Закриті пошкодження черепа

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПА

До закритої черепномозкової травми належить пошкодження без порушення цілості покриву голови та перелому кісток черепа. Механічні пошкодження мозку можуть проявлятися його струсом, забиттям, стисканням у різному їх поєднанні. Ушкодження голови при травмі — найчастіша причина смерті.

Патогенез черепномозкової травми полягає не лише в безпосередньому по­шкодженні мозку травмівним агентом. Значення має також механічна дефор­мація мозку із забиттям останнього об кісткові виступи внутрішньої поверхні черепа — як наслідок протиудару.

Ступінь ушкодження головного моз­ку залежить від площини, напрямку дії сили, її швидкості та величини. Оскіль­ки мозок у порожнині черепа перебу­ває у підвішеному стані і може рухати­ся вперед і назад, у цей час як його рухи вбік обмежені, найнебезпечніші удари в передню і задню частини голови, бо вони призводять до найбільшого зміщення мозку.

Важливу роль у патогенезі черепно-мозкової травми відіграють нейроди-намічні розлади у ЦНС, бо вони зу­мовлюють судинні, ліквородинамічні і ендокринно-гуморальні порушення. Судини головного мозку реагують спо­чатку спазмом, а потім розширенням стінки і венозним застоєм. Підви­щується або знижується тиск лікворної рідини, змінюється проникність гема-тоенцефалічного бар'єра. Порушують­ся гормональний баланс, водно-елект­ролітний обмін, кровообіг, що призво­дить до гіпоксії мозку з ознаками на­бряку мозкової тканини.

Ступінь вираження цих проявів за­лежить від тяжкості травми — струс, забиття чи стискання.

Струс головного мозку (conunotio cerebri). При цьому виді травми в моз­ковій тканині не виявляють макроско­пічних органічних змін, а наявний лише розлад молекулярного зв'язку в мозко­вих клітинах. Порушуються функції ве­гетативних і вазомоторних підкіркових центрів, крово- і лімфообіг. Іноді в го­ловному мозку виявляють точкові кро­вовиливи. У деяких випадках струс мозку може ускладнитися його набряком.

Клінічна картина струсу мозку ха­рактеризується короткочасною непри­томністю, ретроградною амнезією (втрата пам'яті на події, які передували травмі), брадикардією, нудотою, блю­ванням, болем під час руху очних яб­лук. Змін, що свідчать про локальне пошкодження головного мозку, і менін-геальних симптомів немає. Коли хворі опритомнюють, вони скаржаться на го­ловний біль, шум у вухах, безсоння.

При струсі мозку хворому показані постільний режим протягом 7—10 діб, холодні компреси на голову, заспо­кійливі, знеболювальні, антигіста-мінні, серцеві препарати. Внутрішньо­венне вводять 20 мл 40 % розчину глюкози або 20—40 мл 10 % розчину нат­рію хлориду (для профілактики набря­ку мозку).

Забиття мозку (contusio cerebri) ха­рактеризується наявністю макроскопі­чних осередків пошкодження головно­го мозку. Вони можуть виникати як безпосередньо в ділянці травми, так і на протилежному боці (внаслідок про­тиудару). Через одночасне пошкоджен­ня судин мозку і м'якої мозкової обо­лонки виникають крововиливи в ткани­ну мозку і субарахноїдальний простір. Зміни при цьому можуть бути різними. Іноді спостерігаються лише розриви капілярів, дрібні крововиливи, а іно­ді — значне руйнування мозкової тка­нини. Дрібні крововиливи швидко роз­смоктуються, осередки некрозу заміню­ються рубцевою тканиною.

На перебіг забиття мозку впливають такі чинники: 1) наслідки струсу мозку, який супроводжує забиття; 2) поява осередків ураження мозку, клінічна кар­тина якого залежить від локалізації;

3) раптове переміщення речовини моз­ку в протилежний бік і забиття об че­репну коробку.

У клінічній картині забиття мозку розрізняють три ступені: легкий, се­редній і тяжкий.

