1.Інструментальні методи обстеження в гінекології: біопсія шийки матки, пункція черевної порожнини через заднє склепіння. Біопсія

1 розділ
1.Інструментальні методи обстеження в гінекології: біопсія шийки
матки, пункція черевної порожнини через заднє склепіння.
Біопсія
– це взяття клаптика тканини для гістологічного дослідження.
Найчастіше біопсію беруть із шийки матки – при ерозіях, дисплазіях, папіломах, нерідко під контролем кольпоскопії. Іноді тканину для дослідження беруть з інших відділів геніталій – вульви, стінок вагіни,
інших місць, залежно від локалізації процесу.
Для здійснення біопсії необхідні: ложкоподібне дзеркало з підіймачем, пінцет, кульові щипці, скальпель або конхотом. Шийку матки оголють дзеркалами, дезінфікують, захоплюють двома кульовими щипцями – по обидва боки ділянки, на якій проводять біопсію. Скальпелем вирізають шматочок тканини, щоб у нього потрапила не лише змінена, а й здорова тканина. Тканину заливають 10% р-ном формаліну і відсилають у гістологічну лабораторію. Також є ще такі методи взяття біоптату: конізація шийки матки (висічення тканин за допомогою лазера або радіохвиль); радіохвильова біопсія (радіохвильною петлею); петельна електрохірургічна біопсія (взяття матеріалу тонкою металевою ниткою, по якій проводиться струм низької напруги).
Пункцію черевної порожнини проводять через заднє склепіння
з метою отримання пунктату з черевної порожнини. Це може бути кров, гній чи ексудат.
Цей метод дає можливість діагностувати порушену позаматкову вагітність, шляхом одержання з черевної порожнини крові або випоту того чи іншого характеру (серозного, гнійного). При наявності асциту пункцію черевної порожнини проводять через передню черевну стінку.
Також рак яєчника з асцитом, пельвіоперитоніт.
Для виконання пункції необхідні ложкоподібні дзеркала з підіймачами, кульові щипці, шприц із довгою голкою, пінцет або корнцанг. Підготовка така ж як і для вишкрібання.
Шийку матки оголють дзеркалами, дезінфікують, захоплюють кульовими щипцями задню губу, підтягують шийку допереду, роблячи доступним заднє склепіння. Прокол голкою посередині між крижово- матковими звязками, голку проводять на 1-2см. Після цього відтягують поршень шприца на себе при одночасному повільному виведенні голки.
Якщо при пункції отримують гній – його відпраляють у лабораторію на бакпосів. У черервну порожнину вводять антибіотики. Знеболювання – загальний внутрішньовенний наркоз або місцева новокаїнова анестезія.

2.Інструментальні методи обстеження в гінекології: зондування
порожнини матки, вишкрібання стінок порожнини матки та
цервікального канала.
Зондування
матки проводять для визначення прохідності цервікального каналу, положення і напряму порожнини матки, її довжини і стану рельєфу стінок матки. Його використовують не лише з діагностичною метою, але і перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки) .
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корцанг та матковий зонд. Зонд – металевий гнучкий
інструмент довжиною 20-30 см. На одному його кінці є потовщення у вигляді гудзика, інший кінець зроблено у вигляді плоскої рукоятки. На поверхні зонда є сантиметрові поділки. Зондування проводять тільки в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики й антисептики.
Техніка операції: шийку матки оголюють дзеркалами, протирають спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, виймають підіймач, підтягують шийку до входу у вагіну, випрямляють цервікальний канал. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки (біля перешийка матки відчувається невеликий опір), далі без застосування сили – в порожнину до дна матки. При цьому за шкалою зонда визначають довжину порожнини матки. Напрям руху зонда визначає положення матки: в положенні anterflexio зонд направляється допереду, в положенні retroflexio – дозаду. Ковзаючи по всіх стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній пухлин, перегородок, поліпів. Ускладнення: кровотечі, перфорація матки.
Протипоказання: 3-4 ступені чистоти вагіни, кольпіт, ендометрит, наявність пухлини на шийці матки, підозра на вагітність.
Якщо зондування проводиться як окрема маніпуляція, знеболення не проводять. За 20-30 хв до маніпуляції можна ввести 2 мл 50% анальгіну та 1 мл 1% димедролу.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки
– це
інструментальне видалення функціонального шару слизової оболонки матки разом із патологічними утворами. Його проводять при маткових кровотечах, дисфункціональних порушеннях менструального циклу, підозрі на злоякісні пухлини матки, плацентарному та децидуальному поліпах, гіперплазії та поліпозі слизової порожнини матки, неповному викидні.

