Ім'я файлу: Диференційний діагноз жовтяниць у дтей.docx
Розширення: docx
Розмір: 77кб.
Дата: 30.09.2020
скачати
Розширення: docx
Розмір: 77кб.
Дата: 30.09.2020
скачати
Диференційний діагноз жовтяниць у дтей
| Д і агностичн і ознаки | Надпечінкові жовтяниці | Печінкові жовтяниці | Підпечінкові жовтяниці |
| Анамнез | Спадкова схильність | Контакт з хворими на вірусний гепатит, парентеральні втручання, статевий контакт | Вроджені вади, механічні причини |
| Розвиток хвороби | Частіше – поступовий | Гострий, підгострий | Наростаючий |
| Наростання жовтяниці | Повільне, тривале, з періодичним посиленням | Швидке (ВГА), поступове (ВГБ) | Швидке |
| Колір шкіри | Лимонно (блідо)-жовтий | Жовтий, шафрановий | Зеленувато-жовтий |
| Свербіж шкіри | Відсутній | При холестазі (парентеральні гепатити) | Помірний |
| Збільшення селезінки | Значне | Рідко | Немає |
| Колір сечі | Звичайний | «Кольору пива» | Насичений |
| Колір випорожнень | Насичено темний | Знебарвлений (ахолічний) | Знебарвлений |
| Гемограма | Анемія | Лейкопенія, лімфоцитоз | Залежить від причин |
| Гіпер- білірубінемія | Непряма фракція | Більше – пряма фракція | Пряма фракція |
| Цитоліз (АЛТ, АСТ) | Норма / збільшення в 2-3 рази | Різке підвищення (десятки разів) | Норма / помірне підвищення |
| Холестаз (лужна фосфатаза) | Норма | Норма / підвищення | Значне підвищення |
Вірусні гепатити – це група інфекційних захворювань, що викликаються первинно-гепатотропними вірусами, з фекально-оральним та гемо-контактним механізмами передачі, які характеризуються переважним ураженням печінки.
Гепатит А ( ГА) - гостре циклічно перебігаюче інфекційне захворювання, що характеризується помірними симптомами інтоксикації, швидко минучими порушеннями функції печінкових клітин та доброякісним перебігом. Джерелом інфекції є хворі всіма формами гострого інфекційного процесу. При цьому найбільше епідеміологічне значення мають хворі безжовтяничними й безсимптомними формами. Вірусемія короткочасна й епідеміологічного значення не має. Особливістю епідемічного процесу при ГА єосінньо-зимова сезонність. Механізмпередачі збудника - фекально-оральний.
Періоди та їх тривалість за типово го перебігузахворювання:
· Інкубаційний(10-45 днів)
· Продромальний(2-6 днів)
· Жовтяничний(розпалу) – 7-14 днів
· Постжовтяничний(п еріод до нормалізації розмірів печінки та функціональнихпечінкових проб )
· Реконвалесценції(відновлювальний) – 2-3 місяці .
Інкубаційний період:мінімальний - 7 днів, максимальний - 50 днів, частіше від 15 до 30 днів.
Початковий (переджовтяничний)період звичайно характеризується грипопод i бним, диспепсичним абоастеновегетативним варіантами клінічних проявів. Тривалість початкового періоду4-7 днів.
У випадку грипопод i бноговаріанту хвороба починається гостро, температура тіла швидко підвищується до38-390С, часто з пропасницею, і тримається на цих цифрах 2-3 дні.Хворих турбують головний біль, ломота у м'язах та суглобах. Іноді відзначаютьсяневелика нежить, хворобливі відчуття в ротоглотц i .
Для диспепсичного варіанту переджовтяничного періоду хвороби характернізниження або зникнення апетиту, болі й важк i сть в еп i гастр i ї або правому підребер'ї,нудота й блювання. Іноді частішають випорожнення до 2-5 разів на добу.
За астеновегетативно го варіант у хвороба починається поступово,температура тіла залишається нормальною. Переважає слабкість, знижуєтьсяпрацездатність, з'являються дратівливість, сонливість, головний біль,запаморочення.
