3. Передпухлинні захворювання молочної залози, рак молочної залози, клініка, діагностика та лікування, реабілітація хворих. Анатомія молочної залози

Ім'я файлу: 3. Передпухлинні захворювання молочної залози, рак молочної зало
Розширення: rtf
Розмір: 175кб.
Дата: 07.05.2020
скачати

3. Передпухлинні захворювання молочної залози, рак молочної залози, клініка, діагностика та лікування, реабілітація хворих.
Анатомія молочної залози

Молочна залоза має вигляд конуса і знаходиться на передній грудній стінці на рівні 3-6, рідше 7 ребер між передньою грудниною і передньою пахвовою лініями з кожного боку. Під шкірою розташований жировий шар, який оточує залозу. Капсула залози представлена розщепленою поверхневою фасцією, яка місці прикріплення її до ключиці має назву зв'язки Купера (1іg. suspensorium mammae). Кровопостачання молочної залози здійснюється за рахунок: - а.thoг. lаteralis; - а.а. thor. interna.; а. thоrасoacromialis. Відтік крові здійснюється через глибокі та поверхневі вени. Лімфатичні судини утворюють густу мережу в шкірі, що вкриває молочну залозу, особливо в ареолі. Лімфа відтікає в наступні регіонарні групи лімфовузлів:

1. Пахвовий шлях, від зовнішніх квадрантів молочної залози. Як проміжний етап перед пахвовими лімфовузлами зустрічається парамамарні лімфовузли Зоргіуса та Бартельса (на проекції III та IV ребер відповідно). В пахвових лімфовузлах розрізняють наступні групи (передні, задні підлопаткові), медіальні, центральні, апікальні).

2. Підключичний шлях, від верхніх квадрантів молочної залози. Проходить транспекторально у напрямку міжм'язевих (Ротеровських) лімфовузлів, по ходу а. цюгасоасготіаііз, безпосередьо до підключичних лімфовузлів.

3. Парастернальний шлях, від внутрішніх квадрантів молочної залози, веде до лімфовузлів, розташованих по ходу а.thoracica іnterna.

4. Медіастінальний шлях продовжує попередній у напрямку пе-рибронхіальних, трахеобронхіальних колекторів.

Перехресний шлях теж від внутрішніх квадрантів у напрямку протилежних пахвових лімфовузлів.
Міжреберний шлях важко врахувати при плануванні лікування хворих, він зв'язує лімфовенозними анастомозами молочну залозу з грудними хребцями. Цим шляхом пояснюється ураження плеври, легенів, хребців.
Епігастральний шлях здійснюється від нижніх квадрантів у напрямку передочеревинних, позаочеревинних, пахвинних лімфовузлів (шлях Герота).

МАСТОПАТІЯ

Нейрогуморальні зв'язки молочної залози різноманітні та складні. Протягом життя функціональний і морфологічний стан молочної залози змінюється в залежності від віку, вагітності і лактації. Дисгормональні гіперплазії — це проліферативні зміни залозистої тканини молочної залози самого різноманітного характеру. В ряді випадків прогресування проліферативних процесів може призвести до розвитку раку. Дисгормональні гіперплазії прийнято об'єднувати під назвою "мастопатія". Інші назви -масталгія, мазоплазія, мастодінія, хвороба Мінца, фіброаденоматоз і таке інше).

