Міністерство освіти і науки в Україні КНП « Черкаська Обласна Лікарня Черкаської Обласної Ради» Терапевтичне відділення проходження інтернатури Реферат на тему: «Анемії. Класифікація. Діагностичні критерії. Лікування.» Виконала: Лікар-інтерн Гейко Анна Анатоліївна Куратор:Пасічник Ольга Петрівна Черкаси 2020 Анемія є дуже частим гематологічним симптомом при найрізноманітніших захворюваннях (захворювання шлунково-кишкового тракту, нирок, колагенози, інфекційні і паразитарні захворювання, злоякісні новоутворення, акушерська і гінекологічна патологія, ряд ендокринних захворювань, ряд уроджених і придбаних захворювань дітей раннього віку, різні інтоксикації і т.д.). Крім того, анемія може носити первинний характер, виступати як самостійне гематологічне захворювання. Таким чином, патологічні механізми розвитку анемічних станів дуже складні і різноманітні. Знання основних гематологічних проявів анемії, причин і механізмів розвитку в кожному конкретному випадку дає можливість лікарю не тільки вчасно поставити діагноз, але і намітити заходи щодо профілактики і раціональної патогенетичної терапії цього виду патології. Анемія – різний за етіологією та патогенезом паталогічний стан, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів та/або концентрації гемоглобіну в одиниці об’єму крові відносно вікових та статевих норм, наявністю симптомокомплексу клінічних проявів внаслідок порушення процесів оксигенації тканин. Класифікація. Анемія різноманітна за етіологією, патогенезом і клініко-гематологічними особливостями. Нині в класифікації дотримуються патогенетичного принципу (Л.І.Ідельсон, В.І.Калінічева, 1979). Виділяють 3 основні групи: 1) анемія, пов'язана з крововтратою; анемія, пов'язана з порушенням кровотворення; анемія, пов'язана з підвищеним руйнуванням еритроцитів. Під час діагностики анемії традиційним є виділення її форм залежно від колірного показника. При нормохромній анемії він становить 0,8—1, гіпохромній — менш ніж 0,8 і гіперхромній — понад 1. За функціональним станом кісткового мозку, його здатністю до регенерації розрізняють анемію регенераторну (кількість ретикулоцитів більша ніж 0,5 %), гіперрегенераторну (менш ніж 5 %) і гіпорегенераторну. Відповідно до вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів в одиниці об'єму крові виділяють 3 ступені важкості анемії: а) легка анемія — вміст гемоглобіну в межах 90— 110 г/л, кількість еритроцитів становить 3 х 1012—3,5 х 1012/л; б) анемія середньої важкості — вміст гемоглобіну 70—90 г/л, кількість еритроцитів 2,5 х 1012— 3 х 1012/л; в) важка анемія — вміст гемоглобіну менш ніж 70 г/л, кількість еритроцитів менша ніж 2,5х 1012/л. Анемія, пов'язана з крововтратою. Гостра постгеморагічна анемія може бути різної етіології. У новонароджених гостра крововтрата пов'язана з пошкодженням плаценти, розривами судин пуповини, фетофетальною кровотечею, геморагічними синдромами. У старшому віці кровотечу спричинюють зовнішні травми або травми внутрішніх органів, які супроводжуються розривами судин. Великі шлунково-кишкові кровотечі можуть бути наслідком виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, виразок дивертикула Меккеля, варикозного розширення вен стравоходу та шлунка при гіпертензії в системі ворітної вени. Гостра постгеморагічна анемія часто спостерігається у дітей, котрі страждають на геморагічний діатез, злоякісні пухлинні захворювання. Патогенез. Важкість стану зумовлена інтенсивністю, тривалістю кровотечі та загальним об'ємом крововтрати. Значну втрату крові діти переносять гірше, ніж дорослі. Особливо важко це відбивається на стані новонароджених. Втрата 10—15 % крові у них спричинює шок, тоді як у дорослих вона компенсується самостійно. У дітей старшого віку до стану небезпечного шоку призводить втрата 30—40 % крові. Раптова втрата 50 % ОЦК призводить до летального кінця. Водночас, якщо кровотеча відносно повільна, дитина здатна перенести втрату 50 % крові та навіть більше. Клініка. Клінічна картина гострої постгеморагічної анемії складається з двох синдромів — колаптоїдного та анемічного. Діти стають блідими, млявими, адинамічними. Відзначаються запаморочення, шум у вухах, холодний піт, блювання, позіхання, часом гикавка, зниження AT, частий ниткоподібний пульс, задишка, тахікардія, над верхівкою серця вислуховується систолічний шум. У важких випадках з'являються ціаноз, судоми, порушення зору. У новонароджених спостерігається різка блідість, м'язова атонія, западання живота, серцебиття, прискорене дихання. Гематологічна картина залежить від термінів проведення дослідження. У ранній період крововтрати (рефлекторна фаза компенсації) у зв'язку з надходженням депонованої крові в судинне русло і зменшенням її об'єму внаслідок рефлекторного звуження значної частини капілярів кількість гемоглобіну та еритроцитів в одиниці крові змінюється незначно і не відбиває справжньої анемізації. Це також зумовлене тим, що одночасно відбувається втрата як ферментних елементів, так і плазми крові. Ранніми ознаками крововтрати є тромбоцитоз і лейкоцитоз, котрі