1. Короткий історичний нарис і географічне поширення малярії 2

1 2 3

Ім'я файлу: Малярія.doc
Розширення: doc
Розмір: 126кб.
Дата: 16.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
Етика і деонтологія медичного працівника.doc
Переливання крові.doc
Гепатити.doc
Грип.doc
Сифіліс.doc
Діабет цукровий.doc
Туберкульоз.doc
Невідкладна допомога.doc

МАЛЯРІЯ

Зміст:
1. Короткий історичний нарис і географічне поширення малярії 2
2. Етіологія ------------------------------------------------- ------------------------------- 4
3. Епідеміологія ------------------------------------------------- ------------------------- 4
Переносники ------------------------------------------------- ------------------------------- 4
Інші шляхи передачі інфекції ---------------------------------------------- --------- 5
4. Патогенез і патологічна анатомія --------------------------------------------- 5
5. Ураження органів та систем при малярії ---------------------------------------- 7
Зміни крові ------------------------------------------------ -------------------------- 7
Селезінка ------------------------------------------------- ----------------------------------- 8
Нирки ------------------------------------------------- ---------------------------------------- 9
Печінка ------------------------------------------------- ------------------------------------- 10
Органи дихання ------------------------------------------------ -------------------------- 12
Серцево-судинна система ------------------------------------------------ --------- 13
Шлунково-кишковий тракт ---------------------------------------------- ------------- 13
Нервова система ------------------------------------------------ -------------------------- 14
Головний мозок ------------------------------------------------ ---------------------------- 15
Наднирники ------------------------------------------------- ---------------------------- 15
6. Перебіг хвороби ------------------------------------------------ ----------------------- 16
7. Малярія у дітей ----------------------------------------------- ------------------------ 17
8. Малярія у корінних жителів малярійних ендемічних вогнищ --------- 17
9. Малярія у вагітних ----------------------------------------------- --------------- 17
10. Поточна ситуація з малярії ---------------------------------------------- ------ 17
11. Заходи по боротьбі з малярією --------------------------------------------- 19
12. Лікування ------------------------------------------------- ------------------------------- 19
Попередження хвороби ------------------------------------------------ -------------- 19
Особистий захист ------------------------------------------------ ---------------------------- 20
Імунізація і хіміопрофілактика ----------------------------------------------- - 20
Боротьба з переносниками ----------------------------------------------- ---------------- 20
13. Список літератури ------------------------------------------------ ----------------- 22

Короткий історичний нарис і географічне поширення малярії.
Малярія - гостра інфекційна хвороба, що викликається малярійними плазмодіями, що передаються комарами роду Anopheles. Для неї характерні циклічний перебіг зі зміною періодів гострих гарячкових нападів і межприступном стані, спленогепатомегалія, анемія, іноді важкі ураження нервової системи, нирок та інших органів, рецидиви.
Хвороба відома людству з глибокої давнини. Вказівки на епідемічні лихоманки, по симптоматології подібні з малярією, маються на стародавніх китайських і єгипетських рукописах, літературних джерелах Давньої Греції та Риму. Завдяки своєрідною клінічній картині, малярія виділена серед інших гостро гарячкових хвороб і як самостійна нозологічна форма описана ще в працях Гіппократа (460 - 377 рр.. До н. Е..).
Історія наукових відкриттів у маляріологіі з 1640 р ., Коли лікар Хуан дель Вего вперше застосував настій кори хінного дерева для лікування малярії, хоча відомості про властивості хінної кори були відомі раніше, так як вона застосовувалася тубільцями Перу і Еквадору в якості протигарячковий кошти. Перший докладний опис картини малярії та лікування її хінної корою дав женевський лікар Morton в 1696 р . Італієць Lancisi (1717) пов'язував малярію з отруйними випарами боліт (Malaria - поганий, зіпсоване повітря), звідки і пішла назва хвороби. У 1847 р . Німецький учений Meckel виявив у лейкоцитах макрофагах хворих на малярію і при розтині у внутрішніх органах бурий пігмент, наявність якого він пов'язав з малярією. Французький лікар Leveran в Алжирі в 1880 р . відкрив збудника малярії людини. В. Я. Данилевський у 1884 - 1885 рр.. описав збудників малярії птахів. Припущення в 1891 р . Д. Л. Романовським метод забарвлення препаратів крові і паразитів метиленовим синім і еозином значно розширив можливості вивчення морфології і циклу розвитку малярійних паразитів.
У 1897 р . Ronald Ross, працюючи військовим лікарем в Індії, зробив ще одне надзвичайно важливе відкриття - експериментально довів, що переносниками малярії людини і птахів є комарі.
Розроблені та удосконалюються методики культивування малярійних паразитів in vitro, що має велике значення для створення малярійних вакцин і иммунодиагностики. За допомогою електронних мікроскопів вивчені ультраструктура малярійних паразитів і зміни оболонки уражених еритроцитів, механізм впровадження мерозоїтів в еритроцит. Сформульовано нову теорія поліморфізму спорозоїтів P. vivax, з позицій якої знайшли своє пояснення тривала інкубація і так звані віддалені рецидиви при триденній малярії з короткою інкубацією.
