Ім'я файлу: Енцефалопатії тезиі.doc
Розширення: doc
Розмір: 118кб.
Дата: 22.09.2021
скачати

Асфіксія при народженні – це захворювання, що розвинулось внаслідок впливу на плід в анте- і (або) інтранатальному періоді гіпоксії і (або) гіперкапнії та клінічно проявляється симптомами кардіореспіраторної і неврологічної депресії з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції.

Причини асфіксії:


      • зниження оксигенації крові матері (шок, дихальна або серцево-судинна недостатність, анемія ),

      • неадекватна перфузія крові через материнську частину плаценти (артеріальна гіпер- або гіпотензія будь-якого ґенезу, дуже активні перейми, прееклампсія тощо),

      • порушення обміну газів через плаценту (інфаркти, кальцифікати, набряк і запальні процеси, крововиливи в плаценту, передчасне повне або неповне відшарування плаценти),

      • переривання кровотоку через пуповину (стискування, наприклад при тазовому передляганні, випадіння петель, обкручування навколо шиї, тулуба, істинні вузли пуповини),

      • відсутність можливості забезпечити перехід від фетального до постнатального кровообігу плоду.

Критерії діагнозу “асфіксія”


  • доведена внутрішньоутробна анте- або інтранатальна гіпоксія плоду,

  • оцінка за шкалою Апгар на 5 хвилині 7 балів і менше,

  • глибокий метаболічний або змішаний ацидоз

(рН < 7, 15 та ВЕ нижче -12 ммоль/л) в артерії пуповини,

    • доведена дисфункція декількох органів і систем: ЦНС, дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, шлунково-кишкового тракту та інших.

Шкала Апгар

Симптоми

Оцінка в балах

0

1

2

Серцебиття

Відсутнє

Менше 100 за 1 хв.

100 і більше за 1 хв.

Дихання

Відсутнє

Слабкі неритмічні дихальні рухи

Адекватне, гучний крик

М’язовий тонус

Відсутній

Незначна флексія кінцівок

Добра флексія кінцівок, активні рухи

Рефлекторна реакція на відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або тактильну стимуляцію

Відсутня

Гримаса

Крик, кашель або чхання

Колір шкіри

Різка блідість або центральний ціаноз

Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок

Рожевий або локальний ціаноз



Остаточний діагноз «асфіксія при народженні» повинен бути ретроспективним і враховувати дані анамнезу і діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 годин життя новонародженого.


Стадії неонатальної енцефалопатії



Ознака

Стадія 1 (легка)

Стадія 2 (середньої важкості)

Стадія 3 (важка)

Свідомість

Тонус

Смоктання

Фізіологічні рефлекси

Судоми

Дихання

Підвищена збудливість

Норма або гіпертонія

Норма

Підсилені

Немає

Тахіпное

Пригнічення

Гіпотонія або дистонія

Пригнічене

Пригнічені

Наявні

Періодичні апное

Кома

Гіпотонія

Відсутнє

Відсутні

Наявні

Важкі апное


Протокол з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим, що затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 № 312.


Протокол базується на принципах американської АВС-реанімації:

А – забезпечення прохідності дихальних шляхів (А – Airways – дихальні шляхи)

В – стимуляція або відновлення дихання (В – Breathing – дихання)

С – підтримання циркуляції (кровообігу) (С – Circulation – циркуляція, кровообіг)


Початкові кроки допомоги дитині, яка народилась після вилиття чистих навколоплодових вод:


  • Надати дитині положення на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою з підкладенням під плечі валиком.

  • Забезпечити прохідність дихальних шляхів.

  • Перевірити, чи повністю висушені шкіра і волосся, провести додаткове обсушування за потребою.

  • Забрати вологу пелюшку і знову забезпечити правильне положення.

  • Повторно оцінити стан дитини і розпочати ШВЛ мішком і маскою у разу відсутності дихання або ЧСС менше 100 за 1 хвилину.

  • За наявності центрального ціанозу, незважаючи на адекватне дихання і ЧСС більше 100 за 1 хвилину, призначити кисневу терапію.


Правила забезпечення прохідності дихальних шляхів:


  • відсмоктування проводити спочатку з рота, потім – з носа,

  • використовувати для видалення секрету і слизу одноразову гумову грушу, у разу відсутності – стерильні одноразові катетери,

  • під час відсмоктування не вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини),

  • відсмоктувати короткочасно, обережно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні,

  • тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.



