1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
Ім'я файлу: Рак предстательной железы от 2020.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1229кб.
Дата: 05.01.2022
скачати

Клинические рекомендации
Рак предстательной железы
МКБ 10: C61
Год утверждения (частота пересмотра):2020
ID:КР12/1
URL
Профессиональные ассоциации
• Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
• Общероссийская общественная организация "Российское общество
онкоурологов"

Общероссийская
общественная
организация
"Российское общество клинической онкологии" • Общероссийская
общественная организация "Российское общество урологов"
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход
заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических
рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г.

Ключевые слова
рак предстательной железы простатоспецифический антиген радикальная простатэктомия скрининг

Список сокращений
АДТ – анроген-депривационная терапия
БТ – брахитерапия
ВУ – время удвоения
ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГЧРПЖ – гормоночувствительный рак предстательной железы
ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ДИ – доверительный интервал
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
ИГТ – интермиттирующая гормонотерапия
КРРПЖ – кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы
КТ – компьютерная томография
ЛГРГ – лютеинизирующий гормон рилизинг-гормон
ЛТ – лучевая терапия
ЛУ – лимфатические узлы
ЛФК – лечебная физкультура
МАБ – максимальная андрогенная блокада
МАГАТЭ – Международное агентство по атомной энергии
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра мпМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НСАА – нестероидные антиандрогены
ОЗМ – острая задержка мочеиспускания оПСА – общий простатспецифический антиген
ПГТ – постоянная гормонотерапия

ПСА – простатоспецифический антиген
ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
РАРП – роботассистированная радикальная простатэктомия
РПЖ – рак предстательной железы
РПЭ – радикальная простатэктомия свПСА – свободный простатспецифический антиген
СЛУ – сторожевой лимфоузел
СОД – суммарная очаговая доза
ТЛАЭ – тазовая лимфаденэктомия
ТПИ – трансректальное пальцевое исследование
ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование
ТУР – трансуретральная резекция предстательной железы
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХТ – химиотерапия
ERAS (early rehabilitation after surgery) – ранняя реабилитация после операции
IGRT – Image Guided Radiation Therapy (лучевая терапия,
ориентированная на положение простаты в режиме реального времени)
IMRT – Intensive Modulated Radiation Therapy (лучевая терапия с модуляцией интенсивности)
PCPT – Prostate Cancer Prevention Trial (исследование по профилактике рака простаты)
PHI – Prostate Health Index (индекс здоровья простаты)

Термины и определения
Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия) – имплантация радиоактивных зерен в ткань предстательной железы.
Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.
Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты
(International Prostate Symptom Score (IPSS)) – вопросник для определения выраженности расстройств мочеиспускания.
Метастаз-направленная терапия – локальное лечение по поводу метастазов опухоли (операция, предусматривающая хирургическое удаление метастаза, или лучевая терапия).
Первый
этап
реабилитации
– реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.
Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/
химиотерапии/лучевой терапии).
Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер,
который указывает на возможное наличие злокачественного новообразования предстательной железы.
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР)
эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал.
Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии,
лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии,
психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя- дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому
(в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

1. Краткая информация
1.1. Определение заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
Рак предстательной железы (РПЖ) – это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия желез предстательной железы.
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Этиология и патогенез данного заболевания остаются малоизученными.
Многие исследования направлены на изучение диеты, продуктов питания, гормонального воздействия, а также инфекции в этиологии
РПЖ. Распространенность РПЖ зависит от этнических и географических особенностей. Наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США (на 60 % выше, чем у белых американцев), наименее высокая – у китайцев, проживающих в Китае
[1]. Помимо расовых особенностей факторами риска развития РПЖ
считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питания. Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, выше в 1,8 раз, чем в популяции. Если болели двое родственников или более (отец и брат или оба брата), риск заболевания РПЖ возрастает в 5,51 и 7,71 раз соответственно [2, 3]. Афроамериканцы имеют повышенный риск выявления РПЖ, а также большую вероятность выявления агрессивного
РПЖ [4]. Также риск развития РПЖ повышается у мужчин,
употребляющих большое количество жиров животного происхождения
[5].
Многие работы посвящены анализу связи РПЖ с алиментарными факторами и лекарственными препаратами, а также с
профессиональными и другими факторами внешней среды (курение,
хирургические вмешательства, инфекции и т.д.) (табл. 1).
Таблица 1. Влияние алиментарных факторов и лекарственных препаратов на риск развития РПЖ
Алкоголь
Злоупотребление алкогольными напитками, также как и полный отказ от последних ассоциирован с повышенным риском выявления и смерти от РПЖ
[6]

