Ім'я файлу: История болезни гинекология.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 14.06.2021
скачати
Пов'язані файли:
Турега М.Л., К.П..docx
ЛР1.docx
Тренінг подолання стресових ситуацій.docx
Використання радіоактивних ізотопів, як індикаторів у тваринницт



1. ПІБ хворий: Сидорова Лариса Борисівна

2. Рік народження (вік): 16.08.1985г. (35 років)

3. Професія: Окуліст

4. Домашня адреса (місце проживання): м Краматорськ вул. Актюбінська 127

5. Дата і час надходження: 28.04.2021, 9:20

6. Ким направлена ​​хвора: гінекологом за місцем проживання

7. Спосіб транспортування: прийшла сама

Діагноз при надходженні: Поліп ендометрія

Клінічний діагноз: Поліп ендометрія

Заключний діагноз:

А) Основне захворювання: Поліп ендометрія

Б) Ускладнення основного захворювання: не виявлено

В) Супутні захворювання та їх ускладнення: не виявлено
Операція: Гістерорезектоскопія
Скарги при надходженні

Скарги при надходженні: нерегулярна менструація (менструальний цикл від 30-90 днів), періодичні мажучі кров'янисті виділення через 1-1,5 тижні після закінчення менструації протягом 2 днів.

Скарги на момент курації: скарг немає.



Анамнез захворювання

У березні 2021 року став помічати нерегулярні менструації, періодичні мажучі кров'янисті виділення через 1-1,5 тижні після закінчення менструації. Звернулася в жіночу консультацію. Було проведено УЗД. Лікарем жіночої консультації була направлена 28.04.2021 на хірургічне лікування з діагнозом поліп ендометрія в гінекологічне відділення Краматорської міської лікарні №3.

Анамнез життя

Пацієнтка народилася в місті Києві першою дитиною в родині. Росла і розвивалася відповідно до віку. Спадковість не обтяжена. Освіта вища, працює окулістом. Пацієнтка заміжня, є син. Перенесені захворювання в дитинстві: ГРВІ, ГРЗ, вітряна віспа. Туберкульоз, гепатит «В», ВІЛ та венеричні захворювання у себе і у родичів - заперечує. Гемотрансфузій і операцій не було. Житлові та санітарно-гігієнічні умови сприятливі. Живе в будинку з чоловіком і сином. Знаходиться на регулярному і повноцінному харчуванні. Алергологічний анамнез: не обтяжений.

Алкоголь и наркотики не приймає.

Курить 2 роки, 1 пачка в тиждень.

Менструальної функції: перші менструації з'явилися в 13 років, встановилися протягом року. Тривалість менструального циклу - 23-24 дня, тривалість менструацій - 7 днів, регулярні, помірні, болючі в 1 день. Після початку статевого життя, пологів менструальний цикл не змінився. Статеве життя з 17 років поза шлюбом, не регулярна. У 2010 вийшла заміж. Зі слів хворої стан здоров'я чоловіка задовільний. Болі при статевому акті не відчуває. Методи контрацепції - бар'єрна (чоловічий презерватив).

Останні 3 місяці менструальний цикл нерегулярний, менструації тривалістю 3-4 дні, болючі в 1 день, помірні.

Репродуктивна функція: вагітностей - одна. Перебіг - без особливостей, благополучно закінчилася народженням живого, доношенного хлопчика, післяпологовий період без особливостей. Народила в 2015 році природним шляхом. Дитина народилася масою 3200 ростом 52см на 41 тижні вагітності. Абортів і викиднів не було. Дитина росла і розвивалася нормально.

Перенесених гінекологічних захворювань - немає.

Об'єктивне обстеження

Стан: задовільний.

Свідомість: ясна.

Положення: активне

Будова тіла: правильне жіноче, нормостенічне.

Температура 36,6. Зріст 173 см. Маса тіла 63 кг. ІМТ 21.

Шкірні покриви:

Шкіра чиста, без висипань фізіологічної забарвлення, помірної вологості і хорошою еластичності. Місцеві пігментації і патологічні елементи шкіри відсутні. При пальпації безболісна.

Слизові оболонки:

Чисті, вологі, фізіологічної забарвлення, гіперемії немає.

Волосся: оволосіння за жіночим типом. Пальці і нігті не змінені.

Підшкірна жирова клітковина розподілена рівномірно (не більше 2 см).

Лімфатичні вузли:

Пальпуються підщелепні лімфовузли. Безболісні, еластичні, не спаяні з навколишньою клітковиною, розміром близько 1-го см. Інші групи лімфатичних вузлів (підключичні, ліктьові, пахвові, стегнові, підколінні) не пальпуються, що відповідає нормі.

