ПЕЧІНКУ. Права більше 150 мм, ліва 100 х 110 мм, збільшена, контур мелковолністий, ехогенність підвищена, порушена ангіоархітектоніка. Ворітна вена 10 мм, холедоха 4 мм.
Селезінка. Трохи збільшена, визначаються лімфовузли у воротах.
Жовчний міхур. 83 Х38 мм, стінка 3 мм. Густа жовч, конкрементів немає.
Підшлункова залоза. Тіло фрагментоване. Гіперехогенна смугастість і дрібні гіпоехогенних включення.
ВИСНОВОК. УЗ ознаки хронічного гепатиту. УЗ ознаки хронічного панкреатиту. УЗ ознаки дискінезії жовчного міхура.
Диференціальний діагноз.
Гепатит треба диференціювати від наступних захворювань: лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз.Перебіг хронічного гепатиту у даного хворого необхідно диференціювати з вірусним гепатитом А.
Подібність гепатиту у даного хворого з гепатитом А полягає в наявності грипоподібного продромального періоду з інтоксикацією і катаральними явищами; наявністю жовтяниці, зниження апетиту, потемніння сечі, тяжкість у правому підребер'ї, збільшення печінки та селезінки.
Відмінності:
ознака
гепатит А
хронічний гепатит у даного хворого
поява жовтяниці призвело до поліпшення загального стану печінка відновлення розмірів печінки маркери HAV лейкоцитоз нейтрофилез ШОЕ
та еластична характерно + - - норма
немає щільна нехарактерно - + + різко підвищена
АлАТ лужна фосфатаза білкові фракції
підвищена норма норма
норма підвищена підвищ.-Глобулінів
Про зниження функції печінки, яка спостерігається при хронічному гепатиті говорить і зниження протромбінового індексу (65%).Ознаки хронічного гепатиту виявлені при УЗД печінки.
Подібність лептоспірозу з перебігом гепатиту у даного хворого в наявності загальнотоксичної синдрому - слабкість, нездужання, підвищення температури, що протікають з ознобом, головний біль, біль у литкових м'язах, сухість у роті, иктеричность шкіри та склер.Свербіж шкіри.
Відрізняє лептоспіроз від даного захворювання: більш виражені міалгії по інтенсивності і поширеності (не тільки литкові м'язи, як у даному випадку, але й у поперекових м'язах, м'язах черевної стінки).Часто при лептоспірозі з'являються герпетичні висипання на губах і крилах носа, чого немає при гепатиті.При лептоспірозі на 3-6 день захворювання з'являється поліморфна висипка (кореподобная, мелкоточечная), що закінчується лущенням.Нічого цього не спостерігалося у даного хворого.Жовтяниця при лептоспірозі носить яскравий, шафрановий відтінок, часто супроводжується крововиливами в шкіру і слизові, стає позитивним симптом щипка, манжети.Цього ми не спостерігаємо при гепатиті.Лептоспіроз протікає з ураженням нирок, центральної нервової системи, що проявляється змінами в сечі (протеїнурія, азотемія, гемотурія, лейкоцитурія) - таких змін у даного хворого немає.Поразка ЦНС: наявність менінгіальні симптомокомплексу.Чого так само немає у хворого.Ураження печінки при лептоспірозі не супроводжується зміною білково-осадових проб, а у даного пацієнта ці зміни мають місце.
Подібність інфекційного мононуклеозу з гепатитом полягає в наявності в обох захворювань симптомів інтоксикації (підвищення
температури, слабкість, нездужання), а також зниження апетиту, м'язових болів, головних болів, збільшення печінки, сухого кашлю.Розрізняє ці захворювання наявність при мононуклеозі симптомів ангіни, біль у горлі, що підсилюється при ковтанні, гіперемія і набряк мигдаликів, збільшення підщелепних, завушних лімфовузлів.Описаних симптомів ми не спостерігали у даного хворого.Крім того специфічним для інфекційного мононуклеозу є знаходження в крові специфічних мононуклеарів, чого немає у хворого.
