Ім'я файлу: Богданов 39 группа.docx
Розширення: docx
Розмір: 145кб.
Дата: 31.01.2021
скачати
Пов'язані файли:
Стенокардія.docx

Модуль 1.

•Хвора 74 років, на прийомі у сімейного лікаря скаржиться на загальну слабкість, задишку при фізичному навантаженні, набряки нижніх кінцівок, високі цифри артеріального тиску, запаморочення. Відомо, що 9 років тому перенесла інфаркт міокарда. Близько 5 років тому діагностована постійна форма фібриляції передсердь. Медикаменти приймає нерегулярно. Погіршення стану протягом двох тижнів. Об’єктивні дані: стан задовільний, ЧСС – 90 за хвилину. АТ 160/90 мм рт.ст., ЧД – 22 за хв. Аускультативно: дихання послаблене, в нижніх відділах двосторонні вологі дрібнопузирчасті хрипи. При перкусії живота притуплення в відлогих місцях, феномен флуктуації. На рентгенограмі органів грудної  клітини: двосторонній гідроторакс.

ЕКГ: фібриляція передсердь, нормосистолічна форма. ЕхоКС: гіпертрофія лівого шлуночку. Фракція викиду – 43%. Рідини в порожнині перикарду не виявлено. Лабораторні дані: Креатинин – 150 мкмоль/л, К+ - 4,0 ммоль/л, за іншими показниками у межах референтних значень.

Розрахуйте ризик для даного хворого за шкалою CHA2DS2-VASc та HAS-BLED і проаналізуйте отримані дані. 

Ответ: риск для больной по шкале CHA2DS2-VASc5 баллов(високий риск инсульта), HAS-BLED 2 балла(нет значительного подьема риска кровотечений).

• Хвора П. 38 років, вагітна 20 тижнів, звернулась до сімейного лікаря зі скаргами на високу температуру, часте сечовипускання. Симптом постукування позитивний з правого боку. В загальному аналізі сечі питома вага - 1010, білок-0,066, лейкоцити -18-12-10 в поле зору, еритроцити - 6-8-5 в полі зору. Необхідно поставити попередній діагноз та визначити тактику сімейного лікаря в даному випадку.

Ответ: Попередній діагноз, який повинен поставити сімейній лікар – гострий пієлонефрит з права. Дослідження для оцінки функціонального стану нирок: Рівень креатиніну, сечовини в крові, контроль діурезу- проба за Зимницьким, дослідження pH сечі, Ультразвукове дослідження органів сечової системи, рентгеноконтрастне дослідження. При підтвердженні діагнозу гострий пієлонефрит є показанням до ургентного направлення до стаціонару.

• Вагітна А. 23 роки. Вагітність перша, 11 тижнів. Звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на підвищення температури тіла до 39 ° С, болі в суглобах. У дитинстві знаходилась на диспансерному обліку з приводу ревматизму. АД 100/60 – 100/70 мм рт. ст.  Пульс 96 ударів за хвилину. Тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці. Необхідно поставити діагноз та визначити тактику сімейного лікаря в даному випадку.

Ответ: Можна запідозрити ревматичну недостатність мітрального клапану, загострення ревматичного процесу. Необхідні аналізи – ЗАК, АСЛО, СРБ, кардіограма, ЄхоКГ. Цей діагноз є показанням до ургентної госпіталізації вагітних.

• Хвора М. 35 років, яку турбували періодичні болі в попереку, прийшла на прийом до хірурга. Після об’єктивного обстеження та оглядової рентгенографії черевної порожнини, лікар безапеляційно поставив діагноз: рак правої нирки. Жінка протягом півроку постійно думала про смерть та почувалась пригніченою. Рідні наполягли на візит до сімейного лікаря, який дозволив собі засумніватися в діагнозі. Склавши ретельний план лабораторних та інструментальних досліджень та отримавши їх результати, залучивши інших вузьких спеціалістів, провівши чимало годин в бесідах з хворою, доктор переконав її, що початковий діагноз невірний і обумовлений недостатнім обсягом дослідження та невірною інтерпретацією отриманих даних.

З точки зору етики та деонтології чи мала місце професійна неспроможність першого лікаря і як оцінити вчинок другого?