Молочные продукты
Выявлено незначительное влияние потребления большого количества белка молочных продуктов и инсулиноподобного фактора роста первого типа (IGF-
1) на риск возникновения РПЖ [7]
Жиры
Не выявлено корреляции между потреблением длинноцепочечных омега-3
полиненасыщенных жирных кислот и РПЖ [8]. Возможно, существует связь между потреблением жареной пищи и РПЖ [9]
Ликопин
(каротиноиды)
Рандомизированные клинические исследования, сравнивающие ликопин и плацебо, не выявили значимого снижения риска выявления РПЖ [10]
Мясо
Мета-анализ исследований влияния потребления красного или обработанного мяса не показал связи с РПЖ [11]
Витамин Д
Выявлена корреляция: высокие или низкие концентрации витамина D
повышают риск развития РПЖ, в том числе и агрессивного РПЖ [12, 13]
Селен, витамин Е
Не подтверждено влияние селена и витамина Е на частоту выявления РПЖ
[14]
Ингибиторы
5- альфа-редуктазы
Профилактика или отсроченное развитие РПЖ (около 25 % для РПЖ 6 баллов по
Глисону).
Повышение риска выявления агрессивного низкодифференцированного РПЖ [15-17]. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы не рекомендованы для медикаментозной профилактики РПЖ
Тестостерон
Не отмечено повышения риска РПЖ у пациентов с гипогонадизмом,
получающих препараты тестостерона [18]
Таблица 2. Влияние других факторов на риск развития РПЖ
Облысение
Ассоциировано с повышенным риском смерти от РПЖ [19]
Гонорея
Достоверная корреляция с увеличением выявления РПЖ [20]
Работа по ночам
Повышенный риск выявления РПЖ [21]
Профессиональная лучевая нагрузка (пилоты авиации)
Повышенный риск выявления РПЖ [22]
Активные курильщики
Повышение риска смерти от РПЖ [23]
Вазэктомия
Не ассоциирована с повышением риска возникновения РПЖ
[24]
Ацетилсалициловая кислота и НПВС
Разноречивые данные о влиянии приема ацетилсалициловой кислоты и НПВС на риск возникновения РПЖ [25, 26]
Ультрафиолетовое излучение
Уменьшает риск возникновения РПЖ [27]
Циркумцизия
Уменьшает риск возникновения РПЖ [28]
Частота эякуляции (≥21 раз в месяц по сравнению с 4-7 раз в месяц)
Частая эякуляцию способствует снижению риска возникновения РПЖ на 20 % [29]
Таким образом, вопрос об этиологии РПЖ и возможных методах его профилактики остается спорным. Результаты многочисленных исследований о роли факторов, которые могут оказывать влияние на риск развития РПЖ, являются противоречивыми и чаще вызывают больше сомнений и вопросов, чем дают утвердительные и однозначные ответы. Проведение дальнейших проспективных генетических,
молекулярно-биологических, эпидемиологических исследований на тщательно отобранных группах, возможно, позволит более детально определить факторы риска развития РПЖ, а также пути профилактики данного заболевания.
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)

РПЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. В мире ежегодно диагностируют около 1,6
миллиона случаев РПЖ, а 366 тысяч мужчин ежегодно погибают от этой патологии [30]. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации. Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и в ряде стран Европы, где он выходит на первое место в структуре онкологических заболеваний у мужчин. Так, по данным Национального института рака (National Cancer Institute) США, с 1986 по 1992 гг.
показатель заболеваемости РПЖ среди белого населения вырос на 108 %
и на 102 % - для чернокожих американцев. В Российской Федерации заболеваемость РПЖ также неуклонно возрастает. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ занимает второе место, что соответствует 14,5 %
от всех диагностированных новообразований у мужчин после опухолей трахеи, бронхов, легкого (17,4 %) [31]. Так, в 2017 г. впервые выявлено 40 785 новых случаев РПЖ и стандартизованный показатель составил 40,47
на 100 тыс. населения. Прирост заболеваемости с 2007 по 2017 гг. - 70,61
% при среднем темпе прироста за 2017 г. - 5,09 %. Смертность от РПЖ в
России увеличилась в течение истекших 10 лет. В 2017 г. в России от
РПЖ умерло 12 565 мужчин. За 10 лет (с 2007 по 2017 гг.) прирост показателя смертности составил 13,85 % при среднегодовом темпе прироста 1,29 %. Несмотря на совершенствование методов диагностики
РПЖ и внедрение ПСА-мониторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остается высокой. По данным на 2018 г.,
метастатический РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения данных пациентов, верифицирован у
18,9% пациентов. Местнораспространенный РПЖ без наличия регионарных и отдаленных метастазов (III стадия РПЖ) диагностирован у 21,5% пациентов, локализованный РПЖ I–II стадии выявлен у 58,5%
пациентов [32].
1.4. Особенности кодирования заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний) по
Международной статистической классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем
По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10) рак предстательной железы имеет код С61 – Злокачественное новообразование предстательной железы.
1.5. Классификация заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)