Патогенез мастопатії. В силу своїх фізіологічних особливостей, молочні залози жінок знаходяться в постійній зміні процесів проліферації та інволюції, що пов'язано з фазами менструальних циклів і змінами рівнів статевих гормонів, які відповідають цим фазам. На процеси проліферації епітелію молочних залоз справляють вплив естрогени і прогестерон, які виробляються корою наднирників і яєчниками, а також гонадотропні гормони передньої долі гіпофіза, в першу чергу фолікулостимулюючий гормон. В період вагітності на процеси проліферації залозистого епітелію молочних залоз найбільший вплив справляють гормони, які виробляються плацентою. Діяльність залоз внутрішньої секреції, що впливають на процеси фізіологічної проліферації молочних залоз, регулюються діенцефало-гіпофізарною системою і корою головного мозку. Численні шкідливі фактори порушують цю струнку систему нейрогуморальної регуляції (аборти, запальні хвороби жіночих статевих органів, функціональні та органічні захворювання нервової системи і так далі), що призводить до розвитку дисгормональних розладів, різкому коливанню гормональної рівноваги, зміни секреції статевих і гонадотропних гормонів. Ці причини сприяють розвитку фолікулярних кіст, переметуючих фолікулів в яєчниках, розвитку ановуляторних циклів. Порушенню гормональної рівноваги, в першу чергу в бік гіперестрогенізації. Під впливом гормональних розладів порушуються процеси фізіологічної еволюції ті інволюції в молочних залозах, утворюються вогнища патологічної проліферації епітелію. Накопичуючись протягом років, ці зміни ведуть до розвитку мастопатії, а ряді випадків розвивається малігнізація. Зв'язок ризику розвитку мастопатії і раку молочної залози із впливом екзогенних естрогенів, які використовуються у вигляді пероральних контрацептивів, вивчався досить широко. Останні данні, на відміну від попередніх, вказують на підвищення ризику розвитку патології молочної залози у цієї групи жінок.

Отримані переконливі данні, які свідчать про зв'язок змін функції щитовидної залози з різким зниженням рівня гормонів жовтого тіла. Існує уявлення про взаємовідносини між функцією щитовидної залози і тиреотропною функцією гіпофіза , а також вплив останньої на лютеінізуючу функцію гіпофіза. В зв'язку з цим у частини хворих мастопатією зміна стану тиреотропної функції гіпофізу може викликати пригнічення секреції лютеінізуючого гормону і порушення оваріального циклу, внаслідок чого і виникають патологічні процеси в молочних залозах. Тому раціонально призначати мікродози йодистого калію з метою стимуляції секреції лютеінізуючого гормону для лікування мастопатій в комплексі таких міроприємств, як лікування неврозів, супутніх гінекологічних захворювань і рекомендаціями нормального статевого життя, закінчення вагітності пологами і годування груддю.

Велика роль в гормональному обміні належить печінці. Зміни в молочних залозах, що виникають часто пов'язані з гіперестрогенізацією, викликаною порушенням інактивації естрогенів при різних захворюваннях печінки.

Міжнародна гістологічна класифікація проліферативних процесів в молочній залозі.

А.Доброякісні дисплазії молочної залози

1 .Кіста а) проста кіста (б) папілярна кіста.

2.Аденоз молочної залози.

3.Правильна типова проліферація епітелію протоків або дольок.

4. Ектазія протоку молочної залози.

5.Фібросклероз.

6.Гінекомастія.

7.Інші не пухлинні проліферативні процеси.

8.Доброякісні (або зовнішньо доброякісні) пухлини молочної залози. 1 .Аденома молочної залози.

2.Аденома соска.

3.Папілома протока.

4. Фіброаденома : а) колопротокова, б) внутрішньопротокова фіброаденома.

5. Доброякісні пухлини м'яких тканин молочної залози. Вітчизняна морфологічна класифікація передбачає розподіл мастопатій на дві основні форми: непроліферативну і проліферативну. До власне передраку відносять проліферативну форму мастопатій з гіперпластичними розростаннями епітелію і дисплазією (Е.В.Мольберт, Г.А.Франк 1980).

Клінічна класифікація виділяє дві форми мастопатій: вузлову і дифузну, що пов'язано з різним підходом до лікування цих форм. Дифузна мастопатія клінічне проявляється болючим набуханням молочних залоз, яке може посилюватись в другій фазі менструального циклу, виділеннями з сосків. Пальпаторно виявляється груба дольчата структура, ущільнені тяжі, дрібна зернистість молочних залоз .Процес може бути симетричним або одностороннім.

Біль та ущільнення молочних залози при дифузній мастопатії бувають непостійними і можуть періодично посилюватись та зменшуватись, особливо після початку місячних. Ця форма мастопатій характерна для молодих жінок із збереженою репродуктивною функцією.

