Ім'я файлу: Нейрогенні розлади сечовипускання .docx
Розширення: docx
Розмір: 600кб.
Дата: 28.12.2021
скачати

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Самостійна Робота Студента

З урології

За темою « Причини, класифікація і методи лікування нейроурологічних розладів сечовипускання»

Київ 2021

План

1.Анатомія сечового міхура

2. Функції сечового міхура , фази адаптації та рефлекторної активності .

3.Нейрогенні розлади сечовипускання

4.Етіологія і патогенез

5.Класифікація

6.Клінічна картина

7. Діагностика

8.Лікування

Використана література

1.Анатомія Сечового міхура

Сечовий міхур (vesica urinaria) - непарний порожнистий орган, який є резервуаром для сечі. Остання виводиться з нього через сечівник. Порожній сечовий міхур лежить в порожнині малого таза за лобковим симфізом і відокремлений від нього шаром пухкої клітковини . При наповненні сечею він піднімається вище лобка.



Стінка сечового міхура складається з трьох оболонок. Ззаду сечовий міхур частково вкритий серозною оболонкою з добре розвинутим пухким підсерозним прошарком, тобто він лежить мезоперитонеально. Товста м'язова оболонка складається з трьох шарів міоцитів, переплетених між собою. У ділянці шийки та біля виходу з сечового міхура формується м'яз — випорожнювач міхура, лобково-міхуровий, прямокишково-міхуровий, у жінок — міхурово-піхвовий м'язи. Слизова оболонка сечового міхура, вистелена перехідним епітелієм, розташована на дуже пухкому підслизовому прошарку. У ділянці слизової оболонки дна міхура містяться три вічка: праве й ліве вічка сечоводу (ostium ureteris) і внутрішнє вічко сечівника (ostium urethrae internum).

Слизова оболонка ненаповненого сечового міхура утворює численні складки, за винятком трикутної ділянки — трикутника міхура (trigonum vesicae), який міститься в ділянці дна й обмежений міжсечовідною складкою зверху та прямими лініями, які з'єднують вічка сечоводів і внутрішнє вічко сечівника. Слизова оболонка його гладка, щільно зрощена з м'язовою оболонкою і містить велику кількість чутливих нервових закінчень. У цій ділянці виникають доцентрові імпульси, які сигналізують у кору великого мозку про ступінь наповнення сечового міхура.

Топографічна анатомія. Передня стінка сечового міхура, не вкрита очеревиною, прилягає до лобкового симфізу, а коли міхур наповнений — також до лобкової ділянки передньої стінки живота. Пристінкова очеревина переходить з передньої стінки черевної порожнини на верхівку і задню поверхню тіла міхура. Ззаду сечовий міхур у чоловіків межує з прямою кишкою, відділеною від нього глибокою очеревинною прямокишково-міхуровою заглибиною, а в жінок — з маткою, де очеревина утворює невелику міхурово-маткову заглибину. З боків, а також знизу та спереду сечовий міхур оточений значною кількістю жирової клітковини. До нижньої стінки дна сечового міхура у чоловіків щільно прилягає передміхурова залоза, а з боків — сім'яні пухирці й далі сечоводи. У жінок до нижньозадньої стінки сечового міхура прилягає піхва і нижня частина тіла матки.

Кровопостачання: гілки внутрішньої клубової артерії; венозна кров відтікає по однойменних венах у міхуро-ве венозне сплетення.

Лімфовідтік: до внутрішніх клубових вузлів.

Іннервація: гілки нижнього підчеревного сплетення.

2. Функції сечового міхура , фази адаптації та рефлекторної активності .

Функцію сечового міхура схематично можна розділити на фази адаптації й рефлекторної активності.

Це складний фізіо­логічний процес послідовних взаємодій детрузора та сфінктера сечівника, що забезпечується анатомо-фізіологічними особливостями й нейрогуморальними механізмами.