( ру
)
1.5.1 Классификация МКБ-0:
8148/2 - Простатическая интраэпителиальная неоплазия III степени злокачественности;
8140/3 - Аденокарцинома;
8141/3 - Скиррозная аденокарцинома;
8550/3 - Ацинарная аденокарцинома;
8201/3 - Криброзный рак.
Морфологическая классификация РПЖ
Аденокарцинома:
мелкоацинарная;
крупноацинарная;
криброзная;
папиллярная;
солидно-трабекулярная;
эндометриоидная;
железисто-кистозная;
слизеобразующая.
Переходно-клеточный рак.
Плоскоклеточный рак.
1.5.2 Стадирование
Стадирование РПЖ осуществляется в соответствии с классификацией
TNM (tumor-node-metastasis) (UICC (the Union for International Cancer
Control) 8-го пересмотра (2017 г.).
Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли.
Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для определения первичной опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Т1 - клинически неопределяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется):
- Т1а - опухоль случайно выявлена при ТУР предстательной железы
(объем опухолевой ткани не более 5 % резецированной ткани предстательной железы);

- T1b - опухоль случайно выявлена при ТУР предстательной железы
(объем опухолевой ткани более 5 % резецированной ткани предстательной железы);
- Т1с - опухоль выявлена при пункционной биопсии предстательной железы (выполненной в связи с повышением уровня ПСА);
Т2 - опухоль локализуется в предстательной железе :
Т2а - опухоль локализуется в одной доле и занимает <50 %
пораженной доли;
T2b - опухоль локализуется в одной доле и занимает >50 %
пораженной доли;
T2с - опухоль вовлекает обе доли предстательной железы;
Т3 - опухоль выходит за пределы капсулы предстательной
железы :
Т3а - опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон);
T3b - опухоль прорастает в семенные пузырьки;
Т4 - опухоль прорастает в окружающие органы и ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер,
прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку).
Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в
регионарных лимфатических узлах
N - регионарные лимфатические узлы :
- недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов;
N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных
метастазов
М - отдаленные метастазы :
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 - нет отдаленных метастазов;
М1 - отдаленные метастазы;
М1а - метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным;
M1b - метастазы в костях;
М1с - метастазы в других органах.
1
2
3 4

рТ - патоморфологическая оценка первичной опухоли:
рТ2 - опухоль ограничена капсулой предстательной железы;
рТ3 - экстракапсулярное распространение опухоли:
рТ3а - опухоль распространяется за пределы капсулы ПЖ с одной или двух сторон, включая микроскопическое прорастание в шейку мочевого пузыря;
pT3b - опухоль врастает в строму одного или двух семенных пузырьков;
рТ4 - опухоль распространяется на соседние органы или ткани
(вовлекает прямую кишку, шейку мочевого пузыря, леваторы и стенки таза или сфинктер прямой кишки).
Представлены комментарии к сноскам в соответствии с числовым
обозначением в тексте выше:
Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую посредством методов лучевой диагностики, классифицируют как Т1с.
Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы)
предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3 (таким образом, врастание опухоли в капсулу железы без инвазии парапростатической клетчатки следует стадировать как Т2).
Регионарные лимфатические узлы - лимфатические узлы в полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N.
При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространенный символ (например, если у больного РПЖ
имеются метастазы в костях и печени, следует указывать символ М1с).
1.5.3 Морфологическая классификация по шкале Глисона
Для оценки степени дифференцировки
РПЖ наибольшее распространение получила классификация, предложенная канадским патоморфологом Глисоном (Gleason). По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале: 1
балл - наиболее высокодифференцированная опухоль, 5 баллов - наиболее низкодифференцированная опухоль. Поскольку РПЖ, как правило, представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространенную гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2
до 10 баллов). Классификация Глисона имеет особое прогностическое значение для оценки результатов лечения РПЖ.
1 2
3 4

В 2014 г. проведена конференция Международного общества уропатологов, посвященная классификации дифференцировки РПЖ
[33]. На основании прогностических данных дифференцировки опухоли по шкале Глисона, выработана классификация, включающая пять прогностических групп для сопоставления градации с опухолями других локализаций. Выполнено разделение группы опухолей простаты с дифференцировкой 7 баллов по Глисону (3 + 4 и 4 + 3) на две в связи со значимыми различиями в клиническом прогнозе заболевания (табл. 3).

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

скачати

© Усі права захищені
написати до нас