У лікуванні малярії важливе значення мали роботи Ф. І. Гізе (1816) по виділенню кристалічного хініну з кори хінного дерева. У 1820 р . Pelletier і Caventon виділили в чистому вигляді алкалоїд хініну. У 1926 р . Schulman та інші синтезували плазмохін, а в 1931 р . радянські вчені О. Ю. Магідсон, І. Т. Струков та інші - плазмоцід. У 1933 р . був створений аналогічний препарат - акрихін.
У 1920 р . в Москві був заснований Тропічний інститут, перейменований потім в Інститут медичної паразитології та тропічної медицини ім. Є. І. Марциновського, який став науково-методичним центром з розробки теоретичних і практичних питань маляріологіі.
Найбільш вірогідним історичним та природним вогнищем малярії вважається Африка. Тут людина придбала паразитів малярії від мавп, які адаптувалися до організму людини, і звідси малярія поширилася на більшу частину земної кулі. Географічний ареал малярії обмежений зоною поширення переносників - комарів роду Anopheles і температурою зовнішнього середовища, що забезпечує завершення спорогоніі в комара. У періоди найбільшого поширення хвороба реєструється в межах 62 - 66 градусів с. ш. і 32 градуси ю. ш. У 30-х роках ХХ століття кількість хворих на земній кулі сягала 700 млн. осіб і близько 7млн. щорічно вмирали.
У межах географічного ареалу спостерігалася нерівномірність розповсюдження хвороби в залежності від природних і соціально-економічних умов. Найбільш інтенсивні осередки малярії сформувалися в країнах тропічного і субтропічного поясу. Ураженість населення тропічної Африки майже 100% до нашого часу. Особливо страждають діти, причому щорічно вмирає від малярії більше 1 млн. дітей. Висока захворюваність на малярію в ряді країн південно-східної Азії і Латинської Америки.
З чотирьох видів збудників малярії людини найбільшого поширення досягав ПВ. У деяких країнах помірного клімату триденна малярія була єдиною чи переважною формою. Це пояснюється в основному здатністю P. vivax розвиватися в переносника при більш низьких температурах, ніж інші види, а також більшою тривалістю перебігу малярії.
Пристосованість P. vivax до виживання в різних кліматичних зонах обумовлена здатністю збудника тривало, протягом декількох місяців і навіть років, зберігатися в організмі господаря в недіяльному сплячому стані, у вигляді так званих брадіспорозоітов або гіпнозоїти. У північних країнах з коротким влітку і сезонним перервою передачі малярії це забезпечує прояв хвороби в наступному епідеміологічному сезоні після 6 -9 місяців і більш тривалого періоду. У субтропіках і тропіках в генофонді популяції P. vivax переважають спорозоїти, що викликають хворобу після короткої інкубації (7 - 21 день). Зараження спорозоїта різного типу веде до розвитку триденної малярії після короткої інкубації з повторними проявами (рецидивами), зумовленими послідовної активізацією перебували в недіяльному стані «сплячих» форм.
На африканському континенті P. vivax постійно виявляється у країнах східної Африки в арабів, індійців, європейців, ефіопів. У країнах західної Африки, заселеної переважно негроїдів, P. vivax зустрічається рідко, що пояснюється генетично обумовленої природженої несприйнятливістю африканських негрів до P. vivax.
Тропічна малярія в основному розподілена в країнах тропічного і субтропічного поясу, хоча в певних умовах можливе просування збудника цієї форми хвороби в помірні широти - до 62 градуса с. ш.
У тропіках, зокрема на африканському континенті, переважає P. falciparum. Проте в екваторіальній зоні Південної Америки за широтою розподілу P. falciparum поступається P. vivax. незважаючи на порівняно обмежений географічний ареал P. falciparum обумовлює 50% захворюваності в світі і 98% усіх смертей.
Як показали дослідження вітчизняних та зарубіжних авторів, епідеміологічна небезпека завезення тропічної малярії на територію Європи та Росії невелика, так як поширення на денной території підвиди комарів роду Anopheles не сприйнятливі до тропічних штамів P. falciparum з Африки. Однак сам по собі завезення тропічної малярії становить небезпеку в клінічному аспекті. Це пов'язано з тим, що в не імунних осіб хвороба може протікати з важкими ускладненнями, нерідко приводять до смертельного результату. За останні роки в країнах Європи щорічно реєструються летальні випадки.
Чотириденна малярія в даний час зустрічається в Африці. Характерною особливістю географічного ареалу P. malariae є розірваність, очаговость.
Найбільш своєрідний ареал P. ovale, який був вивчений на початку шістдесятих років. Цей вид збудника постійно реєструється тільки в тропічній Африці, в основному в західній її частині. Спорадичні випадки хвороби відзначаються на островах Нова Гвінея, Філіппіни і в Індокитаї. Обмеженість ареалу P. ovale пояснюється тривалістю спорогоніі (15-16 днів при температурі 20 градусів), низькою і непостійною продукції гаметоцітов, що зменшує можливість зараження переносника. Укоріненню P. ovale в інших регіонах перешкоджає також відсутність самого ефективного переносника - Anopheles gambiae.
Етіологія.
