Директору Кременецького РЦДТ
Шевчук Т.Д.
_______________________________________________
ЗАЯВА
Прошу зарахувати в гурток «_____________________________________________ _______________________________________________________________________»
мою дитину (П.І.Б.)______________________________________________________,
Число, місяць, рік народження _____________________________________________
що навчається (ЗОШ, клас)________________________________________________
Додатково повідомляю
Мати (ПІБ) _____________________________________________________________
Контактний телефон _____________________________________________________
Батько (ПІБ) ____________________________________________________________
Контактний телефон _____________________________________________________
Домашня адреса: ________________________________________________________
Місце роботи: батько _______________________, матір ________________________
Соціальний статус дитини (потрібне підкреслити): сирота; соціальна сирота; позбавлена батьківського піклування; яка постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофи; діти військовослужбовців Збройних Сил України.
Соціальний статус сім’ї: (потрібне підкреслити) багатодітна, малозабезпечена, неповна.
До заяви додаю: копію медичної довідки встановленого зразка
(тільки для хореограф., турист. гуртків та гуртка «Картинг»)
Беру на себе відповідальність за життя, здоров’я та безпечне пересування моєї дитини до РЦДТ і назад додому.
«___» ______________ 20___ р. підпис ______________
Навчання у гуртках БЕЗКОШТОВНЕ