За легкого ступеня хворий відразу після травми на короткий строк (до 1 год) непритомніє. Після того як він опритомніє, у нього з'являються запа­морочення, шум у вухах, нудота. Ха­рактерною ознакою забиття, як і стру­су мозку, є ретроградна амнезія: хво­рий не може згадати, що з ним було до моменту травми. Всі ці порушення швидко минають.

Середній ступінь забиття мозку ха­рактеризується більш вираженими ознаками. Стан непритомності може тривати кілька годин. Хворі нерухомі, очі часто розплющені, реакція на світло знижена, зіниці звужені. У деяких ви­падках, навпаки, спостерігається збуд­ження. Пульс сповільнений, рефлек­си знижені, наявне блювання. Темпе­ратура тіла нормальна або знижена. Ретроградна амнезія. У цій стадії чітко виражені ознаки локального пошкод­ження мозку: афазія, що минає, парез тощо. Шкіра бліда, дихання поверхне­ве. Поступово стан нормалізується.

При тяжкому ступені забиття мозку стан непритомності може тривати кілька діб. Потерпілий тривалий час перебу­ває у коматозному стані. Зіниці роз­ширені, не реагують на світло. Шкіра бліда, вкрита холодним потом. Пульс сповільнений, дихання поверхневе. Спинномозкові рефлекси пригнічені. Ознаки локального пошкодження моз­ку: парез, параліч, порушення функцій життєво важливих органів. Паралічу і парезу може й не бути, якщо осередок некрозу локалізується в німій" зоні кіркової речовини мозку. Тривалий час після травми зберігається ретроградна амнезія. Крім неї, спостерігається ан-теградна амнезія, коли потерпілий не пам'ятає подій, які були після травми.

Під час дослідження очного дна ви­являють картину застійного соска. На­явні симптоми подразнення мозкових оболонок. Часто буває нетримання сечі й калу. Наявні ригідність потиличних м'язів, позитивний симптом Керніга (у хворого, який лежить, важко зігнути й розігнути ногу в кульшовому і колін­ному суглобах, при цьому в кульшово­му суглобі згинається друга нога).

Випадають рогівкові рефлекси. Не­сприятливою діагностичною ознакою є утруднене ковтання. Відзначається ура­ження черепних нервів (окорухового, трійчастого, лицевого, слухового).

Тяжким ускладненням забиття моз­ку є його набряк.

Для визначення тяжкості стану хво­рого у разі забиття головного мозку важливе значення має динамічна пе­ревірка рівня непритомності. Його ви­значають за шкалою Глазго.

Тяжкість клінічної картини забиття мозку залежить від локалізації змінених осередків. Найтяжчий перебіг має за­биття мозку у разі розташування пато­логічного процесу в його основі, діен-цефальній ділянці.

Забиття мозкового стовбура і мозоч­ка часто призводить до смерті у першу добу, години, навіть хвилини після травми при явищах коми. У разі лег­ших форм забиття мозку через кілька годин або діб сопорозний стан перехо­дить у сонливий. У хворих сплутана свідомість, руховий неспокій, галюци­нації, марення. Опритомнівши, вони скаржаться на сильний головний біль, втрату пам'яті на події, які були до і після травми.

Тяжким ускладненням забиття моз­ку (як і інших закритих травм черепа) є набряк його. Частіше причиною його є тромбоз перенаповнених мозкових судин. Може бути місцевим і загаль­ним. Місцевий набряк буває рідше і обмежується зонами мозку у сусідстві із зовнішньо- та внутрішньомозковими гематомами й контузіями.

Класифікація перебігу забиття моз­ку умовна, бо один ступінь може пере­ходити в інший.

Перший ступінь забиття мозку, як правило, закінчується одужанням хворого. Йому забезпечують спокій мінімум на 7—8 діб, особливе лікуван­ня не потрібне.

При середньому ступені забиття хво­рий потребує бережливого транспорту­вання у найближчий лікувальний заклад. Йому потрібен постільний ре­жим протягом 14—20 діб. Уводять сер­цеві препарати (камфора, кофеїн), зігрівають тіло. До голови прикладають міхур з льодом.