визначаються вже в перші години. Виражену анемію виявляють не відразу, а лише через 1—3 доби після початку кровотечі, коли настає гідремічна фаза компенсації, яка характеризується надходженням у кровоносну систему тканинної рідини. У цій фазі виявляють справжню анемізацію без зниження колірного показника. Через 4—5 діб після початку кровотечі настає кістково-мозкова стадія компенсації. Вона вирізняється наявністю в периферичній крові великої кількості ретикулоцитів. Водночас виявляють молоді клітини гранулоцитарного ряду, спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво на фоні лейкоцитозу. Відновлення маси еритроцитів відбувається протягом 1—2 міс, при цьому втрачається резервний фонд заліза в організмі, що може призвести до гіпохромії еритроцитів. Лікування. Основне місце в лікуванні гострої постгеморагічної анемії посідає відновлення ОЦК за допомогою введення крові й кровозамінників. До визначення групи крові та резус-фактору проводять трансфузії кровозамінників (поліглюкін, альбумін, желатиноль) — спочатку швидко внутрішньовенно струминно, потім переходять на краплинне введення в сумарній дозі 5—10 мг/кг маси тіла. При відновленні ОЦК кровозамінниками необхідно, щоб гематокрит був не нижчим ніж 25 % у зв'язку з небезпекою розвитку гемічної гіпоксії. Для гемотрансфузії використовують пряме переливання крові від донора, нерозведену свіжоцитратну кров, еритроцитну масу, відмиті еритроцити. Дозу крові, що переливається, визначають з урахуванням важкості стану хворого, об'єму крововтрати, рівня AT, а також беручи до уваги те, чи триває кровотеча, чи вона зупинена на момент обстеження. Залежно від цього доза коливається в межах 10—15—20 мл/кг маси тіла; у разі потреби її збільшують. Хронічна постгеморагічна анемія розвивається внаслідок невеликих кровотеч, що часто повторюються. Спостерігається при патології травного каналу (поліпоз кишок, виразковий коліт, кишкові паразити), частих носових кровотечах, зумовлених геморагічним діатезом. Патогенез. Анемія характеризується повільним темпом розвитку. Завдяки компенсаторним механізмам організм дитини легше пристосовується до хронічних крововтрат, ніж до гострих Унаслідок хронічних крововтрат постійно вичерпується депо заліза і розвивається сидеропенія. Клініка. У легких випадках анемія може довго залишатися непоміченою. Багато дітей почуваються задовільно при рівні гемоглобіну 90—100 r/л. У разі важкої анемії з'являються слабкість, запаморочення, шум у вухах, знижується психічна й фізична активність, погіршується апетит. Шкіра бліда, із воско-подібним відтінком, слизова оболонка губ і кон'юнктива безкровні, склери синюваті. Межі серця зміщені вліво, над верхівкою вислуховується систолічний шум. Розвивається тахікардія, знижується AT. У периферичній крові виявляють гіпохромну анемію, колірний показник становить 0,5—0,6, іноді нижчий. Спостерігається мікроцитоз, анізоцитоз, пойкілоцитоз. Кількість лейкоцитів у нормі, але можливі лейкопенія, зсув нейтрофільного ряду вліво, відносний лімфоцитоз. Лікування передусім спрямоване на ліквідацію джерела кровотечі та відновлення рівня заліза. Призначають повноцінне харчування, препарати заліза, вітаміни. АНЕМІЯ, ПОВ'ЯЗАНА З ПОРУШЕННЯМ КРОВОТВОРЕННЯ Цю групу анемій поділяють таким чином: анемія, пов'язана з порушенням утворення гемоглобіну (залізодефіцитна, сидероахрестична); анемія, пов'язана з порушенням синтезу ДНК і РНК (В12-дефіцитна, фолієводефіцитна); анемія, пов'язана з порушенням процесів поділу еритроцитів (дизеритропоетич-на); анемія, пов'язана з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку (гіпопластична та апластична). Залізодефіцитна анемія дуже поширена в дитячому віці. Виділяють два періоди, коли вона трапляється особливо часто, — це перші 2 роки життя та пубертатний період. Етіологія. Причини розвитку залізодефіцитної анемії у дітей різні. Серед них можна виділити кілька основних. 1. Брак запасів заліза. Це відіграє велику роль у розвиткові залізодефіцитної анемії у дітей раннього віку. Здорова доношена дитина народжується із загальним запасом заліза, що дорівнює 250 мг (70—75 мг/кг), і це задовольняє потребу гемоцитопоезу протягом 3—5 міс. Формування депо заліза у плода порушується в разі важкого токсикозу, крововтрати, гіпоксії в матері. Антенатальна недостатність заліза спостерігається у недоношених дітей при багатоплідній вагітності. 2. Підвищена потреба організму в залізі, зумовлена інтенсивним ростом, відзначається як у ранньому віці (недоношені діти, великі немовлята), так і в пубертатний період. 3. Підвищені витрати запасів заліза при крововтраті. По суті, хронічна постгеморагічна анемія є анемією залізодефіцитною. У дітей ця причина не основна. Вона найбільш значуща у дівчаток після установлення менструацій. 4. Порушення всмоктування й транспорту заліза. Перше зумовлене патологією травного каналу, передусім запальними процесами — ентеритом, ентероколітом, гастроентеритом, дуоденітом. Засвоєння заліза знижується і в разі спадково зумовлених синдромів недостатнього всмоктування (мальаб-сорбції) — целіакії, муковісцидозу. Дуже рідко спостерігається порушення транспорту заліза, пов'язане зі спадковою атрансферинемією або виробленням антитіл до трансферину. 