1   2   3
Ім'я файлу: 80-85.doc
Розширення: doc
Розмір: 318кб.
Дата: 21.12.2021
скачати

80. Викривлення носової перегородки, адгезії носової порожнини та атрезії носової порожнини: клінічні симптоми, лікування.

Викривлення носової перегородки належать до аномалій розвитку лицевого скелета або вони виникають унаслідок травми носа. За наявності аномалії розвитку спостерігають невідповідність у рості окремих частин носової перегородки, склепіння та дна носової порожнини. Перегородка може бути викривлена в один бік або мати Б-подібну форму тоді, коли її верхня частина випнута в один бік, а нижня — в інший. Частіше деформуються передні та середні відділи перегородки. На викривленій частині часто виникають кісткові або хрящові стовщення у вигляд і гребінця чи шипа. Головним симптомом викривлення носової перегородки є утруднення носового дихання. Це може призвести до утруднення відтоку секрету з приносових пазух і сприяти розвитку синуїту. Стикаючись з носовою раковиною, гребінь або шип здатні спричинити низку патологічних змін: вазомоторний риніт, головний біль, кашель, напад бронхіальної астми, тубоотит. Лікування хірургічне. Воно показане хворим із порушенням носового дихання або в разі розвитку патології, спричиненої дією шипа чи гребеня. У разі викривлення носової перегородки здійснюють її підслизову резекцію,. З одного боку носової перегородки виконують розріз слизової оболонки і хряща, слизову оболонку разом з охрястям відсепаровують від викривленої частини хряща та кістки з обох боків носової перегородки. Деформовані частини хряща і кістки вирізають і видаляють, клапті слизової оболонки зіставляють, носові ходи тампонують. Під час проведення операції слід стежити за тим, щоб у верхніх відділах носової перегородки зберегти 0,5— 1 см хряща, аби уникнути западання спинки носа. Для профілактики післяопераційної деформації зовнішнього носа, а також балатування носової перегородки між лисі ками слизової оболонки вводять недеформований фрагмент видаленого хряща перегородки. Гребені та шипи носової перегородки збивають за допомогою долота.

81. Гострий і хронічний риносинусит (одонтогенний): патогенез, клінічні симптоми, лікування.

Причиною гаймориту може бути хронічне запалення в порожнині носа, можуть бути неповністю вилікувані або зовсім не виліковані зуби, які анатомічно своїм корінням з’єднані з нижніми відділами гайморової пазухи. Стоматологічні або одонтогенні гайморити найчастіше бувають односторонніми. Тобто, запалення в одній з гайморових порожнин в 95% випадків пов’язано із захворюванням зубів або з поганим лікуванням зубів.

Гайморит — це запалення гайморової пазухи.
Ця порожнина (порожнисте утворення) у середині покрита слизовою оболонкою (епітелієм). Запалення слизової оболонки порожнини носа може бути і гнійним, може бути і серозним.

Запалений епітелій реагує по-різному в залежності від фази (гостра або хронічна). Хронічна фаза — це коли епітелій слизової розростається і частково перетворюється в поліпи або кісту. Може бути таке, що при видаленні зуба, корінь зуба провалили в гайморову пазуху, і якщо він не видалений звідти, то це буде причиною виникнення інфікування гайморової порожнини.

Також, причиною інфікування може бути пломбувальний матеріал, виведений за верхівку кореня під час ендодонтичного лікування (пломбування каналів)

Хронічні стани провокують часті нежиті протягом усього року. З хронічним гайморитом у людини завжди утруднене носове дихання (з того боку де гайморит). Може супроводжуватися головними болями, мігренню, невралгією. Деякі люди скаржаться на неприроднє нічне хропіння. Часто після операції пацієнт говорить про те, що йому повернули (суттєво покращили) носове дихання і повернулася можливість міцно спати, проходять головні болі.

Стоматологічні гайморити найчастіше трапляються з одного боку і бувають правостороннім або лівобічними. Пов’язаний гайморит з тим, що анатомічно зуби з’єднуються своїм корінням з нижньою частиною гайморової порожнини. Запалення цих зубів і подальше лікування може призвести до запалення слизової гайморової порожнини або гаймориту.

Гайморити бувають гострі, гнійні або серозні, хронічні, поліпозні і інші. У будь-якому випадку, гайморит приносить людині масу неприємних больових відчуттів і всі вони пов’язані із захворюваннями зубів на верхній щелепі.

