Pl 2

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Історія хвороби.

П.І.Б. курує хворого

Діагноз

Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризового перебіг.


Куратор:


2001


Паспортна частина.

П.І.Б. Вік 1954

Стать чоловіча

Сімейний стан одружений

Адреса Місце роботи ГААО - 2, начальник.

Дата надходження 20.07.01.

Діагноз: Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризового перебіг.

Скарги при надходженні.

Скарги на запаморочення, головний біль, шум у вухах, зниження зору, відчуття чужорідного тіла в лівому оці.

Anamnes morbi.

Вважає себе ьольним з березня 2001 коли після стресу з'явився головний біль, запаморочення, шум у вухах, серцебиття, відчуття жару. Хворий за мед.помощь не звернувся, АТ не вимірював. На наступний день відчував себе задовільно. Протягом місяця після стресів виникала головний біль, запаморочення, слабкість. У квітні звернувся до лікаря за місцем проживання, виставлений діагноз «Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризового течія» Був призначений капотен. Препарат брав нерегулярно, кризи розвивалися з частотою 1-2 рази на місяць, були пов'язані з емоційною або інтенсивним фізичним навантаженням .. АТ періодично піднімалось до 160 \ 100.

Anamnes vitae.

Ріс і розвивався відповідно до віку і статі. У школу пішов з 7 років. Закінчив 9 класів. Служив в армії. Одружений, 2 дітей. З перенесених захворювань відзначає вітряну віспу, кір. З 1991 року цукровий діабет 2 типу, діабетична нефропатія. У 1999 році ЧМТ з втратою свідомості. Операцій, гемотрансфузій не було. Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит заперечує. Спадковість обтяжена по ГБ по материнській лінії. Алкоголь вживає в помірній кількості, курить. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Status praesens.

Свідомість ясна, стан задовільний, положення активне. Постава правильна. Хворий підвищеного харчування, статура нормостеніческого типу. Зріст 170 см., вага 90 кг. Температура тіла 36.5 С.

Шкірні покриви.

Шкірні покриви звичайного пофарбування, помірної вологості, тургор і еластичність знижені.

Слизові оболонки.

Видимі слизові оболонки рожевого забарвлення, чисті. Мова вологий, чистий. Мигдалини чисті, не збільшені.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена добре.

Лімфатичні вузли не пальпуються, область пальпації безболісна.

Кістково-м'язова система без змін.

Нервова система.

Нюх і смак у нормі. Очні щілини однакової величини, рух очних яблук в повному обсязі. Зіниці звичайної форми і величини. Реакція зіниць на світло (пряма і співдружня) збережена. Поля зору-норма.

Слух в нормі. Координація рухів не порушена. У позі Ромберга стійкий.

Дермографізм червоний. Рефлекси збережені, патологічні рефлекси відсутні.

Органи дихання.

Дихання носом не утруднене, ритмічне. Крила носа в акті дихання участі не беруть. Тип дихання змішаний. ЧДД 19 в хв. Форма грудної клітки нормальна, асиметрії немає. В акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки. При пальпації грудна клітка безболісна, при бічному і передньо-задньому здавленні податлива, еластична. У симетричних ділянках грудної клітини голосове тремтіння однакової сили, не змінено.

Перкуторно: при порівняльній перкусії обох половин грудної клітки відмічається ясний легеневий звук, однаковий в симетричних ділянках грудної клітини. При топографічної перкусії висота стояння верхівок:

Праворуч

Спереду-4 см.

Ззаду-на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Зліва

Спереду-4 см.

Позаду - на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Ширина полів Креніга: справа 6 см., зліва 7 см.

Нижні межі легень.

Лінії Права легеня Ліва легеня

Серединно-ключично

Передня пахвова

Середня пахвова

Задня пахвова

МПРБФПЮОБС

Навколохребцеві

6 ребро


7 ребро


8 ребро


9 ребро


10 ребро

Остистий відросток 11

-


7 ребро


9 ребро


9 ребро


10 ребро

грудного хребця


По задній пахвовій лінії екскурсія нижнього краю правої легені - 7 см., лівої легені 6.5 см.

Простір Траубе збережено.

Аускультативно: над усіма легеневими полями з обох сторін дихання везикулярне. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія негативна з обох сторін.

Органи кровообігу.

При огляді області серця і судин випинань не виявлено, видимої пульсації немає.

Пальпаторно: верхівковий поштовх виявляється в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії. Пальпація прекардіальной області безболісна.

Перкуторно:

Межі відносної серцевої тупості.

Права по правому краю грудини, 4 м \ р.

Верхня на рівні 3 ребра по лівій окологрудінной лінії.

Ліва в 5 м \ р на 1 см. досередини від лівої середньо-ключичній лінії.

Межі абсолютної серцевої тупості

Права лівий край грудини, 4 м \ р.

Верхня 4 ребро по лівій окологрудінной лінії

Ліва в 5 м \ р на 1 см. досередини від лівої середньо ключичній лінії.

Ширина судинного пучка 6 см.