5. Порушення регуляції обміну заліза, зумовлене дією ендогенних чинників; спостерігається у дітей у пубертатний період, що пов'язане з гормональним дисбалансом. 6. Недостатнє надходження заліза з їжею. Це найбільш часта причина розвитку анемії у дітей перших років життя. Протягом першого півріччя дитина компенсує екзогенний дефіцит заліза за рахунок ендогенних запасів, одержаних від матері. У другому півріччі їжа стає основним постачальником заліза, і саме в цей період у разі незбалансованого вигодовування може розвинутися залізодефіцитна анемія. Добова потреба дітей на 1—2-му році життя становить 7—8 мг харчового заліза (0,5—1 мг/кг маси тіла на добу). У грудному молоці вміст заліза, незважаючи на його максимальне всмоктування, низький — 1,5 мг/л, у коров'ячому ще менший (0,5 мг/л). Причому всмоктування заліза з коров'ячого молока та сумішей, приготованих на його основі, у 2—3 рази нижче, ніж з грудного. Отже, основним джерелом харчового заліза є м'ясні, фруктові та овочеві страви. Нераціональне вигодовування дітей (молочне або борошняне харчування, відсутність у раціоні м'ясних страв) веде до розвитку залізодефіцитної анемії. До того ж, воно відіграє роль у розвиткові дефіциту заліза у дітей не лише молодшого, але й старшого віку. Патогенез. Залізо необхідне для побудови гему, що входить до складу гемоглобіну, міоглобіну, цитохромів, каталази. У негемовій формі залізо міститься в низці ферментів, феритині, трансферині. Якщо кількість заліза недостатня, порушується синтез зазначених речовин, у тому числі гемоглобіну. Під час дослідження клітинної кінетики еритрона при залізодефіцитній анемії виявлено зменшення ефективного еритропоезу. Знижується добова продукція еритроцитів, зменшуються проліферативна активність еритрона, середня тривалість життя еритроцитів. Клініка. Клінічна картина залізодефіцитної анемії характеризується симптомами, зумовленими недостатнім забезпеченням тканини киснем (анемічна гіпоксія), а також специфічними ознаками дефіциту заліза (сидеропенічний синдром). У разі її тривалого перебігу функціональні порушення, спричинені гіпоксією, переходять у необоротні дистрофічні зміни органів і тканин. Клінічні симптоми залізодефіцитної анемії проявляються не відразу і наростають поступово протягом тривалого часу. Характерним симптомом є блідість шкіри. При важкій анемії шкіра набуває воскоподібного відтінку, з'являються періоральний ціаноз, іноді акроціаноз, котрі посилюються при неспокої дитини. Часто знижений апетит, унаслідок чого діти погано набирають масу тіла. У багатьох хворих наявні астеновегетативні розлади. Порушується сон, знижується емоційний тонус, маленькі діти стають неспокійні, капризують. Змінюється поведінка, дитина стає малорухливою, виявляє негативні реакції. Діти старшого віку скаржаться на підвищену втомлюваність, м'язову слабкість, головний біль, запаморочення. У школярів знижується успішність. До найбільш характерних сидеропенічних симптомів відносять трофічні зміни придатків шкіри, самої шкіри, ураження слизових оболонок. Спостерігаються сухість шкіри, підвищена ламкість і випадання волосся, стоншення та ламкість нігтів. Можливе порушення апетиту — хворі можуть їсти абсолютно неїстівні речовини: землю, глину, крейду, пісок. З боку серцево-судинної системи відзначається тахікардія, з'являється анемічний функціональний систолічний шум над верхівкою серця, приглушення його тонів. У разі дефіциту заліза можливі дисфункціональні зміни травного каналу, розлади випорожнень, іноді спостерігається схильність до запору. Гематологічна картина залізодефіцитної анемії має низку характерних ознак. У периферичній крові виявляють зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів. За такої форми анемії кількість еритроцитів зменшується не так сильно, як рівень гемоглобіну, тому анемія має гіпохромний характер. Під час дослідження мазків крові виявляють анізоцитоз і пойкілоцитоз. Кількість ретикулоцитів залишається в межах нормальних величин, а кількість лейкоцитів, тромбоцитів і лейкограма істотно не змінюються. З метою діагностики й диференціальної діагностики проводять низку біохімічних тестів, що виявляють характерні ознаки залізодефіцитної анемії. До них належать зменшення вмісту заліза в сироватці крові, підвищення її загальної та латентної залізозв'язуючої здатності, зниження коефіцієнта насичення трансферину. Лікування. Основні зусилля мають бути спрямовані на визначення основної причини захворювання, усунення котрої — умова успішної терапії залізодефіцитної анемії. Важливими ланками комплексної терапії є правильна організація режиму дня та харчування. Особливо це стосується дітей раннього віку. Ефективний лікувально-профілактичний захід — тривале перебування на свіжому повітрі. Необхідно усунути наявні дефекти вигодовування й призначити раціональне харчування, що відповідає за основними харчовими