Збудники малярії відносяться до типу найпростіших (Protozoa), до класу споровиків (Sporozoa), загону гемоспорідій (Haemosporidia) сімейства Plazmodiidae, роду Plazmodium. Відомо більше сімдесяти видів збудників малярії мавп, птахів, гризунів і ящірок. У людини паразитує 4 види плазмодіїв: P. vivax - збудник 3-денний малярії, P. malariae - збудник 4-хдневний малярії, P. falciparum - збудник тропічної малярії і P. ovale - збудник овалі-малярії.
Види збудників відрізняються за морфологічними ознаками, вірулентності, тривалості інкубаційного періоду, імунологічні і епідеміологічним характеристикам, чутливості до впливу хіміотерапевтичних препаратів.
Збудником малярії людини відкрив Laveran в 1880 році і в 1881 році описав збудника 4-хдневний малярії, назвавши його Oscillaria malariae. У 1885 році Goldi докладно вивчив морфологію збудників 3-х і 4-х денний малярії. Він також докладно описав всі стадії розвитку збудника і зв'язав їх з фазами малярійного пароксизму, що отримало в подальшому назва «Закону Goldi».

Епідеміологія.
Малярія - одна з найбільш поширених трансмісійних хвороб у світі. Поширення її можливо при наявності джерел інфекції, переносників сприйнятливого населення і сприятливих природно-кліматичних факторів. Джерелом збудників є інвазірованний людина, в крові якого є гаметоцити плазмодіїв - хворі з первинними та рецидивними проявами малярії, паразітоносітелі (у тому числі і гаметоносітелі).
При P. vivax, P. malariae і P. ovale малярії гаметоцити з'являються в крові в перші дні хвороби, кількість їх наростає після кількох нападів. При тропічній малярії гаметоцити виявляються у периферичній крові на 8-10 день від початку хвороби, а до 14-15 дня досягають високого рівня.
Холодні паразітоносітелі в ендемічних вогнищах можуть тривалий час служити джерелами інфекції, так як малярія у них, як правило, не розпізнається, і вони не лікуються.
Переносники.
У природних умовах переносниками збудників малярії є комарі роду Anopheles, які відносяться до класу Insecta, ряду двокрилих Diptera, сімейству комарів Calicidae.
Передача збудників малярії здійснюється у відповідних кліматичних умовах, а інтенсивність її залежить від чисельності комарів і їх виду.
В організмі комарів роду Anopheles відбувається статевий цикл розвитку малярійного паразита - спорогонія, яка завершується при температурі не нижче 16 градусів. При більш високій температурі процес спорогоніі прискорюється. В умовах жаркого клімату при високих температурах швидше відбувається перетравлювання крові самками комара, вони частіше харчуються на людині, що обумовлює інтенсивність зараження переносника спорозоїта. Чисельність комарів у країнах тропічного і субтропічного кліматичних поясів дуже значна (близько трьохсот видів і підвидів), а висока температура зовнішнього середовища створює оптимальне умова для їх життєдіяльності, що і забезпечує високу ступінь передачі малярії в жарких країнах. Переносять збудника самки, так як тільки вони смокчуть кров тварин і людини, самці живляться соками рослин і швидко гинуть. Комарі роду Anopheles сидять, відкинувши черевце під кутом 45 градусів до поверхні, личинки їх у водоймах розташовуються паралельно поверхні води. Самки відкладають яйця у водоймах зі стоячою або повільно проточною водою. Їх яєць через 2 - 4 дні вилуплюються личинки. Після четвертий линьки личинки перетворюються на лялечок, з яких вилітають окрилені комарі. Запліднені самки з водойми спрямовуються до людського житла, де нападають на людину. Напившись крові (зазвичай увечері або вночі), самки скупчуються в темних кутках приміщення і залишаються там до закінчення перетравлення крові і дозрівання яєць (без кровососанія яйця у самки не розвиваються). Після дозрівання яєць самки відлітають на водойму, де відкладають яйця. Цикл розвитку від яйця до окриленого комара становить від 14,5 до 30,5 діб залежно від температури навколишнього середовища.
Передача малярії в країнах з тропічним кліматом відбувається практично круглий рік, в зонах субтропічного і помірного клімату - в літньо-осінні місяці. Сезон передачі малярії - це період, протягом якого можлива передачі малярії через укуси комарів, що заразилися в цьому році.
Велика увага на поширення малярії надає господарська діяльність людини, зокрема освоєння і зрошення нових земель, що веде до утворення великої кількості штучних місць виплоду комарів. Завезення малярії в ці райони в процесі міграції населення створює реальну можливість формування нових малярійних вогнищ.
Інші шляхи передачі інфекції.
Можливі й інші шляхи передачі малярійної інфекції. В ендемічних осередках нерідко спостерігається внутрішньоутробне зараження - через плаценту або в процесі пологів при змішуванні крові матері та плоду. Незмінена плацента представляє собою високоефективний захисний бар'єр, і тому проходження плазмодіїв через неї малоймовірно. Однак при пошкодженнях плаценти шизонти припадають в кровоточное русло плоду, і відбувається власне внутрішньоутробне зараження плоду - антенатальна інфекція. Зараження можливе також під час пологів при відшаруванні плаценти, коли змішуються кров матері та плоду, або під час проходження плода через родові шляхи при наявності родової травми.
