А16);
ГІСТ0 гістологічне дослідження не проводили.
ІV. УСКЛАДНЕННЯ:
(перерахувати ускладнення і в дужках вказати
дату їх діагностування):
— туберкульозу легенів (ТБЛ): кровохаркання,
Український пульмонологічний журнал. 2002, № 4
ДО З’ЇЗДУ ФТИЗІАТРІВ І ПУЛЬМОНОЛОГІВ УКРАЇНИ
21
легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легене- ва недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз,
стеноз бронха, емпієма плеври, нориці (бронхіальні, то- ракальні), амілоїдоз тощо.
— позалегеневого туберкульозу (ПТБ): ниркова
(надниркова) недостатність, безпліддя, спайки, анкіло- зи, амілоїдоз тощо.
V. КАТЕГОРІЯ ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ
ОБЛІКУ ХВОРОГО:
Оскільки слова "категорія", "група", "контингент" є
синонімами, то, щоб не вносити плутанини, замість звичного терміну "група диспансерного обліку" назива- тимемо її для простоти "категорія", розуміючи під цим "диспансерна категорія".
Категорія 1 (Кат1). Вперше діагностований тубер- кульоз з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також
інші (тяжкі та розповсюджені) форми захворювання без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–).
Категорія 2 (Кат2). Рецидиви туберкульозу з бак- теріовиділенням (РТБ МБТ+) та без бактеріовиділення
(РТБ МБТ–) і вперше діагностований туберкульоз не- ефективно лікований з бактеріовиділенням (ВДТБ НЛ
МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ НЛ МБТ–).
Категорія 3 (Кат3). Вперше діагностований тубер- кульоз з обмеженим процесом без бактеріовиділення
(ВДТБО МБТ–) та туберкульоз невстановленої локалі- зації у дітей (туберкульозна інтоксикація у дітей).
Категорія 4 (Кат4). Хронічний туберкульоз (ХТ)
різних локалізацій МБТ+ та МБТ–.
До захворювання на туберкульоз категорія 5
(Кат5) не має відношення, бо до неї включені здорові
особи, що мають ризик до захворювання на туберку- льоз та його реактивації, зокрема група 5.1 — залиш- кові зміни після вилікування туберкульозу різної лока- лізації; група 5.2 — контактні особи, що знаходяться в контакті з бактеріовиділювачами або з хворими на тубер- кульоз сільськогосподарськими тваринами; група 5.3 —
діти і підлітки з латентною туберкульозною інфекцією,
тобто інфіковані мікобактеріями туберкульозу; особи з груп ризику, а також діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості та із післявакцинальними ускладненнями; група 5.4 — дорослі, хворі на туберку- льоз різної локалізації сумнівної активності; група 5.5 —
діти і підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна або інфек- ційна алергія), або характер змін у легенях та інших органах з метою диференціальної діагностики.
Примітки: 1. У кожній категорії хворих слід
реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) й в
дужках зазначати до якого року відноситься когор-
та, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002).
З таким шифруванням когорт хворі переходять під
диспансерне спостереження.
2. Розподіл хворих на категорії застосовується
для вибору правильного стандартизованого їх ліку-
вання. У процесі останнього проводиться когортний
аналіз ефективності лікування і водночас хворого
беруть на диспансерний облік. Через те категорії
лікування і диспансерні категорії залишаються од-
наковими.
VІ. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ:
1. Вилікування — пацієнти, котрі завершили повний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі
після хірургічного лікування), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися кавер- ни, розсмокталася інфільтрація та туберкульозні
вогнища (або останні ущільнилися).
2. Завершене лікування є тоді, коли хворому прове- дено повний основний курс антимікобактеріаль- ної терапії (в тому числі після хірургічного ліку- вання), але немає доказу вилікування: або не проведені дослідження матеріалу на визначення
МБТ, немає томографічного підтвердження за- гоєння каверн в легенях, спеціальних досліджень у осіб з позалегеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям "вилікування" та "неефективне лікування". У міжнародній практиці
"завершене лікування" реєструється лише серед бактеріонегативних хворих на вперше діагносто- ваний туберкульоз та на рецидив туберкульозу,
бо для бактеріовиділювачів існують інші критерії.
