Ім'я файлу: BOICHUK MYKHAILO.doc
Розширення: doc
Розмір: 113кб.
Дата: 16.03.2020



ФОТОГРАФІЯ


АНКЕТА ДЛЯ ОТРИМАННЯ НАЦІОНAЛЬНОЇ
ВІЗИ

Безкоштовний бланк

PL



  1. Прізвище/ща (x) BOICHUK





Заповнюється співробітниками

посольства




  1. Прізвище при народженні/попереднє прізвище (х) BOICHUK




Дата подання анкети:




  1. Ім'я/Імена (x) MYKHAILO




Номер анкети:




  1. Дата народження (день-місяць-рік)


20-11-1968




  1. Місце народження

IVANO-FRANKIVSKA OBL S. RIVNIA



  1. Країна народження

UKRAINE




  1. Громадянство

UKRAINE

Заява подана до:

□ посольства/консульства

□ постачальника послуг

□ комерційного посередника

□ на кордоні
Назва
□ інші


8.Стать x чоловік жінка


9.Громадянський стан X неодружений/а одружений/а □ роздільне проживання □ розведений/а □ вдівець/а □ інше (уточнити)


10.Для неповнолітніх: прізвище, ім'я, адреса (якщо відрізняється від адреси заявника) та громадянство особи, яка має батьківські права або є офіційним опікуном




Справу розглянув:



  1. Національний ідентифікаційний номер (якщо стосується) 2516119037

Подані документи:

□ проїзний документ

кошти утримання

□ запpошення

□ транспортні засоби

□ медична страховка

□ інші:
Рішення щодо візи:

□ Відмовлено

□ Видано:

□ Дійсна:






  1. Вид проїзного документу: X паспорт дипломатичний паспорт службовий паспорт офіційний паспорт спеціальний паспорт інший проїзний документ (визначити)




  1. Номер проїзного документу

FG166535




  1. Дат-а видач

21-04-2017




  1. Дійсний до

21-04-2027




  1. Ким виданий

2623



  1. Поштова адреса та адреса електронної пошти заявника

UKRAINE, IVANO-FRANKIVSKA OBL.,

ROZHNIATIVSKYI R-N., S. RIVNIA,
VUL. L. UKRAINKY 19



Номер (-и) телефонів

+380983998172



18. Чи Пан/Пані постійно проживає в іншій державі ніж держава громадянства? X Ні □ Так. Дозвіл на проживання або рівноцінний документ ............Номер ............. Дійсний до




з …………………………….
до …………………………….
Кількість в'їздів:

□ 1 2 багато






  1. Професія (актуальна) BEZROBITNYI







  1. Назва, адрес і № телефону роботодавця. Для студентів, назва і адреса навчального закладу





  1. Основна мета подорожі: туризм службові справи візит до родичів чи друзів культура спорт офіційний візит лікування навчання X інше (уточнити) PRATSIA



Кількість днів:




22.Держава-член, яка є метою подорожі

------------------ПОЛЬЩА--------------


23 Держава-член першого в'їзду

POLAND


24. Кількість в'їздів □ один □ два X багато


25. Передбачений період перебування

Вкажіть кількість днів

180




* На запитання, зазначені зірочкою (*), не відповідають члени сім'ї громадянина ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації (подружжя, діти або батьки на утриманні), які користуються правом вільного пересування. Родичі громадян ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації мають подати документи, що підтверджують родинний зв'язок та заповнити пункти номер 34 і 35.

(x) . Пункти з 1по 3 повинні відповідати даним в проїзному документі.



26.Попередні національні візи і Шенгенські візи, отримані протягом останніх п'яти років ні X Так.

Дати терміну дії візи: від ..27-06-17..................................... до ...18-12-17............................................

Дати терміну дії візи: від …………........................................ до ...............................................................

Дати терміну дії візи: від ........................................................ до ...............................................................

Дати терміну дії візи: від ........................................................ до ...............................................................

Дати терміну дії візи: від ........................................................ до ...............................................................





27.Відбитки пальців, взяті раніше для отримання Шенгенської візи Xні так

Дата (якщо відома) ........................................................