Причини гаймориту (синуситу)

Основна причина — це захворювання зубів і коли після лікування зубів провокується розвиток гаймориту. Як це відбувається: наприклад, після реставрації (пломбування) зубів, пломбувальний маса потрапляє в гайморову порожнину, яка є активним компонентом для запалення слизової носа. Можливо інфікування гайморової порожнини, тобто зуб вилікуваний, а інфекція в гайморової порожнини продовжує там жити і розвиватися.

Гайморит може розвинутися і в результаті неправильно проведеної імплантації зубів. Наприклад, коли зубний імплант має довжину 10 мм, а висота кістки 7 мм, тобто 7 мм імпланта в кістки, а 3 мм знаходиться в гайморової порожнини. Такий імплант пошкоджує слизову оболонку. Після чого і відбувається хронічне запалення все тієї ж гайморової порожнини.

Виходить ситуація, коли і імплант встановлений, і зубна коронка на ньому «працює», але з’являється гайморит. До речі, це ще одна вагома причина для встановлення коротких зубних імплантів системи «плато», встановлюючи які, ймовірність пробити імплантом гайморову порожнину
До причин виникнення стоматологічного гаймориту можна віднести і раніш проведену операцію синус-ліфтингу (збільшення об’єму кістки щелепи для встановлення зубного імпланту). Справа в тому, що між кісткою і слизовою оболонкою гайморової пазухи є мембрана Шнайдера, яка є епітелієм. При збільшенні об’єму кістки (синус-ліфтингу), стоматологи відривають її від кісткової основи, підкладають між слизової гайморової порожнини і кісткою кістковий матеріал, щоб потім туди встановити імплант. Не травмуючи мембрану Шнайдера. Так ось в цей момент в гайморової пазухи утворюється купол з кісткової маси, а епітелію гайморової пазухи складніше працювати через утворену «гірку» і в гайморовій порожнини ускладнюється евакуація біологічної рідини, а це призводить до гіпертрофії слизової. І це вже порушує і дихання, з’являється нежить і т. д.

Є ще такий діагноз, як радикулярна кіста, що вросла в гайморову порожнину. На верхівці зуба, в результаті хронічного запалення, виникає кістогранулема, яка проникаючи в гайморову порожнину перетворюється у велику кісту. Кіста збільшується і заповнює порожнину створюючи для людини масу неприємних відчуттів.

вкрай малоймовірна

Гострий гайморит

Гострий гайморит серед інших форм синуїту трапляється найчастіше. До місцевих проявів захворювання належать закладення носа, відчуття розпирання та болю в ділянці відповідної пазухи. У разі порушення дренажної функції пазухи і підвищення в ній тиску біль може бути значним, віддавати в зуби, око, скроневу та лобову ділянки на боці ураження. Під час нахиляння голови донизу біль може посилюватися. Спостерігають виділення з носа: спочатку серозні, а потім гнійні. Унаслідок закупорювання сльозово-носового каналу іноді виникає сльозоточивість і світлобоязнь. Нерідко хворі відзначають зниження нюху або його повну відсутність. Загальними симптомами є погіршення самопочуття, особливо воно виражене в разі двобічного порушення носового дихання, підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом. Температурна реакція може бути різною і залежить від стану імунної системи організму. Під час обстеження хворого на гострий гайморит іноді можна виявити припухлість щоки і біль при надавлюванні в ділянці собачої ямки (fossa сапіпа). Під час передньої риноскопії визначають гіперемію та набряк слизової оболонки носової порожнини. Під середньою носовою раковиною можна виявити скупчення гною у вигляді смужки. Іноді появу гною можна спостерігати тільки після оброблення слизової оболонки середньої носової раковини судинозвужувальними препаратами і нахиляння голови в здоровий бік. Але наявність гною в середньому носовому ході може бути зумовлена потраплянням його не тільки з верхньощелепної, а й з лобової пазухи, передніх і середніх клітин решітчастого лабіринту. Для уточнення діагнозу необхідно провести додаткове дослідження: ультразвукове, термографію, рентгенографію приносових пазух, діагностичну пункцію верхньощелепної пазухи з промиванням її. Пункцію верхньощелепної пазухи проводять для визначення та евакуації її вмісту, дослідження функціонального стану природного вивідного отвору пазухи, а також уведення в неї лікарських речовин. Маніпуляцію здійснюють за допомогою спеціальної голки Куликовського через нижній носовий хід після попередньої анестезії шляхом змащування 2 % розчином дикаїну та анемізації середнього носового ходу шляхом уведення судинозвужувальних препаратів Хвороби носа і приносових пазух. Пункцію проводять на самій верхівці склепіння нижнього носового ходу на відстані 2— 2,5 см від переднього кіпця нижньої носової раковини. Голку спрямовують до зовнішнього кути орбіти того самого боку. Пункцію проводять легенько, обертовими рухами, при цьому кінець голки проникає через кісткову стінку в пазуху. Після проколу можна відсмоктувати шприцом вміс т пазухи, промивати її антисептичними розчинами. При цьому промивна рідина потрапляє у пазуху через пункційну голку, а виходить через природний отвір разом із вмістом. У тому разі, коли співустя не функціонує, у пазуху уводять іншу голку також через нижній носовий хід і промивання здійснюють через 2 голки. Відомі ускладнення пункцій верхньощелепної пазухи, до яких належать кровотеча, прокол через нижньоорбітальну або передню стінку пазухи, іноді в крило-піднебінну ямку. Найтяжчим ускладненням пункції є повітряна емболія судин мозку або серця. Щоб цього уникнути, не варто посилено нагнітати рідину в пазуху і уникати її продування після промивання. У разі потреби повторних пункцій проводять катетеризацію верхньощелепної пазухи. Катетер уводять через просвіт голки Куликовського або безпосередньо на голці. Якщо підключити до катетера систему для внутрішньовенних інфузій, можна проводити пролонговане промивання пазухи й уводити лікарські розчини.