інгредієнтами віковим нормам. Дітям з анемією слід ввести перший прикорм на 2—4 тиж раніше, ніж здоровим. Цим прикормом обов'язково мають бути овочі, багаті на солі заліза: картопля, буряк, морква, капуста та ін. У раціон харчування необхідно включити фруктово-ягідні соки, яблука. Уже з першим прикормом можна давати телячу печінку. Починаючи з 6 міс до раціону вводять м'ясні страви з фаршу (фрикадельки). Патогенетична терапія залізодефіцитної анемії передбачає призначення препаратів заліза. Одні з них використовують усередину, інші — парентерально. Здебільшого лікування здійснюють препаратами для внутрішнього застосування. До лих зараховують ферокаль, фероплекс, конферон, ферамід, фероцерон, орферон та ін. Препарати заліза призначають з аскорбіновою кислотою, оскільки вона поліпшує їх всмоктування. Лікувальна добова доза становить: для дітей віком до 1 року — 5—8 мг/кг маси тіла, від 1 до 3 років —100 мг, 3—6 років — 100—200 мг, віком понад б років — 200— 300 мг на добу. Цю дозу ділять на 3 прийоми й дають за 1 год до їди. Лікування тривале. Показники периферичної крові нормалізуються через 1,5-2 міс, але терапевтичне лікування продовжують далі, призначаючи препарати в половинній дозі. Діти старшого віку приймають препарати заліза не менш як 3 міс, грудного — до 6 міс, недоношені — 12 міс. Показання до призначення парентеральних препаратів заліза (ферумлек, актиферин, фербітол, ектофар) такі: не-переносність пероральних препаратів, синдром порушеного кишкового всмоктування, триваюча хронічна крововтрата, захворювання травного каналу. Профілактика. Профілактичні заходи проводять уже в антенатальний період. Вони полягають у дотримуванні правильного режиму, раціональному харчуванні вагітної. Необхідно вжити заходів, спрямованих на профілактику невиношування, усунення токсикозів. Заходи профілактики в постнатальний період включають створення для дитини необхідних гігієнічних умов, використання природних чинників, своєчасне введення овочевих і м'ясних прикормів. Діти, які перебувають на змішаному та штучному вигодовуванні, мають отримувати адаптовані суміші, що містять залізо. Дітям грудного віку з групи ризику препарати заліза призначають профілактично. В12-дефіцитна анемія. Етіологія. Є кілька причин виникнення дефіциту вітаміну В12: порушення загального всмоктування, що спостерігається при багатьох спадкових і набутих захворюваннях — целіакії, спру, ілеїті, дивертикуліті, універсальному епітеліозі; спадкове або набуте зниження секреції внутрішнього фактора Кастла, котре спостерігається при резекції шлунка, атрофії слизової оболонки; підвищене споживання вітаміну BJ2 в травному каналі в разі паразитування деяких гельмінтів (широкий стьожак); екзогенний дефіцит вітаміну В12 при годуванні дітей молочним порошком або козячим молоком. Патогенез. Вітамін В12 — важливий чинник, причетний до регуляції гемоцитопоезу, оскільки є коферментом, що забезпечує синтез ДНК і РНК. У разі дефіциту цього вітаміну порушується синтез нуклеїнових кислот і сповільнюються процеси нормальної проліферації гемопоетичних клітин. Причому страждає не лише еритроцитопоез, але й лейкоцитопоез і тромбоцитопоез. Кінетичні дослідження виявляють високий рівень неефективного еритроцитопоезу. Клітка. Клінічна картина характеризується симптомами ураження кровотворної системи, травного каналу та нервової системи. Розвивається астеновегетативний синдром — слабкість, млявість, запаморочення. Шкіра бліда, із жовтяничним відтінком, склери субіктеричні. Хворі можуть скаржитись на біль у язику, жар. Під час огляду виявляють глосит. Згодом розвивається атрофія сосочків язика. Його поверхня стає гладенькою та блискучою — "лакований" язик. Зменшується секреція шлункового соку, його кислотність знижена. Вміст пепсину в шлунковому сокові також знижений. Ураження нервової системи проявляється парестезіями. У периферичній крові виявляють гіперхромну анемію, колірний показник дорівнює 1,2—1,4. У мазках крові відзначається макроцитоз еритроцитів, у яких можна помітити тільця Говелла—Жоллі (залишки ядерного хроматину), кільця Кебота (залишки ядерної оболонки у вигляді кілець), пилинки Вейденрейха (залишки ядерної речовини). Під час дослідження кісткового мозку визначаються мегалобласти. Кількість ретикулоцитів зменшується. Можливі помірні лейко- і тромбоцитопенія. Щоб підтвердити діагноз, визначають вміст вітаміну В12у сироватці крові. Лікування слід починати з усунення причин виникнення В12-дефіцитної анемії. Проводять дегельмінтизацію, лікують шлунково-кишкові захворювання, призначають раціональне харчування. Патогенетична терапія полягає в призначенні препаратів вітаміну В12 (парентерально). Ціанокобаламін уводять дітям грудного віку у дозі 5 мкг/кг маси тіла на добу. Дітям віком понад 1 рік його вводять по 100—200 кг на добу. Курс лікування триває 3—4 тиж Позитивна гематологічна динаміка проявляється ретикулоцитарним кризом — збільшенням у периферичній крові кількості ретикулоцитів. Якщо причина В12-дефіцитної анемії усунена, то необхідності в тривалій