Фаза наповнення сечею можлива в разі низького внутрішньоміхурового тиску, закритого виходу із сечового міхура й відсутності мимовільних скорочень детрузора. Нижні сечові шляхи отримують чутливі (аферентні) і рухові (еферентні) нервові волокна від вегетативної (автономної) і соматичної нервових систем. Наповнення міхура сечею забезпечується волокнами симпатичної нервової системи зі спінальних центрів нижніх грудних і верхніх поперекових сегментів T10–L2, що входять до складу підчеревних нервів (n.hypogastrici). Хімічним медіатором цього процесу є норадреналін, що діє на β-адренергічні рецептори, рівномірно розташовані по всьому детрузору. Останні релаксують детрузор, і сеча, яка надходить з нирок, набирається, не призводячи до особливого напруження міхурової стінки. α-адренергічні рецептори сечоміхурового трикутника, шийки сечового міхура й верхніх відділів сечівника створюють сфінктерне забезпечення процесу наповнення сечею. Соматична нервова система іннервує зовнішній сфінктер, забезпечуючи довільне утримання сечі та припинення сечовипускання. Зовнішній сфінктер сечівника, тобто вольовий м''яз, іннервується зі спінальних центрів S1–2 через соромітні нерви (n.pudendі). Під час позиву до сечовипускання або стресу зовнішній сфінктер може мимовільно скорочуватися й запобігати раптовому виділенню невеликої кількості сечі. Чутлива іннервація сечового міхура й сечівника забезпечується сенсорними рецепторами — напруження, які стимулюють детрузор, і об''єму (барорецепторами), які сприяють розширенню міхура. Чутливі рецептори сконцентровані на дні сечового міхура й проксимальної частини сечівника. Останні — флуорецептори — реагують тільки на тиск сечі під час сечовипускання.

Відчуття наповнення сечового міхура запускає механізм його спорожнення. Для евакуації сечі потрібні координоване й адекватне скорочення детрузора, відкривання виходу з сечового міхура й відсутність інфравезикальної обструкції. Соматична нервова система, замикаючи дугу сакрального рефлексу, довільно розслабляє смугасті м''язи зовнішнього сфінктера з подальшим сечовипусканням. За ураження спинного мозку іноді виникає «автоматичне» відкривання зовнішнього сфінктера. Подібне розслаблення спостерігається і в грудних дітей у разі інтактності крижового центру сечовипускання, а також аферентних і еферентних волокон соромітного нерва. У дію вступає також парасимпатична нервова система, яка іннервує детрузор, і медіатор ацетилхолін. Парасимпатичні волокна відходять від спінального центру S2–4 у складі тазових нервів (n.pelvici). Холінергічні волокна детрузора скорочуються, а верхні відділи сечівника і шийки сечового міхура розширюються і вкорочуються — сфінктери відкриваються. У гладких м''язах проксимальної частини сечівника виявлено також адренорецептори, стимуляція яких знижує максимальний уретральний тиск. Якщо це поєднується із релаксацією вольового зовнішнього сфінктера, то сечовий міхур спорожнюється за рахунок тривалого завершального скорочення детрузора. Об''єм залишкової сечі в нормі не перевищує 5 мл.

Провідні шляхи спинного мозку поєднують крижовий центр сечовипускання із трьома центрами головного мозку, які об''єднані під загальною назвою мостового центру сечовипускання. Функція цього центру полягає у гальмуванні сечовипускання і релаксації зовнішнього сфінктера під час тривалого скорочення детрузора. Над автономними процесами контроль здійснюється з відповідних зон кори головного мозку. Спільна функція усіх цих центрів забезпечує утримання сечі. Якщо пригнічуючі сигнали із мозкового стовбура не надходять (як це буває у випадках порушення провідності між головним і спинним мозком), то виникає мимовільне сечовипускання.