Наступною стадією розвитку мастопатій вважають вузлову її форму. Вона характеризується появою постійних вогнищ ущільнення в одній або обох молочних залозах, причому ці вогнища можуть бути поодинокими або множинними. Крім цих ущільнень зберігаються ознаки дифузної мастопатії:

груба дольчатість, зернистість, тяжистість, виділення із сосків. Такі симптоми як умбілікація, "симптом лимонної шкірки", потовщення складки ареоли, втягнення соска при фіброзно-кістозній мастопатії відсутні, регіонарні лімфовузли мають бути не збільшені.

Лікування мастопатій :

Розвиток мастопатій, як правило відбувається на тлі хронічних запалень статевих органів, дисфункції яєчників, захворювань щитовидної залози, печінки , в комбінації з порушеннями нервової системи. У кожної жінки, хворої на мастопатію, необхідно виявити основну причину або фон, на якому розвивається хвороба. Лікування необхідно починати з впливу на виявлену причину. Хворій можливо дати поради щодо нормалізації статевого життя, необхідності вагітності, обов'язкові пологи з годуванням дитини груддю. Доцільне використання зборів трав, що включають корінь валеріани, шипшину, кукурудзяні рильця, безсмертник. При нагрубанні та болю в молочних залозах в другій фазі менструального циклу доцільно застосовувати сечогінні засоби — березові бруньки, ведмежі вушка, які додають до згаданого раніше збору трав. В останні роки з'явились публікації щодо використання антиестрогенів (тамоксифену) для профілактики раку молочної залози у жінок в групах підвищеного ризику. Проте не варто забувати про ті ускладнення, які можуть виникнути при тривалому прийомі тамоксифену:

тромбофлебіти, катаракта, поліпоз та рак ендометрія. В наш час розроблені так звані чисті естрогени, які не дають вказаних ускладнень, однак достатнього досвіду по їх використанню в нашій країні, на жаль ще немає.

Приблизна схема лікування дифузної мастопатії:

1.Лікування мікродозами йодистого калію направлене на нормалізацію лютеінової функції яєчників і ановуляторних циклів. Призначають 0,25% розчин йодистого калію по 1 десертній ложці 1 раз в день після їжі протягом 4-6 місяців.

2.Препарати, які покращують функцію печінки: карсил, легалон, ессенціале.

3.Лікування вітамінами проводиться з метою покращення функції печінки, яка приймає участь в інактивації естрогенів. Рекомендуються вітаміни Вб, А, Е, а також аскорбінова кислота, яка приймає участь в утворенні стероїдних гормонів. Добова доза вітаміну С має бути не менша за 1 г.

4. Мастодінон - комбінований препарат рослинного походження. Покращує функцію жовтого тіла яєчників і врівноважує баланс між естрадіолом і прогестероном. Нормалізує другу фазу менструального циклу. Препарат призначають по ЗО крапель двічі на добу (ранком та ввечері) не менше 3 місяців.

5. Кламін виробляють з бурих морських водоростей, крім комплексу природних біологічно активних речовин містить велику групу мікроелементів, калій, кальцій, йод, срібло та ін.

6. Можливе використання андрогенів, але воно доцільно для жінок в період клімаксу, коли мова йде не про нормалізацію функції яєчників, а про пригнічення її естрогенної активності. З цією метою можливе застосування метіландростендіола по 15 мл. В день протягом не менше ніж 2 місяці.

7.Парлодел (бромкріптин) -препарат, який пригнічує секрецію пролактину, призначають при гіперпролактинемії в дозі 1/2 таблетки двічі на добу протягом 4 місяців. При нормальному вмісті пролактину і вираженій мастодінії препарат призначають в другій фазі циклу з 10 по 25 день на менше ніж 4 місяці.

8.Даназол- інгібітор гіпофізарних гонадотропних гормонів, насамперед лютеінізуючого та фолікулостимулюючого. Призначають по 200 мг. в день протягом 3 місяців.

9.Седативні та заспокійливі засоби.

Консервативна терапія доцільна лише при дифузних формах мастопатій. Вузлові форми мастопатії, внутріпротокові папіломи і доброякісні пухлини повинні лікуватись тільки хірургічним методом — в об'ємі секторальної резекції з терміновим гістологічним дослідженням.