Продромальний період даного захворювання протікав по грипоподібним типу, тому необхідно його диференціювати з грипом.Подібність з грипом полягає в підвищенні температури, лихоманці, наявності головного болю, болі в м'язах, зниження апетиту, носовій кровотечі, нежиті, сухому кашлі.
Відрізняє грип від гепатиту на ранніх етапах його розвитку наявність світлобоязні, характерна локалізація головного болю - в лобовій області, в надбрівних дугах, біль при русі очима.У хворого головний біль носила розлитої характер, не було болю при русі очима.При грипі сухий кашель на 3-4 день стає вологим.У хворого кашель залишався сухим.При грипі більш виражена гарячкова реакція (більше 38 о С), в даному випадку температура не піднімалася більше 38 о С.ШОЕ при грипі залишається нормальним або навіть знижується, в даному випадку різке підвищення ШОЕ.При грипі нерідко в сечі визначається протеїнурія, мікрогематурія.Чого немає у хворого.
Остаточний діагноз.
На підставі скарг хворого (слабкість, нездужання, підвищення температури до 38 о С, озноб, тяжкість у правому підребер'ї, свербіж шкіри, відсутність апетиту, темна сеча), даних анамнезу хвороби, який відображає типове розвиток захворювання з циклічністю: поступовий початок, наявність переджовтяничний періоду, з явищами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), результатів фізикального обстеження (збільшена печінка (+15 см), при пальпації щільна, край її загострений, збільшена селезінка (+1 см)), можна поставити діагноз хронічного гепатиту.Хронічний характер захворювання підтверджується також характерними лабораторними даними: ні зкая АлАТ 32, підвищена АсАТ 91, підвищена лужна фофсотаза 208 г / л, зниження сироваткової холінестерази 55 мкмоль / с. Л, диспротеїнемія з переважанням - глобулінів 39,0, зниження протромбінового індексу
65%, лейкоцитоз 11 х 10 9 г / л, нейтрофільоз (паличкоядерні 17), підвищена ШОЕ 70 мм / год; і даними УЗД. За активність процесу з помірною активністю говорить: ШОЕ 70, помірне підвищення білірубіну 49, підвищення АсАТ 91, підвищення-глобулінів, підвищення тимолової проби 13,1.
За внутрішньопечінковий холестаз говорять характерні скарги (свербіж, слабкість, важкість у правому підребер'ї, зниження апетиту), фізикальні дані (жовтяниця, гепатомегалія, спленомегалія), лабораторні дані (білірубінемія 1, уробілінурія 1, у крові підвищення зв'язаного білірубіну), а також дані УЗД .
Неспецифічний характер захворювання підтверджується негативними результатами вірусологічних досліджень на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.
Таким чином, остаточний діагноз звучить так:
Хронічний вірусний гепатит з помірною активністю (неспецифічної етіології, імовірно алкогольної) з внутрішньопечінковим холестазом, у фазі компенсації.
Прогноз.
Захворювання знаходиться в стадії компенсації, тому для життя прогноз представляється сприятливим у разі дотримання дієти, що щадить (виняток смаженого, пряного, гострого, маринованого, алкоголю) і при виключенні важкої фізичної праці. В іншому випадку можливий розвиток декомпенсації з переходом захворювання у цірротіческій стадію і летального результату. Відносно повного одужання прогноз сумнівний, але при дотриманні певних умов (дієта, режим праці) стадія компенсації може збережуться тривалий час. Працездатність збережена, однак не показані види робіт пов'язаних з частими відрядженнями і не дозволяють дотримуватися режиму харчування, також необхідне обмеження важкого фізичного навантаження.
Епікриз.
Хворий Ципкин Геннадій Валентинович, 40 років, поступив на 11 день хвороби, 5 й день жовтяниці з діагнозом Вірусний гепатит в стані середньої тяжкості.
Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, активно поточний, HBsAg (--), період загострення.
