Ім'я файлу: Тема 5. Болі в животі..pdf
Розширення: pdf
Розмір: 780кб.
Дата: 21.11.2020

Болі в животі, оцінка особливостей больового синдрому при
диференціальній діагностиці захворювань органів черевної порожнини.
1.Актуальність теми.
Біль в животі є причиною 5 до 10 % відвідувань лікаря загальної практики та найчастішою причиною госпіталізації хворого у відділення загальної хірургії.
Не дивлячись на існуючі діагностичні методи, недиференційований абдомінальний біль залишається у 25 % пацієнтів, Біль в животі є складною діагностичною проблемою для лікарів швидкої допомоги. В багатьох випадках диференційний діагноз об’ємний та включає в себе патології як органів черевної порожнини,так і екстраабдомінальні причини, починаючи від захворювань з відносно доброякісним перебігом до життєнебезпечних станів.
Симптоми,що супроводжують абдомінальний біль часто неспецифічні, іноді атипові,що ускладнює діагностичний пошук. Враховуючи розповсюдженість абдомінального болю серед пацієнтів та складності діагностики, необхідно систематично підходити до обстеження таких пацієнтів, керуючись алгоритмами діагностики.
2. Цілі.
1. зібрати та оцінити скарги хворого з болем в животі, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати;
2. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження;
3. правильно інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів досліджень;
4. проводити диференційну діагностику між патологічними станами ,що супроводжуються болем в животі;
3. Студент має знати:
• анатомо-фізіологічні особливості черевної порожнини, її інервацію та кропостачання
• класифікацію пошкоджень грудної клітини;
• механізм травми грудної клітини;
• клінічну картину пошкоджень грудної клітини;
• методи діагностики пошкоджень грудної клітини;
• принципи лікування пошкоджень грудної клітини;
• надання першої допомоги при травмах грудної клітини;

2
• особливості хірургічних втручань при різних травмах грудної клітини;
• техніку дренування плевральної порожнини
4. Студент має вміти
• правильно зібрати анамнез та оцінити скарги хворого з болем в животі;
• визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів досліджень;
• правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження;
5. Зміст теми
Характеристики абдомінального болю
Найпершим питанням, що постає при обстеженнями пацієнта з абдомінальним болем полягає у визначенні його типу. Розрізняють хронічний та гострий біль.
Хронічний абдомінальний біль на відміну від гострого триває понад 3 місяців з перервами або без них.
Під час опитування пацієнта з гострим болем в животі лікар має одержати
інформацію:
- Про початок болю ( поступовий,повільний,раптовий)
- Про інтенсивність болю ( легка,помірна,сильна)
- Про динаміку болю ( стихання,наростання,зміна його характеру) (рис.1)
- Про характер болю ( постійний,переймоподібний) ( рис.1)
- Про глибину болю ( поверхневий,глибокий)
- Про залежність болю від рухів, сечовиділення,дефекації,дихання.
- Про локалізацію болю ( локалізований,дифузний)
- Про іррадіацію болю
- Про вплив медикаментів на характер та інтенсивність болю з уточненням препаратів,що вживались хворим.
На рис.1 зображена динаміка та характер болю в залежності від патологіїї органів черевної порожнини.
Слід зазначити, що гострий біль у животі є суб’єктивним відчуттям, яке кожний пацієнт може розцінювати по-різному. Здатність

3 об’єктивно оцінювати ступінь і характер болю залежить від
індивідуальних особливостей пацієнта й умов, у яких знаходився пацієнт під час виникнення болю.
Мал.1
(Gastroenterology from symptom to diagnosis ; a guide for hospital and practice, Paul G Lankisch; Falk
Foundation, Freiburg [Breisgau] Falk Foundation 2005)
Аналізуючи больовий синдром в животі , необхідно розрізняти вісцеральний,соматичний та іррадіюючий біль. Різниця між різновидами болю поляє у часі виникнення, характеристиках ,тривалості і причині виникнення.
Вісцеральна біль - тупий, глибокий,переважно дифузний, часто переймоподібний ( з варіабельною інтенсивністю) біль, виникає внаслідок подразнення рецепторів вісцеральної очеревини , що реагують на збільшення тиску в порожнистих органах. Часто поєднується з ознаками подразнення вегетативної нервової системи : нудотою, блюванням, тахікардією, потовиділенням,блідістю шкірних покривів. Соматичний біль