Змішаний варіант початку хвороби проявляється найчастіше ознакамидекількох синдромів. При пальпації органів черевної порожнини відзначаютьзбільшення, ущільнення й підвищення чутливості печінки, а нерідко й збільшенняселезінки. За 2-3 дні до появи іктеричності склер і шкірних покривів хворі зауважують, що в них потемнішала сеча (набулатемно-коричневого кольору), а випорожнення, навпаки, стали більш світлими(гіпохол i чними).
Жовтяничний період проявляєтьсяжовтушн i стю склер,слизових оболонок ротоглотки, а потім шкіри. Інтенсивність жовтяниці наростаєшвидко й у більшості випадків уже у найближчий тиждень досягає свого максимуму.Колір сеч i стає усебільше темним, випорожнення - безбарвними. З появою жовтяниці ряд симптомівпереджовтяничного періоду слабшає й у значної частини хворих зникає , а загальний стан та самопочуттяпокращуються . При цьому довше за все зберігаються загальна слабкість ізниження апетиту, іноді - відчуття важкост i в правому підребер'ї. Температура тіла в жовтяничному періодізазвичай нормальна. При обстеженні хворого можна виявити збільшення, ущільненняй підвищення чутливості краю печінки, позитивний симптом Ортнера. У 15-50%хворих у положенні на правому боці пальпується край селезінки. Характерно спов i льнення пульсу. Артеріальнийтиск нормальний або дещо знижений. Перший тон серця на верхівці ослаблений.
У крові підвищений змістзагального білірубіна, головним чином за рахунок прямого (кон'югованого), різконаростає активність ам i нотрансфераз, особливо алан i нової ам i нотрансферази (АлАТ),збільшені показники тимолової проби. Характерні гематологічні зрушення:лейкопенія, нейтропен i я, відносний л i мфо- і моноцитоз, нормальна або вповільнене ШОЕ. При серологічномудослідженні крові визначаються анти- HAV Ig М.
Тяжкiсть клінічної форми ВГ встановлюють шляхом комплексної оцінки стану хворогов розпалі хвороби, тривалості жовтяничного періоду, загальної тривалостіхвороби й особливо цитолітичного синдрому, що визначається підвищеннямактивності АлАТ.
Таблиця
Критерії тяжкості вірусногогепатиту А
| Критерій | Легка форма (50-60% хворих) | Середньотяжка (30-40% хворих) | Тяжка форма (1-3% хворих) |
| Лихоманка | Короткочасна, частіше субфебрильна | Фебрильна короткочасна | Фебрильна короткочасна |
| Інтоксикація | Слабо виражена | Помірно виражена | Різко виражена, з появою жовтяниці може наростати |
| Жовтяниця | Помірна | Від помірно вираженої до значної | Виражена |
| Гепатомегалія | Помірна | До 5 см нижче реберної дуги | Різко виражена, поєднується зі спленомегалією |
| Тривалість жовтяничного періоду | 7-10 днів | 10-14 днів | 14-21 день |
| Вміст загального білірубіну | До 85 мкмоль/л | 85-200 мкмоль/л | 170-200 мкмоль/л |
| Вільна фракція білірубіну | 25 мкмоль/л | До 50 мкмоль/л | Більше 50 мкмоль/л |
| Активність АлТ, АсТ | Підвищена , 5-10 од | Підвищена , 10-15 од | Підвищена , 15-30 од |
| Протромбіновий індекс | На межі норми | Знижений до 60-70% | Знижений до 50-60% |
| Тимолова проба | Помірно підвищена | Значно підвищена | Значно підвищена |
Фульмiнантна (вкрай важка) форма гострого гепатиту проявляється швидким, протягом годин-доби, розвитком гострої печінкової енцефалопатiї. Такий плин характеризується швидким настанням печінкової коми, найчастіше на 4-5 день від початку жовтяниці. Убільшості хворих спостерігаються геморагiї в місцях ін'єкцій, носова кровотеча, блювота по типу “кавовоїгущ і ”. Нерідко відзначається поява набряків на стопах і в нижній третині гомілок. Про глибоке ушкодження печінкових клітин свідчать високі показники активності ам i нотрансфераз, при цьому АсАТ переважаєнад АлАТ , причому поряд із прямоюнаростає непряма гіпербілірубінемія. Розвиток коми призводить долетального результату, особливо при відсутності превентивної інтенсивноїтерапії.