Профілактика мастопатії. Задачі первинної профілактики мастопатії і раку молочної залози вимагають вирішення проблем збереження навколишнього середовища, зменшення впливу різних канцерогенів на організм жінки, нормалізація сімейного життя, здійснення своєчасної дітородної функції і грудного годування дитини. Вторинна профілактика заключається в своєчасному виявленні і лікуванні різних порушень ендокринної системи, функції печінки і щитовидної залози, захворювань органів жіночої статевої сфери. Якщо первинна профілактика мастопатії та раку молочної залози в більшій мірі відноситься до соціальної сфери, то вторинна профілактика є прямим завданням органів охорони здоров'я.
РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Рак молочної залози — найпоширеніша злоякісна пухлина жінок по всьому світі. В Україні - посідає перше місце серед онкопатології у жінок. Кожні 35 хвилин в нашій країні виявляється новий випадок раку молочної залози і кожну годину від цієї хвороби вмирає одна жінка, що веде до втрати більш ніж 33 тисяч людинороків життя (В.І.Тарутінов). За останні 10 років захворюваність на рак молочної залози збільшилась вдвічі і складає по Україні-54,3 на 100 тисяч населення, а по м. Києву 72,6 на 100 тисяч населення.

Рак молочної залози-це поліетіологічне захворювання, що виникає внаслідок комбінованої дії багатьох факторів - генетичних, конституціональних, пов'язаних з особливостями харчування, впливом факторів зовнішнього середовища (екології),соціально - економічних та ін. Всі вони так чи інакше формують гормональні порушення в організмі жінки. Чисельні гіпотези етіопатогенезу раку молочної залози обов'язково торкаються дисгормональних змін .Яка комбінація гормональних порушень є пусковим механізмом раку молочної залози в кожному конкретному випадку виявити тяжко. Діяльність молочної залози , як органа , регулюють , як мінімум 15 гормонів.

Ризик виникнення раку молочної залози у конкретної жінки обумовлений дією різноманітних факторів, так званих факторів ризику.

Фактори ризику раку молочної залози

Екзогенні фактори :

паління, зловживання алкоголем, тривала дія радіації, тривалий контакт з шкідливими газами, отрутохімікатами, азбестовим пилом, синтетичними азобарвниками, надмірне вживання жирної їжі, смажених і копчених страв,

Ендогенні фактори:

Неадекватний статевий потяг, незадоволеність статевим життям, статеві контакти менше 1 разу на тиждень, статеві контакти з частими перервами більше 1 міс., відсутність статевого життя протягом 10 і більше років у 25-50 річних жінок, використання перерваного статевого акту з метою контрацепції, кількість абортів понад 7, перші пологи у віці понад 28 років, народження першої дитини з масою менше 4кг, велика кількість молока при лактації. Останні пологи або аборт у віці понад 30 років, годування дитини груддю менше 5 міс., ранній (до 12 років) початок, або пізній (після 16 років), початок менструації, тривалість менструації більше 5 діб, ранній(до 45 років) клімакс, пізній (після 53 років) клімакс.

Супутні хвороби: маточні кровотечі, артеріальна гіпертензія, неврастенія, хвороби печінки, в т.ч. перенесена жовтяниця, надлишкова вага більше 10 кг., порушення функції щитовидної залози, гіпоталамічний синдром, цукровий діабет, травма молочних залоз, урази, гінекологічні хвороби, захворювання молочних залоз.

Спадкова схильність- наявність раку молочної залози у найближчих родичів.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ за системою ТNМ

ТХ.ТО - стандартні значення

ТІ5 - преінвазивна карцинома, або хвороба Педжета соска без наявності пухлинного вузла

ТІ - пухлина до 2см в найбільшому вимірі

ТІ а - до 0,5см в найбільшому вимірі

ТІ в - до 1см в найбільшому вимірі

Т 1с - до 2см в найбільшому вимірі

Т2 - пухлина до 5см в найбільшому вимірі

ТЗ - пухлина понад 5см в найбільшому вимірі

Т4 - пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на грудну стінку

Т4а - поширення на грудну стінку

Т4Ь - набряк, виразкування шкіри, сателіти в шкірі молочної залози

Т4с - 4ав

Т4d - запальна форма рака

N - регіонарні лімфатичні вузли

Ж),МХ- стандартні значення

МІ - метастази в рухомих пахвових лімфовузлах

М2 - метастази в фіксованих між собою пахвових лімфовузлах

N3 - метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах на боці ураження

М - віддалені метастази

МО - немає ознак для визначення віддалених метастазів

МІ - є віддалені метастази (враховуючи і метастази у надключичних лімфовузлах).