Лікування гострого гаймориту, як правило, консервативне. Проводять антибактеріальну терапію, призначають гіпосенсибілізувальну та знеболювальну терапію, за показаннями — серцеві та судинні препарати. Патогенетично обгрунтоване використання препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію. Місцево застосовують судинозвужувальні засоби (адреналін, нафтизин, галазолін тощо), які уводять на турундах у ділянку середнього носового ходу. У пазуху під час пункції уводять розчини антибіотиків (ураховуючи чутливість до них мікрофлори), кортикостероїдні гормони, за наявності густого в ’язкого секрету в пазусі — ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин тощо). Нині пункції приносових пазух проводять лише за суворими показаннями. Сучасні антибіотики дозволяють вилікувати хворих на синуїти у переважній більшості випадків без пункції. Фізіотерапевтичні процедури (солюкс, УВЧ) призначають тільки за наявності належного відтоку виділень із пазухи. У хворих на одонто- генний гайморит обов’язково проводять санацію ротової порожнини. Лікування амбулаторне, у разі тяжкого перебігу хвороби — в умоиах стаціонару. Показанням до екстреного хірургічного втручання є синусогсипі орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення. Хірургічне лікування показано також у хворих на гострий одонтогенний гайморит, ускладнений остеомієлітом верхньощелепної кістки.

Хронічний гайморит

Хронічне запалення верхньощелепної пазухи в більшості хворих є продовженням гострого процесу. Виділяють гнійну, гнійно-поліпозну і поліпозну форми хронічного гаймориту. Рідше трапляються катаральна, серозна (алергійна), пристінковогіперпластична, холестеатомна, казеозна, некротична й озенозна форми. Скарги хворих визначаються формою гаймориту. У разі ексудативного процесу однією з головних скарг є виділення з носа. У разі гнійного гаймориту — це густий гній, часто з неприємним запахом, у разі катарального — рясні слизові виділення, часто в ’язкі, які важко відсякуються. Якщо процес серозний (алергійний), ексудат має водянистий характер, скупчується в пазусі і відходить порціями при нахилянні голови донизу. На боці ураження відзначають утруднення дихання та порушення нюху респіраторного характеру. Біль у ділянці ушкодженої пазухи відсутній або з’являється в період загострення процесу чи в разі утруднення відтоку вмісту з пазухи. У разі загострення може підвищуватися температури тіла, з’являтися болісна припухлість щоки, набряк повік, розлитий або локальний головний біль. Під час зовнішнього огляду входу в ніс іноді спостерігають тріщини або садна шкіри, ділянки мацерації, що утворюються внаслідок постійних рясних виділень (ексудативні форми). Якщо виділення підсихають, у передніх відділах носової порожнини можуть утворюватися кірочки, видалення яких іноді є причиною рецидивних носових кровотеч. Секрет, який витікає з пазухи, спричиняє запальний набряк слизової оболонки носа, що створює схильність до утворення дифузних пухких гіпертрофій і виникнення набрякових поліпів, які виходять із середнього носового ходу. Вони поширюються у верхньощелепну Хвороби носа і приносових птул . вОториноларингология пазуху або ж у бік носової частини горла, іноді утворюючи так званий хоанальний поліп. Розрізняють справжні поліпи (без вмісту еозинофілів) і поліпи на алергійному тлі з еозинофілами, які носять назву алергійних гранульом. Останні утворюються найчастіше. Тривала емпієма верхньощелепної пазухи, яка веде до метаплазії миготливого епітелію в плоский, може спричинитися до утворення холестеатоми. Вона може розвиватись і за наявності одонтогенних запальних процесів. Варто пам’ятати, що холестеатомно-казеозні маси можуть вкривати пухлину, що розпадається, або бути проявом грибкового ураження пазух (міцетома). У разі набухання слизової оболонки і закупорювання слизових залоз у пазусі утворюються справжні, або ретенційні, кісти, які містять серозну рідину бурштинового кольору. Псевдокісти утворюються в товщі слизової оболонки за умови скупчення набрякової рідини і відрізняються від справжніх лише відсутністю на внутрішньому шарі епітелію. Розмірами кісти зазвичай невеликі, але можуть бути значними і навіть заповнювати всю пазуху. За наявності кіст хворі скаржаться на постійний головний біль, який локалізується в ділянці лоба, рідше скроні, тім’ячка або всієї голови. Тривалий тиск кісти на стінки пазухи призводить до розсмоктуванню кістки аж до утворення кісткового дефекту. Діагностику проводять на підставі даних анамнезу, скарг та об’єктивного дослідження. Додатково хворим можуть виконувати рентгенографію, термографію, комп’ютерну томографію та МРТ, діагностичну пункцію верхньощелепної пазухи. Патологічні виділення з носової порожнини і пазухи досліджують на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків. Варто пам’ятати про ймовірність одонтогенного генезу даного захворювання, зокрема воно може бути пов’язано з наявністю гнійного процесу в коренях 4-, 5-х та 6-х верхніх зубів, верхівки яких безпосередньо прилягають до нижньої стінки верхньощелепної пазухи. Важливе діагностичне значення має ендоскопічне дослідження пазухи та ділянки її співустя з носовою порожниною.