Легкі форми ГА відзначаються в 70-80%, середньоважк i - в 20-30%, важкі - в 2-3% випадків.Гострий циклічний плин переважає в 95-97% випадків, затяжний – в 3-4%, летальнівипадки спостерігаються дуже рідко.
Безжовтяничніформи ГА. Початковий період у більшості хворих протікає по змішаномуастенодиспепсичному варіанту. На 3-й день підвищується температура тіла до 37,3 - 37,80С,з'являються загальне нездужання, неприємні відчуття в еп i гастр ii або в правому підребер'ї, нудота, блювота, знижується апетит.Збільшуються розміри печінки, край її ущільнюється, виступає з-під правогопідребер'я на 1-3 см. У розпалзахворювання загальний стан може погіршуватися, інтоксикація підсилюється. Уцей період деякі хворі скаржаться на нудоту, важк i сть в еп i гастр ii або правому підребер'ї. Може відзначатися субіктеричн i сть склер. Найбільш чутливим діагностичним тестом вважається підвищення активності амінотрансфераз в 3-5 і більше раз за "печінковим типом " (активність АлАТ вище, ніж АсАТ). Часто підвищуєтьсяактивність лактатдегідрогенази, особливо п'ятої "печінкової" фракції.Клінічний перебіг безжовтяничних форм ГА зазвичай легкий й рідко перевищує одинмісяць.
Стерта форма – характеризується перебігом із мінімальною виразністю симптомів усіх періодів.
Субкл i нічн i форми. Для них характерно помірне підвищення активностіам i нотрансфераз при повній відсутностіклінічних проявів гепатиту, за винятком можливої незначної гепатомегал ii . Субкл i ничн i й інапарантн i (виявлення анти- HAV Ig при повній відсутностіклініко-біохімічних ознак) форми, як і безжовтяничні, виявляються у вогнищах ВГпри цілеспрямованому обстеженні всіх, хто контактував із хворими жовтяничнимиформами захворювання.
Д іагностика :
1. Загальний аналіз крові. У крові спостерігаєтьсянормоцитоз або лейкопенія з відносним лімфо- та моноцитозом, нормальна ШОЕ.
2. Біохімічні дослідження. У сироватці крові визначаєтьсяпідвищення вмісту білірубіну, причому майже виключно за рахунок прям ої фракції, підвищення активності печінково-клітиннихферментів типу А лА Т, А сА Т. У гострому періоді виявляють диспротеїнемія, позитивніосадові проби - тимолова і сулемова, збільшення бета-ліпопротеїдів, зниженняпротромбінового індексу і підвищення вмісту заліза в сироватці крові.
3. Специфічна діагностика:а) вірусологічний метод - виявляє AgHAV в останній тиждень інкубації і першийтиждень хвороби, б) серологічний метод виявляє специфічні антитіла:
- Анти-HAV (IgM) -з'являються в крові з і швидким подальшим підйомом і повільним зниженням до 3-6 міс. від початку захворювання;
- Анти-HAV (IgG) -свідчать про попередні зустрічі з HAV і про імунітет до цієї інфекції. З'являються в крові на 2-3тижні гострого періоду, але діагностичний титр формується тільки до 1-3 міс. захворювання та для ранньоїдіагностики не використовується. Виявлення цього маркера в гострій стадіїбудь-якого гепатиту свідчить про раніше перенесений ГА.
Диференційний діагноз. У п е реджовтушному періоді ГА диференціюють з ГРВІ , гастроентеритом , ентеровірусною інфекцією , апендицитом , глистною інтоксикацією ; у жовтяничному періоді - з вірусними гепатитами іншої етіології ( В, С , Д , Е ), з надпечінков ою жовтяниц е ю , спадковимгепатозом , жовтяницею при інфекційному мононуклеозі , ієрсиніозі , лептоспірозі , з токсичними гепатитами , ангіохолецист и тами .
Гепатит В - гостре інфекційне захворювання, що характеризується різним ступенем тяжкості , тривалістю перебігу, можливістю переходу в хронічний гепатит та цироз печінки . Джерелом інфекції є хвора людина та вірусоносії,передача інфекції відбувається переважно парентеральним шляхом, у підлітківможливий статевий шлях. Інкубаційний період триває від 42 до 180днів, у середньому 60-120 днів.
