“Діагностика туберкульозу”
Проф. Ярешко А.Г.
План лекції
1.Визначення поняття діагностики
2.Історія діагностики ТБ
3.Класифікація методів діагностики ТБ
4.Клінічна
5. Лабораторна
6. Бактеріологічна
7. Х-променева
8. Туберкулінодіагностика
Заключення
Діагностика – це складний процес клінічного мислення, в якому лікар на основі результатів клінічного, лабораторного, бактеріологічного, апаратного, інструментального, гістологічного і спеціальних методів обстеження визначає етіологію та патогенетичні особливості розвитку хвороби і на їх підставі формулює точний обгрунтований діагноз.
Методи діагностики ТБ можна поділити на:
клінічну лабораторну бактеріологічну х-променеву
імунологічну (туберкулінодіагностика)
молекулярно- генетичну
інструментальну і т. п.
КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Скарги
Бронхолегеневі
кашель (сухий, вологий)
харкотиння кровохаркання задишка біль в грудній клетці
Інтоксикаційні
-↑ tº 37,2-37,3º С -↑ tº 38-39º С
слабкість пітливість зниження працездатності
похудання
Кашель – це захисний рефлекс, який спрямовано на видалення з дихальних шляхів надлишкового секрету, пилу або диму.
Дуга кашльового рефлексу:
Кашльові рецептори → аферентні нерви → кашльовий центр (довгастий мозок Medulla oblongata) → эферентні нерві → дихальні м ’язи
Кашльові рецептори розташовані:
-задня стінка глотки
-гортань
-трахея
-ділянка біфуркації трахеї
-ділянка розділення великих і часткових бронхів, бронхіальних шпор
Харкотиння при ТБ найчастіше має слизисто-гнійний характер, без запаха, жовтувате або солом’яне, за добу виділяється від 50 мл до 150-200 мл, в залежності від клінічної форми ТБ
Кровохаркання – прожилки крові в харкотинні, або окремі плювки крові.
Спостерігається найчастіше при: циротичному, фіброзно-кавернозному ТБ, казеозній пневмонії, інфільтративному ТБ
Задишка частіше має рестриктивний характер, через втрати еластичності легеневої тканини та зменшення функціональної поверхні. Особливо виражена при важких, обширних та хронічних формах ТБ.
Біль, обумовлена подразненням больових рецепторів в плеврі (розташування вогнища субплеврально, плеврит)
Інтоксикаційний синдром:
Підвищення tº тіла до 38-39º С Субфебрильна tº 37,2-37,3º С яка держиться протягом декількох місяців,
слабкість,
зниження працездатності
схуднення
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
В основі захворювання на туберкульоз лежить імунодефіцит .
Тому в анамнезі потріібно виявити можливі умови і фактори формування імунодефіциту.
Виділяють медичні і соціальні фактори.
1.. Медичні фактори:
-ВІЛ-інфікування/СНІД
-наркоманія
-алкоголізм
-цукровий діабет
-ХНЗЛ (хронічні неспецифічні захворювання легень)
-захворювання ШКТ (шлунково-кишкового тракту)
-важкі вірусні інфекції (ГРВІ, грип)
-вроджений імунодефіцит
2. Соціальні:
наркоманія алкоголізм
БОМЖування ув’язнення міграція біженці
жебраки та бідні
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ:
1.Контакт з хворим на активну та відкриту форму ТБ.
Виділяють сімейний, професійний, випадковий контакти
Самий небезпечний – сімейний контак, коли відбувається багаторазове інфікування збудником ТБ. Особливо це небезпечно для дітей.
2. Раніше перенесений ТБ
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Клінічних симптомів специфічних для ТБ не існує!
Огляд хворого:
- схуднення
- блідість
- зниження тургору шкіри
- асиметрія грудної клітки (хронічний ТБ)
- відставання грудної клітки в акті дихання (хронічний ТБ)
- ↑ периферичних л/в (первинний ТБ)
Перкуторно:
Перкуторно:
Притуплення (інфільтративний, казеозна пневмонія, фіброзно-кавернозний, дисемінований туберкульоз);
Тупість (ексудативний плеврит, циротичний туберкульоз);
Тимпаніт;
Коробковий звук (пневмоторакс, caverna magna);
Аускультативно:
Аускультативно:
-ослаблення везикулярного дихання
-жорстке дихання (інфільтративний, дисемінований туберкульоз);
-амфоричне (гігантська свіжа каверна);
-бронхіальне (циротичний туберкульоз);
-сухі хрипи;
-вологі хрипи
За класифікацією виділяють:
ВДТБ, Рецидив і Хронічний (резист.)