Лікування хронічного гаймориту варто розпочати з виявлення причини захворювання і, якщо це можливо, усунення її. У разі одонтогенних форм запалення варто розпочати із санації ушкоджених зубів, що може призвести до припинення запального процесу в пазусі. Головним завданням під час лікування більшості форм хронічного гаймориту є створення достатнього відтоку патологічного секрету, тому одним із Хвороби носа і приносових пазух найважливіших заходів є систематичне оброблення середнього носового ходу судинозвужувальними розчинами (уведення краплинно, на турунді або у вигляді аерозолю). Для уведення в пазуху через пункційну голку після промивання антисептиками застосовують антибіотики широкого спектра дії, протеолітичні ферменти, кортикостероїди тощо. Результати лікування оцінюють за зникненням симптомів захворювання. У разі неефективності проведеного консервативного лікування показана операція на верхньощелепній пазусі. Лікування поліпозного синуїту розпочинають із видалення поліпів із носової порожнини, поліпотомію проводять за допомогою спеціальної носової петлі або вікончастих щипців під місцевою аплікаційною анестезією під контролем зору. Хоанальні поліпи видаляють за допомогою спеціального тупого гачка, яким відсікають ніжку поліпа і він провалюється в ділянку ротової частини горла. У разі значних поліпозних розрощень у верхньощелепній пазусі необхідне радикальне хірургічне втручання. Для профілактики рецидиву поліпозу після операції проводять терапію, що включає ендоназальний електрофорез кальцію хлориду і димедролу, періодичне застосування в ’яжучих засобів. Нині з метою протирецидивного лікування поліпів носа використовують топічні кортикостероїди. Ці препарати розпилюють у порожнині носа. За наявності кіст верхньощелепної пазухи лікувальна тактика зумовлюється симптоматикою кісти. Невеликі кісти, які виявляють найчастіше випадково під час обстеження, спеціального лікування не потребують. Але кісти великих розмірів, перебіг яких супроводжується вираженою симптоматикою (головний біль, рефлекторне порушення носового дихання тощо), підлягають видаленню. Холестеатомний, казеозний та некротичний гайморит потребує хірургічного лікування з повним видаленням патологічно змінених тканин. У такому разі, як і за наявності поліпозу, показане радикальне розкриття верхньощелепної пазухи за методом Калдвелла — Люка. Операцію проводять як під загальним, так і під місцевим знеболюванням. Від 2-го різця до 2-го великого кутнього зуба проводять розріз слизової оболонки по перехідній складці біля присінка носа. Распатором відсепаровують м’які тканини разом з окістям і оголюють так звану собачу ямку. За допомогою молотка і долота розкривають пазуху, видаляють з неї всі патологічно змінені тканини і накладають штучне співустя з носовою порожниною через нижній но- совий хід. Ендоназальне розкриття верхньощелепної пазухи не дає змоги провести повний огляд пазухи і радикально видалити патологічно змінені тканини. За його допомогою накладається лише співустя між носовою порожниною та верхньощелепною пазухою. При цьому забезпечується вільний відтік вмісту і аерація пазухи. Використовують ендоназальні мікрохірургічні втручання, що дають змогу з мінімальною травматичністю відновити вентиляційну та дренажну функції природних вивідних отворів пазух.
82. Риногенні внутрішньочерепні ускладнення: шляхи поширення інфекції,видиускладнень, принципи лікування.