Випадки зараження малярією можливі при переливанні крові, отриманої від паразита носіїв або реконвалесцентів, або препаратів з цієї крові. Найчастіше таке зараження має місце при 4-денний малярії, для якої характерні тривала, до десятків років, паразитоносійство з субмікроскопічні рівнем паразитемией. Необхідно мати на увазі, що всі види збудників малярії людини можуть зберігатися життєздатними в консервованої крові протягом тижня, а P. falciparum і P. malariae - 10 днів і більше, особливо якщо антикоагулянти містять декстрозу.

При порушенні правил асептики може відбутися парентеральне зараження через шприци та голки.

Патогенез і патологічна анатомія.
Як встановлено, розвиток малярійних паразитів у людини після зараження при всіх формах малярії відбувається в паренхіматозних клітинах печінки. Це преерітроцітарное (тканинна) шизогонія, яка відповідає інкубаційному періоду хвороби і клінічно ніяк не виявляється. В кінці інкубаційного періоду утворилися тканинні мерозоїти входять в кров, припадають в еритроцити і дають початок еритроцитарної шізогоніі, яка і обумовлює всі клінічні прояви хвороби. Із завершенням циклу еритроцитарної шізогоніі (через 48 або 72 години при 4хдневной малярії) настає одночасний гемоліз уражених еритроцитів з надходженням в кровоносне русло еритроцитарних мерозоїтів, продуктів обміну паразита і продуктів гемолізу, що збігається з часом розвитку малярійного пароксизму. Напади малярії починаються лише при збільшенні кількості паразитів в крові до певного рівня: при 3хдневной малярії до 100 паразитів в 1 мкл., При тропічній - до 600 в 1 мкл.
Більшість патологічних процесів при малярійної інфекції носить неспецифічний характер, реакція господаря при даної хвороби схожа з реакціями на інші інфекції. Однак специфічні особливості збудника викликають і деякі специфічні відповідні реакції, що визначають своєрідність даної патології. Плазмодії малярії паразитують в еритроцитах, споживають гемоглобін з утворенням малярійного пігменту і обумовлюють повторюваний гемоліз у процесі еритроцитарної шізогоніі. У результаті життєдіяльності паразита розвивається анемія, спостерігається відкладення малярійного пігменту в органах і тканинах, що є специфічним для малярійної інфекції. Поряд з цим спостерігаються і місцеві і загальні судинні порушення і їх наслідки, порушення проникності клітинних мембран і гормонального балансу, порушення функцій печінки, нирок і ряд інших змін - усе це ланцюг неспецифічних патологічних реакцій, що досягають найбільшої вираженості при важких формах тропічної малярії.
Найбільш поширеною формою злоякісної малярії є малярійна кома, яка розвивається, як правило, при тропічній малярії. Розвиток злоякісних форм саме при тропічній малярії, мабуть, пояснюється деякими видовими особливостями P. falciparum. Зокрема тим, що розвиток паразитів відбувається в капілярах внутрішніх органів і веде до скупчення в них уражених еритроцитів і паразитів, здатністю P. falciparum розмножуватися з винятковою швидкістю і протягом короткого часу досягати високого паразітеміческого рівня.
При високій паразитемией завершення чергового циклу еритроцитарної шізогоніі супроводжується надходженням в плазму величезної кількості токсичних продуктів, у тому числі, можливо, і цитотоксичного чинника. Це веде до вивільнення фармакологічно активних речовин: гістаміну, каллекріенкінінового комплексу, які зумовлюють підвищення проникності капілярів, динамічні зміни місцевого і загального кровотоку, зрушення в системі згортання крові. У зв'язку з виходом води і протеїнів через ушкоджений ендотелій в периваскулярні тканини підвищується в'язкість крові, сповільнюється кровотік з можливим розвитком стазу. До цих неспецифічним патофизиологическим реакцій приєднуються специфічні явища, властиві інфікованій агенту, в даному випадку P. falciparum. Уражені P. falciparum еритроцити зі зростаючими трофозоітов затримуються, скупчуються в капілярах головного мозку, печінки, нирок та інших органів. Цьому сприяє зміна оболонки уражених еритроцитів - освіта шишкоподібним виростів, за допомогою яких в результаті антигенного кошти еритроцити прилипають до ендотелію капілярів, фагоцитами і з'єднуються між собою, утворюючи агрегати.
Порушення мікроциркуляції посилюється зміною реологічних властивостей крові, обумовлених зміною форми еритроцитів, ригідністю, непіддатливість їх, що створює сильний опір кровотоку.
При високій паразитемией і скупченні величезного числа уражених еритроцитів в капілярах мозку та інших органів, зміни в системі згортання крові спостерігається утворення «сладж» (від англійського sludge - густа грязь) - агрегатів еритроцитів, склеєних нитками фібрину, і закупорка термінальних судин. Розвиваються апоксія, набряк головного мозку, що клінічно проявляється малярійної комою.