Ответ: Перший лікар не мав права ставити такий діагноз без додаткових методів дослідження. Навіть якщо цей діагноз був би підтверджений іншими методами досліджень він повинен повідомити про це якомога м’якіше. Пацієнта необхідно підготувати морально. Або повідомити про діагноз родичів і вирішити подальші дії. До питання раціонального інформування пацієнта про справжній діагноз слід підходити індивідуально. У кожному конкретному випадку лікар вибирає єдино правильну лінію поведінки. Це визначається характером і стадією захворювання, психологічними особливостями хворого, його віком, професією, відношенням до пропонованих методів дослідження і лікування, соціальним оточенням і соціокультурної приналежністю пацієнта, країни і що склалися в ній нормами, традиціями і установками лікувального закладу, а також рівнем професійних знань лікаря .

У більшості випадків пацієнтові не повідомляють про наявність у нього раку або іншого злоякісної пухлини, так як це викликає велику психологічну травму. При розмові лікаря з хворим, наприклад, рак шлунка на питання про діагноз можна сказати про виразку або поліп шлунка з проліферативними змінами клітин, про різновиди пухлини або передпухлинний захворюванні. Перший лікар проявив професійну неспроможність і щодо постановки діагнозу і щодо дотримання правил деонтології.

Дії другого лікаря правильні. Адже за законом лікар не забов’язаний одразу ставити хворого до відома про онкологічне захворювання та можливі ускладнення. Для онкологічних хворих надія це найголовніше. Онкологічне захворювання служить потужним стресом для самого пацієнта і його сім'ї, наслідком якого є психічна травма, не завжди пов'язана з фізичним самопочуттям хворого. Онкологічний хворий виявляється в складній життєвій ситуації: лікування вимагає мобілізації фізичних і душевних сил, в той час як хвороба, лікування і пов'язані з ними переживання призводять до значних психологічних, фізичних і біохімічних змін, які виснажують організм пацієнта.

Модуль 2.

• Дівчинка А., 4 місяців, народилась в терміні гестації 40 тижнів з масою тіла 3000 г, зростом 50 см. Росла і розвивалась згідно з віком. Знаходиться на природному вигодовуванні за вільним графіком. Розрахуйте, яку кількість їжі за добу повинна одержувати дитина.

Поточна вага дитини 3000+600+800+800+750=5950г

Можна використати такі формули

1 .Об’ємний метод (за Гейбнер-Черні)-з 10 діб життя До 2 міс-1/5 маси

2- 4 міс-1/6 маси

4-6 міс-1/7 маси, але не більше 1 л на добу 5950 * 1/6 = 990 мл

2. Калорійний спосіб ( за Масловим) - з 10 діб життя

До 3 міс.-120 ккал/кг

3-6 міс.-115 ккал/кг

6-9 міс.-110 ккал/кг

9-12 міс.-100 ккал/кг

115 *5.95 =685 ккал

100 г грудного молока 70 ккал

Необхідна кількість молока для забезпечення потреби в 685 ккал = 980 мл

•Дівчинка М., народилась 15 червня 2013 року (вік 3,5 роки). Дитина від III вагітності, пологи II, строкові. При народженні маса тіла 3400 г, довжина тіла 52 см, оцінка за шкалою Апгар 7-8, контакт «шкіра до шкіри» та прикладання до грудей відбулося одразу після пологів. Вроджених вад розвитку та ускладнень пологів немає. Фізичний та психічний розвиток відповідає віковим нормам. До 6 місяців знаходилась виключно на грудному вигодовуванні, з 6 місяців введені прикорми. Грудне вигодовування припинили у віці 2 років. З 1,5 років страждає на атопічний дерматит, загострення провокуються харчовими алергенами (полуниця, малина). У пологовому будинку в 1 день була щеплена проти гепатиту В, на 3 день отримала щеплення БЦЖ. В 1 місяць отримала 2 дозу вакцини проти гепатиту В, 3 доза не була введена. Вакцини проти дифтерії, кашлюку, правця та проти поліомієліту отримала згідно з календарем. Вакцину проти кору, краснухи, паротиту та проти Hib-інфекції не отримувала через відсутність вакцини у лікувально-профілактичному закладі за місцем обслуговування. На даний момент дитина хворіє на ГРВІ та загострення атопічного дерматиту, лікується амбулаторно. Мати звернулась до сімейного лікаря по довідку про щеплення для оформлення у дитячий садок.

Чи можна видати таку довідку? Які вакцини мають бути введені з порушенням календаря щеплень? Коли і за яким графіком необхідно вводити ці вакцини?

