Тема: «Аномалії розвитку плідного яйця. Багатоплідна вагітність. Аномалії положення плода.»
Актуальність теми.
Хоча аномалії розвитку поза зародкових елементів плідного яйця, багатоплідна вагітність та аномалії положення плода зустрічаються в акушерстві не часто, однак вони призводять до ускладненого перебігу вагітності та пологів, роблять неможливим самостійне родорозрішення, підвищують частоту кесарського розтину, материнську та перинатальну патологію та смертність. Тому своєчасна діагностика та правильна тактика ведення вагітності та пологів у таких жінок є актуальними питаннями сучасного акушерства та потребують ретельного вивчення.
Загальна мета - планувати тактику ведення вагітності та пологів при багато- та маловодді, багатоплідній вагітності та неправильних положеннях плода;планувати та надавати акушерську допомогу при ускладненнях, спричинених багато- та маловоддям, багатоплідністю та неправильними положеннями плода.
Конкретні цілі – уміти:
навчитись ставити попередній діагноз трофобластичних захворювань, багато- та маловоддя, багатоплідної вагітності, аномалій положення плода;
планувати тактику ведення жінок з трофобластичними захворюваннями;
планувати тактику ведення вагітності та пологів при багато- та маловодді, багатоплідній вагітності та неправильних положеннях плода;
планувати та надавати акушерську допомогу при ускладненнях, спричинених багато- та маловоддям, багатоплідністю та неправильними положеннями плода;
виконувати та інтерпретувати результати акушерського дослідження при аномаліях розвитку плідного яйця, багатоплідній вагітності та аномаліях положення плода;
вивчити методику виправлення неправильних положень плода під час вагітності.
Цілі вихідного рівня - уміти:
Зібрати анамнез, визначити фактори ризику, провести акушерське дослідження та оцінити стан плода при багатоплідній вагітності.
Скласти план обстеження та оцінити результати додаткових методів діагностики при багатоплідній вагітності та неправильних положеннях плоду.
Оцінити стан плода за результатами додаткових методів обстеження.
Скласти план ведення пологів при багатоплідній вагітності та неправильних положеннях плоду.
Перевірити ступінь своєї підготовки Ви можете, вирішивши запропоновані завдання.
1. В нормі кількість навколоплодових вод при доношеній вагітності:
* А. 600-1500 мл.
Б. 500-600 мл.
В. 1600-2000 мл.
2. Кількість навколоплодових вод при багатоводді:
А. 600-1500 мл.
Б. 500-600 мл.
* В. Більше 1500 мл.
3. Кількість навколоплодових вод при маловодді:
* А. Менше 600 мл.
Б. 500-600 мл.
В. 1600-2000 мл.
4. Причина багатоводдя:
А. Хронічна інфекція (пієлонефрит, ГРВІ, специфічні інфекції: сифіліс,
хламідіоз, мікоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція).
Б. Цукровий діабет.
В. Резус-конфлікт.
Г. Багатоплідна вагітність.
Д. Вади розвитку плода.
* Е. Все перелічене.
5. Клініка багатоводдя виражена при:
А. Хронічному багатоводді.
* Б. Гострому багатоводді.
6. Скарги вагітної при гострому багатоводді:
А. Втрата апетиту.
Б. Задишка.
В. Недомагання.
Г. Відчуття тяжкості і болі в животі і попереку.
* Д. Все перелічене.
7. Огляд вагітної при багатоводді:
А. Блідість шкіри, посилення венозного малюнку на животі.
Б. Обвід живота і висота стояння дна матки більше терміну вагітності.
В. Матка кулеподібної форми.
Г. Положення плода нестійке, частини плода пальпуються с труднощами
або не визначаються.
* Д. Все перелічене.
Тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань
1. На прийом в жіночу консультацію звернулась першовагітна 30 років. Термін вагітності за останніми місячними 20 тижнів. З анамнезу встановлено, що жінка перенесла ГРВІ з високою температурою на початку вагітності і приймала лікування (антибіотики, жарознижуючи препарати). При скринінговому УЗ дослідженні діагностовано мікроцефалію. Визначити тактику.
* A. Переривання вагітності.
B. Спостереження в динаміці, УЗ-контроль через 1 місяць.
C. Провести амніоцентез.
D. Необхідно зробити біопсію плаценти.
E. Виконати кордоцентез.
2. Першороділля 20 років з багатоводдям знаходиться у пологах З години. Пологова діяльність активна. Плід один, у головному передлежанні. Серцебиття плода не страждає. Розкриття шийки матки 4 см. Плодовий міхур напружений поза переймами. Визначте тактику ведення пологів:
А. Стимуляція пологів простагландинами.