ураження органів та систем при малярії
зміни крові
Масовий повторюваний гемоліз інвазованих еритроцитів супроводжується зниженням рівня гемоглобіну і зменшенням числа еритроцитів. Гемолітична анемія - характерна ознака активної малярійної інфекції. Вона виявляється зазвичай після 3-5 гарячкових пароксизмів. У перші дні хвороби зменшення вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів компенсується викидом крові з селезінки, кісткового мозку, частково за рахунок згущення крові. Ступінь розвитку анемії залежить від інтенсивності паразитемией, що визначається в значній мірі видом збудника. P. vivax проникає переважно в молоді еритроцити, і число уражених еритроцитів не перевищує 2%. P. malariae розвивається в основному в зрілих еритроцитах, і паразитемией при 3х-денний малярії рідко буває більше 1%. P. falciparum вражає еритроцити незалежно від їхнього віку, число інвазованих еритроцитів може становити 20-30% і більше. Це супроводжується втратою величезної кількості еритроцитів і швидким розвитком важкої анемії при тропічній малярії.
Встановлена пряма залежність вираженості анемізації від тривалості гострого періоду малярії, кількості перенесених пароксизмів. Відзначено також наростання анемії після лікування і зникнення паразитів з крові або розвиток непропорційно важких анемій, особливо у хворих на тропічну малярію, при невисокій паразитемией.
Одна з причин цього явища - підвищена кроворазрушітельная функція ретикулоендотеліальної системи, особливо селезінки, коли поряд з інфікованими руйнуються і фагоцитуються у великій кількості і неінфіковані еритроцити.
Важливу роль у розвитку непропорційно важких анемій при малярії грають аутоімунні процеси, аутоімунний гемоліз. Результати спеціального ізотопного дослідження хворих тропічної і 3х-денною малярією показали наявність гемолізу, який тривав ще протягом 4-5 тижнів після повного зникнення малярійних паразитів з крові. Це пов'язано з адсорбірованіем імунних комплексів та комплементу на поверхні неуражених еритроцитів і подальшим руйнуванням їх у селезінці.
Анемія при малярії характеризується як гемолітична гіпохромна, але колірний показник знижується зазвичай трохи (0,8-0,9). Як і при інших гемолітичних анеміях спостерігається підвищення в сироватці крові вмісту непрямого білірубіну. Білірубінемія є важливим диференційно-діагностичною ознакою малярійної інфекції.
При рецидивах малярія звичайно менш виражена у зв'язку з більш коротким періодом клінічної активності, коли процес іноді обмежується поодинокими пароксизмами і менш високою, ніж при первинній малярії, паразитемией. Хоча пірогенний поріг при рецидивах вище, паразитемией рідко досягає високих цифр.
У периферичної крові хворого малярією спостерігається постійно збільшене число ретикулоцитів, поліхроматофілія, що є показником підвищеної ерітропоетіческой активності кісткового мозку. Під час гострих нападів число ретикулоцитів в нормі або трохи більше - в середньому 8%, а в період реконвалесценції різко зростає (ретікулоцітарний криз) - до 44% з наступним поступовим зниженням до норми. Величина ретікулоцітарного кризу залежить від ряду чинників: ретикулоцитоз вище при низьких вихідних цифрах еритроцитів, у молодих людей, нижче - при інтеркурентних захворюваннях, виснаженні, у період лактації, після крововтрат.
Число тромбоцитів при малярії помірно знижується особливо під час нападів. Однією з причин тромбоцитопенії може бути затримування тромбоцитів у селезінці. Після лікування спостерігається короткочасний підйом рівня тромбоцитів вище норми з поступовою нормалізацією.
Крім типових змін крові можуть спостерігатися інші анемічні синдроми - атипові реакції крові при малярії. Це гиперхромная перніціозноподобная анемія, яка швидко і стійко зникає під впливом тільки протималярійного лікування. Псевдоапластіческая анемія при збереженій активності головного мозку. Геморагічний діатез, який може бути обумовлений тромбоцитопенією. Атипові реакції крові при малярії, незважаючи на рідкість їх, можуть зустрітися практичного лікаря і викликати труднощі в їх трактуванні.
Зміни білої крові при малярії в достатній мірі виражені і постійні і тому використовуються практичними лікарями в якості одного з диференційно-діагностичних синдромів. В основному зміни крові характеризуються лейкопенією, нейтропенією з палочкоядерним зрушенням, еозінопенія. На тлі лейкопенії (у результаті зменшення полінуклеарів) у клінічному аналізі крові нерідко виявляються відносний лімфоцитоз і мононуклеоз, особливо при тривалому перебігу хвороби та період реконвалесценції, але абсолютні числа лімфоцитів і моноцитів зазвичай залишаються в межах норми.
селезінка
Селезінка буруватого кольору збільшена в 2-5 разів, а у дітей - в 4-7 разів. На розрізі селезінка повнокровна, з великим зішкрібком. Мікроскопічно відзначаються атрофія фолікулів, розростання сполучної тканини, відкладення Гемомеланін в пульпі, безліч малярійних паразитів в еритроцитах або ретикулярних та ендотеліальних клітинах. При часто повторюваних реінфекція спостерігається значне і стійке збільшення селезінки, зумовлене гіперплазією і склерозом пульпи з розширенням синусів. Маса селезінки може досягати 2-3 кілограми і більше.