Процесу сечовипускання відповідає клінічне поняття «міхуровий рефлекс». Він відображає інтегральну функцію периферичних, спінальних і центральних механізмів іннервації сечового міхура. Його клінічною характеристикою є об''єм сечового міхура, при якому починається сечовипускання. За нормального міхурового рефлексу сечовипускання настає після завершення фази адаптації, тобто коли міхур досягає свого звичайного вікового об''єму. Такий сечовий міхур вважається норморефлекторним. Може бути міхур і гіпорефлекторним — якщо його об''єм перевищує верхню границю норми, і гіперрефлекторним, або гіперактивним — коли він менший за неї.

3. Нейрогенні розлади сечовипускання .

Нервова система з’єднує головний і спинний мозок з усіма частинами тіла через мережу нервів. Порушення в цій мережі може спричинити проблеми з утриманням та проходженням сечі. Проблеми з сечовипусканням, викликані нервовою системою, називаються нейрогенними розладами в урології.

Порушення функції сечового міхура об'єднують ряд станів, головним проявом яких є дизу- ричні розлади. Донедавна вони йменувалися загальним терміном (прийнятим на теренах країн колишнього СРСР) нейрогенний сечовий міхур. Відповідно до сучасної міжнародної класифікації, під поняттям "нейрогенний сечовий міхур" розуміють вторинні порушення сечовипускання внаслідок вираженої патології центральної чи периферичної нервової системи (травми чи пухлини хребта, інсульт, після операцій на органах таза тощо). Такі порушення сечовипускання можуть бути різноплановими (від гострої затримки сечовипускання до постійного безконтрольного її виділення) та зустрічаються відносно нечасто.

Для виконання низки необхідних для нормального сечовипускання функції залучають багато відділів нервової системи, включаючи головний мозок, спинний мозок та периферичні нерви. Будь-яке порушення цих частин може призвести до несправності нормального утримання та спорожнення сечового міхура, викликати багато симптомів. Це порушення називається нейрогенними порушеннями нижніх сечових шляхів.

Симптоми та ускладнення нейрогенної дисфункції нижніх сечових шляхів залежать від того, де проблема в нервовій системі.

Симптоми включають:

  • Повільне або неповне спорожнення сечового міхура

  • Відсутність відчуття сечового міхура

  • Відчуття наповненості міхура

  • Часті позиви спорожнити сечовий міхур вдень або вночі, які важко відкласти.

  • Нетримання сечі.

  • Біль в області сечового міхура або статевих органів

Нейрогенна дисфункція нижніх сечовивідних шляхів може викликати різноманітні коротко- або довгострокові ускладнення:

Пошкодження функції нирок, викликаним високим тиском в сечовому міхурі, є найбільш значним ускладненням. Сечовий міхур може втратити здатність до спорожнення, якщо під час утримання або сечовипускання накопичується велика кількість сечі в сечовому міхурі. Неповне випорожнення сечового міхура або зворотний потік сечі до нирок можуть спричинити повторювані інфекції сечовивідних шляхів, що може призвести до небезпечного впливу на органи або навіть на весь організм.

4.Етіологія і патогенез

Сечовипускання є скоординованим процесом, який складається з двох синергічних функцій: скорочення детрузора і розслаблення сфінктера сечового міхура.

У пацієнтів з нейрогенною дисфункцією, викликаною порушеннями центральної або периферичної іннервації, спостерігається неузгодженість цих процесів.

Адже нейрогенний сечовий міхур – синдром, який об'єднує стани, що виникають у зв'язку з природженими або набутими ураженнями на різних рівнях нервових шляхів і центрів, що іннервують сечовий міхур і забезпечують функцію довільного сечовипускання, а саме:

1 – центр кори головного мозку довільного контролю за сечовипусканням;

2 – стовбуровий центр контролю сечовипускання (міст);

3 – поперекові і позаспінальні симпатичні ганглії;

4 – парасимпатичні ганглії і нервові шляхи;

5 – детрузор сечового міхура;

6 – сфінктерний апарат сечового міхура.