  1. Дозвіл на в'їзд до держави призначення


----------------------- НЕ СТОСУЄТЬСЯ ----------------------------------------------













  1. Планована дата в'їзду до Республіки Польща

19-11-2019




  1. Планована дата виїзду з Республіки Польща

11-06-2020







  1. Ім'я та прізвище особи чи осіб, котрі запрошують до Республіки Польща. В іншому випадку, назва готелю (-ів) або адреса місця (-ць) проживання заявника у Республіці Польща








Поштова адреса та адреса електронної пошти особи чи осіб, котрі запрошують до Республіки Польща, готелю (-ів) або адреса місця (-ць) проживання




№ телефону та факсу









  1. Назва та адреса фірми чи організації, що запрошує

EURO JOB CENTER SP.Z O. O.

90-707 LODZ, UL. GDANSKA 12/6




№ телефону фірми чи організації

+48 667-287-041





Ім'я, прізвище, службова адреса, службовий номер телефону та факсу, адреса електронної пошти контактної особи на фірмі чи організації:















  1. Витрати на проживання заявника під час його перебування покриваються





X самим заявником
Кошти утримання

X готівка

□ подорожні чеки

□ кредитна картка

□ оплачене житло

□ оплачений транспорт

□ інше (уточнити)



□ приймаючою стороною (особа, котра запросила, фірма, організація) уточнити

□ вказане в пунктах 31 або 32

□ інше (уточнити)

Кошти утримання

□ готівка

□ заявнику надається житло

□ покриваються всі витрати стосовно перебування

□ оплачений транспорт

□ інше (уточнити)










  1. Особисті дані члена сім'ї, який є громадянином ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації






Прізвище


Ім'я





Дата народження



Громадянство

Номер проїзного документу чи

посвідчення особи







  1. Спорідненість з громадянином ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації чоловік/дружина син/донька □ онук/онука мати/батько на утриманні







  1. Місце і дата


IVANO-FRANKIVSK

12-11-2019



  1. підпис (замість неповнолітньої дитини підписує один з батьків або опікунів)








Мені відомо, що відмова у видачі візи не є приводом для повернення консульського збору





Для заявників на багаторазову національну візу (див. пункт № 24):
Мені відомо про необхідність мати медичну страховку як для першої подорожі, так і для наступних поїздок на територію Республіки Польща в розумінні постанов щодо виплат по охороні здоров'я фінансованих за рахунок казни або медичного страхування.







Я заявляю, що надав/-ла правдиві дані у повному обсязі. Мені відомо, що подання анкети і/або додаткових документів, котрі містять неправдиві особові дані або інформацію, або неправдиві свідчення, або приховування правди, або, з метою використання як автентичний, підроблення документу, або використання такого документу як автентичний призводить до отримання відмови у видачі або до анулювання виданої вже національної візи і може підлягати кримінальній відповідальності згідно з польським законодавством.


Я зобов'язуюся покинути територію Республіки Польща найпізніше в останній день перебування, до якого видана мені національна віза.
Мені відомо, що отримання національної візи становить тільки одну з умов в'їзду на територію Республіки Польща. Отримання національної візи не означає, що я маю право на відшкодування у випадку заборони в'їзду на територію Республіки Польща, внаслідок невиконання умов в'їзду, визначених в законі про іноземців. Виконання вимог в'їзду повторно перевірятиметься при в'їзді на територію Республіки Польща.
Я свідомий/-а, що уже видана мені національна віза може бути анульована, якщо я не виконаю умов, на яких вона мені видана.
Якщо до анкети на отримання національної візи з метою вступу або продовження навчання денної форми на бакалавраті, магістратурі або

навчання в докторантурі з метою проведення наукових досліджень або робіт з розробки, з метою стажування або для участі в європейській

волонтерській програмі не додано всіх необхідних документів, які підтверджують дані, що містяться в анкеті та обставин, що

обґрунтовують видачу візи, заявник має право донести необхідні документи протягом 14 днів з дня подачі візової анкети.






Місце і дата
IVANO-FRANKIVSK

12-11-2019


Підпис (замість неповнолітньої дитини підписує один з батьків або опікунів)

скачати

© Усі права захищені
написати до нас