В. Вичікувальна тактика.
С. Кесарів розтин.
Б. Сон-відпочинок.
* Е. Амніотомія.
3. До гінеколога звернулась жінка 37 років із скаргами на кров’янисті мажучого характеру виділення із піхви останні 2 тижні, біль в животі. 3 місяці тому був штучний аборт. Об’єктивно: матка збільшена до 12 тижнів вагітності, м’яка при пальпації, помірно болюча, з обох сторін від матки визначаються пухлинні утворення, розмірами 5х6 см, чутливі при пальпації. Сироватковий рівень хоріогонічного гонадотропіну більший ніж 1000 ммоль/л. Ваш діагноз ?
A. Міома матки.
B. Рак яєчників.
* C. Трофобластична хвороба.
D. Вагітність 12 тижнів.
E. Позаматкова вагітність.
4. В жіночу консультацію звернулася вагітна зі скаргами на кров’янисті виділення із статевих шляхів. Термін вагітності за станньою менструацією 12 тижнів. При огляді встановлено: дно матки визначається на 2 поперечних пальці нижче пупка, частини плода не пальпуються, серцебиття плода не вислуховується. При ультразвуковому дослідженні плідне яйце візуалізується погано, в матці картина “снігової бурі”. Який діагноз найбільш ймовірний ?
A. Пізній самовільний викидень.
B. Передлежання плаценти.
C. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
* D. Міхуровий занесок.
E. Ектопічна вагітність.
5. Повторнородяча, 34 роки, поступила до пологового будинку з доношеною вагітністю і багатоводдям, з цілими навколоплідними водами. Обвід живота – 112 см, ВДМ – 38 см, матка напружена, наявна ознака флюктуації, частини плода пальпуються погано. Серцебиття плода приглушене. Перейми регулярні. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, края тонкі, розкриття до 4 см, плідний міхур цілий, напружений, передлежача частина - голівка, рухлива над входом у малий таз. Яка тактика ведення пологів ?
A. Акушерський сон до злиття навколоплідних вод.
B. Кесарів розтин.
* C. Амніотомія, закінчити пологи через пологові шляхи.
D. Амніотомія з подальшою екстракцією плода за тазовий кінець.
E. Родостимуляція з введенням простогландинів.
6. Вагітна в терміні 38 тижнів поступила у відділення патології вагітних. Діагностовано двійню. Перший плід знаходиться у ножному передлежанні, другий – в поперечному. Визначте план розродження.
A. Призначити корегуючу гімнастику.
B. Пологи через природні пологові шляхи.
C. Вилучення 1-го плода за ніжку, 2-го - зовнішньо-внутрішній акушерський поворот.
D. Провести зовнішній поворот за Архангельським.
* E. Плановий кесарів розтин.
7. Вагітна 20 років поступила у пологове відділення. При ультразвуковому дослідженні виявлено двійню, строк вагітності 37-38 тижнів. Обидва плоди знаходяться у поперечному положенні. Відійшли навколоплідні води. Яка тактика ведення пологів ?
A. Пологостимуляція.
* B. Кесарів розтин.
C. Очікувальна тактика.
D. Акушерські щипці.
E. Поворот плода на ніжку.
Якщо при виконанні приведених вище тестових завдань виникли труднощі, необхідно звернутися до наступної літератури:
Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – Київ.- «Здоров’я”, 2000 р.
Жученко П.Г., Тарасюк В.І. Акушерство. – Київ. – «Здоров’я”, 1995 р.
Григорова Т.М. Трофобластическая болезнь. – Москва. – Медицина. – 1985 г.
Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. Акушерство і гінекологія (підручник для сімейних лікарів), том 1, 2. – Київ. – 2005 р.
Айламазян З.К. Акушерство. – Санкт-Петербург. – 1998 г.
Клінічні протоколи
Теоретичні питання
Аномалії пуповини
Аномалії розвитку плаценти
Аномалії розвитку хоріону
Пухирний занесок
Хоріонепітеліома
Аномалії розвитку та захворювання амніону
Багатоплідна вагітність
Неправильні положення плода
Інформацію, яка необхідна для формування знань-вмінь, що забезпечують досягнення мети заняття, можна знайти у джерелах:
Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. Невідкаладні стани в акушерстві.- Вінниця.- «Книга-Вега», 2004р.
Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – Київ.- «Здоров’я”, 2000 р.
Жученко П.Г., Тарасюк В.І. Акушерство. – Київ. – «Здоров’я”, 1995 р.
Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. Акушерство і гінекологія (підручник для сімейних лікарів), том 1, 2. – Київ. – 2005 р.