терапії немає. В інших ситуаціях рекомендується проведення підтримувальної терапії (профілактичні курси 1 раз на рік). Фолієводефіцитна анемія. Етіологія. Причини виникнення дефіциту фолієвої кислоти багато в чому схожі з причинами появи дефіциту вітаміну В12: 1) порушення всмоктування фолатів при захворюваннях травного каналу, а також на фоні тривалого прийому протисудомних препаратів (дифенін, фенобарбітал); 2) недостатнє депо фолієвої кислоти у новонароджених, матері яких мають дефіцит фолатів; екзогенний дефіцит фолієвої кислоти у дітей грудного віку, які вигодовувалися козячим молоком, бідним на фолати; інфекційно-запальні захворювання, хвороби печінки, жовчного міхура та жовчних проток, що швидко призводять до вичерпання запасів фолієвої кислоти. Патогенез. У процесі гемопоезу, окрім вітаміну В12, бере участь фолієва кислота. Дефіцит фолатів спричинює порушення процесів синтезу ДНК і РНК Кістковомозкова кінетика характеризується порушенням процесів проліферації гемоцитів, високим рівнем неефективного гемоцитопоезу. Клініка. У клінічній картині відзначається астенічний синдром — діти неспокійні, у них порушується сон, знижується апетит. Хворі скаржаться на запаморочення, загальну слабкість. Під час огляду привертають до себе увагу блідість шкіри, іктеричність склер, глосит. У периферичній крові виявляють анемію гіперхромного характеру, анізоцитоз зі схильністю до макроцитозу, зменшення кількості ретикулоцитів, лейкопенію, тромбоцитопенію. Диференціальну діагностику проводять з В12-дефіцитною анемією. Розроблений спеціальний тест — препарат кісткового мозку забарвлюють алізарином червоним, при цьому забарвлюються мегалобласти, поява котрих зумовлена дефіцитом фолієвої кислоти. Лікування. Необхідно усунути причини виникнення дефіциту фолієвої кислоти. Призначають також фолієву кислоту всередину, навіть у разі порушення її кишкового всмоктування. Добова доза становить 10—30 мг, курс лікування - 20-30 діб. Гіпо- та апластична анемія — гетерогенна група захворювань, основною ознакою яких є пригнічення кістковомоз-кового кровотворення. Класифікація. Виділяють набуті й спадкові форми гіпопластичної анемії. До набутих відносять: гостру апластичну анемію; гіпопластичну анемію з гострим, підгострим і хронічним перебігом. Етіологія. Гіпоплазія кровотворення може виникати внаслідок токсичної дії на кістковий мозок хімічних і фізичних чинників. До хімічних агентів належать різні барвники, пари ртуті й кислот, бензин, бензол і його похідні, препарати вісмуту. Можливе виникнення гіпопластичної анемії у разі прийому лікарських засобів - левоміцетину, знеболювальних і жарознижувальних, сульфаніламідів, тетрациклінів, барбітуратів. До фізичних чинників передусім слід зараховувати іонізуючу радіацію. Отже, гіпопластична анемія — поліетіологічне захворювання, у виникненні якого велику роль відіграють не лише причинні чинники, але й індивідуальна реактивність організму. Істотне значення мають і спадкові чинники. Слід зауважити, що причину захворювання вдається визначити лише в 10—20 % випадків. В інших спостереженнях чинник, який спричинив ураження гемоцитопоезу, невідомий. Такі форми гіпопластичної анемії називають ідіопатичними. Патогенез. З-поміж відомих патогенетичних механізмів деяких форм гіпопластичної анемії виділяють імунологічний, оскільки виявлені антитіла до попередників еритроцитів. В основі ураження лежить захворювання гемоцитопоезу на рівні найбільш ранніх попередників гемоцитів, можливо, навіть стовбурової клітини. Кінетика гіпопластичної анемії характеризується неефективним еритропоезом. Головний функціональний дефект елементів кровотворення полягає в порушенні процесів проліферації. Один з патогенетичних механізмів — зменшення тривалості життя еритроцитів. Клініка. Гострій апластичній анемії властивий раптовий початок і бурхливий перебіг, різко виражений геморагічний синдром і септико-некротичні явища. Рано розвиваються некротичні ураження слизових оболонок, часто виникає некротична ангіна, рідше — некрози шкіри, наростають явища загальної інтоксикації. Гостра гіпопластична анемія має більш тривалий перебіг, вираженість ураження кровотворення на початкових етапах слабша, ніж у разі гострої аплазії. Але протягом кількох місяців захворювання швидко прогресує. Наростає блідість шкіри, посилюється геморагічний синдром, прогресують некротичні ураження слизових оболонок. Підгостра гіпопластична анемія починається поступово. Спостерігаються блідість шкіри, загальна слабкість, головний біль, запаморочення. Температура тіла частіше субфебрильна, можливе її хвилеподібне підвищення до 38—39 °С. Обличчя набуває одутлого вигляду, виникає пастозність кінцівок. На шкірі, з'являються геморагічні висипання, починаються носові, ясневі кровотечі, можлива гематурія. Хронічна гіпопластична анемія характеризується тривалим перебігом. Захворювання розвивається поступово, у деяких випадках важко визначити його початок. Найбільш ранніми ознаками є поступово наростаюча слабкість, швидка втомлюваність, зниження апетиту. Шкіра бліда, із