Початковий (переджовтяничний) період. Захворювання в 50-55%випадків починається з ознак змішаного варіанта переджовтяничного періодузвичайно без значного підвищення температури тіла. Симптоми інтоксикації ідиспепсичні прояви виражені помірно. У 30-35% хворих спостерігається артралгічний варіант початковогоперіоду, особливістю якого є посилення болю у великих суглобах вночі та в ранкові години. В 10-12%хворих можуть з'являтися уртикарні висипання на шкірі, що зберігаються 1-2 дніі супроводжуються еозинофілією у периферичній крові. В 5-7% випадків ознакиінтоксикації повністю відсутні, а іктеричність склер і шкіри, потемніння сечіможуть бути першими клінічними проявами захворювання. Початковий період хворобитриває 7-14 днів і більше, однак при зараженнях, пов'язаних з переливаннямкрові, він може бути коротшим.
Жовтяничний період звичайно триває 3-4 тижні й характеризується погіршенням стану та наростанням клінічнихпроявів. Відзначаються більш виражені та тривалі больові відчуття в правомупідребер'ї. Зберігається слабкість, зниження апетиту доходить до анорексії.Нерідка нудота і навіть блювота. Зрідка відзначається сверб іж шкіри. Печінка завжди збільшена, при пальпації гладка, ущільненої консистенції.Як правило, відзначається збільшення селезінки. Можуть бути позитивними жовч о міхурові симптоми.
Гіпербілірубінемія вира зніша й стійк іш а, ніж при ГА,особливо на 2-3 тижні жовтяничного періоду. Як правило, спостерігається доситьманіфестне підвищення активності амінотрансфераз у сироватці крові при зниженнісулемового тесту й протромбінового індексу. При серологічному дослідженні кровівиявляються HBsAg, анти-НВ с І g.
При тя жкому перебігудуже важливі своєчасне виявлення й комплексна оцінка ознак наростанняпечінкової недостатності та прогресування некротичних процесів у печінці:посилення загальної м'язової слабкості, запаморочення, апатія, анорексія,нудота, часта блювота, порушенняперіодизації сну та неспання, поява немотивованого порушення пам'яті;прогресуюче збільшення жовтяничного забарвлення ш кіри; зменшення розмірів печінки, посилення болючостіїї краю; поява геморагічного синдрому (петехіальні висипання на шкірі, носовікровотечі, крововиливи в місцях ін'єкцій, блювота з домішками крові); появанабряково-асцитичного синдрому (набряки на стопах і нижній третині гомілок,асцит); виникнення лихоманки, тахікардії, нейтрофільного лейкоцитозу;збільшення вмісту загального білірубіну в сироватці крові при наростанні його непрямої фракції; зменшення вмісту холестерину нижче 2,6 ммоль/л, коефіцієнта естерифікації нижче 0,2,сулемового титру менш 1,2. Особливо інформативні виражені зміни коагулограми - подовження часу рекальцифікації та часу утворення згустку крові, зниження толерантності плазми до гепарину, зниження протромбінового індексу нижче 50%, кількості тромбоцитів- нижче 100х109/л.
Жовтяничнийперіод ГВ характеризується тривалістю й стійкістю симптомів хвороби.Нормалізація активності амінотрансфераз, як правило, при легкій формівідбувається до 35-го дня хвороби, при середньотяжкій - до 50-го, при важкій формі – до 65-го дня.
При ГВ із холестатичним синдромом на тлі інтенсивного цитолізугепатоцитів (висока активність амінотрансфераз, диспротеінемія, п ідвищена тимолова проба, низькі цифрипротромбінового індексу) у розпалі жовтяничного періоду з'являються ознакихолестаз у (сверб іж шкіри, вираженагіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази, ГГТП, збільшення вкрові жовчних кислот, фосфоліпідів, бета-ліпопротеїдів, холестерину). Упоодиноких випадках (як правило, у хворих літнього віку) при ГВ розвиваєтьсяхолестатична форма, для якої характерний виражений синдром холестаз у за слабк ої виразності цитолітичного синдрому.
1 2 3