4
– гострий, пекучий, переважно локалізований біль, що посилюється при зміні положення тіла. Є наслідком запалення , травми або гострого порушення кровопостачання, проводиться волокнами симпатичної нервової системи з парієнтальної очеревини. Рефлекторні механізми зумовлюють ригідність м’язів над ділянкою болю, що визначається при пальпації.
Іррадіюючий біль ( рефлекторний) – біль ,що виникає внаслідок конвергенції нервових волокон в спинному мозку, віддалено від ураженого органу в дерматомі , з якого на етапі ембріонального розвитку походить уражений орган.
(рис. 2)
(Arthur C. Guyton, John E. Hall Medical Physiology: Somatic Sensations: II. Pain, Headache, and
Thermal Sensations,2017)
На рис.2 зображена передача больового імпульсу з запаленого апендиксу.
Больові імпульси з апендиксу сприймаються через вісцеральні больові волокна, розташовані в пучках симпатичних нервів. Потім імпульс передається в спинний мозок приблизно на рівні Тh-10 - Тh-11 і біль виникає в області пупка. Больові імпульси також виникають в парієнтальній очеревині в випадку переходу запального процесу на неї з апендиксу, це гострий біль безпосередньо над подразненою очеревиною в правому нижньому квадранті живота.
Локалізація абдомінального болю

5
Локалізація болю в певному квадранті живота може вказувати на його джерело. На рис.3 схематично зображено найбільш часті причини абдомінального болю в залежності від його локалізації.
Рис.3
(Gastroenterology from symptom to diagnosis ; a guide for hospital and practice, Paul G Lankisch; Falk
Foundation, Freiburg [Breisgau] Falk Foundation 2005)
а. Верхній правий квадрант живота :
1. Обструкція жовчної протоки
2. Гострий холецистит, емпієма жовчного міхура, емфізематозний холецистит
3. Холелітіаз
4. Виразка дванадцятипалої кишки
5. Виразка шлунку
6. Гострий панкреатит
7. Правобічний конкремент нирки/сечоводу

6 8. Гострий апендицит у пацієнтів з довгим,ретроцекально розміщеним апендикулярним відростком
9. Правобічний базальний плеврит, пневмонія
10. Абсцес печінки, гострий гепатит
b. Верхній лівий кварант живота :
1. Перфорація шлунку 2.
Гострий панкреатит
3. Лівобічний піддіафрагмальний абсцес
4. Інфаркт або розрив селезінки
5. Інфаркт міокарду
6. Лівобічний базальний плеврит, пневмонія
7. Діафрагмальна грижа
8. Лівобічний конкремент нирки/сечоводу
с. Нижній правий квадрант живота:
1. Гострий апендицит
2. Мезентеріальна лімфаденопатія
3. Дивертикуліт Мекеля
4. Хвороба Крона
5. Дивертикуліт сигмоподібної кишки
6. Карцинома сліпої кишки
7. Конкремент правої нирки або сечоводу
8. Правобічний гострий процес в придатках матки, трубна вагітність
9.Гостра інфекція сечовивідних шляхів
d. Нижній лівий квадрант живота :
1. Дивертикуліт сигмоподібної кишки, перфорація дивертикулу
2. Карцинома сигмоподібної кишки
3. Лівобічний гострий процес в придатках матки, трубна вагітність
4. Конкремент лівої нирки або сечоводу
5. Гостра інфекція сечовивідних шляхів
Гострий живіт
Гострий живіт – це збірний термін, що поєднує різноманітні захворювання черевної порожнини. Головними симптомами гострого живота є:
- Сильний біль в животі ( локальний або дифузний)