Збільшення селезінки-один з ранніх і найбільш постійних ознак малярійної інфекції, що мають важливе діагностичне значення. Селезінка при малярії стає доступною пальпації вже після перших пароксизмів. Рано виявляється збільшення селезінки зумовлено значним кровонаповненням її, набряком пульпи, а в подальшому - лімфоїдної і ретикулоендотеліальної гіперплазаціей з підвищенням гемолітичні-фагоцитарної функції органу. При частих рецидивах і реінфекції розвивається склероз пульпи з розширенням синусів. Селезінка відіграє важливу роль в імунній відповіді на малярійний інфекцію. Спленектомія майже завжди веде до активації прихованої інфекції. Втрата імунітету після спенектоміі може бути пов'язана зі скороченням числа клітин, здатних здійснювати фагоцитоз, або зі зменшенням числа специфічних активізованих або антітелообразующіх клітин.
У ранні терміни хвороби селезінка звичайно пальпується в положенні хворого на правому боці, але іноді її можна пропальпувати і в положенні на спині. Край її плотноватой, закруглений, вона чутлива при пальпації. При тривалому перебігу хвороби селезінка стає більш щільною, але при цьому менш болючою, легко доступною пальпації, В ендемічних вогнищах у результаті реінфекції спостерігається значне і персистуюча спленомігалія, часто в поєднанні з гепатомегалією, тобто розвитком гепатоспленомегалистического синдрому.
Встановлена пряма залежність між ступенем збільшення селезінки і тривалістю малярійної інфекції. Тропічна малярія характеризується меншою тривалістю, і тому спленомегалія на завжди може бути значною. Однак у випадку реінфекції селезінка може бути різко збільшена і при тропічній малярії.
Після лікування і припинення нападів селезінка скорочується зазвичай протягом двох тижнів. При повторних атаках селезінка різко збільшена, фіброзно змінена, скорочується повільно. Характерно, що після лікування навіть великі щільні селезінки зазвичай піддаються зворотному розвитку.
Важким ускладненням малярії є розрив селезінки, який можливий у первинно хворіють при швидкому і значному збільшенні раніше незміненого органу. При так званої хронічної спленомегалії розрив органу менш вірогідний у зв'язку з розвитком фіброзу та періспленіта.
У невеликої кількості дорослого населення західної та Східної Африки, Індії і часто на Новій Гвінеї зустрічається так звана «хвороба великий селезінки», або синдром тропічної спленомегалії, природа якої до теперішнього часу ще повністю не розшифровано. Для синдрому тропічної спленомегалії характерні різке збільшення селезінки, маса якої може досягати 2000 - 4380 грамів , Синуси її розширені, виражена гіперплазія лімфоїдних і плазматичних клітин, підвищений фагоцитоз еритроцитів і лейкоцитів. Селезінка збільшена з масивної лімфоретікулярной інфільтрацією синусоїдів. Відзначається високий рівень сироваткових і протималярійних антитіл. Постійно спостерігається анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія; загальний стан хворих зазвичай мало порушено. Тривалий протималярійні лікування у частини хворих призводить до зменшення спленомегалії і зниження рівня сироватки.
Малярія є найважливішою причиною виникнення синдрому тропічної спленомегалії, хоча, мабуть, не єдиною. Інша причина розвитку синдрому - неадекватний імунологічний відповідь на малярію (генетично обумовлені зрушення в імунорегулюючих механізми), у результаті чого селезінка перетворюється з іммуноконтроліруемого в иммунопатологический фактор.
нирки
При малярії, як і при інших інфекційних хворобах, часто спостерігається так звана гарячкова альбумінурія перехідного характеру, зникаюча практично одночасно з ліквідацією пароксизмів. Поряд з цим можливо й розвиток гострих дифузних малярійних нефритів з характерним симптомокомплексом (гіпертонія, альбумінурія, набряки), які спостерігаються нечасто - у 1-2% випадків, а при тропічній малярії - до 10%. Перебіг 4х-денний малярії нерідко ускладнюється розвитком ліпідно-нефротичного або нефротичного синдрому. Специфічна зв'язок його з інфекцією P. malariae пізніше була переконливо доведена. При обстеженні дітей з явищами нефрозу в Західній Африці майже у всіх виявлена 4х-денна малярія, в той час як у дітей без нефрозу інфекція P. malariae спостерігалася дуже рідко. Подальшими дослідженнями зв'язок між 4х-денною малярією і нефротичним синдромом була встановлена в різних географічних зонах.
Ураження нирок при малярії може розвинутися в результаті відкладення імунних комплексів в ниркових клубочках. Встановлено, що при малярії можливе ураження нирок двох видів: гостре і хронічне. При малярії, викликаної P. falciparum, а також P. cynomolgi і P. berghei (у тварин), можуть спостерігатися гострі оборотні поразки з відкладенням в нирках імуноглобулінів, специфічного антигену і комплементу. Клінічні симптоми ураження нирок при тропічній малярії з'являлися через 1-2 тижні після зараження і поступово зникали після етіотропної терапії.
При 4х-денний малярії спостерігається повільно прогресуючий процес з протеїнурією, гіпертонією, набряками та нирковою недостатністю. У цих випадках протималярійні лікування не надавало ефекту на нирковий синдром.