Групування за стадiями

	T1	T2	T3	T4	M1
N0	I	IIA	IIБ	IІІБ	IV
N1	IIА	IIБ	IIIA	IІІБ	IV
N2	IІІА	IІІА	IІІА	IІІБ	IV
N3	IІІБ	IІІБ	IІІБ	IІІБ	IV
M1	IV	IV	IV	IV	IV

Розміри первинного вогнища дають чітку уяву про своєчасність діагностики раку молочної залози і являються важливим прогностичним фактором, що дозволяє визначити план лікування. Як правило, але далеко не завжди, наявність метастазів в периферійних лімфовузлах залежить від розмірів первинного вогнища. Можливі випадки, коли при "мінімальних" раках визначаються не тільки регіонарні, але і віддалені метастази.

Суттєвий вплив на визначення лікувальної тактики справляє і локалізація пухлини в молочній залозі, розміри самого органа. Найчастіше метастазують пухлини ,що виходять з центральних квадрантів залози, звідки метастази "йдуть" в позагрудинні лімфовузли, як і від пухлин, що розташовані в медіальних квадрантах.

Лімфогенне метастазування більш характерне для високо диференційованих форм з низьким ступенем злоякісності. Проте наявність метастазів у більш ніж 4 регіонарні лімфовузли значною мірою погіршує прогноз.

Гематогенними метастазами раку молочної залози найчастіше вражаються кістки, легені, печінка, яєчники. Рідше головний мозок, шкіра та інші органи.

Гістологічна класифікація раку молочної за ВООЗ:

1. Неінвазівні (внутрішньопротокова карцинома, долькова карцинома).

2. Інвазивні (інвазивна протокова, інвазивна долькова, солідна, слизиста, скірозна, медулярна, папілярна, залозиста, апокринова, метапластична) карциноми.

3. Хвороба Педжета соска, особливі гістологічні варіанта-медулярні, капілярні, решітчасті, слизові, долькові, плоскоклітинні.

Серед патогенетичних форм захворювання В.Ф.Семіглазов (1989) виділяє:

1. Гіпотіреоїдна форма (5%). Зустрічається у віці до 35 років. Особливості форми - гіпотіреоз, ожиріння, менархе після 16 років, наявність фолікулярних кіст та гіперплазії тека-тканини. Прогноз несприятливий через бурхливий перебіг та швидке метастазування.

2. Яєчникова форма (45%). Особливості - хворі у віці 35-45 років, фіброаденоматоз, пізні пологи, сексуальні порушення, запальні та гіперпластичні процеси яєчників та матки, хронічна гепатопатія протягом 10 років, рання менархе до 12 років.

3. Надниркова форма (40%). Хворі середнім віком 45-55 років, хворіють на гіпертонічну хворобу, ожиріння, гіперхолестерінемія, порушення ендокринної фукції підшлункової залози, пізня менопауза, фіброміома матки.

4. Інволютивна (стареча) форма (біля 9%). Зустрічається у жінок у глибокій менопаузі. Перебіг хвороби відносно сприятливий.

5. Особливою формою є рак, що розвивається на фоні вагітності, лактації, аборту. Прогноз вкрай несприятливий.

Клінічно прийнято розрізняти 3 клінічні форми РМЗ: вузлову, дифузну та рак Педжета. Дифузний рак в свою чергу включає набряково-інфільтративну, бишихоподібну, маститоподібну та панцирну форми.

Діагностика

Обов'язковими методами діагностики раку молочної залози являються клінічний огляд хворої, маммографія і/чи сонографія , пункційна чи трепан біопсія. Проте, нерідко виникає потреба в проведенні додаткових діагностичних міроприємств, що дозволяє деталізувати характер патології та необхідну лікувальну тактику.

З анамнестичних даних- найпильнішу увагу звертають на фактори ризику, тобто ті, що впливають на гормональний статус жінки.

