Шкіра – це зовнішній покрив людського тіла і має складну будову. Її загальна площа – 1,5-2 м2, вага – у середньому 4 кг, що становить 4-9 % від загальної маси тіла. Товщина шкіри різна на різних ділянках і коливається в межах 0,5-4 мм.
Шкіра виконує безліч різноманітних захисних та метаболічних функцій, стабілізуючих ваш організм. Всього 7 квадратних сантиметрів шкіри вміщають: 19 мільйонів клітин, 625 потових залоз, 90 жирових залоз, 65 волосків, 6 метрів кров'яних судин та 19 тисяч сенсорних клітин.
Під мікроскопом розрізняють три шари шкіри:
· епідерміс,
· дерму (власне шкіру)
· підшкірну жирову клітковину.
ЕПІДЕРМІС
1. Роговий шар ( Stratum Corneous )
2. Блискучий шар ( Stratum Lucidum )
3. Зернистий шар ( Stratum Granulosum )
4. Шиповатий шар ( Stratum Spinosum )
5. Базальний шар ( Stratum Germinativum)
Епідерміс 0,07-2,5 мм – представлений багатошаровим плоским зроговілим епітелієм. Його глибокі шари складаються з клітин, які розмножуються і мають назву росткового епітелію.
Наближаючись до поверхні шкіри, клітини стають плоскими, зроговівають, злущуються і відпадають (зроговілий шар). Саме роговий шар захищає шкіру від механічних, хімічних пошкоджень, проникнення води і мікроорганізмів усередину тіла (мозолі – потовщений роговий шар), забезпечує регенерацію шкіри та очищення шкіри.
В ростковому шарі міститься пігмент меланін, який надає шкірі забарвлення й поглинає ультрафіолетові промені, захищаючи цим організм. Цей шар приймає участь у синтезі вітаміну D.
В епідермісі містяться чутливі нервові закінчення.
ДЕРМА
1. Сосочковий шар
2. Сітчастий шар
Дерма (власне шкіра) – щільна сполучна тканина товщиною 4 мм.
Сосочковий шар складається з пухкої сполучної тканини і утворює сосочки, які впинаються в епідерміс. Відповідно їм на поверхні шкіри утворюється рельєфний малюнок з ліній різної конфігурації. Їхня форма й розташування індивідуальні (дерматогліфіка). Цим широко користуються в криміналістиці та судово-медичній практиці (дактилоскопія).
Сполучна тканина цього шару крім клітин містить
· колагенові
· еластичні волокна, які зумовлюють міцність і пружність шкіри.
Шар пронизаний кровоносними і лімфатичними судинами, нервовими волокнами і закінченнями. Тут розташовані клітини з пігментом, м’язові клітини. Вони беруть участь у підніманні волосся, у виділенні секретів шкірних залоз, підтримують пружність шкіри. Сосочковий шар здійснює живлення епідермісу, в якому немає кровоносних капілярів.
Сітчастий шар – еластичні і колагенові волокна, створюють переплетення. Завдяки своїй еластичності шкіра не перешкоджає рухам людини. У цьому шарі залягають сальні і потові залози, волосяні сумки, рецептори.
ГІПОДЕРМА
Підшкірна жирова клітковина складається із волокнистої сполучної тканини, скупчення жирових клітин, кровоносних судин, нервових стовбурів та волокон, цибулин волосся і клубочків потових залоз. Розрізняють поверхневу судинну сітку в межах сосочкового шару дерми, і глибоку. У підшкірній жировій клітковині нерви утворюють глибоке сплетення, від якого нервові волокна простягаються в сосочковий шар дерми, утворюючи поверхневе сплетення, що іннервує судини та додатки шкіри. Тут є нервові шкірні рецептори, що сприймають відчуття дотику, болю, холоду і тепла.
ДОДАТКИ ШКІРИ:
потові та сальні залози, волосся, нігті.
Потові залози знаходяться майже на всіх ділянках шкіри. Це прості трубчасті залози, які складаються з тіла у вигляді клубочка і вивідної протоки.
За способом секреції (виділення поту) розрізняють
мерокринові потові залози, у яких секреція відбувається без втрати секреторних елементів, і
апокринові, у яких під час секреції руйнується частина клітин. Останні знаходяться в шкірі статевих органів, мошонки, лобка, молочних залоз, ануса, пахвових складок і починають функціонувати в період статевої зрілості
Сальні залози знаходяться на всіх ділянках тіла, крім долонь і підошов. Вивідні протоки одних відкриваються у волосяні фолікули, інших – просто на поверхні шкіри. Вони мають часточкову будову, клітини наповнюються крапельками жиру, руйнуються і виділяються на поверхню шкіри у вигляді шкірного сала, що змащує шкіру, запобігаючи її сухості.