За перебігом туберкульозу виділяють:
- латентний
гострий
підгострий
хронічний
безсимптомний (малосимптомний)
інаперцептний (неусвідомлений)
Точних методів клінічної діагностики ТБ немає.
Діагноз ТБ повинен бути підтверджений знаходженням МБТ або гістологічним методоми.
Для цього використовують лабораторні методи обстеження і
Гістологічні методи виявлення специфічних гранульомю – це два точних методи діагностики ТБ.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА
Виявлення МБТ в біологічних матеріалах
Чутливість метода
Методи
Бактеріоскопічний (мазок)
Бактеріологічний (культуральний)
Молекулярно- генетичні
світлова мікроскопія
флотація
люмініс-центна мікроскопія
посів на поживні середовища
Строки одержання результатів
30-60 хвилин
2-3-8 тижнів
2 -4 години
За наявності МБТ більше 100000 в 1мл
За наявності МБТ 20-50 в 1 мл
За наявності ДНК МБТ
Досліджується
Біологічні речовини
колонії МБТ
біоматеріал
Спосіб забарвл. мазка
мазки фарбують за Циль-Нільсеном
РЕЗИСТЕНТНІСТЬ
РЕЗИСТЕНТНІСТЬ
Чутливими до даного препарату вважаються ті штами мікобактерій, на які цей препарат в критичній концентрації (крітерій стійкості) здійснює бактерицидну або бактеріостатичну дію.
Стійкість (резистентність) визначається як зниження чутливості МБТ до ПТП, якщо даний штам МБТ здатий рости на поживному середовищі при дії на нього препарата в критичній або більш високій концентрації.
Поруч з поняттями чутливості або стійкості до протитуберкульозних препаратів останнім часом використовуються також терміни, що визначають кількісну та якісну сторони медикаментозної стійкості.
Первинна резистентність. В деяких випадках у хворих при початковому обстеженні виявляються штами МБТ, що мають виражену резистентність до одного або декількох протитуберкульозних препаратів.
Первинна резистентність буває коли людина інфікована МБТ вже резистентними до одного або більшій кількості протитуберкульозних препаратів.
Набута (вторинна) резистентність – це такі випадки туберкульозу, коли штами МБТ перетворюються з чутливих в стійкі фенотипи в процесі або після курса хіміотерапії. Неефективна хіміотерапія туберкульозу сприяє селекції медикаментозно-стійких мутантів МБТ.
Наявність набутої резистентності підозрюється у хворих, що мають в анамнезі дані про лікування протитуберкульозними препаратами протягом 1 місяця чи більше, при цьому спочатку було відомо, що на початку терапії даний штам МБТ був чутливий до протитуберкульозних препаратів.
Комбінована резистентність. Визначення, прийняте Всесвітньою організацією охорони здоров’я, поєднує первинну і набуту резистентність для встановлення розповсюдженості резистентності.
Монорезистентність. Штами МБТ резистентні тільки до одного з п’яти протитуберкульозних препаратів першого ряду (рифампіцин, ізоніазид, етамбутол, піразинамід, стрептоміцин)
Множинна (мультирезистентність (МЛУ) -медикаментозна стійкість МБТ до дії ізоніазиду та рифампіцину одночасно, з наявністю або без стійкості до будь-яких інших протитуберкульозних препаратів.
Полірезистентність (складна комбінаційна резистентність) – це стійкість МБТ до будь-яких двох та більше ПТП без одночасної стійкості до ізоніазиду і рифампіцину.
Мультирезистентні мікобактерії туберкульозу, або мультирезистентний туберкульоз (МРТб) – найбільш небезпечна форма бактеріальної резистентності. МРТб викликає серйозну занепокоєність при боротбі з туберкульозом в багатьох країнах.
Туберкулінодіагностика – це імунологічні тести виявлення інфікування мікобактеріями туберкульозу.
Сьогодні найбільш поширено у світі використання внутришкірного тесту Манту як добре вивченого, простого і дешевого (біля 7 гривень).
Із комерційних міркувань сьогодні стараються впровадити діаскінтест (вартість біля 300 гр.) і квантифероновий тест (вартість від 1600 гр.)