Щитовидна залоза не збільшена, при пальпації безболісна.

Молочні залози однакових розмірів при пальпації безболісні.

Серцево-судинна система

При огляді судин шиї набухання не виявлено, їх пульсація відсутня. Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї досередини на 1,5 см від лівої середньо-ключично лінії, помірної сили, ширина верхівкового поштовху 2 см.

При перкусії межі серця: права межа 1,5 см від правого краю грудини в четвертому міжребер'ї; ліва межа 1,5 см досередини від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї; верхня межа в третьому лівому міжребер'ї. Поперечник серця 12 см. Ширина судинного пучка 5 см.

При аускультації тони серця в стандартних точках ритмічні, ясні.

Пульс на променевої артерії ритмічний, помірного наповнення, помірного напруження, частота 80 за хвилину, ЧСС 81.

АД: На правої плечової артерії 110/80 мм. рт. ст.

Периферичні судини не змінені.

Дихальна система

Дихання через ніс вільне. Форма грудної клітини нормостенічна. Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 19 разів на хвилину, ритмічне.

При пальпації грудної клітки безболісна, еластична, однакова з обох сторін. Голосове тремтіння не змінено, однаково з обох сторін.

При перкусії над усією поверхнею легень ясний легеневий звук, однаковий на симетричних ділянках. Верхівка легенів 3 см. Топографічна перкусія, нижній край легенів в нормі.

При аускультації везикулярне дихання над усією поверхнею легень, однакове на симетричних ділянках. Шум тертя плеври відсутня.

Система органів травлення

Язик чистий, вологий. Сосочки не змінені. Мигдалини не збільшено (не виступають за край піднебінних дужок). Ковтання не порушено.

Перкусія: Перкуторний звук - тимпанічний. Газ і вільна рідина в черевній порожнині не визначаються.

Аускультація: помірна перистальтика

Живіт м'який, безболісний, печінка біля краю реберної дуги, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9х8х7 см. Стул регулярний. Селезінка не пальпується.

Органи сечовиділення

Симптом Пастернацького негативний, сечовипускання не прискорено, безболісно. Область нирок не змінена.

Нервова система і органи чуття

Свідомість: ясне.

Положення: активне

У позі Ромберга - стійка. Тремор повік і рук відсутня. Очні симптоми негативні.

Гінекологічний статус

Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Уретра, парауретральних ходи, протоки бартолінових залоз не змінені. Опущень передній, задньої стінки піхви немає. Слизова вульви блідо рожева. Патологічні зміни на великих і малих статевих губ відсутні, область заднього проходу без особливостей.

Огляд піхви і шийки матки в дзеркалах: шийка матки, стінки і склепіння піхви без особливостей.

Піхвові дослідження: ширина входу в піхви відповідає нормі, пружність стінок збережена, розтяжні, помірної зволоженості, фізіологічна складчастість не порушена. Розростання, рубці, пухлини, перегородки, інфільтрати відсутні. Зовнішній зів без особливостей. На шийці рубці, розриви, пухлини відсутні. Склепіння помірної глибини, симетричні, безболісні. Наявність інфільтратів, пухлин не спостерігається.

Додаткові методи дослідження:
ОАК: Еритроцити - 4,0 * 10; Hb - 135 г / л; Ц.П. 0,98; Лейк. - 7,5 * 10 (п-6%, з-64%, е-4%, м-10%, л-16%); ШОЕ - 10 мм / год

ОАМ: Колір - з / ж, кисла, щільність - 1020, білок отр., Глюкоза отр.

При мікроскопічному дослідженні:

Еритроцити - 0-2 в полі зору

Лейкоцити - 1-2 в полі зору

Біохімічний аналіз крові:

Загальний білок 79,6

сечовина 4,2

Креатенін 65,1

глюкоза 5,3

Загальний холестерин 3,5

Загальний білірубін 12,6

АЛТ 16,2

АСТ 20,1
RW негативно
Коагулограма: ПІ 0,88, фібриноген В (-). Фібриноген А 3,54 г / л, фібрин 15,0 г / л, АЧТЧ 25с.
Бак. дослідження: (мазок на ступінь чистоти піхви)

Гонококк що невиявлений

Флора змішана

Епітелій- 2-3 3-4 в / зр.