Особливості початкових кроків допомоги дитині, яка народилась після вилиття вод, забруднених меконієм:



  • Спеціальні початкові кроки допомоги необхідні дитині за наявності у неї ознак: відсутність дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное, м’язова гіпотонія, ЧСС менше 100 за хвилину.

  • Забезпечити правильне положення новонародженого.

  • Уникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати вміст нижньої глотки (анатомічна ділянка над голосовими зв’язками).

  • Після цього інтубувати трахею і провести відсмоктування з неї за допомогою перехідника, який з’єднує ендотрахеальну трубку і трубку відсмоктувача.

  • Провести обсушування, забрати вологу пелюшку, знову забезпечити правильне положення і оцінити стан дитини.

  • У разі відсутності або неадекватності самостійного дихання або ЧСС менше 100 за 1 хвилину повторно інтубувати трахею і розпочати ШВЛ реанімаційним мішком.

  • За наявності центрального ціанозу розпочати кисневу терапію.


Визначення потреби реанімації і початкові кроки допомоги треба виконати приблизно за 30 секунд.
Алгоритм подальших дій після 30 секунд вентиляції мішком і маскою:


  • Якщо ЧСС більше 100 за 1 хвилину і наявне адекватне самостійне дихання:

  1. Поступово припинити ШВЛ, зменшуючи її тиск і частоту.

  2. За відсутності центрального ціанозу та дихальних розладів викласти дитину на грудну клітку матері, забезпечивши контакт шкіра-до-шкіри, накрити теплою пелюшкою і ковдрою і забезпечити спостереження (кожні 15 хвилин оцінювати адекватність самостійного дихання, ЧСС і наявність центрального ціанозу).

  • Якщо ЧСС більше 100 за 1 хвилину і відсутнє або неадекватне самостійне дихання продовжити ШВЛ протягом наступних 30 секунд

  • Якщо ЧСС більше 100 за 1 хвилину, наявне адекватне самостійне дихання, однак після припинення ШВЛ з’явився центральний ціаноз або дихальні розлади:

  1. призначити вільний потік кисню за допомогою кисневої трубки, спрямовуючи його до носа дитини (швидкість не повинна перевищувати 5 літрів за хвилину).

  2. Перевести дитину у відділення інтенсивної терапії.

  • Якщо ЧСС менше 100, але більше 60 за 1 хвилину незалежно від характеру дихання продовжувати ШВЛ.

  • Якщо ЧСС менше 60 за хвилину:

  1. негайно розпочати непрямий масаж серця з частотою 90 компресій за хвилину,

  2. продовжувати ШВЛ 100% киснем з частотою 30 за хвилину.

  • Якщо ЧСС менше 60 за хвилину після 30 секунд непрямого масажу серця і ШВЛ:

  1. інтубувати трахею і ввести 0,01% розчин адреналіну ендотрахеально.

  2. продовжувати ШВЛ 100% киснем з частотою 30 за хвилину паралельно з непрямим масажем серця.

  3. у разі збереження брадикардії через 30 секунд після введення адреналіну ендотрахеально катетеризувати вену пуповини та ввести адреналін внутрішньовенно (через 3 хвилини після першого введення).


Показання до інтубації трахеї на будь-якому з етапів первинної реанімації:
Абсолютні:

  • необхідність відсмоктати меконій з трахеї,

  • наявність діафрагмальної кили у дитини.


Відносні:



Пологова травма – це порушення цілісності (звідси розлад функції) тканин та органів дитини, які виникли під час пологів.
Чинники, які сприяють розвитку пологової травми:

З боку матері

  • Звужений таз

  • Затяжні та стрімкі пологи

  • Ригідність пологових шляхів

  • Вікові першороділлі

  • Маловоддя

  • Багатоплідна вагітність

  • Надлишок вітаміну Д під час вагітності

  • Акушерські заходи (поворот плоду, накладання щипців, вакуум-екстрактора, хірургічні втручання).


З боку плода

  • Макросомія

  • Переношеність

  • Великі розміри голови плоду

  • Глибока недоношеність

  • Аномалії розвитку плоду

  • Сідничне та інші аномальні передлежання плода


Види пологової травми

Розрізняють пологові травми м’яких тканин, кісток, нервової системи, внутрішніх органів.
Травми м’яких тканин



  1. Петехії та екхімози, подряпини – найбільш частий прояв пологового травматизму. Вони розташовані на місці передлежачої частини плоду в пологах, накладання щипців, захвата рукою акушера при внутрішньоутробних засобах, реанімаційних заходів. Диференційний діагноз: інфекція, коагулопатія, васкуліт. Обстеження: гемоглобін, гематокрит, час згортання крові. Ці травми проходять самостійно впродовж 1-2 тижнів життя.