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, матковий зонд, набір розширювачів Гегара, набір кюреток, пінцет. Операцію виконують в стаціонарі з обов’язковим дотриманням правил асептики і антисептики, під загальним чи місцевим знеболюванням. Шийку матки оголюють в дзеркалах, дезінфікують спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями. Якщо матка в положенні retroflexio, краще захопити шийку за задню губу. Проводять зондування матки і розширення каналу шийки розширювачами Гегара до № 9-10 . Розширювачі вводять, починаючи з малих номерів, тільки силою пальців руки, а не всією рукою. Після розширення каналу шийки вводять кюретку. Спочатку проводять вишкрібання цервікального каналу. Потім кюретку обережно вводять до дна матки, вишкрібальними
(ковзальними) рухами від дна до каналу шийки матки поступово вишкрібають і видаляють слизову оболонку. Вишкрібання здійснюють у
певному порядку : спочатку зішкрібають передню стінку, потім ліву бокову, задню, праву бокову і кути матки. При вишкрібанні задньої стінки, не виймаючи кюретку з порожнини матки, обережно повертають
її на 180 0
. Кути матки вишкрібають найменшою кюреткою. Отриманий матеріал збирають у пробірку з 10 % розчином формаліну і направляють на гістологічне дослідження. Протипоказання: 3-4 ступені чистоти піхви, гостре запалення матки та придатків, інфекційні захворювання, підвищення температури (за винятком випадків, коли вишкрібання проводять з лікувальною метою за життєвими показаннями).
Операцію виконують під загальним (внутрішньовенний наркоз) чи місцевим (парацервікальна новокаїнова анестезія) знеболюванням в умовах строгої асептики.
3.Основні спеціальні методи обстеження в гінекології: огляд зовнішніх
статевих органів, бімануальне обстеження, обстеження за допомогою
вагінального дзеркала.
Огляд зовнішніх статевих органів.
Огляд зовнішніх статевих органів починають з лобка. Звертають увагу на його форму, стан підшкірного жирового шару, характер оволосіння
(жіночий, чоловічий чи змішаний тип).
Одночасно оглядають внутрішню поверхню стегон, звертаючи увагу на гіперемію, пігментацію, екзему, конділоми та варикозне розширення вен. Далі оглядають великі та малі статеві губи – їх величину, пігментацію, наявність набряку, пухлин, виразок, варикозу. Звертають

увагу на ступінь замикання статевої щілини, пропонують жінці потужитися, визначають чи є опущення або випадіння стінок вагіни і матки. Оцінюють стан промежини – наявність старих розривів, рубців.
Далі проводять огляд анального отвору з метою виявлення можливих патологічних процесів (варикозні вузли, тріщини, конділоми, виділення крові, гною чи слизу з прямої кишки).
Для огляду присінку вагіни розводять статеві губи великим та вказівним пальцями лівої руки. При цьому звертають увагу на колір, стан слизової оболонки. Проводять огляд клітора, зовнішнього отвору сечівника, парауретральних ходів, внутрішньої поверхні малих та великих статевих губ, дівочої пліви. Одночасно виявляють ознаки інфантилізму (вузька статева щілина, великі статеві губи не прикривають малі, висока промежина). Після завершення огляду зовнішніх статевих органів проводять огляд дзеркалами.
Бімануальне
обстеження – це продовження вагінального обстеження. При цьому одна рука (внутрішня) знаходиться у вагіні, а
інша (зовнішня) – над лоном. При бімануальному обстеженні тканини і органи пальпують не кінчиками пальців, а, по можливості, всією поверхнею пальців.
Техніка
бімануального (вагінально-черевностінкового)
дослідження:
- великим та вказівним пальцями лівої руки розводять малі та великі статеві губи;
- праву руку складають таким чином: безіменний палець та мізинець притиснуті до долоні, вказівний та середній випростані, великий - відведений під прямим кутом до долоні. Середній та вказівний пальці правої руки вводять у піхву. Безіменний та мізинний пальці впираються в промежину, а великий — відхилений до лобка ;
- пальці розміщують у передньому склепінні, шийку матки відтискають складені докупи та назад;
- лівою рукою обережно натискають на передню черевну стінку в напрямку до пальців, що введені у вагіну. Якщо матка розміщена у положенні anteversio-anteflexio, вона буде знаходитись між пальцями зовнішньої та внутрішньої рук :
- пальці внутрішньої та зовнішньої рук переміщують праворуч від матки — пальпують праві придатки;