Клінічне обстеження включає ретельну пальпацію лімфатичних вузлів (Зоргіуса, Бартельса, пахвових, під-, і надключичних та інші групи лімфовузлів, доступних пальпації), і пальпацію молочної залози в положенні лежачи, сидячи, зпереду та з боку спини, бімануально. Найдостовірніші результати пальпації молочної залози отримують в середині місячного циклу.

Рентгенологічне обстеження

Найчастіше використовується, і є найважливішим на наш час-маммографія ,яка виконується обов'язково в двох проекціях- прямій і боковій, для скринінгу- можливе використання косих проекцій, при необхідності доповнених звичайною методикою. Виконують маммограми на спеціальному рентгенологічному апараті-маммографі, бажано із спеціальними комп'ютерними приставками, що дозволяють деталізувати характер пухлини та дають змогу виконати прицільну біопсію. "Описувати" мамограми мають право спеціалісти, що пройшли відповідні курси і мають досвід цієї роботи. Рентгенологічний метод найбільш інформативний при доклінічному раці та при дифузних формах захворювання.

Контрастні рентгенологічні методи .За допомогою контрастування молочних протоків водорозчинними водомісткими контрастними препаратами (дуктографії) можна виявити внутрішньопротокову патологію .уточнити локалізацію останньої. Для діагностики порожнистих пухлин молочної залози (напр.. кіст), використовується (пневмоцистографія) .Ця методика передбачає пункцію кісти, евакуацію її вмісту та введення в порожнину повітря з наступним рентгенологічним обстеженням за загальними правилами Пневмоцистографія дозволяє ретельно вивчити будову стінки кісти, наявність новоутворів в порожнині кісти та їх характер.

Сонографічне обстеження

Сучасним методом обстеження молочних залоз є ультразвукове їх дослідження (сонографія), який дозволяє обстежити досить велику кількість пацієнтів, фактично нешкідливий для останніх, допомагає в діагностиці утворів, які не виявляються рентгенологічно Являється методом вибору у вагітних жінок і у віці до 30 років. Під контролем УЗД можливе виконання біопсії пухлини молочної залози.

Додатковими методами обстеження на рак молочної залози можуть бути комп'ютерна томографія та застосування ядерно-магнітного резонансу. Проте вартість цих обстежень значною мірою затримують їх використання.

Останнім часом велику увагу приділяють програмам самообстеження молочних залоз. Анкетування хворих на рак молочної залози, що проводилось в багатьох європейських країнах, показало, що абсолютна більшість пухлин молочної залози були виявлені саме пацієнтками, в зв'язку з цим, необхідно звернути особливу увагу на проведення міроприємств по підвищенню санітарно-гігієнічної культури жінок.

З метою визначення наявності віддалених метастазів всім хворим проводять рентгенографію легенів, ехографію печінки та органів малого тазу і в окремих випадках остесцинтіграфію кісток (Те99)
ЛІКУВАННЯ

Під час розкопок стародавнього Єгипту були отримані матеріали про перші спроби хірургічного лікування раку молочної залози (5 тис. років до нашої ери). В античному світі, в середні віки тогочасні лікарі теж неодноразово звертались до цієї проблеми. Але початок науково обгрунтованого підходу до лікування раку молочної залози пов'язують з ім'ям Холстеда. Запропонована в 1891 році операція до середини 20-го сторіччя була єдиною визнаною радикальною операцією щодо раку молочної залози, і залишається часто вживаною навіть в наш час. Ця операція передбачає моноблочне видалення молочної залози, обох грудних м'язів та клітковини з лімфовузлами підлопаткової, пахвової, підключичної груп. Другою запропонованою операцією була операція Пейті. Зменшення об'єму операції,(збереження великого грудного м'язу), при збереженні її радикальності, дало змогу скоротити кількість постмастектомічних ускладнень та період реабілітації хворих, покращити якість їх життя. Ще меншою за об'ємом тканин, що видаляються стала мастектомія за Мадденом, яка включає видалення молочної залози з підлеглою фасцією, пахвово-підлопаточно-підключичну лімфаденектомію із збереженням обох грудних м'язів. Проте, ця операція, через погіршення операційного доступу, є умовно радикальною і виконується у випадку неможливості проведення радикальної операції через важкий соматичний стан хворого. Ампутація молочної залози через відсутність регіонарної лімфаденектомії, є паліативною і виконується, як правило, по життєвим показанням, у випадку розпаду та кровотечі з пухлини молочної залози (так звана санітарна ампутація молочної залози).

