АНКЕТА ОПИТУВАЛЬНИК
ПІБ_________________________________________ Вік______ Стать ________ №іст______
Дата поступлення_____________ Телефон________________ Вага______ кг Ріст ______см Адреса_________________________________________________________________________
| | 1 доба | 2 доба | 3 доба | 4 доба | 5 доба | 6 доба |
| АТ | | | | | | |
| ЧСС | | | | | | |
| ЧД | | | | | | |
| SpO2 | | | | | | |
| Лейкоцити | | | | | | |
| ШОЕ | | | | | | |
| Цукор крові | | | | | | |
| Вид анестезії | | | | | | |
| | Після операції | 1 доба | 2 доба | 3 доба | 4 доба | 5 доба | 6 доба |
| Наявність перистальтики | | | | | | | |
| Інтенсивність перистальтики | | | | | | | |
| Перебування у хірургічному в-нні | | ||||||
| Внутрішньо-черевний тиск (метод J.L.Krona) | | | | | | | |
| Активність мезентеріального кровотоку | | | | | | | |
| Наркотичний анальгетик | Інтра операційно | 1 доба | 2 доба | 3 доба | 4 доба | 5 доба | 6 доба |
| Фентаніл | | | | | | | |
| Омнопон | | | | | | | |
| Промедол | | | | | | | |
| Морфін | | | | | | | |
| Загальна кількість | | ||||||
ОЦІНКА ГОСТРОГО БОЛЮ У ДІТЕЙ
FLACC для оцінки післяопераційного та перед процедурного болю
| Категорії | Бали | |||
| | 0 | 1 | 2 | |
| Обличчя | Вираз обличчя або посмішка -відсутні | Кривляння або насупленість, замкнутість, | Часте або постійно тремтить підборіддя, стиснуті щелепи | |
| Ноги | В нормальному стані або розслаблені | напружені | Підняті, зігнуті чи приведені до тулуба | |
| Діяльність/ Активність | Лежить спокійно, в нормальному положенні, рухається з легкістю | Корчиться, переміщується вперед -назад, напружений | Вигинається, нерухомий, сіпається\здригається | |
| Плач | Не плаче (прокидається\ не спить або спить) | Стогне або ниє; час від часу скаржиться | Постійно плаче, кричить або ридає, часто скаржиться | |
| Емоційний стан | Задоволеність, розслабленість | Дитина заспокоюється від випадкових дотиків обіймів або розмов | Дитину важко втішити або заспокоїти. | |
Кількість балів__________________________________
ОЦІНКА ПОВЕДІНКИ ДИТИНИ ПРИ БОЛЬОВИХ ВІДЧУТТЯХ
| Змінна | Показник | Оцінка |
| Вираз обличчя | Спокійний Частково напружений ( напр. опущена брова) Дуже напружений ( нап. напружені повіки) Кривиться | 1 2 3 4 |
| Рухи верхньою кінцівкою | Не рухає Частково зігнуті Повністю зігнута із зігнутими пальцями Рухи відсутні | 1 2 3 4 |
| Підтримка режиму механічної вентиляції (дихання) | Спонтанне дихання Кашляє але адаптований до вентиляції більшість часу Важке (утруднене ) дихання Не адаптований до вентилятора | 1 2 3 4 |
Кількість балів__________________________________
| No pain – немає болю Mild – незначний біль Moderate – помірний біль Severe – сильний біль Very severe – дуже сильний біль Worst pain possible – найгірший біль |
| Потрібно округлити обличчя, яке відповідає рівню Вашого болю та поставити відмітку на цифровій шкалі |
Кількість балів_____________________________
Я, мати (батько/опікун) дитини_____________________________________________ даю згоду на обробку персональних даних та добровільну згоду на проведення оперативного втручання із застосуванням запропонованих методик регіонарної анестезії.
Про переваги та недоліки даних методик проінформований лікуючим лікарем.
Дата____________ Підпис______________________