Волосся є кількох видів:
· довге,
· щетинисте,
· пушкове.
Довге – на голові, бороді, у пахвових ямках; щетинисте – брови, повіки, у носі та вухах; пушкове на всій іншій поверхні шкіри. Немає волосся на долонях, підошвах, слизових оболонках.
Волосся складається із
стрижня, що виступає над поверхнею шкіри, і
кореня, що знаходиться в шкірі і
акінчується потовщенням – волосяною цибулиною, з якої відбувається ріст волосся.
Стрижень волосини складається з
мозкової
кіркової речовини.
Корінь волосини знаходиться у волосяному мішечку (фолікулі), який відкривається на поверхні шкіри вічком, біля якого також відкриваються протоки сальних залоз. Ріст волосся відбувається циклічно: стадія росту (у ній знаходиться 80-90 % волосся), перехідна стадія (5 %), стадія спокою (10-15 %).
Волосяні сумки – утворення, в яких знаходяться корені волосся. Сюди підходять кровоносні судини, нерви і м’язи. М’язи випрямляють волосся, рефлекторно скорочуючись при охолодженні тіла, з’являється „гусяча шкіра”.
Нігті складаються з тіла, кореня, вільного і двох бічних країв. Це рогові утворення, що захищають кінчики пальців від травмування. Нігтьова пластинка обмежена нігтьовим ложем, звідки і росте ніготь. Відновлення нігтів залежить від віку людини і відбувається впродовж 110-170 днів.
Сальні залози розміщені біля коренів волосся, виділяють жир, який змазує волосся і шкіру – попереджуючи тим самим від пересихання, надмірному випаровуванні води і мікроорганізмів. За добу виділяється до 20 гр шкірного сала. Багато сальних залоз є на шкірі обличчя, але тут вони не зв’язані з волосяними мішечками (2 млн).
Рецептори шкіри. Шкіра містить велику кількість рецепторів, що сприймають різні подразнення із зовнішнього середовища.
В залежності від характеру подразнень розрізняють
больові,
температурні (теплові, холодні)
тактильні шкірні рецептори.
Запальні зміни епітелію мають 3 типи:
внутрішньоклітинний набряк (в протоплазмі зявляються клітини мальпігієвого шару вакуолей, що відтискають ядра до периферії)
міжклітинний набряк (ексудат розсовує окремі епіт.кл, розтягає міжклітинні містки)
балонуюча дегенерація (характер некробіотичного процесу – руйнуються міжклітинні містки)
+++ ще розвиваються інші патологічні процеси в епідермісі
акантоз
акантоліз
гіалінова дистрофія клітин
гіперкератоз
гранульоз
паракератоз
атрофія епідермісу
Морфологічні елементи висипки
Висипка, або еффлоресценції – клініко-морфологічні зміни шкіри (екзантеми) і слизових оболонок (енантеми), які розвиваються під впливом різних ендо- і екзогенних факторів і є основним симптомом шкірних, ряду інфекційних хвороб.
первинні, тобто такі, що виникають на здоровій до того шкірі
вторинні, які з'являються на місці первинних унаслідок подальшої їх трансформації.
Первинні:
1) пляма, 2) уртика, 3)пухирець, 4) пухир, або пузир, 5) гноячок, 6) вузлик, 7) горбик, 8) вузол
Первинні:
-безпорожнинні (інфільтративні) - пляма, вузлик, горбик, вузол
-порожнинні (ексудативні) - пухирець, пузир, гноячок, пухир
Плямa (macula) – обмежена ділянка шкіри або слизової оболонки зі зміненим забарвленням, але без порушення рельєфу. Розрізняють: судинні, пігментні, геморагічні, штучні.
Судинніплями бувають гіперемічні , які виникають внаслідок розширення судин, які під час натискування зникають.
Є запальні (до 2 см – розеола, більше 2 см - еритема, розповсюджені - еритродермія) та незапальні судинні плями (вроджені – невус, набуті – телеангіектазії).
Геморагічні, які виникають при пошкодженні судинних стінок та крововиливу у шкіру (за розміром : до 1 см - петехії, більше 1 см - екхімози, множинні - пурпура, масивні - гематоми), які під час натискування не зникають;
Пігментні – гіперпігментація – ластовиння, або гіпо - , депігментація - лейкодерма, вітіліго, альбінізм.