Ответ: нет,нельзя.Нужно ввести третюю вакцину против гепатита В,вакцину против кори,краснухи,паротита и против Hib-инфекции после выздоровления ребенка.Повторитьт вакцину против кори,краснухи,паротита через 5 лет.Против Hib-инфекции повторить через 2 месяца,а потом через 8 месяцев.

•Хлопчик П., вік 3 тижні. Мати дитини викликала сімейного лікаря додому через наявність у дитини температури 38,5ºС та періодичну відмову від годування впродовж 5 днів. Дитина від I вагітності, пологи I, строкові. При народжені маса тіла 3500 г, довжина тіла 50 см, оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів. Вакцинований згідно з календарем щеплень. Вигодовування виключно грудне. На момент огляду дитина неспокійна, голосно кричить. Маса тіла 3800 г, довжина тіла 50 см. Аксилярна температура 38,0 ºС. Шкірні покриви інтенсивно рожеві, висипань немає, наявне почервоніння навколо пупкової ранки, шкірна складка розправляється повільно, велике тім'ячко запале. В ротовій порожнині – білий наліт. Частота дихальних рухів у дитини 65/хвилину, допоміжна мускулатура приймає участь у акті дихання, аускультативно – пуерильне дихання, хрипів немає. Частота серцевих скорочень – 180/хвилину, тони звучні, шумів немає. Живіт здутий, болісний при пальпації навколо пупка, підшкірна жирова клітковина навколо пупка щільна, пупок випинає. Випорожнення 4 рази на добу, рідкі, без патологічних домішок.

До якої категорії згідно стратегії інтегрованого ведення хвороб дитячого віку  можна віднести дитину? Яка тактика сімейного лікаря стосовно цієї дитини? Які рекомендації слід надати матері? Чи необхідні наступні спостереження за дитиною?

Ответ: У дитини дуже тяжке захворювання(рожевий). Необхідно ввести першу дозу антибактеріального препарату внутрішньом’язово, провести профілактику гіпоглікемії(за допомогою грудного молока чи напівсолодженої води), швидко скерувати встаціонар, проконсультувати мати як зігрівати дитину під час транспортування, часте введення сольового розчину для оральної регідратації по дорозі в стаціонар. Рекомендації матері: частіше годувати грудьми, правильне надавання оральних ліків дитині, негайно звертатися в медичний заклад при появі будь-яких з наступних ознак: погано смокче груди, стан погіршився, з’явилась лихоманка, прискорене дихання, утруднене дихання, кров у випорожненнях.
У даному випадку необхідні повторні візити для подальшого спостереження за дитиною.
• На прийом до сімейного лікаря звернувся чоловік 68 років, зі скаргами  на біль в лівій половині грудної клітки, що виник 2 дні тому і підсилюється при диханні. 2 місяці тому прооперований з приводу аденоми простати. Об'єктивно: стан важкий, наростає ціаноз та задуха. ЧД - 28/хв., ЧСС - 98/хв, АТ - 125/80 мм рт.ст. (звичайно – 140/90 мм рт.ст.). Аускультативно: над задньонижніми відділами лівої легені вислуховується ослаблене дихання. Шийні вени ледь набухші. ЕКГ: зубець S в І відведенні глибокий, зубець Q в ІІІ, негативний Т в ІІІ, aVF, V1-V4 відведеннях, Р-pulmonale в ІІ та ІІІ відведеннях. Якою має бути тактика лікаря в даному випадку?

Ответ: У хворого емболія легеневої артерії. (По Переглянутій шкалв Genova >6 балів)

Необхідно провести тест на D-димер. Консультація кардіолога

Перевести хворого в стаціонар для визначення ступеня тяжкості і підбору лікуван

•. Хвору З, 25 років, ужалила бджола за палець правої руки. Вона звернулась до сімейного лікаря зі скаргами на слабкість, почуття жару по всьому тілу, стискання у грудях, дзвін у вухах, дертя у горлі. Жало бджоли видалила одразу. Яка має бути тактика сімейного лікаря в даному випадку? 

Ответ: на место повреждения назначить флуцинар;необходимо успокоить потерпевшую; назначить антигистаминное средство-фенкарол.

•Чоловіка за гомілку укусила домашня собака. Рана неглибока, кровотеча відсутня. Він звернувся за домомогою до амбулаторії. Яку необхідно надати невідкладну допомогу?