Аускультативно: Тони ритмічні, ясні. ЧСС 80 за хв. Акцент 2 тону на аорті.

Артерії: при пальпації променевих артерій пульс правильний, напружений, з частотою 80 уд. за хв. Поза пульсової хвилі стінка артерій не прощупується. АД: права рука - 140 \ 80 мм.рт. ст., ліва рука - 140 \ 80 мм.рт.ст.

Відня: пульсації шийних вен немає.

Органи травлення.

При огляді порожнини рота слизові оболонки чисті, рожевого кольору. Мова вологий, чистий. Десни безболісні, слизова оболонка без змін. Мигдалики не збільшені, нормальної забарвлення і консистенції.

Живіт не роздутий. Грижового випинань і видимої перистальтики не виявляється.

Пальпаторно: хворобливості, напруженості черевної стінки. Симптомів подразнення очеревини немає. При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається сигмовидна кишка у вигляді еластичного безболісного тяжа діаметром 3 см. Шлунок і інші відділи кишечника не пальпуються. Підшлункова залоза не пальпується, область пальпації безболісна.

Печінка не пальпується, зона пальпації безболісна. Розміри печінки по Курлову:

По правій среднеключичнойлінії 10 см.

По передній серединній лінії 9 см.

По лівій реберної дузі 8 см.

Селезінка не пальпується, область пальпації безболісна.

Органи сечовиділення.

При огляді поперекової області гіперемії, вибухне не спостерігається. Нирки не пальпуються, область пальпації безболісна. Симптом 12 ребра негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене, безболісно.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза не пальпується. Фізичний і розумовий розвиток відповідає віку. Вторинні і первинні статеві ознаки відповідають підлозі.

Подання про хворого.

У клініці захворювання можна виділити синдроми:

  1. Гіпертензивний.

Скарги на головний біль, запаморочення, шум у вухах. З анамнезу: після сильних емоційних і фізичних навантажень розвиваються напади (1-2 рази на місяць), що супроводжуються головним болем, запамороченням, шумом у вухах, серцебиттям, відчуттям спека. Підйоми АТ до 160 \ 100 мм.рт.ст. Об'єктивно: Акцент 2 тону на аорті. Окуліст: Діабет-гіпертонічна ретинопатія.

З урахуванням даного синдрому, а також даних анамнезу (спадковість обтяжена по ГБ по материнській лінії, фактор ризику-підвищена маса тіла, цукровий діабет) можна виставити діагноз «Гіпертонічна хвороба 2 стадія, кризового течія».

Диференціальний діагноз.

Слід проводити з нирковою гіпертонією (мається діабетична нефропатія, в сечі виявлено білок).

Ознаки, характерні для гіпертонічної хвороби:

Спадковість обтяжена по материнській лінії, гіпертонія виявлена ​​на тлі стресу. креатинін, натрій, калій, сечовина крові в нормі, при огляді очного дна виявлено діабет-гіпертонічна ретинопатія, в той час як для ниркової гіпертонії характерний ангіоспастичний ретиніт. В анамнезі немає вказівок на запальні захворювання нирок.

План дослідження.

  1. Група крові, Rh-фактор.

  2. RW, Hbs-Ag, ВІЛ.

  3. Загальний аналіз крові.

  4. Біохімічний аналіз крові.

  5. Загальний аналіз сечі.

  6. Глікемічний профіль, сеча на цукор і ацетон.

  7. Системи згортання крові.

  8. ЕКГ.

  9. Аналіз калу на яйця глистів.

  10. ФЛГ

  11. Ехокардіографія.

  12. Консультація ендокринолога.

  13. Консультація окуліста.

  14. Ехоенцефалографія.


Лабораторні та інструментальні дослідження.

1.Hbs-Ag - реакція негативна, RW - реакція негативна, ВІЛ - реакція негативна.

2. Група крові А (II), Rh (+).

3. Системи згортання крові

Протромбіновий час 18 сек Фібриноген 2.86 г \ л

Протромбіновий індекс 78% Ортофенантроліновий тест 5.5 г \ л * 10 -2

АЧТЧ 42 сек. Д 36 сек. Етаноловий тест отр. Плазма каламутна, хілез

4. Загальний аналіз крові.

Гемоглобін 146 г \ л

Лейкоцити 6.8

Паличкоядерні 1%

Сегментоядерние 50%

Лімфоцити 94%

Моноцити 12%

ШОЕ 4 мм / год

5. Біохімічний аналіз крові

Холестерин 5.7 ммоль \ л

Цукор 6 ммоль \ л

Білірубін 9.0 ммоль \ л

Реакція непряма

Загальний білок 60 г \ л

Сечовина 5.1ммоль \ л

Креатинін 0.130 ммоль \ л

Амілаза 23.3 ммоль \ л

АСТ 0.18 ммоль \ л

АЛТ 0.15 ммоль \ л

Хлориди 103 ммоль \ л

Кальцій 2.35 ммоль \ л

Калій 4.1 ммоль \ л

Натрій 142 ммоль \ л

6.Общее аналіз сечі.