При тяжкому ступені забиття мозку хворий погребує суворого постільного ре­жиму протягом 1—2 міс. Лікування таке саме, як при середньому ступені. При виражених ознаках підвищення внутріш­ньочерепного тиску (головний біль, блю­вання, брадикардія) показані спинно­мозкові пункції з одноразовим випускан­ням 5—10 мл спинномозкової рідини, яка іноді містить домішки крові.

З метою профілактики менінгіту ве­лику увагу приділяють антибакте­ріальній терапії.

Як уже зазначалося, тяжким усклад­ненням закритої травми черепа є на­бряк мозку. Для боротьби з посиленим утворенням цереброспінальної рідини і підвищенням спинномозкового" тиску показана дегідратаційна терапія. Для цього використовують різні гіпертонічні розчини: 40 % розчин глюкози (30— 40 мл), 30 % розчин сечовини. Добрі наслідки дає вливання альбуміну, кон­центрованої плазми.

Стиснення головного мозку (compressio cerebri) спостерігається значно рідше, має тяжкий перебіг і у більшості випадків потребує негайно­го оперативного втручання. До стис­нення мозку можуть призвести різні чинники: перелом кісток черепа із вдав­ленням відламків, внутрішньочерепна гематома, набряк мозку. Частіше при­чиною стиснення є гематома. Вони бу­вають епі-, екстра- (1—4 % травм), суб-дуральними (4—13 %), субарахної-дальними (42 %), інтрацеребральними і інтравентрикулярними. Перші два види гематом мають обмежений харак­тер, останні — розлитий. Гематоми ці є наслідком розриву внутрішньомозко-вих судин. Наявність у гематомі, особ­ливо епідуральній, 50 мл крові може вже призвести до стискання мозку і порушення його функцій. Стиснення мозкової тканини призводить до сплю­щення мозку, стискання його судин і зв'язаного з цим порушення кровообі­гу. Тривале стиснення мозку може бути причиною дегенеративних змін у кліти­нах його кіркової речовини, її атрофії. Утворення гематоми зумовлює розлад циркуляції спинномозкової рідини:

вона переміщується із шлуночків мозку в спинномозковий канал.

Кровотеча може виникнути з вен черепа, внутрішньої сонної артерії, внутрішньої яремної вени, синусів, судин м'якої мозкової оболонки. Час­тіше (80 %) кровотеча буває із серед­ньої мозкової артерії (a.meningea media).

Для клінічної картини стиснення го­ловного мозку епідуральною гемато­мою характерний "світлий" проміжок між моментом травми і появою перших клінічних проявів. Хворий у цей час може почувати себе цілком задовільно. Він чітко висловлює свої скарги на го­ловний біль, шум у вухах, нудоту. Лише у тому разі, коли стиснення моз­ку супроводжується клінікою струсу або забиття, такого проміжку може не бути. Тривалість "світлого" проміжку залежить від локалізації кровотечі: ко­ротким (від кількох годин до 24—48 год) він буває у разі епідуральної гематоми (унаслідок розриву середньої мозкової артерії), тривалшіим (до кількох діб) — у разі субдуральної або субарахноїдаль-ної кровотечі.

Що швидше формується гематома, то коротший "світлий" проміжок.

Після цього проміжку з'являються перші симптоми стиснення мозку: силь­ний головний біль, повторне блюван­ня. Хворі неспокійні, збуджені, у них порушується сон, з'являються галюци­нації, марення. Притомність спочатку зберігається, з часом похмурий стан переходить у кому. Загальномозкові розлади поєднуються з місцевими. Погіршуються функції органів дихання і серцево-судинної системи. Частота дихання досягає 40—60 за 1 хв. Іноді буває дихання за типом Чейна—Сто-кса. Виражена брадикардія — пульс 40—60 за 1 хв. Артеріальний тиск підвищується. Температура тіла — 39— 40 °С. Важливим клінічним симпто­мом є анізокорія: розширення зіниці на боці ураження до повної втрати ре­акції на світло, птоз. Двобічна втрата реакції на світло і розширення зіниць вказують на значне стиснення мозку. Нерухомість зіниць з їх звуженням свідчить про ушкодження стовбура моз­ку. У разі поступового підвищення внутрішньочерепного тиску подібні зміни виникають на протилежному боці. Під час дослідження очного дна виявляють набряк зорового нерва. Роз­вивається асиметрія м'язів обличчя. При епідуральній гематомі крові у спин­номозковій рідині не буває.