Ответ: промыть рану с мылом под теплой проточной водой,обработать раневую поверхность этиловым спиртом, наложить стерильную повязку.
•Юнак 20 років уражений електричним струмом. На час обстеження скарги відсутні. Об'єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки звичайного кольору. В легенях везикулярне дихання, частота 18/хв. Межі серця в нормі. Тони серця не змінені, частота 88/хв. АТ - 100/70 мм.рт.ст. Живіт м'який. Опишіть тактику сімейного лікаря в даному випадку.

Ответ: направить больного на ЭКГ,УЗИ сердца. А также отправить больного на консультацию к пульмонологу.

• Пацієнт Л., 33 років, під час купання в річці раптово зникнув з поверхні води. За допомогою сторонніх осіб його діставлено на берег. Об'єктивно: свідомість порушена, колір шкіряних покривів різко фіолетово-синій, з рота та носу виділяється велика кількість розової піноподібної рідини. Артеріальний тиск 50/0 мм рт.ст., пульс – 52 за хвилину, аритмічний, різке набухання вен шиї та кінцівок. Що стало причиною критичного стану в даному випадку та яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому?

Ответ: причиной стало истинное утопление. При проникновении в лёгкие пресная вода быстро всасывается в кровь, так как концентрация солей в пресной воде намного ниже, чем в крови. Это приводит к разжижению крови, увеличению её объёма и разрушению эритроцитов. Иногда развивается отёк лёгкого. Образуется большое количество устойчивой розовой пены, что ещё больше нарушает газообмен. Функция кровообращения прекращается в результате нарушения сократимости желудочков сердца.

Положить пострадавшего на твердую поверхность. (Делать массаж сердца на кровати или на рыхлом песке - бесполезно. Нужно перенести человека на пол, землю или подложить под спину доску).Взять одной рукой за подбородок пострадавшего, другой рукой зажать нос. Немного запрокинуть его голову и откройте рот. Открыв рот, можно увидить, нет ли во рту рвотных масс. Если есть - их нужно вытащить, обернув свои пальцы марлей. Нос нужно закрывать, чтоб через него не выходил воздух во время искусственного дыхания).Сделать вдох. Плотно обхватить губами рот пострадавшего и сделайте сильный но плавный выдох. Далее сделать пострадавшему непрямой массаж сердца.Через каждые 5-6 нажатий на область сердца вдувают воздух через рот пострадавшего.Введение препаратов:5% глюкоза 400 мл в/в; диазепам 0,5% 2 мл в/в до достижения эффекта, дексаметазон 0,4% 20 мг в/в; фуросемид 1% 20 мг в/в.

Модуль 3.

•Взимку до сільської амбулаторії доставлений чоловік, який був витягнутий односельцями з відкритого водойму. Контакту дихальних шляхів з водою не було. Скаржиться на біль та затерплість рук і ніг. Об’єктивно: збуджений, шкіра бліда, холодове тремтіння. Ректальна температура 34,50С, ЧСС – 112/хв., АТ – 120/80 мм рт. ст., ЧДР – 232/хв. Які заходи повинен вжити сімейний лікар для надання допомоги потерпілому?

Ответ: переодеть больного в сухую,чистую одежду,а так же согреть больного обильным теплым питьем,прилаживанием грелок,отогреть руки и ноги больного в теплой ванне,постепенно повышая температуру воды,после провести растирание камфорным спиртом для стимуляции и восстановления кровообращения.

 

•Чоловік 38-ми років в спекотну погоду вперше почав працювати у мартенівському цеху. В кінці зміни відчув жар у всьому тілі, профузне потовиділення, часте серцебиття, головну біль, запаморочення та звернувся за допомогою до сімейного лікаря. Об’єктивно: значна гіперемія шкіри, температура тіла 38,20С, ЧСС – 110/хв., АТ – 160/60 мм рт. ст. Яка невідкладна допомога необхідна?

Ответ: помощь заключается в выводе пострадавшего из зоны перегрева, обтирании кожи прохладной водой, прикладывании к паховым и подмышечным областям пузырей со льдом, обильном холодном питье. Необходимо восполнение потери электролитов, в основном натрия (поваренная соль) и калия (минеральная вода, изюм, курага, бананы). При возможности необходимо внутривенно вводить солевые растворы, при головной боли — анальгин, при судорогах и возбуждении — успокаивающие препараты.


скачати

© Усі права захищені
написати до нас