У разі наявності іммунокомплексов (імуноглобуліни, комплемент і антиген P. malariae) у вигляді грубих гранул призначення глюкокордікоідов і імунодепресантів може призвести до зворотного розвитку процесу, при дифузному відкладення дрібних гранул в стінці судин процес терапії на піддається. Таким чином, нефротичний синдром при 4х-денний малярії розвивається внаслідок відкладення циркулюючих імунних комплексів у нирках. Мабуть, поштовхом до розвитку його є утворення специфічних комплексів антиген-антитіло, а подальший розвиток процесу обумовлене імунопатологічні реакціями на пошкоджені тканини організму господаря. Поки не ясно, чому при 4х-денний малярії в одних хворих спостерігається транзисторний нефрит, а в інших хронічний нефротичний синдром з неухильно прогресуючим перебігом.
Гостра ниркова недостатність - одне їх важких ускладнень злоякісної тропічної малярії. Патофізіологічною основою гострої ниркової недостатності при важкій тропічній малярії є порушення мікроциркуляції з розвитком клітинної аноксії з подальшими дегенеративними та некротичними змінами в клубочках і епітелії звивистих канальців нирок. Дисемінована внутрішньосудинне зсідання також може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності або посилити її.
При ускладненому перебігу хвороби нирки збільшені, застійні; відзначаються дегенеративні зміни епітелію канальців з мутним набуханням, зникненням ядер і появою в просвіті канальців грудочок зернистого розпаду; в клубочках - відкладення пігменту і еритроцитами з малярійними паразитами.
печінка
Ураження печінки з порушенням її функцій, що зустрічається при важких формах тропічної малярії, також є наслідком порушення внутрипочечного кровотоку з центролобулярні застоєм, дегенерацією і некрозом печінкових клітин.
При малярії печінка збільшена, але в меншій мірі, ніж селезінка, - на 10-15%. Вона шоколадного, темно-вишневого або сіро-аспідного кольору, помірно щільна. При мікроскопії спостерігається гіперемія, проліферація зірчастих ретікулоендотелоіцітов (купферовских клітин) і судинного ендотелію, до ретикулоендотеліальної клітинах - включення малярійного пігменту. При важкій тропічної малярії патогістологічні зміни в печінці характеризуються діскомплектаціей епітеліальних балок, перікапіллярним набряком і розтягуванням просторів Діссе, дегенеративними змінами епітеліальних клітин центру часточок з ознаками починається жирової дистрофії.
В інтенсивних ендемічних вогнищах у результаті тривалого рецидивуючого перебігу хвороби і реінфекцій у хворих спостерігається значне і стійке збільшення печінки, що патоморфологічні обумовлено розростанням сполучної тканини, фіброзом печінки. Як правило, в цих випадках значно збільшена і селезінка, формується виражений гепатолієнальний синдром. Характерна риса малярійних поразок - доброякісність і оборотність їх під впливом специфічного лікування.
Збільшення печінки при малярії виявляється з перших днів хвороби і відноситься до числа постійних симптомів, що зумовлено патогенетичної суттю процесу. Причини збільшення печінки - повнокров'я органу і гіперплазія ретикулоендотелію. При тривалій інфекції можливо огрубіння строми і дифузне розростання волокнистої сполучної тканини між часточками і балками печінкових клітин, проте змін, характерних для фіброз печінки, не спостерігається. При пункційної біопсії печінки разом з вираженими змінами ретикулоендотелію відзначаються більшою чи меншою мірою дистрофічні зміни гепатоцитів оборотного характеру.
Ці дані підтверджують, що ураження печінки при малярійної інфекції в основному представляються як мезенхімальних гепатит. Але при важкому перебігу хвороби, особливо при тропічній малярії, може мати місце змішаний характер ураження, коли в процес залучаються не тільки мезенхима, але і печінкові клітини з швидко минущими функціональними порушеннями.
Печінка збільшується вже після перших нападів практично у всіх випадках, але не досягає великих розмірів; при пальпації вона щільна, чутлива. Скорочення органу після лікування відбувається одночасно зі скороченням селезінки або дещо запізнюється. Зміна печінки при малярії найчастіше обмежуються збільшенням її та чутливістю або невеликий хворобливістю при пальпації. Малярійні гепатити з явною жовтяницею, підвищенням у крові рівня зв'язаного білірубіну і змінами інших біохімічних тестів спостерігається рідко, частіше при важкому перебігу тропічної малярії.
Відзначено пряма залежність між числом паразитів і ураженням печінки з підвищенням рівня білірубіну, аланінаміно трансферази, лужної фосфатази. У купферовских клітинах виявлено відкладення пігменту і гемосидерину, інших значних морфологічних ушкоджень печінкової тканини не відзначено.