Адаптивна функція сечового міхура контролюється симпатичною нервовою системою. Позаспінальні симпатичні ганглії забезпечують функцію накопичення сечі за допомогою підтримки розслабленого стану детрузора і тонічного скорочення внутрішнього сфінктера. Постійний гальмівний вплив на сигнали про наповнення, що надходять від рецепторів сечового міхура, в нормі забезпечує стовбуровий (понтинний) центр контролю сечовипускання. Досягнення порогу його адаптації супроводжується появою позиву. При цьому подальше утримання сечі контролюється кірковими центрами, які забезпечують довільне скорочення зовнішнього сфінктера уретри через соматичні нерви. Спорожнення сечового міхура забезпечується за рахунок переважно парасимпатичних гангліїв і нервових шляхів на рівні крижового відділу спинного мозку. Для адекватного сечовипускання необхідно одночасне синергічне скорочення детрузора і розслаблення сфінктерів сечового міхура

Соматична іннервація представлена волокнами п. pudendus, що виходить з S1-2 сегментів і регулює роботу зовнішнього сфінктера сечового міхура. Основна функція соматичної нервової системи – утримання сечі при раптовому підвищенні внутрішньоміхурового тиску (при напрузі під час фізичної праці, занять спортом, при кашлі, сміху).

В етіології нейрогенних дисфункцій сечового міхура основне значення мають рівень і поширеність ураження нервової системи. Так, травми, пухлини, запально-дегенеративні захворювання, що викликають поперечну дисоціацію спинного мозку в ділянці попереково-крижових сегментів або вище, приведуть до принципово однакових, хоча й зі специфічними відтінками, порушень сечовипускання.

Виділяють три рівні локалізації ураження:

• церебральний (супраспінальний);

• надкрижовий (супрасакральний);

• крижовий (сакральний).

Для кожного з цих рівнів характерні певні механізми розвитку розладів сечовипускання і симптоматика.

5.Класифікація .

З точки зору патогенезу та можливості оцінки рівня денервації найбільш вдалою є наступна класифікація нейрогенних дисфункцій сечового міхура:

1. Незагальмований кірковий сечовий міхур.

2. Рефлекторний спінальний сечовий міхур.

3. Неадаптований сечовий міхур:

• спінальний;

• гангліонарний.

4. Арефлекторний сечовий міхур:

• спінальний;

• гангліонарний;

• інтрамуральний первинний (мегалоцист);

• інтрамуральний вторинний (міонейрогенна атонія).

5. Змішаний (арефлекторно-неадаптований) сечовий міхур.

6. Зморщений сечовий міхур.

У клінічній практиці набула поширення класифікація В.М. Державіна та Є.Л. Вишневського (1984).



Класифікація Н.Є. Савченко та В.А. Мохорт запропонована на ІІІ Всесоюзному з''їзді урологів (1984).



6.Клінічна картина

Незагальмований кірковий сечовий міхур – характеризується функціональною слабкістю кіркових центрів, які виявляються неспроможними забезпечити гальмівний вплив на спінальні структури, при цьому довільний контроль за утриманням сечі при виникненні позиву відсутній або ослаблений. У таких хворих звичайним проявом є наявність нестримних (імперативних) позивів до сечовипускання, які призводять до ургентного нетримання сечі.

Рефлекторний спінальний сечовий міхур – виникає у хворих з пошкодженням спинного мозку вище попереково-крижових центрів. При відсутності гальмівного впливу головного мозку сечовипускання відбувається при малому обсязі наповнення сечового міхура мимоволі, за типом спінального рефлексу.

Неадаптований сечовий міхур – характеризується зниженням адаптивної (накопичувальної) функції сечового міхура внаслідок пошкодження симпатичних центрів спинного мозку або позаспінальних симпатичних гангліїв. У хворих з неадаптованим сечовим міхуром позиви зазвичай відсутні або різко ослаблені, що пов'язано з неможливістю наповнення сечового міхура до порогового рівня.