7
- Перитонеальні симптоми ( дефанс)
- Прогресуючі симптоми порушення мікроциркуляції , шок
- Порушення кишкової перистальтики ( метеоризм, нудота,блювання)
- Погіршення загального стану
Необхідно зазначити, що у пацієнтів похилого віку та у дітей головні симптоми гострого живота можуть бути не значно виражені, а іноді навіть відсутні.
Окрім вищенаведеної групи пацієнтів, м’язеве напруження передньої черевної стінки при наявності перитоніту можуе бути незначно вираженим або відсутнім з наступних причин:
- Запальний процес локалізований в малому тазу
- Виражена слабкість м’язів передньої черевної стінки
- Медикаментозна терапія високими дозами кортикостероїдів
- Попередньо введені спазмолітики або анальгетики
- Полінейропатія
- Пацієнт знаходиться на респіраторній підтримці ( седація, введення міорелаксантів)
- Пацієнт знаходиться на гемодіалізі
Перитонеальні знаки
Дефанс - м’язеве напруження передньої черевної стінки, є наслідком рефлекторної реакції на подразнення міжреберних, попереково-крижових нервів, зазвичай локалізується в місці пошкодженого органу, спочатку дефанс
є місцевим, а при розповсюдженні процесу стає дифузним.
Ще одним симптомом подразнення очеревини є боліснісність при різкому
ослабленні тиску (rebound tenderness) симптом подразнення очеревини, суть якого полягає в наступному: пацієнт лежить на спині з оголеним животом, бажано на твердій поверхні, лікар натискає на передню черевну стінку у всіх його анатомічних ділянках, а потім швидко прибирає кисть: симптом вважається позитивним, якщо після прибрання пальців біль посилюється.
Показники запалення такі як підвищення температури тіла та запальні зміни в крові при наявності перитонеальних знаків трактуються як показники перитоніту. При перкусіїї живота у хворого з перитонітом також визначається болючість дифузна або локальна в залежності від розповсюдженості останнього.

8
Погіршення загального стану хворого може включати шок та колапс. Часто наявна гіпертермія. Пацієнти з вісцеральним болем, як правило, рухливі, в той час, як пацієнти з соматичним болем уникають зайвих рухів, включаючи часте поверхневе дихання, оскільки глибокий вдих посилює у таких хворих больові відчуття. Часто зустрічається нудота,блювання та діарея, що може обумовити дегідратацію.
Найтиповіші причини, що обумовлюють клініку гострого живота
Абдомінальні причини
Екстраабдоміналь ні
причини
Метаболічні
причини
Перитоніт :
- Бактеріальне запалення внаслідок перфоративного апендициту, перфорації кишківника та запалення в малому тазу
- Хімічне подразнення внаслідок перфорації шлунку,дванадцятипалої кишки, гострого панкреатиту
- Патологічні процеси в грудній порожнині, в т.ч плевропневмонія, емболія легеневих артерій, інфаркт міокарду
- Патологічні процеси в органах статевої системи в т.ч. перекрути яєчка
Зовнішні причини : отруєння
Ендогенні причини:
- Уремія
- Діабетичний кето ацидоз
- Гостра
інтермітуюча печінкова порфірія
- Адісоновий криз
- Гемолітичний криз
- Дефіцит
інгібітора С1 естерази
- таласемія
Механічна обструкція:
- Тонко-, товсто кишкова непрохідність
- Холедохолітіаз,холецистол
ітіаз
- Ниркова колька
- Псевдообструкція кишківника

9
Судинні причини:
- Емболія або тромбоз
- Розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти
- Серповидно-клітинна анемія
- Гематома піхви прямого м’язу живота
Травма, включаючи
інтраабдомінальну кровотечу
Діагностика
Фізикальне обстеження хворого з гострим болем в животі включає в себе:
1. Оцінку загального стану пацієнта, його положення
2. Аускультацію легень та живота
3. Огляд живота ( симетричність, наявність видимих випинань та новоутворень, видимої перистальтики)
4. Перкусію живота
5. Поверхневу пальпацію живота ( напруження передньої черевної стінки,гіперестезія шкіри живота)
6. Глибоку пальпацію живота з визначенням локалізації болю
7. Визначення симптомів подразнення очеревини
8. Ректальний огляд
Положення хворого може допомогти в постановці діагнозу, так рухове збудження, вимушене положення тіла може вказувати на жочну або ниркову кольку. Зігнуте положення тіла більш характерне для панкреатиту.
Нерухомий хворий, що намагається не виконувати зайвих рухів найвірогідніше має подразнення парієтальної очеревини.
Аускультація
При обстеження хворого з гострим абдомінальним болем необхідно проводити як аускультацію легень (з метою виключення екстраабдомінальних