сіруватим або восковим відтінком. Геморагічний синдром, некротичні ураження шкіри й слизових оболонок спостерігаються значно рідше, ніж у разі гострого та підгострого варіантів, здебільшого вони виражені в термінальній фазі захворювання. При всіх варіантах перебігу гіпо- та апластичної анемії периферичні лімфатичні вузли й селезінка, як правило, не збільшені. У розгорнутій фазі захворювання у більшості хворих виявляють розширення меж відносної серцевої тупості вліво, глухість серцевих тонів, систолічний шум, тахікардію. Інтенсивність зазначених симптомів зумовлена анемічною гіпоксією та інтоксикацією. Гіпопластична анемія часто ускладнюється пневмонією, котра нерідко призводить до летального кінця. У периферичній крові виявляють анемію, переважно нормохромного типу. її вираженість залежить від періоду захворювання: помірна — у початковий період, різко виражена — у розпал хвороби, украй важка — у термінальній фазі. Характерною ознакою є відсутність регенеративних симптомів — зменшення кількості ретикулоцитів. Кількість лейкоцитів у периферичній крові також зменшується, лейкопенія досить стійка навіть у випадку приєднання вторинної інфекції. Лейкоцитарна формула набуває агранулоцитарного характеру; виявляють нейтропенію, відносний лімфоцитоз (до 80-95 %), ШОЕ значно збільшена. Однією з провідних гематологічних ознак є тромбоцитопенія. Під час дослідження кісткового мозку виявляють його збіднення на клітинні елементи, а також затримку еритро-, лейко-, тромбоцитопоезу. При хронічній гіпопластичній анемії прогноз сприятливий. Диференціальну діагностику проводять із гострим лейкозом, спадковою та набутою гемолітичною анемією, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою. Основні критерії — клінічна картина, результати дослідження периферичної крові й кісткового мозку. Лікування. Застосовують як консервативні, так і оперативні методи. Призначають анаболічні та кортикостероїдні препарати. Глюкокортикоїдні гормони зменшують кровоточивість, знижують вироблення антитіл. Проте вони справляють негативну дію — пригнічують процеси проліферації. Ефективний вплив на кровотворення андрогенів, які стимулюють ниркову продукцію еритропоетину, сприяють виходу стовбурових клітин із фази спокою. У педіатричній практиці застосовують анаболічні гормони, що мають найвищу андрогенну активність: діанабол, неробол, ретаболіл, оксиметалон. їх використовують тривалий час (протягом 6—8 міс). Глюкокортикоїдні гормони призначають коротким курсом (2—4 тиж), відміняючи поступово. Традиційна консервативна терапія включає застосування вітамінів групи В, фолієвої та аскорбінової кислот, рутину, солей кальцію, дицинону. Лікувальний ефект дають переливання еритро-, тромбо- та лейкоцитної маси. Гемотрансфузії показані при купіруванні гострих синдромів. Тривале застосування гемотрансфузії пригнічує гемоцитопоез, веде до гемосидерозу. Комплексна терапія гіпопластичної анемії включає також спленектомію. Вона виявляється досить ефективною, якщо в перед- і післяопераційний періоди хворий отримує комплексну консервативну терапію. Спеціальну терапію обов'язково поєднують із загальними заходами (повноцінне харчування, правильний режим). Хворих на гіпопластичну анемію слід утримувати в умовах максимальної асептики. У разі приєднання вторинних інфекційних ускладнень призначають антибіотики. У наш час перспективним методом лікування є пересадження кісткового мозку. У педіатричній практиці трапляються і спадкові форми гіпопластичної анемії. Спадкова гіпопластична анемія із загальним ураженням гемоцитопоезу та природженими аномаліями розвитку (анемія Фанконі). Тип успадковування аутосомно-рецесивний. Основними симптомами захворювання є затримка фізичного розвитку, аномалії розвитку, серед яких перше місце посідають аномалії кісткової системи, пігментація шкіри й слизових оболонок. Трапляються аномалії очей, природжені вади серця та судин. Гематологічні зміни здебільшого виникають у віці 6—8 років, рідше — у 2—4 роки. У периферичній крові виявляють анемію, лейкопенію, тромбоцитопенію. Захворювання проходить хронічно, із чергуванням періодів ремісії та загострення, але неухильно прогресує. Спадкова гіпопластична анемія із загальним ураженням гемоцитопоезу без природжених аномалій розвитку (анемія Естрена—Дамешека). Тип успадковування аутосомноецесивний. Захворювання є абортивною формою анемії Фанконі. Спостерігається ураження всіх паростків кровотворення — анемія, тромбо- та лейкопенія, проте немає природжених аномалій розвитку. Проходить захворювання важко, неухильно прогресуючи. Спадкова парціальна гіпопластична анемія з вибірковим ураженням гемоцитопоезу (анемія Джозефа—Даймонда—Блекфона). Тип успадковування аутосомнорецесивний. Вибірково уражається тільки еритроїдний паросток. Особливість захворювання в тому, що воно починається в ранньому віці. У одних випадках блідість шкіри відзначається від самого народження, в інших — у перші місяці життя. Ознак панцитопенії немає. Анемія різко виражена та має тенденцію до прогресування. Лікування таке саме, як