Арефлекторний сечовий міхур – характеризується відсутністю або значним ослабленням позиву до сечовипускання внаслідок втрати чутливості при пошкодженні спінальних або гангліонарних парасимпатичних центрів, а також при недорозвиненні або загибелі периферичних нервових закінчень сечового міхура (інтрамуральні форми). У таких хворих еквівалент позиву може бути досягнутий тільки при максимальному наповненні сечового міхура.

Змішаний сечовий міхур проявляється хронічною затримкою сечовипускання з подальшою дилатацією верхніх сечових шляхів і наростаючою нирковою недостатністю. Зазвичай у хворих спостерігається нетримання сечі при переповненні сечового міхура [ischuria paradoxa).

Зморщений сечовий міхур – розвивається внаслідок прогресування дегенеративно-склеротичних змін детрузора в умовах його денервації, приєднання інфекції або тривалого дренування сечового міхура.

Типовим проявом порушень сечовипускання при локалізації демієлінізуючих уражень вище центру сечовипускання, розташованого в мосту головного мозку, є гіперрефлексія детрузора. Прискорене сечовипускання через короткі проміжки часу, імперативне нетримання сечі, странгурія є типовими симптомами гіперрефлексії детрузора. Виникаючи в будь-який період часу і в будь якому місці, зазначені симптоми приносять значний дискомфорт хворим. Механізм виникнення цих симптомів полягає в зниженні або втраті довільного контролю над актом сечовипускання і зниженні адаптаційної здатності детрузора. При цьому рефлекторна дуга, що включає розташований в крижовій ділянці центр і центр сечовипускання в ділянці моста головного мозку, залишається незадіяною. Іншими словами, при гіперрефлексії детрузора, незважаючи на збереження самостійного акту сечовипускання, накопичення достатньої кількості сечі в сечовому міхурі стає неможливим.

При ураженні надкрижової ділянки хворі можуть відчувати нестачу супраспінальних автономних скорочень сечового міхура, що супроводжується гіперрефлексією детрузора, як і у випадку церебральних порушень. У той же час спінальні ушкодження мають і свої характерні особливості у вигляді ураження ретикулоспінальних шляхів, що йдуть від моста мозку і беруть участь у синергічній інтеграції активності уретрального сфінктера і детрузора. Крім мимовільних скорочень детрузора, одночасно відзначається скорочення сфінктера уретри, що викликає затримку сечовипускання і супроводжується підвищенням внутрішньоміхурового тиску. Зазначений стан отримав назву детрузорно-сфінктерноїдиссинергії.

Клінічні прояви надкрижового ураження спинного мозку складаються з іритативних (прискорене, імперативне сечовипускання) і обструктивних (затруднене сечовипускання, переривання струменя, затримка сечовипускання) симптомів. Для детрузорно-сфінктерноїдиссинергії характерне неповне випорожнення сечового міхура з появою залишкової сечі, що підвищує можливість розвитку запальних ускладнень сечового міхура і верхніх сечових шляхів, а також – уролітіазу. Крім цього, при даному рівні ураження можуть відзначатися неповне розслаблення сфінктера і його параліч, що проявляється нетриманням сечі (сфінктерне нетримання). Ураження крижової ділянки викликає втрату рефлекторного скорочення детрузора (детрузорна арефлексія) і втрату скорочувальної здатності сфінктера уретри. У даній ситуації хворі пред'являють скарги на відсутність позивів до акту сечовипускання. При відсутності нормального спорожнення сечового міхура в подальшому у хворих розвивається нетримання сечі внаслідок переповнення сечового міхура, іншим варіантом порушення сечовипускання при крижових пошкодженнях є зниження скорочувальної здатності детрузора, що викликає порушення спорожнення сечового міхура і проявляється утрудненим сечовипусканням з відчуттям неповного спорожнення сечового міхура. Вищезазначені симптоми з боку нижніх сечових шляхів можуть призводити до різних порушень верхніх сечових шляхів – міхурово-сечовідного рефлюксу, розширення сечоводів і мисок, пієлонефриту і хронічної ниркової недостатності. З огляду на те, що денервація сечового міхура, на якому б рівні вона не відбувалася, призводить до різко виражених трофічних порушень, перебіг хвороби часто ускладнюється інтерстиціальним циститом, що викликає склерозування і зморщування сечового міхура (мікроцист).