3. Припинення бактеріовиділення — бактеріовиді- лення припинилося (підтверджено методом мік- роскопії та культурально не менше двократним дослідженням) але деструкція (каверни) не за- гоїлися.
4. Неефективне лікування реєструється тоді, коли хворий завершив повний курс антимікобакте- ріальної терапії, але бактеріовиділення не припи- нилося, або бактеріовиділення припинилося, але каверни не загоїлися, а у хворих, які не виділяли
МБТ і не мали деструкції та каверн, інфільтрація та туберкульозні вогнища не розсмокталися (або останні не ущільнилися), тобто не досягнуто ви- лікування після завершення стандартного курсу лікування.
5. Перерване лікування розцінюється тоді, коли пе- рерва прийому протитуберкульозних препаратів складає 2 місяці і більше і основний курс антимі- кобактеріальної терапії не завершений. Якщо у хворого не досягнуто вилікування, то після пе- рерви лікування йому призначається повторне лікування за схемою 2-ї категорії.
6. Летальний наслідок — смерть хворого з будь-якої
причини протягом основного курсу антимікобак- теріальної терапії або після неефективного ліку- вання. Якщо смерть хворого наступає після конс- татації вилікування від туберкульозу, то цю смерть не пов'язують з туберкульозом.
7. Переведений стосується хворих, які міняють місце проживання, переведені в інший район і резуль- тати їх лікування переписують з одного журналу в інший, або результати лікування невідомі.
VІІ. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (В90)
Залишкові зміни після вилікуваного
туберкульозу:
— легенів:
фіброзні, фіброзно-вогнищеві,
бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатич- них вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хі- рургічного втручання (з зазначенням виду та дати опе-
рації) тощо;
— позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різ- них органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірур- гічного втручання (з зазначенням виду та дати опе-
рації).
Інтерпретація класифікації. Для простоти пояс-
Український пульмонологічний журнал. 2002, № 4
ДО З’ЇЗДУ ФТИЗІАТРІВ І ПУЛЬМОНОЛОГІВ УКРАЇНИ
22
нення зазначеної класифікації ми не будемо розшиф- ровувати її, оскільки кожний пункт класифікації добре описаний у Інструкції про клінічну класифікацію тубер- кульозу та її застосування, що затверджена наказом
МОЗ України від 30.12.1999 р. № 311 "Про затверд- ження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологіч- ної допомоги хворим".
I. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ, АБО ТИП
ХВОРОГО, розпочинає кожен діагноз і складає перше,
основне враження про недугу. Він може бути один із трьох: 1. Вперше діагностований туберкульоз
(ВДТБ) — це локалізована чи не локалізована тубер- кульозна інфекція, що встановлена вперше в житті у да- ного хворого. І цю дату першого діагностування тубер- кульозу слід написати в дужках.
2. Рецидив туберкульозу (РТБ) — це туберкульоз різної локалізації, що виник у будь-які терміни після вилікування хворого від цієї недуги. Термін діагносту- вання рецидиву записують в дужках. Для практики і ви- бору тактики лікування не має значення поділ реакти- вації на рецидив та загострення, як це проводилося раніше. Адже, так зване, загострення у процесі
антимікобактеріальної терапії тепер прийдеться відно- сити до неефективного лікування, яке може привести до хронізації туберкульозу або до летального наслідку.
3. Хронічний туберкульоз (ХТБ) — це туберку- льоз у хворого 1, 2 чи 3-ї категорії, що триває й після неефективного повторного лікування хворого за 2-ю категорією і в середньому виникає через 2 роки від по- чатку антимікобактеріальної терапії.
II. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ. Вони прості та мають загальне означення, оскільки клініцист,
який зобов'язаний написати діагноз за цією класифіка- цією, надалі може його розшифрувати детальніше,
якщо не за МКХ-10, то за опублікованими національни- ми класифікаціями, але кодування і статистичний аналіз проводитимуться за МКХ-10.