Дещо іншу клініку зумовлюють суб-дуральні гематоми. Вони виникають у разі розриву мозкових вен у субдураль-ному просторі. Спостерігаються часті­ше за епідуральні. Характеризуються тривалшшм "світлим" проміжком, по­вільним стисненням мозку, наявністю менінгеальних симптомів і можливістю, потрапляння крові в субарахноїдальний простір. Решта симптомів — такі самі, як при епідуральній гематомі. При суб-дуральних гематомах пункція субарах-ноЗщального простору вказує на різке підвищення тиску спинномозкової рідини (300—600 мм вод.ст.). Екстра-дуральна, субдуральна, інтрацереб-ральна гематоми зумовлюють нормаль­не або ксантохромне забарвлення ліквору. У разі субарахноідальної кро­вотечі в ньому виявляють ту чи ту кількість крові.

Уточнити локалізацію гематоми, спостерігати за динамікою клініки до­помагають ехоенцефалографія, комп'­ютерна томографія, контроль за тиском спинномозкової рідини.

Для вироблення лікувальної такти­ки у разі стиснення мозку треба перед­усім з'ясувати його причину (локаліза­цію гематоми). Починають лікування із заходів, що спрямовані на зниження внутрішньочерепного тиску і бороть­бу з ознаками пригнічення функції великого мозку і стовбура головного мозку.

223

Відновлюють діяльність мозку шляхом масивної дегідратаційної терапії: внут­рішньовенне введення маніту, сечовини (до 60—90 г сухої речовини одномомен-тно), ін'єкції лазиксу, концентрованої плазми. Для зняття спазму судин мозку вводять еуфілін, но-шпу, дроперидол, проводять десенсибілізуючу терапію (кальцію хлорид, димедрол, супрастин тощо), для боротьби з ацидозом внут-рішньовенно вводять 4 % розчин нат­рію гідрокарбонату (300—400 мл).

При закритих черепномозкових трав­мах велику увагу треба приділити нор­малізації серцево-легеневої діяльності:

інтубація, туалет бронхіального дерева. Якщо розлади дихання тривалі, пока­зані трахеостомія, штучна вентиляція легень, оксигенотерапія. Хворі по­винні тривалий час дотримувати пос­тільного режиму.

Невеликі субдуральні гематоми ма­ють тенденцію до розсмоктування, а тому лікують їх консервативними мето­дами (постільний режим, люмбальні пункції, дегідратаційна та розсмокту-вальна терапія).

У разі встановлення діагнозу обме­женої епідуральної чи субдуральної ге­матоми, неефективності консерватив­ної терапії, наростання клінічних про­явів, прогресування синдрому стискан­ня мозку показане оперативне лікуван­ня — трепанація черепа, видалення ге­матоми і перев'язування судини, яка кровоточить. Це можна зробити шля­хом накладання фрезового отвору і роз­ширення його до потрібних розмірів або вирізування над гематомою кістково-апоневротичного клаптя, а також ен-доскопічно.

Лікування субарахноїдальних крово­теч у більшості випадків консерватив­не: спокій, міхур з льодом на голову, кровоспинні препарати, обережні люм­бальні пункції.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Астрономія | Реферат
33.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Види рани і пошкодження черепа
Закриті та відкриті травми живота і його органів
Література - Нейрохірургія ЗАКРИТІ ТРАВМИ ГОЛОВНОГО І СПИННОГО МОЗКУ
Рентгенографія черепа
Будова черепа
Анатомія черепа
З`єднання кісток черепа
Органи травлення тварин Будова черепа
Обмін речовин складу крові і будова черепа собак
© Усі права захищені
написати до нас