Постановка діагнозу викликала труднощі, тому що захворювання протікало циклічно в середньо-тяжкій формі, із грипоподібними початком (з інтоксикацією (слабкість, нездужання, зниження апетиту, підвищення температури до 39С) у переджовтяничний періоді і до 10 дня жовтяничного періоду; з катаральними явищами (сухий кашель, нежить)), з жовтяницею (максимальний білірубін крові 88 мкмль / л), збільшенням печінки (+15 см), з епід. вказівками на вживання води з децентралізованих джерел, що можна було розцінити як вірусний гепатит А. З 10 го дня жовтяничного періоду (16 ий день хвороби) наступило поліпшення загального стану, зникли симптоми інтоксикації, катаральні явища, нормалізувалася температура. З 21 го дня хвороби відзначався спад жовтяниці.
Діагноз хронічного вірусного гепатиту був верифікований на підставі фізикальних даних (збільшена селезінка, різко збільшена печінка, щільна, із заокругленим краєм), вірусологічного дослідження (HAV (--), HBV (--), HCV (--)), лабораторного дослідження ( низька АлАТ 32, підвищена АсАТ 91, підвищена лужна фофсотаза 208 г / л, диспротеїнемія з переважанням - глобулінів 39,0, зниження протромбінового індексу 65%, підвищена ШОЕ 70 мм / год, збільшення білірубіну до 49, білірубінурія, уробілінурія.
Спостерігалася деяка позитивна динаміка біохімічних показників. Ускладнень не було.
Хворий крім базисної терапії (дієта (стіл № 5), постільний режим, лужне питво) отримував внутрішньовенно-краплинні інфузії 5% глюкози з вітамінами групи В, вітамін С, Аскорутин per os, спазмолітики, гемодез внутрішньовенно.
Виписаний на 33 й день хвороби в задовільному стані, з наступними біохімічними показниками: загальний білірубін 49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимолова проба 5,9, сулемовая проба 1,4, лужна фосфотаза 131 г / л. ШОЕ 70 мм / год. Хворому рекомендовано дотримуватися режиму харчування і дієту (виключити з раціону смажені, мариновані, гострі, пряні страви, тугоплавкі жири (баранина), виключити вживання алкоголю, дотримуватися молочно-рослинної дієти (сир, не гострі сорти сиру; нежирні сорти риби у відварному вигляді) , а також диспансерне спостереження в кабінеті інфекційних захворювань.
Література.
Щоденник.
ДАТА
ЗМІСТ
ПРИЗНАЧЕННЯ
15.01.97
Рs 80 '
АТ = 130/80
ЧДД = 20 '
Т = 36,6
Скарги на легкий свербіж шкіри. Сотоянии задовільний, свідомість ясна, положення активне. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Пульс 80/мін, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80. Тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД = 20 '. Живіт м'який, при поверхневій пальпації безболісний. Печінка безболісна, щільна, з-під краю реберної дуги виступає на 12 см, селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, безболісна. Фізіологічні відправлення в нормі.
Стіл № 5
Rp: Tab. Nospani 0,04
DS по одній таблетці 2 рази на день.
Rp: Tab. "Ascorutinum"
N 30
DS по одній таблетці 3 рази на день.
Rp: Tab. Thiamini chlori-
di 0,002 N 50
DS По 1 таблетці 3 рази
на день.
16.01.97
Рs 80 '
АТ = 120/80
ЧДД = 20 '
Т = 36,8
Скарги на легкий свербіж шкіри. Сотоянии задовільний, свідомість ясна, положення активне. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Пульс 80/мін, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 120/80. Тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД = 20 '. Живіт м'який, при поверхневій пальпації безболісний. Печінка безболісна, щільна, з-під краю реберної дуги виступає на 12 см, селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, безболісна. Фізіологічні відправлення в нормі.
Стіл № 5
Rp: Tab. Nospani 0,04
DS по одній таблетці 2 рази на день.
Rp: Tab. "Ascorutinum"
N 30
DS по одній таблетці 3 рази на день.
Rp: Tab. Thiamini chlori-
di 0,002 N 50
DS По 1 таблетці 3 рази
на день.
Будь ласка, не зберігайте тестовий текст. Ваш ip: 3.235.46.191 буде збережений.