А15–А16 Туберкульоз легенів — це обов'язкова узагальнена клінічна форма для написання діагнозу та кодування його для статистичної обробки. Вона має
різновиди і включає такі клінічні форми чинної ще нині
класифікації як первинний туберкульозний комплекс,
дисемінований туберкульоз легень, вогнищевий тубер- кульоз легень, інфільтративний туберкульоз легень, ка- зеозна пневмонія, туберкульома легень, фіброзно-ка- вернозний туберкульоз легень, циротичний туберкульоз легень. При бажанні лікар може в дужках записувати ці
локалізації, але практика показує, що між діагностуван- ням цих клінічних форм фтизіатри допускають помилки від 35,4 % до 47,2 %. Найчастіше плутають інфільтра- тивний процес з вогнищевим, перифокальні обсіменіння локального процесу хибно вважають дисемінованим туберкульозом, посттуберкульозні залишкові зміни по- милково описують як вогнищевий туберкульоз або ту- беркульому.
М.С. Пилипчук (1993) також відзначав, що вогнище- вий туберкульоз клініко-морфологічно — це або ін- фільтративна форма, або туберкульома, або залишкові
вогнищеві зміни після клінічного вилікування. Він же підкреслював, що кавернозний туберкульоз виділений штучно і важко його диференціювати від фази розпаду
інфільтративного, дисемінованого процесу й туберку- льоми легені.
Стосовно "туберкульозу органів дихання", комбіно- ваного з пиловими професійними захворюваннями ле- гень (коніотуберкульоз), то слід писати повний діагноз туберкульозу легень, а далі — відповідний коніоз. Це
є "комбіноване основне захворювання", за висловом
Г.Г. Автандилова [7]. В цьому випадку і туберкульоз легень, і певний коніоз конкурують, хоча найчастіше фоновим захворюванням є "коніоз", а на його фоні
розвивається "туберкульоз", що у даного хворого стає
основним захворюванням. Пилові професійні
захворювання — це окремі патології із своїми класифікаціями, і діагноз їх повинен встановлюватися поряд із діагнозом туберкульозу. По суті, так і
віддзеркалено у тлумаченні МКХ-10.
Отже, виділення цих клінічних форм в окремі
нозології — це нонсенс, бо туберкульоз — одна єдина хвороба і виділення цих клінічних форм аж ніяк не впливає на вибір стандартного режиму лікування. Про- те, зважаючи на великий спротив фтизиатрів позбутися звичних для них клінічних форм, ностальгію за ними,
вважаємо можливим в рубриці "Туберкульоз легенів"
факультативно включити такі існуючі нині форми: пер- винний туберкульозний комплекс; дисемінований туберкульоз легень; вогнищевий туберкульоз легень;
інфільтративний туберкульоз легень; казеозна пневмо- нія; туберкульома легень; фіброзно-кавернозний тубер- кульоз легень; циротичний туберкульоз легень; туберку- льоз легенів, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз). Одкак, вва- жаємо за доцільне вилучити із вжитку первинний туберкульозний комплекс, кваліфікуючи його як ту чи
іншу форму туберкульозу легенів. Недоцільно застосо- вувати у повсякденній діяльності термін "вогнищевий туберкульоз легень", й відносити його до "інфільтратив- ного туберкульозу легень", а замість "циротичного ту- беркульозу" варто писати або фіброзно-кавернозний туберкульоз, або посттуберкульозні циротичні зміни..
А15–А18 Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) на відміну від чинної класифікації включає: туберкульоз- ний плеврит (в тому числі емпієму, туберкульоз бронхів,
трахеї та верхніх дихальних шляхів, які раніше відноси- лися до туберкульозу органів дихання. До туберкульозу позалегеневої локалізації відносяться також туберку- льоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, туберку- льоз мозкових оболонок і центральної нервової системи;
туберкульоз кишок, очеревини, брижових лімфатичних вузлів, туберкульоз кісток і суглобів; туберкульоз сечо- вих і статевих органів; туберкульоз шкіри і підшкірної
клітковини; туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів; туберкульоз ока; туберкульоз інших органів.