Айламазян З.К. Акушерство. – Санкт-Петербург. – 1998 г.
Абрамченко В.В. Активное ведение родов. – Санкт-Петербург. – «Специальная литература». – 1996
Акушерство (национальное руководство)/ Под ред..Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.; ГЭОТАР-Медиа. – 2007. – 1200 с.
Клінічні протоколи
Вирішить самостійно запропоновані завдання.
1. Другий перiод своєчасних пологiв двiйнею. Пiсля народження першого плода проведене пiхвове дослiдження, при якому виявлено, що другий плiд знаходиться в поперечному положеннi, голiвка плода розташована праворуч. Серцебиття плода чiтке, ритмiчне 140 уд. за хв. Яка тактика подальшого ведення пологiв найбiльш доцiльна ?
* A. Класичний поворот плода на нiжку.
B. Зовнiшнiй поворот плода.
C. Кесарiв розтин.
D. Плодоруйнiвна операцiя.
E. Введення утеротоникiв.
2. Вагітність 40 тижнів, пологи 1, II період. Народився один живий хлопчик масою 2400 г, зріст 48 см. При пальпації матки в ній виявлено ще один живий плід. Положення другого плода поперечне, голівка справа. При вагінальному дослідженні встановлено, що відкриття шийки матки повне, плідний міхур цілий. Яка тактика подальшого ведення пологів ?
А. Амніотомія, плодоруйнуюча операція.
В. Кесарів розтин.
С. Амніотомія, консервативне ведення пологів.
* D.Амніотомія, класичний поворот плода на ніжку.
Е. Амніотомія, стимуляція пологової діяльності.
3. Вагітність 38 тижнів. При зовнішньому акушерському обстеженні встановлено: форма матки витягнена у поперечному напрямку, в правій боковій стороні матки пальпується голівка, в лівій - тазовий кінець плода, над входом в малий таз передлежача частина відсутня. Серцебиття плода найвиразніше прослуховується на рівні пупа. Яке положення і позиція плода ?
А. Поздовжнє положення, II позиція.
В. Поздовжнє положення, І позиція.
С. Поперечне положення, І позиція.
D. Косе положення, II позиція.
* Е. Поперечне положення, II позиція.
4. При зовнішньому акушерському дослідженні живіт має поперечно-овальну форму, у лівій бічній стороні матки пальпується кругла, щільна частина плода, що балотує, у правій - об'ємиста м'якувата частина плода, що не балотує. Серцебиття плода прослуховується на рівні пупка. Яке положення, позиція і передлежання плода ?
* А. Поперечне положення, І позиція, передлегла частина відсутня.
В. Подовжнє положення, І позиція, головне передлежання.
С. Подовжнє положення, II позиція, тазове передлежання.
D.Косе положення, І позиція, передлегла частина відсутня.
Е. Поперечне положення, II позиція, передлегла частина відсутня.
5. При зовнішньому акушерському обстеженні встановлено: форма матки витягнена у поперечному напрямку, строк вагітності 40 тижнів, у лівій боковій стороні матки пальпується голівка, в правій - тазовий кінець плода, над входом в малий таз передлежача частина відсутня. Серцебиття плода найвиразніше прослуховується на рівні пупа. Яке положення та позиція плода ?
* А. Поперечне положення, І позиція.
В. Поздовжнє положення, II позиція, головне передлежання.
С. Поперечне положення, II позиція.
D. Косе положення, II позиція.
Е. Поздовжнє положення, І позиція, тазове передлежання.
Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті. На початку заняття буде проведено тестовий контроль вихідного рівня знань. Потім самостійна робота студентів із вагітними. Під керівництвом викладача буде збиратись анамнез, визначити фактори ризику, провести акушерське дослідження та оцінити стан плода,скласти план обстеження та оцінити результати додаткових методів діагностики при багатоплідній вагітності та неправильних положеннях плоду.
Технологічна карта практичного заняття
| Етапи | Години, хв. | Навчальні посібники | Місце проведення |
| 1. Тестовий контроль початкового рівня | 15 | Таблиці, схеми | Навчальна кімната |
| 2. Самостійна робота студентів із вагітними жінками. | 60 | Вагітні жінки | Палата |
| 3. Застосування акушерських операцій корекції положення плоду на фантомі | 85 | | Навчальна кімната |
| 4. Обгрунтування попереднього діагнозу | 60 | Таблиці, схеми | |
| 5. Обгрунтування лікувальної тактики | 40 | Таблиці, схеми | |
| 6. Підсумковий тестовий контроль | 20 | | Навчальна Кімната |
| 7. Підведення підсумків заняття | 20 | | Навчальна кімната |