Риногенні орбітальні і внутрішньочерепні ускладнення виникають унаслідок поширення інфекції з носа та приносових пазух в орбіту і порожнину черепіа. До розвитку таких ускладнень можуть призвести фурункули і карбункули носа, гострий та хронічний синуїт, травматичні ушкодження носа і приносових пазух, хірургічне втручання на цих органах. Синусогенні ускладнення в дорослих частіше спостерігають у разі загострення хронічних запальних процесів, у дитячому віці — за наявності гострих приносових синуїтів. Серед джерел інфекції в дорослих на 1 -е місце виступає лобова пазуха, на 2-е — пазуха решітчастої кістки, на 3-є — верхньощелепна і на 4-е — основна пазуха. У дитячому віці основним джерелом виникнення ускладнень є пазухи решітчастої кістки. Гострий синуїт частіше спричиняє негнійні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, а хронічний — переважно гнійні процеси. Більшість риногенних ускладнень відбувається на тлі ГРВІ, а під час епідемій їх частота збільшується. Як правило, внутрішньочерепні риногенні ускладнення поєднуються з орбітальними. Посттравматичні риногенні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення найчастіше розвиваються внаслідок тяжких комбінованих травм середньої зони обличчя. Серед риногенних орбітальних ускладнень найчастіше відзначаються реактивний набряк клітковини орбіти і повік, рідше — остеоперіостит та субперіостальний абсцес, ще рідше — ретробульбарний абсцес і флегмона орбіти. Серед внутрішньочерепних ускладнень переважає серозний та гнійний менінгіт, базальний арахноїдит передньої і середньої черепних ямок, рідше трапляються тромбоз кавернозної пазухи, епі- та субдуральний абсцеси, абсцес лобової частки мозку. В етіології орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень головна роль належить мікробному чиннику. Від вірулентності мікроорганізму, його стійкості до антибіотиків багато в чому залежить перебіг захворювання. Найчастіше причиною цих захворювань є стафілокок і стрептокок, рідше — пневмокок, протей, синьогнійна паличка, анаеробні бактерії та гриби роду Candida. Серед стафілококів усе частіше виявляють високовірулентні антибіотикорезистентні штами. У вогнищах риногенних орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень, спричинених гострими процесами, міститься монофлора, за наявності хронічного джерела інфекції — нерідко трапляються мікробні асоціації. Часто причиною розвитку риногенних орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень є грип. Він сприяє активізації затухлих і дрімливих джерел інфекції. Вірус грипу сенсибілізує організм, пригнічує його захисні функції, полегшує проникнення кокової інфекції. Анатомічна близькість та спільність судинно-нервових зв’язків носа і приносових пазух із порожниною черепа та орбітою відіграє головну роль у патогенезі розвитку риногенних орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень. Дірчаста пластинка решітчастої кістки відділяє носову порожнину від передньої черепної ямки, куди інфекція може потрапити по периневральних просторах нюхових нервів. У разі травм середньої зони обличчя часто виникають переломи дірчастої пластинки, які супроводжуються ушкодженням твердої мозкової оболони, що призводить до виникнення риноліквореї (витікання спинномозкової рідини з носа) та можливості інфікування передньої черепної ямки через отвір, який утворився. Найчастіше інфекція поширюється контактним шляхом. Інфекційний агент проникає через кістку, уражену патологічним процесом. Частіше такі умови виникають за хронічних гнійних запальних процесів, які призводять до руйнування кісткових стінок ушкодженої пазухи, часом із вогнищами секвестрації та некрозу. У патогенезі риногенних орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень велику роль відіграє гематогенний шлях поширення інфекції, причому вени тут мають головне значення. Це пов’язано зі значними венозними зв’язками носової порожнини і приносових пазух з очними та менінгеальними венами і пазухами твердої мозкової оболони. Під впливом запального процесу в судинах нерідко утворюються тромби, які, поширюючися кровотоком, можуть сприяти виникненню метастатичних вогнищ.

  1   2   3

скачати

© Усі права захищені
написати до нас