У міжнародній практиці прийнято відносити до позалегеневого туберкульозу будь-які туберкульозні
ізольовані ураження того чи іншого позалегеневого органу, наприклад, туберкульоз нирки при відсутності
специфічного ураження легенів та інших органів класи- фікують як туберкульоз нирки. Якщо у хворого дiагнос- тований туберкульоз нирки і туберкульоз хребта при відсутності специфічного ураження легень, то його кла- сифікують як туберкульоз нирки і туберкульоз хребця.
Якщо туберкульоз будь-якої позалегеневої локалі- зації поєднується із ураженням легенів, то його класи- фікують, як туберкульоз легенів. Наприклад, якщо у певного хворого є туберкульоз верхньої частки правої
Український пульмонологічний журнал. 2002, № 4
ДО З’ЇЗДУ ФТИЗІАТРІВ І ПУЛЬМОНОЛОГІВ УКРАЇНИ
23
легені, туберкульоз нирки з бактеріовиділенням, тубер- кульоз правого колінного суглобу із норицею, то він класифікується за міжнародною статистичною догмати- кою, як туберкульоз легенів, хоча в історії хвороби виставляються всі інші діагнози. Через те первинний ту- беркульозний комплекс, що уражає легеню, лімфатичні
судини і позалегеневі лімфатичні вузли відносять до туберкульозу легені.
А19 Міліарний туберкульоз виділений в окрему клінічну форму, хоча він зустрічається не так часто.
Суть цього процесу описана у згаданому нами наказі
МОЗ України від 30.12.1999 р. № 311 "Про затверд- ження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологіч- ної допомоги хворим".
А18 Туберкульоз без встановленої локалізації
включає всі випадки активного туберкульозу без вста- новленої локалізації. Сюди й відноситься туберку- льозна інтоксикація у дітей та підлітків. Не слід сюди відносити латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ) у дітей, бо це не туберкульоз, а інфікування людини мі- кобактеріями. До ЛТБІ у дітей відносять всі випадки позитивної туберкулінової проби, в т.ч. віражу та гіперергічної туберкульозної реакції. Стани активної ту- беркульозної інфекції без встановленої локалізації,
зокрема туберкульозну інтоксикація у дітей (туберку- льоз без встановленої локалізації), були й у чинній класифікації.
Щодо тактики хіміопрофілактики при ЛТБІ у дітей чи антимікобактеріальної терапії при туберкульозі не- встановленої локалізації, то вона індивідуальна у кож- ному окремому випадку і вирішується фтизіопедіатром.
ІІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРО-
ЦЕСУ. Після клінічної форми туберкульозу в діагнозі
описують характеристику туберкульозного процесу за всіма зазначеними нижче параметрами.
1. Локалізація ураження: в легенях за номерами
(назвами) сегментів; назвами часток легені, а в інших органах і системах — за анатомічними назвами локалі- зації місця ураження. Тут жодних змін від чинної нині
класифікації не відбулося.
2. Характеристика деструкції має найважливіше клінічне й епідеміологічне значення. Наявність деструк- ції описують як Дестр+, відсутність деструкції зазна- чають як Дестр– за рентгенологічними даними. Тут все надзвичайно ясно і просто.
3. Метод підтвердження туберкульозу є основою основ сучасної клінічної фтизіатрії. Є лише два найдос- товірніших методи підтвердження туберкульозу — бак- теріологічний і гістологічний. Звичайно, якщо зазначені
методи не дозволяють підтвердити туберкульоз, а клі- нічно й рентгенологічно є ознаки туберкульозу, то діагноз слід встановлювати, як туберкульоз не підтвер- джений бактеріологічно і гістологічно. Але, щоб можна було пересвідчитися, що лікар використав всі можли- вості для підтвердження туберкульозу, то слід у рубри- ці "Метод підтвердження" завжди писати відповідні
дані. Наприклад, МБТ+ підтверджений бактеріологічно
(шифр А15), а далі розшифрувати:
М+ (мазок-позитивний), тобто у 2–3 мазках харко- тиння, зібраних три дні поспіль при дослідженні за
Ціль-Нільсеном виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ).