Одним з факторів, що викликають ураження печінки при тропічній малярії, є місцеве порушення мікроциркуляції, що супроводжуються пошкодженням клітин печінкових часточок. Це пошкодження є не специфічною, аналогічні зміни виявляються і при інших хворобах, особливо при розвитку шоку. Однак злоякісні форми малярії з важкими органними порушеннями спостерігаються саме при тропічній малярії, тут безсумнівно мають значення особливості біології P. falciparum, а саме глибока внутрішньосудинна шизогонія даного паразита. При розвиненому порушенні гемодинаміки з пошкодженням ендотелію судин скупчення уражених еритроцитів і P. falciparum в капілярах внутрішніх органів, у тому числі в печінці, веде до закупорки кровоносних судин, аноксії і пошкодження гепатоцитів. Печінка володіє великими регенераторні здібностями і функціональними резервами, тому ті чи інші функціональні порушення виявляються лише при значних морфологічних пошкодженнях печінкової паренхіми. які можуть розвиватися, зокрема в результаті порушення або припинення кровотоку в печінці, при важких формах тропічної малярії. З відновленням мікроциркуляції, в результаті специфічної та патогенетичної терапії усувається аноксія, нормалізується обмінні процеси в клітині і швидко відновлюється функціональний статус печінки.
Таким чином, описувані нерідко клініцистами гострий малярійний гепатит (як і малярійний нефрит) по суті є ускладненнями важкого перебігу тропічної малярії. Виділена так зване жовтянична форма малярії або описувана іноді в зарубіжній літературі малярія «біліозной лихоманки», яка представляє собою два різновиди ускладнень тропічної малярії. 1) Гемолітична анемія з появою жовтяничного синдрому внаслідок масивного гемолізу аутоімунного генезу, 2) гострий малярійний гепатит теж як ускладнення тропічної малярії.
В ендемічних вогнищах у результаті повторної супер і реінфекцій у хворих спостерігається значна і стійке збільшення печінки в поєднанні з великою і щільною селезінкою. У таких випадках мова йде як відзначалося раніше, про типову малярійної гепатоспленомігаліі.
Характерною рисою хронічних малярійних гепатитів є те, що вони не викликають суттєвих порушень у стані хворих і порівняно легко піддаються зворотному розвитку після специфічного лікування і припинення реінфекції.
Слід звернути увагу на той факт, що нерідко все ще легко ставлять діагноз малярійного цирозу печінки, якщо в анамнезі є вказівки на перенесену 10-20 років тому малярію. Та й лихоманку в таких випадках іноді відносять за рахунок гіпотетичної малярії. Це пояснюється тим, що до теперішнього часу все ще не викоренене уявлення про малярії як про хворобу хронічної і про ураження печінки при ній з можливим виходом в цироз, що. на жаль, не одноразово постулировалось в промовах багатьох, в тому числі й відомих, вітчизняних клініцистів.
Найбільш постійні при малярії порушення пігментного обміну, які значною мірою характеризують стан пігментного функції печінки. При малярії інтенсивний гемоліз обумовлює збільшення вмісту вільного білірубіну в сироватці крові в наслідок надмірного його утворення в ретикулогистиоцитарной системі (селезенка. кістковий мозок, купферовскіе клітини печінки). Підвищення рівня вільного білірубіну у хворих триденної і тропічною малярією з великою постійністю відзначали всі дослідники. У хворих на тропічну малярію поряд з вільним нерідко підвищується і зв'язаний білірубін, що є свідченням залучення в патологічний процес гепатоцитів. Встановлено співвідношення між ступенем ураження гепатоцитів і функціональними порушеннями, зокрема вмістом вільного та зв'язаного білірубіну. Виявлено відносне збіг інтенсивності гіпербілірубінемії з вираженістю дистрофічних змін епітеліальних клітин печінки. При слабко виражених дистрофічних порушеннях, як правило, зв'язаний білірубін в сироватці крові не виявляється. У той же час звертає на себе увагу швидка, протягом 3-7 днів, нормалізація вмісту білірубіну в сироватці крові.
Для малярії характерно помірне зниження загального білка сироватки крові за рахунок зменшення вмісту альбумінів, підвищення рівня глобулінів відповідним зниженням альбумінової-глобулінового коефіцієнта. Поряд зі специфічними, захисними антитілами відзначається підвищення рівня неспецифічних антитіл, особливо аутоантитіл, в результаті неспецифічної стимуляції імунної системи.
Виділяються відмінності в білковому складі сироватки крові у жителів Африки та європейців, а саме зниження рівня альбумінів і більш високий рівень глобулінів в африканців обумовлені не якимись генетичними чинниками, а впливом малярії та інших паразитарних інвазій, недостатнього білкового харчування. При обстеженні африканців, які тривалий час проживають а Англії, відзначено зміна білкової формули та наближення її до так званого європейського зразка.
Гіперферментемії - найважливіший біохімічний симптом цитолізу, і тому дані про активність ферментів при малярії - альдолази і амінотрансфераз - представляють безсумнівний інтерес, тому що можуть дати додаткові факти для судження про характер змін у печінці.
У більшості хворих різними формами малярії як при невисокій паразитемией, так і при великому числі паразитів в крові з підвищенням рівня вільного білірубіну, що свідчить про значний ступінь гемолізу, активність альдолази залишається нормальною. Не відмічено чіткої залежності гіперальдолаземіі від рівня паразитемией. Отже, гіперальдолаземію не можна розглядати тільки як результат підвищеної проникності протеіноліпідной оболонки еритроцитів або навіть гемолізу. Гіперальдолаземія, як і гіперферментемії взагалі, являє собою неспецифічну реакцію організму на різні патогенні впливу достатньої сили з виходом ферментів у кров з різних пошкоджених органів і тканин.

1 2 3

скачати