Лейкоцити 10-15 10-12 в / зр

Тріпонема не знайдено

Результати: II ступінь чистоти

УЗД органів малого тазу:

Тіло матки правильної форми, по середньої лінії, розміром 50х36х48. Ендометрій неоднорідної структури, товщиною 13 мм, секреторний, двошаровий, з ділянками підвищеної ехогенності. Виявлено поліп. Міометрій не змінений. Шийка матки без патології. Лівий яєчник збоку від матки розмірами 27х18мм. Контури чіткі, рівні. Структура не змінена. Найбільший фолікул 8мм. Правий яєчник розмірами 32х23 мм, контури чіткі, рівні. Структура не змінена. Вільної рідини немає.

Диференціальний діагноз

Ендометріоз

- це захворювання, що характеризується зростанням тканини схожої по структурі і функції з ендометрієм, за межами його нормальної локалізації на тлі порушень гормонального та імунологічного гомеостазу. Найбільш частими симптомами ендометріозу є: болі в період менструації - у 96% хворих, підвищена стомлюваність, слабкість - у 87%, маткові кровотечі - у 65%, діаспорян - у 64%, діарея, кишкові болі, здуття живота, нудота напередодні і під час менструації - у 58-65%, головні болі і запаморочення під час менструації - у 63%, періодичні напади серцебиття - у 86%.

УЗД:

При ендомітріозе: утворення невеликих (діаметром близько 1 мм) анехогенних трубчастих структур, що йдуть від ендометрія у напрямку до міометрію; поява в області базального шару ендометрія невеликих гіпо- та анехогенних включень круглої або овальної форми діаметром близько 1-2 мм;

При поліпи ендометрію: візуалізуються як округлої або овальної форми освіти з рівними контурами і чіткою межею між поліпом і стінками порожнини матки.

Міома матки

- обмежена доброякісна пухлина, що складається з гладких клітин і фіброзних сполучнотканинних елементів. Зміни міометрія при розвитку пухлини частіше виникають по середній лінії, в області трубних кутів і бічних відділах шийки, де є особливо тісні переплетення м'язових волокон.

клініка:

- Патологічні менструальні кровотечі - сильна кровотеча виникає внаслідок некрозу ендометрія, що покриває підслизову міому, або через розтягнення порожнини матки зі збільшенням менструюють поверхні і зниження скорочувальної здатності міометрія при великому розтягуванні інтрамуральних міом.

- Анемія

- Здавлення органів малого таза

УЗД: виявляється збільшення розмірів матки, міоматозні вузли визначаються як новоутворення округлої або овальної форми, що мають чіткий контур і шарувату структуру. Міоматозний вузол повторює морфологічну будову одного з трьох шарів міометрія, з якого він спочатку розвивався, тому зміст паренхіми і строми досить по-різному.

Відмінності між цими захворюваннями і поліпом ендометрію полягають в різних клінічності проявах, а так же показаннями при проведенні УЗД і гістероскопії.

На УЗД ми бачимо: розширення порожнини матки, поліп візуалізуються як округлої або овальної форми освіти з рівними контурами і чіткою межею між поліпом і стінками порожнини матки. Внутрішня структура однорідна, позаду виявляється акустична тінь.

Клінічний діагноз та його обгрунтування

Клінічний діагноз: поліп ендометрія

обгрунтування:

Діагноз поставлений на підставі:

- скарг (нерегулярні менструації від 30 до 90 днів, мажучі кров'янисті виділення через 1-1,5 тижні після менструації протягом 2 днів)

- додаткових методів обстеження:

УЗД органів малого тазу: поліп ендометрія

Етіологія і патогенез основного захворювання

Поліпи - найбільш частий вид гиперпластического процесу в ендометрії, зустрічається з частотою 25%. Найбільш часто поліпи зустрічаються в пре- і постменопаузі. Поліпи ендометрія малігнізуються в 2-3% спостережень.

Поліп представляє собою доброякісну пухлину, що виходить з базального шару ендометрія.

Залежно від гістологічної будови розрізняють:

- Залізисті (функціонального або базального типу)

- Залозисто-фіброзні

- Фіброзні

- Аденоматозні поліпи ендометрію.

Для аденоматозних поліпів характерна інтенсивна проліферація залоз і їх епітелію з відносно високою міотичної активністю. Аденоматозні поліпи відносять до передракових станів слизової оболонки матки.
Залізисті поліпи найбільш типові для репродуктивного періоду, залізисто-фіброзние- для пре-і перименопаузі, фірозно-залізисті і фіброзние- постменопаузи.
Поліпи ендометрія в постменопаузі, як правило, бувають поодинокими і можуть бути на фоні атрофічної слизової оболонки. Поліпи ендометрія в постменопаузі іноді досягають великих розмірів і, виходячи за межі шийки матки, імітують поліп цервікального каналу.
Поряд з гормональними порушеннями велику роль у виникненні поліпів ендометрія відводять інфекційним і імунним чинникам.