Історія імунодіагностики туберкульозу:
1890 рік – отримання Р.Кохом туберкуліну;
1905 рік – скарифікаційний шкірний тест австрійського педіатра К. Пірке;
1923 р. – внутрішньошкірний тест французького педіатра Ш. Манту,
1932 рік – Зейберт отримаи очищений туберкулін;
1975 рік – впровадження проби Манту як безальтернативної;
2008 рік – створення діаскінтеста в НДІ молекулярної медицини ім.І.М.Сеченова (Росія)
2013 – квантифероновий тест – визначають гамма-інтерферон в крові (Австралія)
Використовують туберкулін– продукт життєдіяльності МБТ (ендотоксин)
РРD - L
АТК
ВНУТРІШНЬОШКІРНИЙ
ПІДШКІРНИЙ
МАНТУ
КОХА
ВИЯВЛЕННЯ ІНФІКУВАННЯ ДІТЕЙ
ВИЯВЛЕННЯ ВІРАЖА ТУБЕРКУЛІНОВИХ ПРОБ
ВІДБІР НА РЕВАКЦИНАЦІЮ
ДІАГНОСТИКА ПОСТВАКЦІЙННОЇ
І ПОСТІНФЕКЦІЙНОЇ АЛЕРГІЇ
ДІАГНОСТИКА АКТИВНОСТІ
ТУБЕРКУЛЬОЗУ
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
АНЕРГІЧНА
НОРМЕРГІЧНА
ГІПЕРЕРГІЧНА
НЕГАТИВНА
ПОЗИТИВНА
ПОЗИТИВНА
АНЕРГІЯ
НЕГАТИВНА АНЕРГІЯ
НЕГАТИВНА- 0-1 ММ
СУМНІВНА - 1- 5 ММ
ПОЗИТИВНА - 5 ММ І БІЛЬШЕ
ГІПЕРЕРГІЧНА -17 ММ І БІЛЬШЕ У ДІТЕЙ
21 ММ І БІЛЬШЕ У ДОРОСЛИХ
ЗАГАЛЬНА
МІСЦЕВА
ЛОКАЛЬНА
ПІДВИЩЕННЯ t
ПОГІРШЕННЯ ЗАГАЛЬНОГО СТАНУ
ЗБІЛЬШЕННЯ ШОЕ
БІЛЬ
ГІПЕРЕМІЯ
ПРИПУХЛІСТЬ
ЗАГОСТРЕННЯ
ПРОЦЕСУ В ЗОНІ
УРАЖЕННЯ
ВИДИ ТУБЕРКУЛІНУ
МЕТОДИ ВВЕДЕННЯ ТУБЕРКУЛІНУ
ВИДИ ТУБЕРКУЛІНОВИХ ПРОБ
МЕТА ПОСТАНОВКИ ТУБЕРКУЛІНОВИХ ПРОБ
ТИПИ ІМУНОЛОГІЧНОЇ РЕАКТИВНОСТІНА ТУБЕРКУЛІН
ОБЛІК ШКІРНОЇ РЕАКЦІЇ
Тест Манту проводиться наступним чином: попередньо на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70% етиловим спиртом і просушують стерильною ватою.
Тонка голка зрізом догори вводиться в верхні шари шкіри паралельно її поверхні – внутрішньошкірно. При введенні отвору голки в шкіру зразу зі шприця вводять точно за поділом шкали 0,1 мл розчину туберкуліну, тобто одну дозу, що містить 2 ТО ППД-Л.
За правильної техніки в шкірі утворюється папула у вигляді лимонної шкірочки розміром 7-8 мм в діаметрі білуватого кольору.
Рис.15. Визначення розміру
інфільтрату через 72 години після введення туберкуліну
Реакція на туберкулін може бути:
1) негативна – відсутність інфільтрату і гіперемії або інакше уколочна реакція (0-1 мм);
2) сумнівна – наявність інфильтрату розміром 2-4 мм або тільки гіперемія будь-якого розміру;
3) позитивна – наявність інфільтрату розміром 5 мм і більше.
4. надмірно позитивна – у дітей і підлітків враховують реакції з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих – 21 мм і більше, а також везикулонекротичні реакції незалежно, лімфангіт і лімфаденіт.
Клінічна оцінка тесту Манту - діагностика стану імунологічної системи хворого:
-негативна – оцінюють як анергію.
При відсутності інфікування – позитивна анергія, при наявності ознак ТБ – негативна.
Сумнівна – брак технічного виконання, необхідно переробити.
Позитивна – нормергічна реактиність організму.
Надмірно позитивна – гіперергічна реактивність, необхідна терапевтична корекція.
Мета масової туберкулінодіагностики:
1. Виявлення груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, до яких відносяться діти та підлітки:
1.1. первинно інфікованні МБТ;
1.2. інфіковані МБТ більше 1 року з гіперергічними реакціями;
1.3. інфіковані МБТ більше 1 року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше, без гіперергії;
1.4. інфіковані МБТ з невстановленим строком інфікування.
2. Відбір контингентів, що підлягають ревакцинації проти туберкульозу.
3. Визначення інфікованості та ризику зараження населення з метою аналізу епідеміологічної ситуації по туберкульозу.
Діаскінтест – оснований на реакції гіперчутливості уповільненого типу до алергену (АТР), який являє собою два білка, об’єднаних разом (ESAT6/CFP10), синтез яких кодується в унікальній (відмінної від інших мікобактерій) частина генома Е.Colly
Імунна відповідь при проведені діаскінтеста, виникає при наявності інфікування тільки M.tuberculosis. Відповідну реакцію враховують по діаметру папули, як і в тесті Манту.
КАВАНТИФЕРОНОВИЙ ТЕСТ-ВИЗНАЧЕННЯ ᵧ-ІНТЕРФЕРОНУ В КРОВІ.
РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА
Рентгенограма – ОГК - цеплощинна сумація тіней органів грудної клітки.
Оглядова R-ма містить
Тіні кісткових структур
Легеневий (судинний) малюнок
Тіні органів середостіння
Між IV гр. и I гр. хребцями має бути видно щілину- це нормальний режим
Якщо видно грудні хребці- жорстка R-ма
Зливаються хребці не тільки грудного але й шийного відділу- м’яка R-ма
Основні прояви туберкульозу:
вогнищеві тіні – тіні розміром до 1 см
інфілщьтративні тіні- тіні більше 1 см в діамерті
замкнуті кільцеподібні тіні порожнини (каверни)
продовжня лінійна тяжистість
Їх характеризують за
-величиню, інтенсивністю, контурами
4 дуги зліва:
4 дуги зліва:
Нисхідний відділ аорти
Вушко лівого передсердя
Ліве передсердя
Лівий шлуночок
Ширина кореня – 1,5 см
Фази ТБ процесу:
Прогресування:
-інфільтрації
-розпаду
-обсеменіння
Одужання:
-розсмоктування
-ущільнення
-рубцювання
-кальцинації
Нормальна рентгенограма дитини, оглядовий знімок. Відсутність запальних процесів в ділянці лімфатичних вузлів середостіння
Первинний туберкульозний комплекс. I стадія -пневмонічна
II стадія—розсмоктування
III стадія — ущільнення
IV стадія — кальцинація
Вогнище Гона
Міліарний туберкульоз
Типи інфільтратів
1- бронхолобулярний
2 - округлий
3 - хмароподібний 4 - хмароподібний в фазі розпаду 5 - лобіт
6 - перисцисурит
Бронхолобулярний інфільтративний туберкульоз з розпадом і обсеменінням.
Перисцисурит
Туберкульозний інфільтрат. Інфільтративна тінь займає частку правої легені (лобіт), з підкресленою нижнєю межею. Міжчасткова щілина зміщена вгору.
Туберкулома
Фіброзно-кавернозний туберкульоз
Каверна з рівнем рідини
Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Гігантська каверна
Цироз верхньої частки лівої легені.
Лівобічний плеврит
НАКАЗ
НАКАЗ
№ 318 від 24.05.2006 року “Про затвердження протоколу по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні”.
Обов'язкові обстеження при діагностиці ТБ легень :
Збирання скарг і анамнезу хвороби;
3-х разовий аналіз мокроти методом мікроскопії (фарбування за Цілем- Нільсеном);
3-х разовий аналіз мокроти методом посіву (культурально);
Антибіотикограма (тест на чутливість ) до протитуберкульозних препаратів першого ряду;
Оглядова і бокова рентгенографія ОГК і томографія уражених зон легень.
Додаткові методи обстеження при діагностиці ТБ:
Комп'ютерна томографія ОГК;
ФБС із забором промивних вод для мікроскопічного и культурального дослідження;
Трансторакальна, трансбронхіальна або відкрита пункційна біопсія легких, біопсія збільшених лімфовузлів;
Торакоскопія з біопсією плеври и забором ексудату для мікроскопічного і культурального дослідження;
Генетичні лабораторні методи: тести ампліфікації нуклеїнових кислот;
Пробна протитуберкульозна терапія;
Туберкулінодіагностика: проба Манту, проба Коха;
НАКАЗ
НАКАЗ
№ 384 від 09.06.2006 року “Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”
Критерії діагностики туберкульозу:
Туберкульоз МБТ+: ознаки туберкульозу органів і тканин, виявлення МБТ методом мікроскопії або посіву в матеріалі, одержаному з уражених органів і тканин;
Туберкульоз ГІСТ (+):
Туберкульоз ГІСТ (+):
Ознаки туберкульозу органів і тканин, гістологічна верифікація туберкульозу при біопсії, уражених органів і тканин;
Туберкульоз МБТ (-):
Туберкульоз МБТ (-):
Ознаки туберкульозу органів і тканин, позитивний результат від застосування протитуберкульозної терапії (регресія патологічних змін в уражених органах і тканинах).
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!