  1. Пологова пухлина – припухлість м’яких тканин голови при головному передлежанні або на місці накладання вакуум-екстрактора, нечіткі межі. Переходить за межі черепних швів, часто синюшна, з чисельними петехіями та екхімозами, може бути причиною гіпербілірубінемії. Лікування не потребує, самостійно проходить через 1-3 дні, необхідно диференціювати з кефалогематомою, крововиливом під апоневроз.




  1. Підапоневротичний крововилив – набряк та крововилив, розташований між надкістям черепа та сухожилковим шоломом волосистої частини голови. Проявляється тістовидною припухлістю, набряком тім’яної та потиличної частин голови. На відміну від кефалогематоми припухлість не відмежована краями однієї кістки, а від пологової пухлини – може збільшуватись інтенсивно після народження. Часто інфікується, а також є причиною розвитку постгеморагічної анемії – в перші дні життя, а надалі – гіпербілірубінемії. Обстеження: гемоглобін, гематокрит, білірубін крові. При великих розмірах крововиливів необхідно виключати спадкові геморагічні хвороби. Крововилив резорбується через 2-3 тижні.




  1. Кефалогематома – субперіостальний крововилив, може появлятись чітко лише через декілька годин після пологів (частіше в області однієї або двох тім’яних кісток, рідше – потиличної кістки). Пухлина спочатку має пружну консистенцію, ніколи не переходить за лінію швів сусідніх кісток, не пульсує, безболісна. Поверхня шкіри над кефалогематомою не змінюється, але інколи бувають петехії.

В перші дні життя кефалогематома може збільшуватись, нерідко спостерігається жовтяниця через підвищення позасудинного утворення білірубіну. На 2-3 тижні життя розміри кефалогематоми можуть зменшуватися. В деяких випадках можливе звапнення. Причиною субперіостального крововиливу є відшарування окістя при рухах голови в момент її прорізування, рідше - тріщини черепу. Через це всім дітям з великими кефалогематомами (діаметр більше 6см) необхідно проводити рентгенограму черепа для виключення його тріщини. Дуже рідко кефалогематома – перший прояв спадкових коагулопатій. У недоношених кефалогематома може асоціюватися з генералізованим внутрішньоутробним мікоплазмозом.

Диференціювати необхідно з пологовою пухлиною (переходить через шви, зникає через 2-3 дні), крововиливом під апоневроз (плоске, тістуватої консистенції, переходить над швами, симптом флуктуації), мозковими грижами – вип’ячування мозкових оболонок і речовини мозку через тім’ячко і дефекти кістки (пульсують, розташовані частіше в області лобу, на рентгенограмі видно дефект кістки). Тактику лікування визначає нейрохірург після огляду дитини в динаміці. Прогноз сприятливий.


  1. Ушкодження та крововиливи в груднинно-дужко-соскоподібний мяз (m. sterno-clеido-mastoideus).

Виникають при накладанні щипців, ручних засобах, особливо типово під час пологів у сідничному передлежанні. Розрив м’язу зазвичай виникає у нижній третині (стернальній частині). У місці пошкодження і гематоми пальпується невелика, помірно щільна пухлина. Інколи її діагностують до середини-кінця 1-го тижня життя, коли розвивається кривошия – голова дитини нахилена в сторону ушкодженого м’яза, а підборіддя повернуте у протилежний бік. Нерідко крововилив у м’яз поєднується із спінальною травмою.

.
Пологові травми кісток
1. Перелом ключиці є поширеною пологовою травмою, частіше виявляється у дітей з великою масою тіла, при тазовому передлежанні. Перелом буває неповним, або субперіостальним, за типом «зеленої гілки» та повним. Клінічні ознаки: болючість при пальпації ключиці, обмеження активних рухів руки, крепітація або зміщення відламків, утворення кісткової мозолі. У разі надлому може бути безсимптомний перебіг з утворенням мозолі через декілька днів.

Диференційний діагноз: пошкодження плечового сплетіння, перелом плеча. Діагностика: рентгенографія плеча, неврологічне обстеження. Прогноз сприятливий, мозоль утворюється через 7-10 днів.
2. Перелом плечової кістки, перелом стегнової кістки розвивається при затрудненні виведення кінцівок. Частіше при кесарському розтині. Клінічні ознаки: деформація, припухлість, відсутність активних рухів ураженої кінцівки, біль при пасивних рухах; перелом може супроводжуватись «тріском».