Поряд із дослідженням трьох зразків харкотиння,
взятих три дні поспіль, слід паралельно три дні поспіль здійснювати посів харкотиння на живильне середовище
Левенштейна-Йенсена (при бажанні паралельно можна здійснювати посів на інші живильні середовища, на- приклад, ВКГ). Через те, МБТ+ можливий один із трьох уточнюючих записів:
К0 пишуть, якщо культуральне дослідження не про- ведене;
К– свідчить, що при культуральному дослідженні
мікобактерій не виявлено;
К+ означає, що при культуральному дослідженні
виявлені мікобактерії туберкульозу. Отже, МБТ+ може бути й при М–, але К+.
Після кожного культурального підтвердження (К+)
туберкульозу (МБТ+: К+) слід обов'язково визначати чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів I
ряду: ізоніазид (Н), рифампіцин (R), стрептоміцин (S),
етамбутол (E), піразинамід (Z). Якщо МБТ чутливі до всіх п'яти препаратів І ряду, то із медико-економічних міркувань не варто досліджувати чутливість до препара- тів ІІ ряду, бо для досягнення ефективності лікування достатньо препаратів І ряду.
Якщо до одного чи більше препаратів I ряду вияв- лена резистентність МБТ, то необхідно визначати чутли- вість МБТ до тих препаратів II ряду, які є в наявності в даному протитуберкульозному диспансері. Описують резистентність так:
Резист0 свідчить про те, що резистентність не виз- начили незалежно від причини, в т.ч. при К0, К–.
Резист– означає, що резистентності до препаратів
I ряду немає.
Резист+(R, H, S) вказує на резистентність до ри- фампіцину, ізоніазиду і стрептоміцину. У цьому випадку пізніше слід дописати результати виявлення чутливості
МБТ до препаратів ІІ ряду і записати так:
РезистІІ0 свідчить, що резистентність до препаратів
ІІ ряду не визначили;
РезистІІ–
означає, що резистентності до препаратів ІI ряду немає;
РезистІІ+(К, Zip) вказує на резистентність до канаміцину і ципрофлоксацину.
Щодо гістологічного підтвердження, то окрім іс- нуючих в класифікації (ГІСТ+) підтверджений гістоло- гічно (шифр А15);
(ГІСТ–) не підтверджений гістологічно (шифр А16),
рекомендується додати (ГІСТ 0) — гістологічне дослід- ження не проводилося, і записувати його в кожному випадку не проведення цього дослідження. Це дослід- ження особливо важливе при туберкульозі МБТ–М–К0
або МБТ–М–К–. Тому на відміну від чинної класифіка- ції завжди треба писати відомості про гістологічне дос- лідження: проводилися вони, чи ні.
Щодо ускладнень і наслідків туберкульозу
(В90), то жодних змін від чинної класифікації
туберкульозу не відбулося. Однак, підкреслимо, що під ускладненнями туберкульозу різної локалізації слід розуміти такі патологічні процеси, які самостійно не виникають, а патогенетично і етіологічно пов'язані з основним стражданням від туберкульозу, або безпосе- редньо, або через інші ускладнення, які мали місце.
Так, якщо ВДТБ S1 правої легені (інфільтративний)
Дестр+ МБТ+М+К+ Резист– ГІСТ0 ускладнився леге- невою кровотечею, а потім ателектазом середньої част- ки, яка в свою чергу призвела до пневмонії, то легенева
Український пульмонологічний журнал. 2002, № 4
ДО З’ЇЗДУ ФТИЗІАТРІВ І ПУЛЬМОНОЛОГІВ УКРАЇНИ
24
кровотеча є ускладненням 1-го порядку, ателектаз — 2- го порядку, пневмонія — 3-го порядку.
Після ускладнень, якщо вони є, слід записати кате-
горію лікування, яка співпадає із групою диспансерно- го обліку через те замість терміну "група диспансерного обліку" пропонується писати "Диспансерна категорія
і ставити її номер". Це зумовлено тим, щоб легше про- водити когортний аналіз ефективності лікування.
Далі, провівши лікування у діагнозі дописують ефек-
тивність лікування. Суть цього терміну описана у кла- сифікації вище. Після цього пишуть наслідки туберку- льозу (В90), про які згадується у чинній класифікації.