і при набутих формах гіпопластичної анемії. Анемія, пов'язана з підвищеним руйнуванням еритроцитів (гемолітична анемія) При гемолітичній анемії процес руйнування еритроцитів (гемоліз) відбувається інтенсивніше, ніж їх утворення та викид у периферичну кров. Класифікація. Розрізняють спадкову та набуту гемолітичну анемію. Спадкова може бути пов'язана: а) з порушенням структури мембрани еритроцитів; б) зі зміною активності ферментів еритроцитів; в) з порушенням структури гемоглобіну та його синтезу. Набута гемолітична анемія може бути зумовленою: а) дією антитіл (ізоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні); б) механічним пошкодженням оболонки еритроцитів; в) хімічним ушкодженням еритроцитів; г) браком вітамінів; д) руйнуванням еритроцитів паразитами (плазмодій малярії). Для спадкової гемолітичної анемії характерні зменшення тривалості життя еритроцитів і передчасний гемоліз унаслідок певної їх дефектності спадкового походження. При набутій гемолітичній анемії тривалість життя еритроцитів зменшується під дією різних чинників. Спадкова гемолітична анемія, пов'язана з порушенням структури мембрани еритроцитів. Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського— Шоффара) успадковується за аутосомно-домінантним типом. Посилене руйнування еритроцитів у селезінці пов'язане з первинною патологією самих еритроцитів, генетичним дефектом структури білка мембрани. Селезінка є основним органом, де відбувається руйнування еритроцитів (мал. 1). Хвороба Мінковського—Шоффара клінічно нерідко проявляється вже в ранньому віці. Проте більш виражені симптоми з'являються на кінець дошкільного та початок шкільного віку. У клінічній картині виявляють три провідні ознаки: істеричність і блідість шкірних покривів, спленомегалію. Відмітна риса жовтяниці — ахолуричність (відсутність у сечі жовчних пігментів), але уробілін у ній є. Разом із цими симптомами спостерігаються аномалії кісткової системи: баштовий череп, широке перенісся, готичне піднебіння. У периферичній крові виявляють анемію, ретикулоцитоз, збільшення вмісту непрямого білірубіну. Характерною ознакою є зміна осмотичної резистентності еритроцитів: зниження мінімальної стійкості (початковий гемоліз відбувається в 0,6—0,65 % розчині натрію хлориду) і деяке підвищення максимальної осмотичної резистентності (цілковитий гемоліз у 0,3—0,25 % розчині натрію хлориду). Під час морфологічного дослідження червоної крові виявляють характерні зміни: зменшення середнього діаметра еритроцитів, збільшення товщини клітин, зниження індексу сферичності до 2 і менше (за норми 3,2—4). Ступінь гемолізу тим інтенсивніший, чим більше дефектних клітин. Захворювання може ускладнюватись утворенням пігментних каменів у жовчному міхурі й жовчних протоках. У зв'язку з цим у 1 хворих можливі симптоми ангіохолециститу, паренхіматозного гепатиту, підвищення рівня прямого білірубіну в крові. Л ікування залежить від віку дитини й вираженості клінічних проявів захворювання. Виділяють два етапи: 1) консервативне лікування в період гемолітичного кризу; 2) видалення селезінки. Спленектомія у більшості хворих веде до повного клінічного видужання, хоча дефект еритроцитів зберігається. Найбільш оптимальний вік для проведення операції — 4—6 років. Однак у разі важкого перебігу захворювання спленектомію проводять раніше. Консервативна терапія має бути спрямована на усунення білірубінової інтоксикації, корекцію гемодинамічних і метаболічних порушень. Спадковий еліпсоцитоз(овалоцитоз). Тип успадковування аутосомно-домінантний. Унаслідок дефекту мембрани еритроцити набувають закругленої форми. Гемолітичний процес виражений помірно. У дітей спостерігаються блідість шкіри та істеричність склер. У крові виявляють помірну анемію з високим ретикулоцитозом, кількість змінених еритроцитів становить 25—90 %. При вираженому гемолітичному процесі показана спленектомія. Спадковий стоматоцитоз. Тип успадковування аутосомно-домінантний. Морфологія еритроцитів має таку відмінність: центральна їх частина більш бліда, ніж увесь еритроцит, і має лінійну, а не круглу, як звичайно, форму. Захворювання проходить досить легко, спостерігаються помірна анемія, блідість, жовтяниця, незначне збільшення селезінки. Діагноз підтверджується виявленням у крові стоматоцитів. Спленектомія менш ефективна, ніж при мікросфероцитозі. Спадкова гемолітична анемія, пов'язана зі зміною активності ферментів еритроцитів. Клінічні ознаки несфероцитарної гемолітичної анемії можуть проявлятись як у ранньому, так і в більш старшому віці. У хворого розвивається хронічний гемолітичний процес. До характерних симптомів захворювання відносять анемію, високий ретикулоцитоз, жовтяницю, непряму білірубінемію. Часто спостерігається збільшення селезінки. Діаметр еритроцитів нормальний або збільшений, сфероцитозу немає; осмотична резистентність еритроцитів нормальна, що є важливою особливістю, котра відрізняє цю форму захворювання від хвороби Мінковського—Шоффара. Можливий як субклінічний перебіг, так і бурхливий, що супроводжується частими гемолітичними