Диференційний діагноз: остеомієліт, ушкодження периферичних нервів. Обстеження: рентгенографія кінцівки, консультація ортопеда. Лікування: іммобілізація ураженої кінцівки, знеболення. Прогноз сприятливий.
3.Переломи кісток черепа звичайно лінійні, можуть бути безсимптомними або супроводжуватись піддатливістю кісток, іншими травмами голови та внутрішньочерепних структур, а також неврологічними розладами: вогнищевими симптомами, судомами, гіпотензією, шоком.

Обстеження: рентгенографія кісток черепа, НСГ, магнітно-резонансна томографія, гемоглобін, гематокрит, консультація нейрохірурга, окуліста, невролога. Прогноз залежить від тяжкості ураження.



Пологові травми спинного мозку та плечового сплетіння.

Клінічна картина залежить від локалізації та виду пошкодження. При травмі шийного відділу хребта має місце больовий симптом (зміна положення дитини, дослідження симптому Робінсона викликає різкий плач). Може спостерігатись напруження шийно-потиличних м’язів, крововиливи та потовщення м’яких тканин шиї.



Рівень

Клінічна характеристика

СI–СII

Картина спінального шоку: в’ялість, адинамія, м’язова гіпотонія, артеріальна гіпотонія, гіпо- або арефлексія, тяжкий параліч дихальних м’язів, центральна тетраплегія, парез кишківника. Прогноз несприятливий.

СIII-CIV

Парез діафрагми (синдром Коферата) розвивається при травмі плечового сплетіння (n.frenicus) або спинного мозку на даному рівні. Ведучим є синдром дихальних розладів: задишка, напади ціанозу, аритмічне дихання. Виявляється асиметрія грудної клітки, парадоксальне дихання (западання брючної стінки на вдиху і вип’ячування її на видиху). При тяжких парезах функція діафрагми відновлюється впродовж 6-8 тижнів. Прогноз гірший при поєднанні паралічу діафрагми з тотальним паралічем верхньої кінцівки.

СV -СVI

Верхній проксимальний парез або параліч Дюшена –Ерба розвивається при ураженні спинного мозку на даному рівні або плечового сплетіння. Порушується функція проксимального відділу руки. Тонус м’язів знижений. Уражена кінцівка приведена к тулубу, повернута усередину, ротована в плечовому суглобі, пронована у передпліччі. Кисть зігнута - симптом «руки ляльки». Рефлекс Моро не викликається. Рухи в пальцях збережені, визивається хапальний рефлекс.

СVII-ThI

Нижній дистальний парез або параліч Дежерін-Клюмпке. Спостерігають параліч м’язів кисті із слабкістю згиначів пальців. Кисть має форму «лапки тюленя» або «кігтистої лапки». Рухи в плечовому суглобі збережені. Відсутні хапальний, долонно-ротовий рефлекси.

СV -ThI

Тотальне ураження плечового сплетіння – параліч Керера- характеризується відсутністю активних рухів, вираженою м’язовою гіпотонією (симптом «шарфа»), відсутністю вроджених сухожилкових рефлексів, трофічними розладами. Можливий прояв синдрому Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм). Диференційну діагностику паралічу верхніх кінцівок проводять з: 1)пошкодженням кісток, м’яких тканин плеча, 2) артритом; 3)остеомієлітом плеча.

ТhI-ТhХII

Ураження грудного відділу спинного мозку клінічно проявляється дихальними розладами в результаті порушення функції дихальних м’язів грудної клітки. Травма нижньогрудних сегментів спинного мозку у дітей проявляється симптомом «розпластаного живота» через слабкість м’язів черевної стінки.

LI-LV

Пологова травма спинного мозку у поперековому відділі проявляється нижнім в’ялим парапарезом при збереженні нормальної рухової активності верхніх кінцівок


Діагноз ураження спинного мозку встановлюється на основі вивчення анамнезу та клінічної картини. Для підтвердження діагнозу проводять рентгенографію хребта в двох проекціях, рентгенографію грудної клітки, електроміографію, краніографію, консультацію нейрохірурга, мікрохірурга, невролога, окуліста, люмбальну пункцію.