10 причин болю таких як пневмонія,базальний плеврит) та живота. Аускультація живота дозволяє оцінити перистальтику, виявити «шум плескоту», звук
«падаючої краплі», що дозволяє запідозрити кишкову непрохідність.
Аускультація живота має завжди виконуватися перед проведенням пальпації та перкусії, осільки останні методики можуть провокувати перистальтику та маскувати субілеус.
Нормальні кишкові шуми свідчать про не порушену перистальтику.
Посилені кишкові шуми можуть свідчити на користь ентероколіту, механічної кишкової обструкції
Приглушені кишкові шуми вказують на запальні захворювання кишківника або новоутворення кишківника.
Зникнення або значне зниження кишкових шумів зустрічається при паралітичному ілеусі, рефлекторній реакції кишківника при нирковій кольці,панкреатиті,метаболічних розладах,ішемії,перитоніті.
Окрім того, при аускультації живота можливе проведення аускультації абдомінального відділу аорти, ниркових артерій.
Пальпація та перкусія
Перкусія живота дозволяє визначити межі печінкової тупості або її зникнення, що характерно для перфорації порожнистого органа, наявність вільної рідини у черевній порожнині, яка визначається при кровотечі. При кишковій непрохідності виявляється виражений тимпаніт, зумовлений накопиченням газів у кишечнику.
Пальпаторно при гострому животі визначається локальне або дифузне напруження передньої черевної стінки, місце локалізації болю. Необхідно про пальпувати всі можливі місця гриж передньої черевної стінки.
Якщо при пальпації запідозрений біль передньої черевної стінки:
Дуже простим є тест Карнетта,що дозволяє від диференціювати
інтраабдомінальний біль від болю передньої черевної стінки. Цей тест має завжди проводитись в пацієнтів,що вказують на невелику площу болю на передній черевній стінці. Пацієнта просять при підняти голову або нижні кінцівки для того,щоб відбулося напруження м’язів передньої черевної стінки.
Якщо після напруження м’язів біль не змінюється або посилюється його
інтенсивність , тест вважається позитивним і джерело болю знаходиться в передній черевній стінці. При зниженні чи зникненні болю тест негативний - джерело болю знаходиться в черевній порожнині.
При ректальному дослідженні можна виявити патологічні процеси у дистальному відділі прямої кишки (наприклад, пухлину) і параректальній

11 клітковині, різку болючість передньої стінки прямої кишки, що свідчить про накопичення ексудату у порожнині малого тазу. Зниження тонусу сфінктера заднього проходу і розширення ампули прямої – характерні ознаки непрохідності кишечнику.
Лабораторні методи обстеження:
Вибір лабораторних обстежень залежить від запідозреної причини абдомінального болю . Базові лабораторні обстеження включають:
- Базову метаболічну панель ( електроліти, креатинін,глюкозу крові)
- Загальний аналіз крові ( лейкоцити,гемоглобін,гематокрит)
- Амілазу або ліпазу виворотки крові
- С-реактивний протеїн
- Лактат
- Загальний аналіз сечі
Інструментальні методи діагностики :
Рентгенографія
Рентгенографія органів грудної порожнини для виключення екстраорганних причин абдомінального болю виконується в двух проекціях. Рентгенографія органів черевної порожнини може виявити вільний газ,сторонні тіла та рівні рідини в черевній порожнині.