Кількість 110 мл. Колір жовтий. Реакція рН = 6

Питома вага 1013 Білок 21 мг \ л, цукор відсутній.

Епітелій плоский 1-2

Епітелій нирковий од.

Лейкоцити 1-2

Еритроцити ізм. од.

Слиз +

Солі -

Бактерії -

7. Глікемічний профіль

17.00 11.3 ммоль \ л

22.00 9.8 ммоль \ л

6.00 6.9 ммоль \ л

8. Аналіз сечі на цукор і ацетон.

Цукор відсутня.

Ацетон відсутня.

9.ЕКГ

Ритм синусовий з ЧСС 72 за хв. Уповільнення проведення по правій ніжці пучка Гіса. Метаболічні зміни в міокарді.

10. Аналіз калу на яйця глистів.

Не виявлено.

11.ФЛГ

Серце і легені без видимої патології.

! 2. Ехокардіоскопія.

Ущільнення і розширення аорти, незначне розширення порожнини лівого передсердя. ГМЖП. Додаткова хорда лівого шлуночка.

13. Ехоенцефалографія.

Без видимої патології.

15. Консультація окуліста.

Діабет-гіпертонічна проліферативна ретинопатія. Посттромботичний ретинопатія у нижневисочной сегменті як наслідки тромбозу н \ скроневої гілки центральної вени сітківки. Стороннє тіло рогової оболонки лівого ока.

План лікування.

1.Стол № 9.

2. Режим відділення.

3.Гіпотензівние препарати

4. Протидіабетичні препарати.

5. Вітаміни.

6. Засоби, що покращують мозковий кровообіг.


Щоденники спостережень.

23.07.01 Призначення.

Стан хворого задовільний, температура 36.5 З Стіл № 9.

Скарги на запаморочення, слабкість. Об'єктивно: У легенях Режим стаціонарний

дихання везикулярне, хрипів нет.Тони серця ритмічні, Див лист призначень

ясні, акцент 2 тону на аорті. ЧСС 75 в мін.АД 150 \ 90 мм.рт.ст.

Пульс правильний, напружений. Живіт м'який, безболісний.

Стілець, діурез в нормі. Симптом 12 ребра негативний з обох

сторін.

24.07.01 Призначення.

Стан хворого задовільний, температура 36.7 С. І це.

Скарги на головний біль. У легенях дихання везикулярне,

хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Акцент 2 тони на

аорті. АТ 140 \ 90 мм.рт.ст. ЧСС 80 за хв. Пульс правильний,

напружений. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез у

нормі. Симптом 12 ребра негативний з обох сторін.

25.07.01. Призначення.

Стан хворого задовільний, температура 36.7 С. І це.

Скарги на слабкість. У легенях дихання везикулярне,

хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Акцент 2 тони на

аорті. АТ 140 \ 80 мм.рт.ст. ЧСС 70 за хв. Пульс правильний,

напружений. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі.

Симптом 12 ребра негативний з обох сторін.


Виписний епікриз.

Больной.поступіл у 2 кардіологічне відділення МКЛ № 20 зі скаргами на запаморочення, головний біль, шум у вухах, зниження зору, відчуття чужорідного тіла в лівому оці.

При надходженні стан задовільний, свідомість ясна. При аускультації серця акцент 2 тону на аорті. АТ 150 \ 90 мм.рт.ст. Пульс напружений. При лабораторних та інструментальних дослідженнях виявлено:

ЕКГ: Ритм синусовий з ЧСС 72 за хв. Уповільнення проведення по правій ніжці пучка Гіса. Метаболічні зміни в міокарді.

Ехокардіоскопія: Ущільнення і розширення аорти, незначне розширення порожнини лівого передсердя. ГМЖП. Додаткова хорда лівого шлуночка.

ВАК: Цукор 6 ммоль \ л

ОАМ: Білок 21 мг \ л

З урахуванням перерахованих вище симптомів захворювання і даних лабораторно-інструментальних досліджень виставлено клінічний діагноз: «Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризового течія».

Хворому проводилося лікування:

Гіпотензивні засоби.

Протидіабетичні препарати

Вітаміни.

Засоби, що покращують мозковий кровообіг.

На тлі лікування стан хворого покращився (знизилося артеріальний тиск, напади запаморочення, шуму у вухах стали рідкісними).

Рекомендується:

  1. Дотримання дієти.

  2. Прийом препаратів.

Еналаприл 0.01 1 таблетка 2 рази на день.

Цинаризин 1 таблетка 3 рази на день по 1 місяця 2 рази на рік.

Манніні 1 таблетка 3 рази на день.

  1. Спостереження у кардіолога й ендокринолога за місцем проживання.


Лист призначень.

Tab. Enalaprili 0.01 1 таблетка 2 рази на день

Tab. Cinnarizini 0.025 1 таблетка 3 рази на день.

Tab. Manninili 0.005 1 таблетка 3 рази на день.

Tab. Retinoli acetatis 1 таблетка 2 рази на день.

Cocarboxilasi hydrochloridi 0.05 в \ м 2 рази на день.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
28.9кб. | скачати

© Усі права захищені
написати до нас