7.Діагностика

Діагностуючи неврологічні симптоми, лікар:

  • Ретельно вивчить історію хвороби

  • Попросить вести щоденник сечовипускання

  • Попросить заповнити анкету якості життя

  • Зробіть фізичний огляд

  • Перевірить, як ваш сечовий міхур наповнюється та спорожняється за допомогою вимірювань тиску (уродинаміка)

  • Перевірить роботу нирок, функцію нирок

Велике значення в постановці діагнозу має визначення анамнезу захворювання, а саме – характеру розладів сечовипускання, поєднання розладів сечовипускання з іншими симптомами – розладами функції кишечника, загальними симптомами (нездужання, головний біль, спрага, сухість у роті, гіпертензія, порушення зору), перенесених травм хребта і голови, захворювань нервової системи, спинномозкових гриж.

При огляді хворого звертають увагу на зовнішні ознаки порушення іннервації ніг, ознаки порушення сечовипускання і дефекації, наявність розтягнутого сечового міхура, виділення сечі з уретри при натисканні на низ живота, атонію сфінктера прямої кишки при пальцевому дослідженні. Рентгенологічне дослідження хребта дозволяє виявити розщеплення спинномозкового каналу в попереково-крижовому відділі, спинномозкові грижі, деформації, недорозвинення або повну відсутність крижів або куприка.

За показаннями проводиться рентгенологічне та радіоізотопне обстеження, ультразвукове сканування, цистоскопія, цистометрія, сфінктерометрія, урофлоуметрія та профілометрія уретри.

8.Лікування

 Існує три основні напрямки лікування: медикаментозне, фізіотерапевтичне і хірургічне. Основним видом лікування урологічних порушень у хворих з нейрогенною дисфункцією сечового міхура є медикаментозне.

До медикаментозних препаратів для лікування нейрогенних дисфункцій сечового міхура відносять:

  • • антихолінергічні препарати;

  • • міотропні релаксанти;

  • • а-адреноблокатори;

  • • β-адреноблокатори;

  • • а-адреностимулятори;

  • • антагоністи іонів кальцію;

  • • простагландини Е2 і F2a;

  • • нейротоксичні препарати для внутрішньоміхурового введення;

  • • уроантисептики.

Із фізіотерапевтичних методів використовуються низькочастотна електростимуляція та локальна гіпертермія в ділянці сечового міхура нафталановою пастою або озокеритом.

При відсутності ефекту від консервативного лікування оцінюється доцільність інвазивних методів. Найбільш поширеною є сакральна нейромодуляція: за допомогою білатерально імплантованих у сакральні отвори голчастих електродів досягається необхідний вплив на детрузор і сфінктерний аппарат сечового міхура. Використовують черезшкірні сакральні блокади з анестетиками, спиртофенольні денервації корінців і тазового нервового сплетення. У крайніх випадках можливе проведення операцій реіннервації, реваскуляризації, ремускуляризації сечового міхура, множинні міотомії детрузора, розсічення зовнішнього уретрального сфінктера.

Використана література :

  • http://www.mif-ua.com/archive/article/12382

  • https://drbenedikt.com.ua/zabolevaniya/nejrogenni-rozladi-v-urologiyi/

  • https://lifelib.info/medical/biology_1/625.html

  • https://pidru4niki.com/78885/meditsina/neyrogenni_rozladi_sechovipuskannya

  • Урологія за редакцією професора С.П Пасєчнікова

скачати

© Усі права захищені
написати до нас