Лікування. При підозрі на пологову травму хребта і спинного мозку першочерговим заходом є іммобілізація голови та шиї (ватно-марлевий комірець, кільцевидна пов’язка). Строк іммобілізації 10-14 днів. Обов’язковим є терапія больового синдрому, гемостатична терапія в гострому періоді. У відновлюваному періоді – масаж, ЛФК, стимулююча і симптоматична терапія. Прогноз залежить від тяжкості ураження.
Внутрішньочерепні пологові травми

Стискання та конфігурація голови під час пологів можуть супроводжуватися розривом артеріол, вен, синусів поза мозком – епідурально, субдурально, субарахноідально, а також кровотечею в паренхіму мозку або в його шлуночки. Причиною епідуральних, субдуральних кровотеч, розриву намету мозочка є травма, інші види внутрішньочерепних крововиливів можуть бути як травматичного, так і нетравматичного ґенезу. На травматичний характер крововиливу можуть вказувати дані анамнезу, а також одночасне виявлення пологової травми іншої локалізації. Крім порушення цілісності структур мозку пологова травма супроводжується зміною тонусу судин, метаболічними порушеннями, набряком мозку, що погіршує перебіг травми.

Розрізняють внутрішньочерепні пологові травми по локалізації і об’єму крововиливу або вогнищам ішемії/деструкції мозкової речовини. Практично завжди супроводжуються механічними ушкодженнями кісток черепа, твердої мозкової оболонки та її похідних (венозні синуси, намет мозочку та ін.). Внутрішньочерепні крововиливи (ВЧК) при пологовій травмі можуть бути епідуральними, субдуральними, субарахноідальними, та внутрішньомозковими.

Клініка. Ознаки багатьох ВЧК є подібними і включають зміну поведінки новонародженого (збудження, пригнічення, сонливість, порушення свідомості до коми), симптоми, пов’язані з крововтратою (блідість, жовтяниця, артеріальна гіпотонія, шок, ДВЗ), ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску (вибухання великого тім’ячка, розходження черепних швів, запрокидування голови, зригування та блювота), ознаки здавлення стовбуру мозку (апное, асфіксія, брадикардія, нестабільна температура тіла, нестабільний артеріальний тиск), симптоми ураження черепних нервів (ністагм, птоз, анізокорія, псевдобульбарні порушення). Проявом ВЧК також є судоми різного типу, парези, зміна тонусу м’язів, зміну рефлексів. Перебіг ВЧК може бути поступовим, катастрофічним, а також безсимптомним.
Діагностика ВЧКпередбачає огляд невролога, окуліста, нейрохірурга.

Результати люмбальної пункції залежать від типу крововиливу: при внутрішньошлуночковому, субарахноідальному, субдуральному – змінені та незмінені еритроцити, нейтрофільно-лімфоцитарнй цитоз, підвищення рівня білку; при епідуральному та внутрішньомозковому – білково-клітинна дисоціація.

Нейросонографія в більшості випадків малоінформативна: при епідуральному крововиливі дає ознаки гіперехогенності ураженої півкулі, асиметрії бокових шлуночків мозку; при субдуральному крововиливі може виявити локалізацію крововиливу. Але не є інформативою при малих його розмірах, при субарахноідальному – може виявити розширення субарахноідального простору, але не інформативна при малих розмірах крововиливу. Нейросонографія є найбільш інформативною в діагностиці внутрішньошлуночкових крововиливів.

Діагноз ВЧК підтверджується методами комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії мозку, радіоізотопними дослідженнями.

Диференційний діагноз. ВЧК слід диференціювати з вадами розвитку мозку, гіпоксично-ішемічним ураженням, перинатальними інфекціями, метаболічними порушеннями.

Лікування:підтримка функцій дихальної та серцево-судинної систем, вітамін К, діцинон, корекція гіповолемії, лікування судом, гіпербілірубінемії. При зростанні внутрішньочерепного тиску, погіршенні неврологічної симптоматики – хірургічне втручання для видалення крововиливу або декомпресії.
Ураження органів черевної порожнини – підкапсулярний крововилив у печінку, селезінку, надниркові залози. Розвитку сприяють труднощі виведення плода, його великі розміри, гепатоспленомегалія.

Клініка: збільшення розмірів живота, артеріальна гіпотензія, шок. Поступовий розвиток характеризується блідістю, жовтяницею, появою синців у паховій ділянці, анемією, тахікардією. При пальпації органів черевної порожнини відмічається гепато- або спленомегалія. Пухлиноподібні утворення у фланках. Оскільки ця пологова травма не є частою, але може мати катастрофічні наслідки, її слід підозрювати у всіх випадках шоку, гіпотензії, анемії.

Обстеження: УЗДорганів черевної порожнини, гемоглобін, гематокрит, консультація хірурга, парацентез.

Лікування: протишокові заходи, підтримка гемодинаміки, дихання, гемостатичні препарати. Показана термінова операція.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас