Цукровий діабет, класифікація, етіологія, патогенез, клініка

Затверджено на засіданні кафедри ендокринології з дитячими
інфекційними хворобами
«____»___________2016р.
Протокол №_______
Зав.каф., проф.__________
Бобирьова Л.Є.
Навчальний предмет:
ЕНДОКРИНОЛОГІЯ
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ
IV КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ
ДО ПРОВЕДЕННЯ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Практичне заняття №1
Тема: Цукровий діабет, класифікація, етіологія, патогенез, клініка,
діагностика
Актуальність проблеми:
Проблема ранньої діагностики та ефективного лікування цукрового діабету, його ускладнень є найбільш актуальною в сучасній ендокринології. Це пояснюється широким поширенням захворювання, постійним зростанням кількості хворих. Цукровий діабет знаходиться на третьому місці після серцево- судинних та онкологічних захворювань серед причин смерті та важких
інвалідизуючих ускладнень, таких, як ниркова недостатність, сліпота, інфаркт міокарда, інсульт, гангрена нижніх кінцівок.
Навчальні цілі:
 навчити студентів розпізнавати основні симптоми цукрового діабету типу 1 та 2
 ознайомити студентів з методами діагностики цукрового діабету, показаннями до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них
 навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

Студент повинен знати:
 класифікацію порушень глікемії;
 етіологію, патогенез цукрового діабету типу 1 та 2;
 фактори ризику розвитку цукрового діабету;
 особливості клінічного перебігу цукрового діабету типу 1, 2 та гестаційного діабету;
Студент повинен вміти:
 проводити діагностику цукрового діабету;
 оцінювати тест толерантності до глюкози;
 користуватися методами експрес-діагностики глікемії, глюкозурії, кетонурії;
 визначати тип цукрового діабету, важкість його перебігу, ступінь компенсації.
Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти:
- опанувати навичками трактування даних лабораторних методів дослідження
(рівень глікемії натще, тест толерантності до глюкози, глікемічний та глюкозуричний профіль, С-пептид, НвА1с, рівень кетонових тіл у крові та сечі).
Зміст теми:
Цукровий діабет у даний час розглядається як гетерогенний синдром хронічної гіперглікемії. Експертами ВООЗ (1999) прийнята етіологічна класифікація порушень глікемії.
1.Цукровий діабет типу 1 (деструкція β-клітин, що звичайно призводить до абсолютної інсулінової недостатності)
А.Автоімунний.
Б.Ідіопатичний.
2.Цукровий діабет типу 2 (від переважання резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважання секреторного дефекту з
інсуліновою резистентністю або без неї)
3.Інші специфічні типи діабету:
А.Генетичні дефекти β-клітинної функції.
Б.Генетичні дефекти дії інсуліну.

В.Захворювання екзокринної частини підшлункової залози.
Г.Ендокринопатії.
Д.Діабет, індукований лікарськими засобами або хімічними речовинами.
Е.Інфекції.
Ж.Незвичайні форми імунноопосередкованого діабету.
І.Генетичні синдроми, поєднані з діабетом.
4.Цукровий діабет вагітних (гестаційний діабет).
Цукровий діабет типу 1 – це синдром гіперглікемії внаслідок руйнування β- клітин острівців підшлункової залози з розвитком інсулінової недостатності, кето ацидозу та діабетичної коми.
Цей тип цукрового діабету характеризується наявністю ауто антитіл до глутаматдекарбоксилази, інсуліну, цитоплазматичних антитіл.
Ідіопатичний цукровий діабет типу 1 – це діабет з руйнуванням β-клітин,
інсуліновою недостатністю без підвищення титру аутоантитіл.
Цукровий діабет типу 2 – це хронічна гіперглікемія з прогресуючим зниженням секреції інсуліну та резистентністю до інсуліну.
Гестаційний діабет (діабет вагітних) – тимчасове порушення вуглеводного обміну, що виникає під час вагітності та зникає після пологів.
Етіологія та патогенез цукрового діабету. Цукровий діабет типу 1 - це генетично обумовлене захворювання, маніфестації якого сприяють інфекційні захворювання та автоімунні порушення. Патогенез цього типу діабету розділяють на шість повільно прогресуючих стадій, які переходять одна в другу:
1.Генетична схильність.
2.Стадія початкових імунних процесів.
3.Стадія активних імунних процесів.
4.Прогресивне зниження першої фази секреції інсуліну.
5.Клінічно маніфестний діабет.
6.Повна деструкція β-клітин.

Генетична схильність до цукрового діабету типу 1 асоціюється з певними антигенами системи лейкоцитарних антигенів HLA (human leucocyte antigens – антигени лейкоцитів людини) B8, B15, DW3, DRW3, DR4, DRW4. Ініціаторами автоімунного процесу виступають:
1)вірусні інфекції, що є причиною латентних імунних процесів (краснуха, віруси Коксакі);
2)токсичні хімічні агенти, що руйнують β-клітини;
3)β-тропні віруси, що викликають лізис β-клітин (епідемічний паротит).
Незалежно від ініціюючих факторів, розвиток патологічного процесу пов’язано з руйнуванням В-клітин панкреатичних острівців.
Цукровий діабет типу 2 – це генетичне захворювання, що характеризується порушенням інсулінової секреції, резистентністю до інсуліну в залежних від нього органах та тканинах: (м’язах, печінці, жировій тканині) та порушеннями засвоєння глюкози. Інсулінорезистентність – це сукупність патологічних явищ, коли порушуються біологічні ефекти інсуліну. В основі захворювання лежить генетична схильність, яка реалізується під впливом зовнішніх патогенетичних факторів (ожиріння, вік, гіподинамія та інше).
Клініка цукрового діабету. Класичними проявами цукрового діабету є поліурія, полідипсія, поліфагія, втрата маси тіла, гіперглікемія, глюкозурія, гіперкетонемія, кетонурія, а також симптоми ураження різних органів та систем. Цукровий діабет типу 1 розвивається переважно у молодих, характеризується гострим початком, лабільним перебігом, схильністю до кето ацидозу, наявністю діабетичних мікроангіопатій. Для цукрового діабету типу 2 характерний поступовий розвиток, випадкове виявлення переважно у людей похилого віку з надлишковою вагою, стабільний перебіг без схильності до кето ацидозу, наявність захворювань серця та судин, інсулінорезистентність та зниження інсуліносекреції.
Діагностика цукрового діабету. Основним лабораторним показником діагностики цукрового діабету є рівень глікемії. Для визначення рівня глюкози крові без редукованих речовин використовують глюкозооксидазний,

ортотолуідиновий метод Сомоджі-Нельсона. У здорових людей рівень глюкози капілярної крові натще складає 3,3-5,5ммоль/л, а протягом доби від 4 до 8-9 ммоль/л.
Група експертів ВООЗ рекомендує наступні критерії діагностики цукрового діабету (1999).
Діагноз
Концентрація глюкози, ммоль/л (мг/дл)
Цільна кров
Плазма
Венозна
Капілярна
Венозна
Капілярна
Цукровий діабет:
Натще

6,1 (

110)

6,1 (

110)

7,0 (

126)

7,0 (

126)
Через 2 години після навантаження глюкозою (75 г)

10 (

180)

11,1 (

200)

11,1 (

200)

12,2 (220)
Порушення толерантності до глюкози:
Натще

6,1 (

110)

6,1 (

110)

7,0 (

126)

7,0 (

126)
Через 2 години після навантаження глюкозою (75 г)

6,7

10
(

120

180)
7,8-11,1
(

140

200)

7,8

11,1
(

140

200)

8,9

12,2
(

160

220)
Порушена глікемія:
Натще

5,6

6,1
(

100

110)

5,6

6,1
(

100

110)

6,1

7
(

100

126)

6,1

7
(

100

126)
Через 2 години після навантаження глюкозою (75 г)

6,7 (

120)

7,8 (

140)

7,8 (

140)

8,9 (

160)
Методика проведення глюкозотолерантного тесту передбачає наступні правила:
- протягом трьох днів до проведення тесту притримуються звичайного режиму харчування та фізичного навантаження, відміняють лікарські засоби, які впливають на рівень глікемії;
- тест рекомендують проводити після 10-14 годин голодування;
- після визначення рівня глікемії досліджуваний приймає натще 75г сухої речовини глюкози, розчиненої в 250-300 мл води протягом 2-5 хвилин.
Повторне дослідження рівня глікемії проводиться через 2 години;
- протягом тесту забороняється палити та фізичні навантаження.

Діагноз цукрового діабету встановлюють, якщо рівень глюкози капілярної крові: 1)натще 6,1ммоль\л та більше при умові попереднього голодування 8-12 годин;
2)випадкове дослідження цукру крові протягом доби виявило результат більше ніж 11,1 ммоль/л;
3)концентрація глюкози капілярної крові 11,1 ммоль/л та більше через 2 години після перорального прийому 75 г глюкози.
Діагноз є беззаперечним, якщо як мінімум 2 показники вказують на цукровий діабет.
Тести вихідного рівня знань та задачі для самопідготовки додаються.
Тести вихідного рівня знань
1)Інсулін продукується такими клітинами острівців підшлункової залози:
A
Гама-клітинами;
B
Дельта-клітинами;
C
Альфа-клітинами;
D
Бета-клітинами;
E
РР-клітинами
2)Фізіологічним регулятором синтезу та секреції інсуліну є:
A
Концентрація білків у крові;
B
Концентрація катехоламінів у крові;
C
Концентрація глюкози у крові;
D
Концентрація тригліцеридів у крові;
E
Концентрація жирних кислот у крові
3) Які з нижче перерахованих обстежень найбільш ефективні в оцінці компенсації цукрового діабету:
A
Показник глікованого гемоглобіну;
B
Рівень глікемії через 2 години після їжі;
C
Рівень глікемії натще;
D
Рівень глікемії протягом доби;
E
Показник глюкозурії протягом доби

4) Що повинна робити хвора на цукровий діабет при вагітності:
A
Їсти «за двох»;
B
Старанно компенсувати діабет;
C
Багато пити рідини;
D
Збільшити квоту білків у дієті;
E
Збільшувати квоту жирів
5)Який чинник впливає на результат тесту толерантності до глюкози:
A
Відмова від паління;
B
Вживання мінеральної води;
C
Вживання йодованої солі;
D
Вживання полівітамінних препаратів;
E
Дієта з обмеженням вуглеводів
6) Критеріями діагнозу цукровий діабет виступають:
A
Глікемія серед дня – 11.1 ммоль/л та вище;
B
Глікемія натще – 5,6 – 6,0 ммоль/л;
C
Наявність глюкозурії;
D
Свербіж шкіри;
E
Глікемія протягом дня – 9,0 – 10,0 ммоль/л;
7) Оцініть результати тесту толерантності до глюкози: натще – 5,7 ммоль/л, через 2 год. – 8,4 ммоль/л:
A
Нормальний тест;
B
Явний цукровий діабет;
C
Порушення толерантності до глюкози;
D
Порушення глікемії натще;
E
Потрібне повторне обстеження
8) Оцініть результати тесту толерантності до глюкози: натще – 7,0 ммоль/л, через 2 год. – 11.2 ммоль/л:
A
Нормальний тест;
B
Порушення толерантності до глюкози;
C
Явний цукровий діабет;

D
Порушення глікемії натще;
E
Потрібне повторне обстеження
9)Схуднення характерне для такого ендокринного захворювання:
A
Гіпотиреоз;
B
Пубертатно-ювенільний диспітуітаризм;
C
Цукровий діабет типу 1;
D
Цукровий діабет типу 2;
E
Синдром Іценка-Кушінга
10)Яке ендокринне захворювання може супроводжуватись вторинним цукровим діабетом:
A
Гіпотиреоз;
B
Гіпокортицизм;
C
Гіпогонадизм;
D
Синдром Іценка-Кушінга;
E
Медулярна карцинома щитоподібної залози
Клінічні задачі для самопідготовки
1) У хворого, 56 років, при обстеженні було виявлено глікемію натще – 8,0 ммоль/л натще глюкозурію – 15 г/л. Аналогічні показники були отримані також
3 дні тому. Поставте діагноз:
A
Порушення толерантності до глюкози;
B
Цукровий діабет вперше виявлений 1 типу;
C
Цукровий діабет вперше виявлений 2 типу;
D
Ниркова глюкозурія;
E
Транзиторна гіперглікемія
2) При обстеженні підлітка виявлено глюкозурію – 12 г/л, глікемію – 4,5 ммоль/л. Тест на толерантність до глюкози: натще – 4,5 ммоль/л, через 1 год. –
7,5 ммоль/л, через 2 год. – 5,6 ммоль/л. Ваш попередній діагноз:
A
Ниркова глюкозурія;
B
Цукровий діабет тип 1;
C
Нецукровий діабет;

D
Цукровий діабет тип 2;
E
Порушення толерантності до глюкози
3) Хворий, 39 років, впродовж 20 років хворіє на бронхіальну астму. Протягом останніх 5 років через часті напади задухи був призначений преднізолон. Під час госпіталізації до стаціонару скаржився на полідипсію, сухість у роті, підвищений апетит та поліурію. В крові виявили рівень глюкози – 10,9 ммоль/л.
Ваш попередній діагноз:
A
Цукровий діабет тип 1;
B
Цукровий діабет тип 2;
C
Стероїдний цукровий діабет;
D
Нирковий діабет;
E
Цукровий діабет, пов’язаний з генетичним дефектом дії інсуліну
4) Хвора, 22 років, страждає на цукровий діабет 2-ий рік. Діабетичних ускладнень у неї не виявлено. Глікемія натще у межах 6,0-7,0 ммоль/л. Вийшла заміж. Прагне мати здорову дитину. Для профілактики патології плода виберіть найбільш інформативний метод діагностики для дозволу запліднення:
A
Глікемічний профіль;
B
Глікований гемоглобін;
C
Глюкозуричний профіль;
D
С-пептид;
E
Постпрандіальна глікемія
5) До педіатра звернулася мати дівчинки, що скаржиться на відставання дитини в рості та статевому розвитку, часте сечовипускання, погане загоєння ранок на шкірі. Об’єктивно: рум’янець на щоках, сухість шкіри та слизових оболонок.
Яке обстеження призначити дитині для уточнення діагнозу?
A
Аналіз крові на глюкозу;
B
Загальний аналіз крові;
C
Загальний аналіз сечі;
D
Визначення печінкових проб у крові;
E
Визначення електролітів крові

6)Чоловік, 37 років, скаржиться на втрату ваги (5-6кг за півроку), помірну сухість у роті, спрагу, поліурію. Хворіє 7-8 місяців. Зріст – 182см, вага – 87кг.
Шкіра та слизові оболонки помірно сухі. Глікемія натще – 10,1ммол\л; глюкозурія -20г\л, реакція сечі на ацетон –негативна. Яке дослідження дозволить з»ясувати тип цукрового діабету:
A
Визначення рівня глюкагону;
B
Визначення HLA-антигенів;
C
Глікемічний профіль;
D
Визначення рівня С-пептиду;
E
Титр антитіл до інсуліну
7)Чоловіка, 35років прооперовано з приводу виразкової хвороби шлунка.
Дефіцит м аси тіла 10кг. Після операції рівень глюкози капілярної крові натще
– 6,7ммоль\л, після їжі – 11,2ммоль\л, глікований гемоглобін - 8%. Дайте трактування наведеним даним:
A
Нормальні показники;
B
Пацієнт входить до групи ризику з цукрового діабету;
C
Порушена толерантність до глюкози;
D
Цукровий діабет;
E
Післяопераційна гіпоінсулінемія
8)Чоловік, 26 років, скаржиться на спрагу, часте сечовипускання, загальну слабкість, втрату ваги. Шкіра суха, щоки червоні, Дихання везикулярне. Тони серця звучні. Симптомів подразнення очеревини немає. Яке дослідження є найбільш інформативним для уточнення діагнозу:
A
Загальний аналіз крові;
B
Загальний аналіз сечі;
C
Аналіз сечі за Зимницьким;
D
Аналіз крові на печінкові проби;
E
Аналіз крові на глюкозу
9)Дівчинка, 13 років, захворіла на цукровий діабет після ГРВІ. Отримувала 4

ін’єкції інсуліну короткої дії. Через 2 тижні від початку лікування почалися гіпоглікемії. Дозу інсуліну поступово зменшували до повної відміни.
Зберігається нормо глікемія й глюкозурія. З чим пов’язаний такий стан:
A
Реакція організму на вірусну інфекцію;
B
Транзиторна гіперглікемія;
C
Ремісія цукрового діабету;
D
Неправильна діагностика цукрового діабету;
E
Особливості перебігу пубертатного періоду
10)Хворий, 46 років, протягом 5 років лікується від гіпертонічної хвороби.
Батько хворіє на цукровий діабет. Зріст хворого – 170см, вага – 96кг, АТ –
190/110мм рт.ст. Печінка +3см. Гомілки пастозні. Глюкоза крові натще –
5,4ммоль\л, холестерин – 6,2 ммоль\л. Які засоби первинної профілактики цукрового діабету для даного хворого:
A
Позбавитись зайвої ваги;
B
Нормалізувати артеріальний тиск;
C
Призначити гепатопротектори;
D
Призначити сечогінні препарати;
E
Призначити гіполіпідемічні засоби.