кризами. Здебільшого трапляється дефіцит ферменту глюкозофосфатдегідроге-нази (Г-6-ФДГ). Захворювання успадковується і зчеплене зі статтю. Гемолітичний криз провокують лікарські (сульфаніламіди, нітрофурани, анальгетики, антипіретики та ін.) або хімічні речовини. Гострий гемоліз звичайно триває близько 1 тиж, потім ознаки посиленого руйнування еритроцитів поступово зникають. У разі своєчасної діагностики та усунення шкідливих чинників, що призвели до виникнення анемії, прогноз сприятливий. З метою профілактики подальших гемолітичних кризів батьків слід ознайомити з переліком речовин, здатних спричинити у дитини анемію. Фавізм — гостра гемолітична анемія, котра розвивається у дітей з дефіцитом Г-6-ФДГ та нестабільністю відновленого глютатіону, при споживанні конячих бобів або вдиханні пилку рослини Vicia fava. Клінічна картина розвивається бурхливо. Гострий період триває від 2 до б діб. Дещо триваліша жовтяниця. Після нормалізації складу периферичної крові розвивається імунітет, що зберігається протягом 6 тиж. Прогноз переважно сприятливий. Спадкова гемолітична анемія, пов'язана з порушенням структури гемоглобіну та його синтезу. Білкову частину гемоглобіну становлять дві пари поліпептидних ланцюгів (альфа- і бета-ланцюги), до складу яких входить 574 амінокислоти. Відомі близько 50 варіантів гемоглобіну, що різняться за фі-зикохімічними властивостями та амінокислотним складом. Гемоглобінопатія виникає внаслідок мутацій на рівні структурних або регуляторних генів, котрі керують синтезом поліпептидних ланцюгів. Як результат його порушується склад або послідовність розташування амінокислот і з'являються структурно-аномальні гемоглобіни. Таласемія (мішенеподібноклітинна анемія, анемія Кулі). При цьому захворюванні в організмі постійно утворюється значна (до 90 %) кількість HbF. Таласемія трапляється здебільшого у дітей, які народилися в басейні Середземного моря та в Південно-Східній Азії. Симптоми гемолітичної анемії з'являються на 1-му році життя. Перший симптом захворювання — блідість шкіри. Вираженої жовтяниці немає. Поступово збільшується живіт (у зв'язку зі значним збільшенням селезінки й помірним — печінки). Наростають ознаки дистрофії. У периферичній крові виявляють прогресуючу гіпохромну анемію, анізо- та пойкілоцитоз, ретикулоцитоз. На відміну від залізодефіцитної анемії, кількість сироваткового заліза нормальна і навіть збільшена. Типовою ознакою таласемії є наявність мішенеподібних еритроцитів, пігмент яких концентрується в центрі й на периферії. Захворювання неухильно прогресує, періодів ремісії та гемолітичних кризів немає. Хворим проводять повторні переливання еритроцитної маси, парентерально вводять вітаміни. Певний ефект дає спленектомія. Серпоподібноклітиннаанемія (дрепаноцитоз). При цьому захворюванні замість нормального HbA синтезується патологічний HbS. Трапляється переважно в Африці, басейні Середземного моря, особливо на Близькому Сході, у деяких районах Індії. У периферичній крові хворих виявляють еритроцити серпоподібної форми. Це відбувається при зниженні парціального тиску кисню в повітрі. Як результат у хворого розвивається гемолітичний криз. Лікування симптоматичне. Набута імунна гемолітична анемія. При імунній анемії гемоліз зумовлений дією антитіл, що ушкоджують еритроцити й спричинюють їх передчасну загибель. Виділяють 4 групи гемолітичних анемій: ізоімунну, трансімунну, гетероімунну та аутоімунну. При ізоімунній гемолітичній анемії антитіла потрапляють в організм дитини ззовні. Це спостерігається при гемолітичній хворобі новонароджених. Ізоімунні процеси розвиваються також у тих випадках, коли в організм потрапляють еритроцити, котрі містять антиген, до якого антитіла вже вироблені. Подібне явище спостерігається при переливанні крові, несумісної за системою АВО, коли відбувається руйнування еритроцитів донора антитілами реципієнта. При трансімунній гемолітичній анемії в організм плода потрапляють антитіла від матері, яка страждає на аутоімунну гемолітичну анемію. Якщо еритроцити матері й дитини мають спільні антигени, що до них виробляються антитіла в організмі матері, то у дитини також виникає гемолітична анемія. При гетероімунній гемолітичній анемії відбувається вироблення антитіл до антигену, фіксованого на поверхні еритроцита. Таким антигеном можуть бути віруси, лікарські засоби (гаптени), різні інфекційні чинники. Після виведення антигену з організму анемія, як правило, минає. При аутоімунній гемолітичній анемії антитіла виробляються до власного незміненого антигену еритроцитів. ЛітератураГистология, цитология и эмбриология (под ред. Ю.И. Афанасьева). М.: Медицина, 1999, С. 156-166. Практикум з цитології, ембріології та загальної гістології (під ред. Е.Ф. Барінова). Київ, 1999, С.111-128 Физиология человека (под ред. Г.И. косицкого). М.: Медицина, 1985, С. 229-238 Нормальна фізіологія (за ред. В.І. Філімонова) . Київ: Здоров"я, 1994, С.253-258 Руководство к практическим занятиям по физиологии (под ред. Г.И. Косицкого), М.: Медицина, 1988, С.121-122, 125-129, 134-135. |