Штучні- забарвлення шкіри штучними барвниками (татуаж, татуювання, професійні забарвлення).
Папула (papula), або вузлик - первинний безпорожнинний морфологічний елемент, що характеризується зміною рельєфу шкіри, часто її забарвлення й консистенції, та зникає, як правило, безслідно.
За глибиною залягання:
епідермальні, розташовані в межах епідермісу (плоскі бородавки)
дермальні, що локалізуються в сосочковому шарі дерми (папульозні сифіліди)
епідермодермальні (папули при псоріазі, червоному плескатому лишаї, атопічному дерматиті).
Папули можуть бути запальні й незапальні. Останні формуються в результаті розростання епідермісу за типом акантозу (бородавки), розросростання дерми за типом папіломатозу (папіломи) або відкладання в шкірі продуктів обміну (ксантоми).
Іноді на поверхні папули утворюється везикула – папуло-везикули, або серопапули.
Горбик (tuberculum) - первинний безпорожнинний інфільтративний морфологічний елемент, який
залягає в сітчастому шарі дерми, характертеризується незначними розмірами (від 0,5 до 1 см у діаметрі), зміною забарвлення шкіри, її рельєфу й консистенції та залишає після себе стійкий слід у вигляді рубця або рубцевої атрофії.
Є: запальні та незапальні.
Запальні: формуються переважно в сітчастому шарі шерми за рахунок утворення інфекційної гранульоми. Клінічно - подібні до папул. Основна відмінність в тому, що горбики, як правило, виразкуються та залишають після себе рубці. Можливе розкриття горбика без стадії виразки з переходом у рубцеву атрофію шкіри.
Вузол (nodus) - первинний безпорожнинний інфільтративний морфологічний елемент, що залягає глибоко в дермі та гіподермі й має великі розміри (від 2 до 10 см та більше в діаметрі). У міру розвитку патологічного процесу вузол здебільшого виразкується з дальшим рубцюванням.
Вузли: запальні, наприклад сифілітичні гуми, фурункули, й незапальні, що утворюються в результаті доброякісного відкладання в шкірі жиру (ліпоми) або злоякісних проліферативних процесів (лімфоми). Іноді вузли можуть безслідно розсмоктуватися (наприклад фурункул на стадії формування), організовуватися (солями кальцію) або заміщуватися фіброзною тканиною (гуми при сифілісі у ділянці суглобів).
Пухирець або везикула (vesicula) - первинний порожнинний морфологічний елемент до 0,5 см у діаметрі, що має дно, покришку й порожнину, заповнену серозним або серозно-геморагічним вмістом. Пухирці розміщуются в епідермісі (інтраепідермально) або під ним (субепідермально). Вони можуть виникати на тлі незміненої шкіри (при дисгідрозі) або на еритематозному тлі (герпес). При травмуванні пухирців утворюються множинні мокнучі ерозії, які згодом епітелізуються, не залишаючи стійких змін шкіри.
Пухирці: однокамерні (при екземі) та багатокамерні (при герпесі).
Пухир (bulla) - первинний порожнинний морфологічний елемент, що складається з дна, покришки й порожнини, яка містить серозний чи геморагічний ексудат. Покришка може бути напруженою або в’ялою, щільною або тонкою. Відрізняється від пухирця більшими розмірами - від 0,5 до кількох см у діаметрі. Елементи можуть бути розташовані на незміненій, і на запаленій шкірі.
Пухирі можуть утворитися в результаті акантолізу та розмішуватися внутрішньоепідермально (при акантолітичній пухирчатці) або в результаті набряку шкіри, що призводить до відшарування епідермісу від дерми, й розташовуватися субепідермально (простий контактний дерматит). На місці пухирів, які розкрилися, утворюються ерозивні поверхні, що надалі епітелізуються, не залишаючи рубців.
Гнійничок, або пустула (pustula) - первйнний порожнинний морфологічний елемент, заповнений гнійним вмістом. За розташуванням у шкірі - поверхневі та глибокі, фолікулярні (найчастіше стафілококові) й нефолікулярні (найчастіше стрептококові) пустули.