Завдяки поширенню скринінгових програм, покращенню діагностичних методів та апаратури, значно скоротився процент занедбаних випадків раку молочної залози. Збільшилась кількість виявлених не інвазійних раків молочної залози. В той же час значних успіхів досягла хіміотерапія раку молочної залози. В семидесяті роки Ноllаnd доказав геометричну регресію

кількості злоякісних клітин при збільшенні відстані від пухлини. Тому з середини семи десятих почались активні дослідницькі роботи, що передбачали визначити можливість проведення радикальних органозберігаючих операцій при раку молочної залози. Першою такою операцією стала квадрантектомія, запропонована в Мілані (U.Veronesy), яка передбачає видалення пухлини молочної залози разом з 3-5 см. навколишньої молочної залози доповнене пахвово-підлопаточно-підключичною лімфаденектомією. В наш час квадрантектомія виконується при невеликих (до Тз) пухлинах, розташованих в зовнішніх квадрантах молочної залози без клінічних метастазів в лімфовузлах. В післяопераційному періоді обов'язкове проведення променевої та хіміотерапії. В 80-х роках В.РізЬег впровадив ще менш травматичних операції - лампектомії. Лампектомія передбачає видалення пухлини молочної залози, відступивши в межах 2-5 мм від пухлини, при необхідності доповнюється регіонарною лімфаденектомією і обов'язково вивчають хірургічні краї препарату Проте ще й досі чіткі критерії для виконання цих операцій існують лише в межах певної хірургічної школи, а не є універсальними.

Вибір методу лікування раку молочної залози залежить від стадії процесу, його локалізації, гормональної форми, морфологічних ознак, віку та загального стану хворої. Радикальне лікування раку молочної залози передбачає цілий комплекс діагностичних, лікувальних та адміністративних міроприємств і можливе лише в умовах спеціалізованих закладів. Результати лікування раку молочної залози в непрофільних лікувальних установах, як мінімум вдвічі гірші.

Лікування першої стадії РМЗ передбачає радикальну мастектомію, (як правило в модифікації Пейті-Дайсена). Передопераційна променева терапія великими фракціями в даний час є методом вибору. Можливе виконання квадрантектомії, при локалізації пухлини в зовнішніх квадрантах молочної залози. При цій тактиці проведення післяопераційної променевої та хіміотерапії є обов'язковим. Лікувальна тактика при 2а стадії у випадку ТзІМоМо в цілому не відрізняється від такої при першій стадії.

Лікування другої А стадії (Т1М1Мо) і другої Б стадії передбачає виконання передопераційної променевої терапії великими фракціями з наступною радикальною мастектомією (в модифікації Пейті), післяопераційною променевою терапією та 5-6 адьювантними курсами хіміотерапії з інтервалами 21-28 днів.

Лікування третьої стадії молочної залози (А і Б) до недавнього часу починалось з проведення променевої терапії дрібними фракціями з наступною лікувальною хіміотерапією. Оперативне лікування в об'ємі радикальної мастектомії виконувалось лише при значній регресії пухлини. Сучасні методи все частіше передбачають проведення неоадьювантної хіміотерапії, про яку докладніше буде сказано далі.

При четвертій стадії молочної залози можливе проведення паліативної полі хіміотерапії, гормонотерапії, паліативної променевої терапії на поодинокі метастази в кістки або поодинокі метастази інших локалізацій, променевої терапії рідкими ізотопами. Хірургічне лікування четвертої стадії раку молочної залози носить симптоматичний, як правило санітарний характер.