- пальці внутрішньої та зовнішньої рук переміщують ліворуч від матки — пальпують ліві придатки; - пальці правої руки виводять із вагіни.
Дослідження починають з матки. В нормі матка розміщена по середній лінії малого тазу, на одинаковій відстані від лобкового симфізу і крижової кістки. Матка дорослої жінки грушоподібна, сплющена в передньо-задньому напрямку, поверхня її рівна. При огляді матка неболюча, рухома у всіх напрямках, її консистенція в нормі тугоеластична. Після обстеження матки пальпують додатки (яйники і маткові труби). Можливо пропальпувати яєчники у вигляді еластичних неболючих утворів. Труби, зв’язки, клітковина в нормі не визначаються.
Огляд дзеркалами. Дослідження за допомогою дзеркал проводять після огляду зовнішніх статевих органів. Для цього використовують вагінальні дзеркала: ложкоподібне дзеркало Сімса з підіймачем, двостулкове дзеркало Куско. Двостулкові дзеркала вводять у піхву в зімкнутому стані. Великм та вказівним пальями лівої руки розводять статеві губи і вводять дзеркало у вагіну, розміщуючи стулки паралельно до статевої щілини. Після введення дзеркало повертають на 90°, розкривають стулки так, щоб вагінальна частина шийки була між стулками. При необхідності ці дзеркала можна фіксувати за допомогою замка. Ложкоподібні
дзеркала вводять таким чином – розводять великі та малі статеві губи лівою рукою, а правою, повернувши дзеркало косо щодо статевої щілини, вводять його в піхву, злегка натискаючи на промежину.
Паралельно введеному дзеркалу вводять плоске переднє дзеркало
(підіймач), піднімаючи передню стінку вагіни. У випадку , коли вагіна широка, нависають бокові стінки, можна додатково ввести таке ж плоске дзеркало (боковик). За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, її величину, форму (циліндрична, конічна), форму зовнішнього вічка церві кального каналу (кругла у жінок, які не народжували, щілиноподібна в тих, які народжували). Відзначають характер слизової оболонки шийки матки (ціаноз, гіперемія), наявність ерозій, розривів, виворотів, кандилом, гіперемії навколо зовнішнього вічка церві кального каналу, характер виділень. Після огляду шийки дзеркала поступово виводять, оглядаючи при цьому стан піхви. Звертають увагу на стан слизової оболонки (гіперемія, набряк), характер виділень.
4.Методи функціональної діагностики стану яєчників.
Під час менструального циклу завдяки дії естрогенів і прогестерону кількість і властивість шийкового слизу змінюються. Найбільша його

кількість виділяється під час овуляції, найменша – перед менструацією.
Симптом натягу слизу:
Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обережному їх розведенні із слизу утвориться нитка, довжина якої залежатиме від в’язкості слизу. Максимальною довжина нитки буде в період овуляції, коли в’язкість слизу найбільша. Довжину нитки вимірюють в сантиметрах (чим більша продукція естрогенів, тим більша довжина нитки) і оцінюють за трибальною системою. 1б – до 6 см (рання фолікулінова фаза), 2б –8-10см (середня фолікулінова фаза, помірна насиченість естрогенами), 3б –15 см і більше (максимальна насиченість естрогенами). У лютеїнову фазу симптом натягу слизу зменшується, потім зникає.
Симптом «папороті»: Симптом оснований на утворені зображення папороті,так як цервікальний слиз при висушуванні на повітрі має здатність кристалізуватися. Інтенсивність кристалізації залежить від фази менструального циклу, тобто від естрогенного впливу яєчника. Слиз беруть пінцетом, який вводять у цервікальний канал, наносять на предметне скельце, висушують і розглядають під мікроскопом.
Наявність симптома «папороті» протягом усього менструального циклу свідчить про високу естрогенну насиченість та відсутність лютеїнової фази; відсутність цього симптома може свідчити про естрогенну недостатність.
Симптом «зіниці»: Під час менструального циклу під впливом естрогенних гормонів змінюються тонус шийки матки та діаметр зовнішнього вічка цервікального каналу. Розширення зовнішнього вічка
і поява у ньому слизу починається з 8-9 дня циклу, до 14 дня вічко розширюється максимально . Крапля слизу, яка виступає із зовнішнього вічка, при освітленні на тлі рожевої шийки здається темною і нагадує зіницю — позитивний симптом «зіниці». У наступні дні кількість слизу починає зменшуватись і до 18-20 дня циклу цей симптом зникає, шийка стає «сухою». Такі зміни характерні для нормального менструального циклу. Цей тест, як і попередні, використовують для визначення овуляції.
У випадку персистеції фолікула симптом “зіниці” не зникає до появи кровотечі, що свідчить про гупересторогенемію і відсутність у яєчнику лютеїнової фази. При аменореї – слабопозитивний або зовсім відсутній.
Відсутній при вагітності. Наявність невеликої темної краплі -1б, рання фолікулінова фаза. 2-2,5 мм – 2б, средня фолікулінова фаза. 3,5мм – 3б, овуляція.