Поверхневі фолікулярні гноячки формуються в устях фолікула або захоплюють до 2/3 його довжини, тобто розташовуються в епідермісі чи сосочковому шарі дерми. Вони мають конусоподібну форму, пронизані волоссям у центральній частині, де просвічує жовтуватий гнійний вміст, діаметр їх становить 1—5 мм. При регресі пустули гнійний вміст може зсихатися кірочку, яка потім відпадає. На місці фолікулярних поверхневих пустул не залишається стійких змін шкіри, можлива лише римчасова гіпо- або гіперпігментація. Поверхневі фолікулярні пустули спостерігаються при остіофолікулітах, фолікулітах, звичайному сикозі. [Глибокі фолікулярні пустули (глибокий фолікуліт) охоплюють при своєму формуванні весь волосяний фолікул і розташовуються в межах усієї дерми, охоплюючи нерідко й гіподерму.
Поверхневі нефолікулярні пустули - фліктени (phlyctaena) мають покришку, дно й порожнину з каламутним вмістом, оточену віночком гіперемії. Вони розташовуються в епідермісі й зовні мають вигляд пухирів із помітним вмістом. Спостерігаються при імпетиго. При регресі – кірочка, після відторгнення яких тимчасова де- або гіперпігментація.
Глибокі нефолікулярні пустули - ектими (ectyma) - формують виразки із гнійним дном, спостерігаються при хронічній виразковій піодермії та ін. На місці їх залишаються рубці. Ектима, вкрита шаруватою кірочкою, яка нагадує черепашку равлика, називається рупією (rupia).
Можливе формування пустул навколо вивідних проток сальних залоз (н-д при вульгарних вуграх (акне))
Уртика (urtica) - первинний безпорожнинний ексудативний морфологічний елемент, що виникає в результаті обмеженого гострозапального набряку сосочкового шару дерми й характеризується ефемерністю (існує від кількох хвилин до кількох годин, зникаючи безслідно). Виникає зазвичай як алергічна реакція негайного, рідше вповільненого типу на ендогенні або екзогенні подразники. Уртикарні елементи висипки спостерігаються при укусах комах, кропивниці, токсидерміях, дерматозі Дюрінга.
Клінічно - ущільнений підвищений елемент округлих або неправильних обрисів, рожевого кольору, іноді з білуватим відтінком у центрі, що супроводжується свербежем та печінням. Вторинних змін шкіри (навіть тимчасових) не залишає.
Вторинні морфологічні елементи висипки
Вторинна гіпо- або гіперпігментація (hypo- seu hyperpigmentatio secundaria) - це зміна кольору шкіри на місці первинних або вторинних елементів. Наприклад, на місці колишніх папул при псоріазі найчастіше залишаються ділянки гіпопігментації, що точно відповідають обрисам колишніх первинних елементів (псоріатична псевдолейкодерма), а при регресі папул червоного плескатого лишаю зазвичай залишається гіперпігментація, що тримається протягом кількох тижнів і навіть місяців.
Тріщина (fissura, rhagas) — вторинний морфологічний елемент, що являє собою лінійне порушення цілісності шкірного покриву в результаті зниження еластичності шкіри. Тріщини - поверхневі (fissura), які розташовуються в межах епідермісу, епітелізуються й регресують без сліду (при мікозах, нейродерміті тощо), та глибокі (rhagas, множ. rhagades), що локалізуються в межах епідермісу й дерми, нерідко кровоточать із утворенням геморагічних кірочок, регресують із формуванням лінійного рубця (при вродженому сифілісі)
Екскоріація (excoriatio), або розчух/садно - порушення цілісності шкірного покриву в результаті механічного ушкодження його при розчухах. Екскоріації - лінійні або повторюють обриси пошкодженого первинного елемента висипки. Залежно від глибини ушкодження шкірного покриву - можуть регресувати безслідно або з утворенням рубця, гіпо- чи гіперпігментації.
Ерозія (erosio) виникає при пошкодженні поперхневих первинних порожнинних морфологічних елементів або зволоженні запальних папул та являє собою порушення цілісності шкірного покриву чи слизової оболонки в межах епідермісу (епітелію). Ерозії з’являються на місці везикул, пухирів або поверхневих пустул і мають ті ж самі обриси та розміри, що й первинні елементи. Іноді ерозії можуть утворюватися й на папульозних висипах, особливо при локалізації їх у складках, на слизових оболонках (ерозивні папульозні сифіліди. ерозивно-виразковий червоний плескатий лишай). Регрес ерозій відбувається шляхом епітелізації й закінчується безслідним зникненням із можливою тимчасовою гіперпігментацією.