Хіміотерапія, як окремий вид лікування раку молочної залози застосовується в 3-4 стадії процесу. При 1-2 стадії хіміотерапія є компонентом комплексного лікування. Хіміотерапія раку молочної залози може бути неоадьювантною, (або передопераційною), адьювантною (тобто післяопераційною чи профілактичною) і "лікувальною" (в занедбаних випадках). Проводиться хіміотерапія, як правило у вигляді поліхіміотерапії. Схема хіміотерапії підбирається з врахуванням органотропності препарату, індивідуальної чутливості пухлини до нього. В схему включають препарати різних груп, що впливають на різні фази клітинного циклу, з різним механізмом антимітотичної дії. Враховується також час та експресія ускладнень, які можуть виникнути під час проведення хіміотерапії. При назначенні конкретної схеми конкретній хворій враховують фактори ризику по прогресуванню хвороби, а саме:вік хворої, розміри первинної пухлини, наявність метастазів (регіонарних і віддалених), гормональний статус пухлини, експресію онкогенів та генів супресорів.

На даний час пройшли апробацію та використовується багато схем, які застосовують для лікування раку молочної залози: СМР, РАС, АС, СТР, АМ, АР, МММ, АМС, СМРАУ, УСАР та інші, назви яких формуються з перших латинських літер назви препарату (С-циклофосфан, М-метотрексат, А-адріобластін, Р-фторурацил, Т-тіофосфамід, V-вінкрістін, вінбластін і т.д..

Хіміотерапією першого ряду починають зі схеми СМР в дозах циклофосфан- 200мг/м поверхні тіла в/м щоденно 8 днів, метотрексат в/в 50 мг/м в 1 та 8 добу і фторурацил 500 мг/м в ті ж строки. У хворих з підвищеним ризиком продовження хвороби застосовують більш "агресивні" схеми із обов'язковим включенням протипухлинних антибіотиків, препаратів платини, та цитостатиків рослинного походження. Останнім часом ведуться активні роботи щодо застосування таксоїдів.

Неоадьювантна хіміотерапія — новий напрямок в онкології. Використовується у вигляді системної та регіонарної (внутрішньоартеріальної селективної) хіміотерапії. На наш час ще не є загальновизнаним методом і показання та схеми її проведення різняться в залежності від онкологічної школи.

Гормонотерапія.

Оскільки РМЗ належить до гормональне залежних пухлин, гормонотерапія (РТ) є одним із найважливіших методів лікування. Критерієм для проведення гормонотерапії є наявність рецепторів естрогенів та прогестерону на клітинах пухлини. Ефективність ГТ естрогенпозитивних пухлин складає 50-60%, а естрогеннегативних пухлин - 5 -10%, наявність рецепторів прогестерону підвищує ефективність ГТ до 80%. ГТ поділяється на:

1. Аблятивна - хірургічна кастрація (оваріоектомія). Застосовують у хворих до менопаузи при III та IV стадіях ( як правило при лікуванні яєчникової форми РМЗ).

2. Медикаментозна ГТ передбачає застосування:

- антиестрогенів, вони зв'язуються естрогенрецепторами ракових клітин і блокують стимулюючу дію естрогенів. Найбільш відомі препарати:

тамоксіфен, зітазоніум, фарестон. Застосовують в якості ад'ювантної системної гормонотерапії у хворих в період менопаузи, при ЕК+;РК+ протягом 2-5 років

- прогестини викликають інгібіцію ФСГ- та ЛГ- синтезуючої функції гіпофізу та мають периферійну антиестрогенну дію. Як правило їх застосовують при наявності ефекту від попередньої ГТ. Препарати : депо -провера, фарлутал;

- інгібіторів ароматази (фермента, який каталізує останню стадію біосинтезу естрогенів) вони пригнічують функцію наднирників. Препарат -аміноглютетимід (ориметен), ефективний при РМЗ у 25-40% хворих, застосовують як препарат другої лінії при неефективності лікування тамоксифеном.

антагоністів гонадотропін-рилізінг факторів гіпоталамуса. Забезпечують пригнічення функції яєчників. Препарати - супрефакт (бусерелін), застосовують інтранозально; золадекс, лейпрорелін, які вводять підшкірне.

- андрогенів, після попередньої кастрації (омнадрен - 250, пролотестон);

- естрогенів, у глибокій менопаузі пригнічують синтез ФСГ (2% розчин синестролу);

- кортикостероїдів, частіше преднізолон застосовують для пригнічення АКТГ- синтезуючої функції гіпофізу, включаючи функцію наднирників (як правило в складі хіміотерапії надниркової форми РМЗ);
скачати