Базальна температура: Зміна базальної температури (БТ) грунтується на гіпертермічному впливі прогестерону на гіпоталамус. БТ вимірюють у прямій кишці вранці одним і тим самим термометром, не встаючи з ліжка (тобто не спорожнюючи сечовий міхур і пряму кишку). У першу фазу менструального циклу температура нижче 37°С, після овуляції вона підвищується і тримається в межах 37,1-37,4°С. За змінами базальної температури можна оцінювати наявність чи відсутність овуляції, персистенцію фолікула, загрозу переривання вагітності та деякі інші стани. Цей тест простий, легкодоступний і достатньо об’єктивний, проте слід пам’ятати, що на нього можуть вплинути будь- які причини негормонального характеру (захворювання, що супроводжуються температурною реакцією). Крім того, вимірювання базальної температури треба проводити не менше, ніж протягом 2-3 циклів – лише тоді цей метод може бути діагностично цінним.
*Цитологічне дослідження піхвових мазків: піхвовий епітелій під час менструального циклу зазнає різнх проліферативних змін. Під впливом прогестерону дозрівають проміжні клітини, а під впливом естрогенів – поверхневі. При дослідженні визначають такі показники: індекс дозрівання
(відсоткове співвідношення трьох типів клітин), каріопікнотичний індекс (відсоткове співвідношення поверхневих клітин з пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку; чим вищий каріопікнотичний індекс тим вищий рівень естрогенів) та еозинофільний
індекс (відсоткове співвідношення поверхневих клітин з еозинофільною цитоплазмою до клітин з базофільною цитоплазмою).
5.Лабораторні методи дослідження в гінекології: мікроскопія
урогенітальних виділень, бактеріологічні дослідження, ПЛР, ІФА.
Мікроскопія урогенітальних виділень - простий і швидкий засіб обстеження мікробної флори піхви, використовується для виявлення
інфекції.
Взяття матеріалу проводять за звичайної процедури під час гінекологічного огляду на кріслі, використовуючи стерильні зонди, мазок беруть з трьох точок - зовнішнього отвору уретри, піхви і шийки матки.
Загальний мазок дозволяє швидко виявити характер мікрофлори піхви, визначити наявність найпростіших
(трихомонад), елементів

дріжджеподібного грибка типу Candida та наявність запальних процесів піхви. Наносять штрихами на предметні скельця і відправляють в лабораторію.
Підготовка. Для інформативності мазка, перед відвідуванням лікаря, жінка не можна проводити санацію піхви, користуватися вагінальними препаратами і мати статеві контакти протягом 48 годин, тому що це може змінити мікроскопічну картину. Напередодні проведення забору матеріалу необхідно протягом 3-х годин утримуватися сечовипускання.
Не можна проводити забір матеріалу під час менструації. Бажано зробити мазок відразу після місячних на 4-5 день циклу.
Виділяють 4 ступені чистоти.
І ст - у вмісті піхви виявляються лише палички Додерлейна та епітеліальні клітини , р-я кисла ІІ ст - піхвових бацил менше , з‘являються поодинокі лейкоцити , р-я кисла
ІІІ ст - піхвових бацил мало , переважає кокова флора , багато лейкоцитів
, р-я слабколужна
ІV ст - піхвових бацил немає , багато патогенних мікроорганізмів ( коки , трихомонади , гриби ) р-я лужна .
Бактеріологічне дослідження проводять з метою виявлення збудників та їх чутливості до антибіотиків. Матеріалом для дослідження може бути вміст цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктат. Цей матеріал відразу ж після отримання слід направити в бактеріологічну лабораторію. У направленні необхідно вказати дату і час, коли взято матеріал.
МЕТОД ПЛР Щоб своєчасно вилікувати захворювання, що передаються статевим шляхом та попередити їх ускладнення, використовується сучасний метод діагностики – полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).
Суть цього методу полягає у виділенні генетичного матеріалу бактерій і вірусів і таким чином їх виявлення. Перевагою цього методу є діагностика прихованих інфекцій та тих, що тяжко діагностувати іншими методами; швидкість.
У жінок клітини беруть з трьох точок: цервікальний канал, уретра, задній звід піхви. Якщо необхідно, матеріал для дослідження беруть з ерозивно-виразкових уражень.
Забір матеріалу здійснюють одноразовими стерильними зондами. У чоловіків, за наявності рясних гнійних виділень взяття здійснюється через 15-20 хв після сечовипускання (лейкоцити й продукти їх розпаду, велика кількість білка
і слизу ускладнюють обстеження і можуть надати хибний результат).