12
( SIXTH EDITIONGreenfield’s surgery : scientific principles and practice / editors, Michael W.
Mulholland, Keith D. Lillemoe, Gerard Doherty, Gilbert R.Upchurch, Jr., Hasan B. Alam, Timothy M.
Pawlik ; illustrations by Hollу R. Fischer, 5916 pages, 2017 year)
На рентгенограмі візуалізуються дилятовані пелі тонкої кишки та відсутність повітря в товстій та прямій кишці, що свідчить про тонко кишкову непрохідність.
Ультразвукова діагностика (УЗД) :
Метод діагностичної візуалізації, що базується на реєстрації частини ультразвукових хвиль, відбитої від поверхонь розділу між середовищами з різними акустичними властивостями. Перевагами методу є його неінвазивність, не потребує особливої підготовки пацієнта. Зображення, отримане завдяки УЗ пошарове поліпроекційне (режим реального часу), серед переваг також високий м’якотканинний контраст, не існує протипоказань до застосування методу, дослідження триває 10-15 хвилин. Серед недоліків методу є суб’єктивність методу ( оператор-залежний метод діагностики) , залежність інформативності від класу апаратури , Наявність
“непрозорих” для УЗ середовищ – повітря, кістки
Компьютерна томографія (КТ) з контрастуванням :
КТ є більш інформативним методом, ніж УЗД. Досліджується в середньому 16 зрізів, що триває 3-5 хвилин, також не потребує спеціальної підготовки

13 пацієнта. Недоліком методу є обмежене використання та протипоказання у осіб з нирковою недостатністю, гіпертиреоїдизом,плазмоцитомою,у осіб,що приймають метформін.Можливе виникнення побічної дії введення контрастних речовин у вигляді контраст-асоційованої нефропатії та алергічних реакцій, йодіндукованого гіпертиреозу.
Має виконуватися коли за допомогою УЗД,рентгенографії та фізикального обстеження не вдалося верифікувати причину абдомінального болю.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)
Цей метод діагностики не широко використовується при гострому животі. У вагітних жінок з гострим болем в животі МРТ рекомендовано в випадку не
інформативності УЗД.
(Image courtesy of Aarti Sekhar, MD and David Schuster, MD, Emory University Department of Radiology.)
Гострий холецистит при УЗД (A)та на КТ (B)і МРТ ( С)
Ендоскопія
Ендоскопія не займає центральну роль в діагностиці гострого болю, однак є провідним методом в діагностиці шлунково-кишкових кровотеч ( при

14 технічній можливості одночасно може бути виконаний ендоскопічний гемостаз), виразкових
,запальних та пухлинних захворювань шлунковокишкового тракту.
КТ-ангіографія
Виконується,коли підозрюється порушення перфузії кишківника,селезінки або нирок, інтраабдомінальний кровотечі з неверифікованого джерела.
ЕКГ
Кожному пацієнту з гострим болем в животі має бути виконана ЕКГ з метою виключення гострого інфаркту міокарду, як однієї з екстраабдомінальних причин гострого болю в животі. Окрім того, диспепсія та як наслідок дегідратація пацієнту може спричиняти значні електролітні порушення, що негативно впливає на провідність серця.
Література
1. Greenfield's Surgery: Scientific Principles & Practice (Mulholland,
Greenfield's Surgery) Fifth Edition by Michael W. Mulholland MD PhD.
2. Lange QA Surgery McGraw Hill 2007 Fifth edition C. Gene Cayten, MD,
FACS, MPH
3. Ferris Clinical Advisor 2018 Fred F. Ferri M.D., F.A.C.P. Elsevier 4. USMLE
Step 2 CK 2017 KAPLAM Medical, division of Kaplan, Inc.
5. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2018, 57th Edition, Maxine A.
Papadakis, MD
6. Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical
Practice, 20 Edition 2016 7. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology 10th Edition (2 Vol Set)
8. Практикум з хірургії (навчальний посібник), Модуль 4, 2010, Мішалов
В.Г. проф.
9. Методичні розробки до практичних занять з хірургії (навчальний посібник), Модуль 2, 2009, Мішалов В.Г. проф.

скачати

© Усі права захищені
написати до нас