Для кращої адаптації чинної класифікації до пропо- нованої наведемо змінені приклади формулювання діагнозів із наказу МОЗ України від 30.12.1999 р. № 311
"Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіо- пульмонологічної допомоги хворим" за новою класифі- кацією:
1. ВДТБ (22.06.1999) верхніх часток легенів (дисе- мінований), Дестр+, МБТ+М+К+Резист0, ГІСТ0, леге- нева кровотеча, Кат1Ког2(1999);
Тут помилкою лікаря є те, що при МБТ+М+К+ не проводилося дослідження резистентності МБТ.
2. ХТБ (12.01.1999) верхньої частки правої легені
(фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+М+К+Резист+
(Н,R,S)РезистІІ+(К,Eth,Amic,Zip), ГІСТ0, ДНІІ, Кат4
Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.
1999), гостра легенево-серцева недостатність (28.05.
1999), смерть (29.05.1999)
Тут помилкою лікарів є те, що хворому на хроніч- ний туберкульоз не проведена антимікобактеріальна те- рапія за 4 категорією протягом 18–24 міс. Й недоліко- ваний хворий із ДНІІ прооперовантй, що привело до ускладнення і смерті.
3. ВДТБ (12.06.1999) міліарний туберкульоз легень,
Дестр-, МБТ–М–К–, ГІСТ+, Кат1Ког3(1999), вибув із спостереження (13.10.1999)
Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти,
оскільки у хворого туберкульоз діагностований
12.06.1999 р., то він мав би зразу розпочати лікування
і бути віднесений до другої когорти (Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням — у ІІІ квар- талі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагносто- ваний у ІІ кварталі, а лікування він розпочав у ІІІ кварта- лі. Це свідчить про відсутність співпраці лікаря і хворого,
або незнання лікарем когорт.
Таким чином, запропонована клінічна класифікація туберкульозу дозволяє дійти до єдиних поглядів, по- нять і взаєморозуміння між фахівцями світового співто- вариства з різних країн. Оскільки ця класифікація включає повний цикл спостереження за хворим "діаг- ностування туберкульозу із зазначенням методів його підтвердження — вибір категорії лікування — вибір диспансерної категорії — запис ефективності і наслід- ків лікування", то це складатиме повне враження не тільки про хворого, а й про кваліфікацію лікаря, який лікує цього хворого. Ми з вдячністю приймемо заува- ження читачів.
ЛIТЕРАТУРА
1. До питання класифікації диспансерного групування континген- тів протитуберкульозних закладів / Ю.І. Фещенко, В.М. Пет- ренко, В.М. Мельник, Р.Г. Процюк // Укр. пульмонол. журн. —
1998. — № 1. — С. 11–13.
2. До питання щодо клінічної класифікації туберкульозу / Ю.І.
Фещенко, В.М. Мельник, В.М. Петренко, Л.В. Турченко // Укр.
пульмонол. журн. — 1997. — № 4. — С. 6–8.
3. Пропозиції щодо клінічної класифікації туберкульозу / Ю.І.
Фещенко, В.М. Мельник, В.М. Петренко, Л.В. Турченко // ІІ
з'їзд фтизіатрів і пульмонологів України: Матеріали наукових праць з'їзду (Київ, 20–23 жовтня 1998 року). — С. 5–7.
4. Пилипчук Н.С. Вопросы классификации туберкулеза и диспан- серной группировки контингентов // Укр. пульмонол. журн. —
1993. — № 1. — С.55–58.
5. Наказ МОЗ України від 30.12.1999 р. № 311 "Про затверджен- ня інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим". — Київ: МОЗУ, 1999. — 17 с.
6. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем Десятого перегляду (МКХ-10): В 2 томах. — Перекл.
з англ. — Женева: ВООЗ, 1998. — Т. 1, частина 1. — 685 с.; —
Т. 1, частина 2. — 710 с.; — Т. 2. — 184 с.
7.
Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Ру- ководство (второе издание). Москва: РМАПО, 1998. — 505 с.
Український пульмонологічний журнал. 2002, № 4