Гормональний фактор в патогенезі поліпа ендометрію в даний час підтверджується у хворих, які отримують тамоксифен. Приблизно у 8% хворих на рак молочної залози під впливом тамоксифену утворюються поліпи ендометрію.

Прогноз

Прогноз для життя і трудової діяльності сприятливий.

Однак у поліпів матки є схильність до рецидивів.

Рецидивуючі поліпи матки в 1,5% випадків схильні до малігнізації. Тому після закінчення лікування пацієнтка залишається під наглядом гінеколога.

План лікування

1. Режим палатний

2. Оперативне лікування в плановому порядку на 28.04.2021г
Протокол операції:

ПІБ: Сидорова Лариса Борисівна

Діагноз: Поліп ендометрія

Операція: Гістерорезектоскопія, обсяг операції: видалення поліпа

Вид знеболювання: короткочасний загальний наркоз

Дата і час операції: 28.04.2021, 15:30 тривалість операції 25 хвилин
Опис операції: Ретельне спринцювання піхви розчином фурациліну і осушення стерильними марлевими серветками.

Після обробки зовнішніх статевих органів 2% розчином спиртового розчину йоду, розкривають піхву дзеркалами, а так же фіксується кульовими щипцями за передню губу. Кюреткою №2 вироблено вишкрібання «С» каналу - зішкріб не отримана. Довжина порожнини матки по зонду 8 см. Цервікальний канал розширено до № 11.5 розширником Гегара без труднощів. У порожнину матки введено гістероскоп. Порожнина матки не деформована. Слизова: блідо-рожева, тонка; У порожнині візуалізується поліп, блідо-рожевого кольору, 1х0,8см по задній стінці ближче до рогу. При роздільному (лікувальному) - діагностичному вискоблюванні кюреткой №4 проведено видалення поліпа ендометрія.

Контрольна гістероскопія: порожнину матки не розширена, не деформована, стінки гладкі. Матка скоротилася, щільна. Зовнішньої кровотечі немає. Крововтрата 30 мл. Матеріал відправлений на патоморфологічне дослідження.

Хвора отримувала консервативну терапію: Трихопол 0,25 1таб х 3р / д, Кальцію глюконат 0,5 1таб х 3р / д, холод на низ живота.

Щоденник

28.04.2021. Скарг немає. Стан задовільний. Шкірний покрив блідо-рожеві. Мова вологий. Живіт м'який, при пальпації безболісний. Стілець, діурез в нормі. Тони серця ясні шумів немає. Пульс 80 ударів в хвилину ритмічний, АТ 110/80 мм.рт.ст. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 19. Виділень немає.

Виписаний епікриз

Пацієнтка: Сидорова Лариса Борисівна, 35 років, поступила 28.04.21 в гінекологічне відділення з діагнозом поліп ендометрія. У день надходження пред'являла скарги на порушення менструального циклу, на мажучі кров'янисті виділення через 1-1,5 тижні після менструації протягом 2 днів. Були проведені: загальний огляд, гінекологічне дослідження, спеціальні методи гінекологічного дослідження (в порожнині візуалізується поліп блідо-рожевого кольору, по задній стінці ближче до рогу, розмірами 1х0,8см), лабораторні методи обстеження (всі показники в межах норми). При УЗД була виявлена: Поліп ендометрія 1х0,8см. 28.04.21 15:30 у стаціонарі було проведено оперативне втручання - гістерорезектоскопія, хвора отримувала консервативну терапію (Трихопол 0,25 1таб х 3р / д, Кальцію глюконат 0,5 1таб х 3р / д). Вироблено роздільне вишкрібання ендометрія кюретками №4. Зішкріб убогий.

Висновок: Поліп ендометрія.

Післяопераційний період без особливостей.

На момент виписки хвора скарг не пред'являє. Виписується в задовільному стані.

Прогноз для життя і праці сприятливий.

Рекомендації:

  • Диспансерне спостереження у гінеколога ЖК 1 раз в квартал.

  • УЗД 1 раз в 6 місяців.

  • Дотримання здорового способу життя (нормалізація сну, раціональне харчування, фізична активність, відмова від шкідливих звичок, контроль за масою тіла).

  • Періодичний прийом вітамінів і мікроелементів в зимово-весняний період (Гендевіт, пентовіт, аевіт, фолієва кислота).

  • Утримуватися від сексуальних контактів

  • Не використовувати тампони

  • Утримуватися від походів в лазню, басейн або сауну

  • Не робити спринцювання

скачати

© Усі права захищені
написати до нас