Виразка (ulcus) є глибоким порушенням цілісності шкірного покриву в межах сполучнотканинного шару дерми, а іноді гіподерми та тканин, що лежать під нею. Виникає при розпаді горбиків, вузлів або розкритті глибоких пустул. У виразці є дно і краї, які можуть бути м’якими (туберкульоз) або щільними (рак шкіри). Дно може бути гладеньким (сифілітичний твердий шанкер) або нерівним (хронічна виразкова піодермія), вкритим різноманітними виділеннями, некротичним нальотом або грануляціями. Краї бувають підритими, стрімчастими, блюдцеподібними. Після загоєння виразок завжди залишаються рубці.
Лусочка (squama) - рогові пластинки. що, відторгуючись, спричиняють лущення (desquamatio). Фізіологічне лущення відбувається постійно й зазвичай непомітно. При патологічних процесах (гіперкератоз, паракератоз) лущення набуває набагато вираженішого характеру. Залежно від розміру лусочок лущення буває висівкоподібним (лусочки дрібні, ніжній неначе припудрюють шкіру), пластинчастим (лусочки більші) й великопластинчастим (роговий шар відторгається пластами).
Висівкоподібне лущення спостерігається при різноколірному лишаї, руброфітії, пластинчасте - при псоріазі, великопластинчасте - при еритродерміях. Лусочки тримаються пухко, легко знімаються (при псоріазі) або сидять щільно й відокремлюються на превелику силу (при червоному вовчакові). Сріблясто-білі лусочки харак-ї терні для псоріазу, жовтуваті - для себореї, темні - для деяких різновидів іхтіозу. В окремих випадках спостерігаються просочування лусочок ексудатом і формування лусочко-кірок (при ексудативному псоріазі).
Кірка (crusta) виникає при зсиханні вмісту пухирців, пухирів, пустул. Залежно від різновиду ексудату кірки можуть бути серозними, геморагічними, гнійними або змішаними. Форма кірок найчастіше неправильна, хоча й відповідає контурам первинної висипки.
Рубець (cicatrix) виникає при загоєнні виразок, глибоких пустул, тріщин, екскоріацій. Він являє собою новоутворену грубоволокнисту сполучну тканину (колагенові волокна). Стосовно поверхні шкіри рубці можуть бути поверхневими й глибокими, атрофічними або гіпертрофічними. У межах їх відсутні придатки шкіри (волосся, потові й сальні залози), епідерміс гладенький, блискучий. Колір свіжих рубців червоний, потім пігментований, а наприкінці - білий.
Рубцеподібна атрофія (atrophia cicatricans) - це кількісне та якісне зменшення складу всіх шарів шкіри, що виникає при розсмоктуванні глибокого дермального інфільтрату без попереднього виразкування. При цьому шкіра стоншена, позбавлена нормального рисунка, нерідко западає порівнянно з навколишніми незміненими ділянками і нагадує на вигляд цигарковий папір, що особливо помітно при бічному стисканні. Подібні зміни зазначають при червоному вовча- щ. склеродермії та ін.
Ліхеніфікація (lichenificatio), або ліхенізація (lichenisatio), характеризується посиленням шкірного рисунка, стовщенням та ущільненням шкіри за рахунок папульозної інфільтрації й гіперкератозу. Шкіра в межах вогнищ ліхеніфікації нагадує шагреневу. Подібні зміни нерідко формуються при хронічних сверблячих дерматозах, які наганяються папульозними еффлоресценціями (атопічному дерматиті, нейродерміті, хронічній екземі).
Вегетація (vegetatio) характеризується розростанням сосочкового шару дерми, має ворсинчасту поверхню, що нагадує цвітну капусту абопівнячий гребінець. Вегетації нерідко виникають на дні ерозивно-виразкових дефектів (вологі вегетації) при вегетуючій пухирчатці, на поверхні первинної папульозної висипки (сухі вегетації) та при гострокінцевих кондиломах.
Визначення морфологічних особливостей висипки.
Колір – загальноприйняті терміни + відтінки.
Межі елементів – чіткі, не чіткі.
Конфігурація – овальна, округла, полігональна.
Консистенція – м’яка, щільна.
Взаємовідношення – ізольованість, злиття (дифузне розташування).
Розміщення елементів – згруповане, систематизоване, симетричне, асиметричне.
Локалізація – типова, негативна.
Висипка – мономорфна, поліморфна.
Методи обстеження: загальні та спеціальні.
Діаскопія - коли на елементи висипки натискують предметним склом(вітропресія) або діаскопом(спеціальною прозорою пластиковою пластинкою) і таким чином витискують кров із капілярів, з’ясовуючи справжній колір висипки.
Визначення дермографізму : білий, червоний.
Біопсія шкіри : ексцизійна (традиційна / електрохірургічна) та пункційна.
Дерматоскопія (за доп.дерматоскопа)