Трапляється так, що людина і не підозрює про те, що в нього сформувалася грижа. Однак він може відчувати печіння або свербіж, а також періодичні болі.
Фактори, що призводять утворення гриж
Сформований в процесі еволюції «еластичний каркас» передньої черевної стінки складається з м'язів і сухожильних волокон (апоневрозу). Він протидіє внутрішньочеревної тиску і забезпечує відносно постійне положення органів черевної порожнини в будь-якому положенні тіла.
Грижа утворюється при поєднанні багатьох привертають і сприяють чинників, що призводять до появи дефектів у цьому «каркасі».
До місцевих чинників належать:
вроджені дефекти черевної стінки, при яких з самого народження існує отвір в черевній стінці через яке і виходить грижа;
витончення і втрата еластичності тканин, внаслідок старіння організму або виснаження, а так само при вроджених аномаліях розвитку сполучної тканини;
травми або рани, в тому числі і післяопераційні, які призводять до дегенеративних змін в області пошкодження;
значно підвищується ризик утворення грижі при різних нагноєннях, які зачіпають передню черевну стінку;
підвищення внутрішньочеревного тиску, що безпосередньо призводить до виходу нутрощів за межі передньої черевної стінки при наявності перерахованих вище факторів.
До загальних: стать, вік, спадковість, особливості статури, підвищення внутрішньочеревного тиску при асциті, ожирінні, вагітності, дискінезії кишечника.
У залежності від локалізації існують грижі пахові, стегнові, пупкові, білої лінії живота та інші.
Пахова грижа
На її частку припадає до 66 - всіх гриж. Причиною її утворення є анатомічні особливості пахової області. Пахові грижі поділяють на косі і прямі. Коса пахова грижа знаходиться під шкірою, нерідко опускаючись у мошонку (у чоловіків) або у велику статеву губу (у жінок). Пряма пахова грижа виходить з черевної порожнини через медіальну пахову ямку, розташовану навпроти поверхневого пахвинного кільця, і часто буває двосторонньою. Пахова грижа в більшості випадків утворюється з тонкої кишки і сальника, зрідка сліпої кишки, червоподібного відростка, сечового міхура, сигмовидної кишки, внутрішніх жіночих статевих органів.
Розпізнавання пахової грижі звичайно не становить труднощів, і лише в початковій стадії розвитку, коли грижа ще не вийшла за межі поверхневого кільця, можуть виникнути сумніви.
Стегнова грижа
Стегнова грижа зустрічається частіше у жінок 40-60 років. Її розвиток зумовлено збільшенням розмірів і слабкістю стегнового кільця. Стегнова грижа зазвичай містить тонку кишку і сальника, дуже рідко інші органи черевної порожнини (матку, сечовід і т. д.). Хворі скаржаться на болі внизу живота, в паховій області і стегні, на нудоту. При огляді відзначають невелике випинання (з лісовий горіх, найбільше - з куряче яйце) овальної форми нижче пахової зв'язки, на відміну від пахової грижі, що розташовується вище за неї.
Пупкова грижа
Пупкова грижа - захворювання, характерне для жінок, оскільки, частіше за все, виникає в результаті багаторазових вагітностей і пологів, що послаблюють черевну стінку і пупкове кільце. При такій грижі виходять, як правило, тонка кишка і сальника, але можуть також товста кишка і шлунок. Наявність грижі нерідко викликає біль і нудоту.
Грижа білої лінії живота
Грижа білої лінії утворюється через щілини і отвори між сухожильними волокнами, що формують білу лінію живота. Може бути прихованою, коли грижовоговипинання знаходиться в товщі білої лінії, не порушуючи її межі. Нерідко виникають множинні грижі, розташовуючись одна над іншою. Грижовим вмістом у початковій стадії є предбрюшінной жир, а в подальшому - тканина пупкової-печінкової зв'язки, сальник, іноді тонка кишка. Зазвичай ці грижі безсимптомні, але в ряді випадків пацієнти скаржаться на біль у верхній частині області, що посилюються після їжі, на нудоту і навіть блювоту. Нерідко грижа білої лінії супроводжує розвитку виразкової хвороби, раку шлунка, холециститу.
Післяопераційна грижа
Післяопераційна грижа з'являється в області операційного рубця, як правило, після різних ускладнень (нагноєння, інфільтрація і т. п.). Симптоми - біль, іноді нудота, блювота, запори. Випинання визначається під час напруження, кашлю або при вертикальному положенні хворого.
Ускладнення при грижах
Самим грізним ускладненням гриж вважають утиск, викликане раптовим здавлюванням її вмісту в грижових воротах зазвичай після підняття важких речей, сильного напруження. Причиною обмеження можуть бути спастичне скорочення тканин, що оточують грижові ворота, рубцеві перетяжки в грижового мішку. Найчастіше ущемлення піддається тонка кишка, на місці стиснення якої виникає странгуляційна борозна (різке стоншення кишкової стінки), в результаті чого в защемленої частини кишки порушується кровообіг. Другий механізм виникає при скупченні калових мас у вийшла на грижу кишці. При обмеженні відбувається порушення кровопостачання органа або тканини, що міститься в грижового мішку. Наприклад, при обмеженні кишки виникає кишкова непрохідність потенційно небезпечна для життя. Ущемлені грижі оперують, як правило, під загальним знеболенням, яке також пов'язане з багатьма небезпеками.
Лікування гриж
Лікування гриж завжди оперативне. Ніяких способів лікування гриж без використання оперативних методик не існує, застосування різного виду бандажів здатне тільки не надовго затримати розвиток патології. Необхідно пам'ятати, що затягування операції надзвичайно небезпечно, при перших ознаках формування грижі потрібно звертатися до лікувального закладу, де може бути вирішене питання про тип необхідної операції.
Оперативне втручання при грижах полягає у видаленні грижового мішка, вправленні нутрощів в черевну порожнину і зміцненні слабкого ділянки черевної стінки в області грижових воріт тим чи іншим шляхом. В даний час існує дві методики оперування зовнішніх гриж - місцевими тканинами і ненатяжние.
Основи першої були сформульовані хірургом з Падуї Бассини (Є. Bassini) в 1884 році. Принципи пластики з'явилися керівництвом для самих різних втручань, проте суть їх зводиться до наступних положень: відновлення анатомічних співвідношень, посилення слабких місць апоневротіческой дубликатура, м'язами і т. п. На цей час існує величезна кількість модифікацій і удосконалень даної методики.
У середині 80-х років минулого століття одержала розвиток теорія ненатяжной пластики. Більшою мірою ці розробки стосувалися виправлення пахових гриж, але їх принципи можуть бути використані і при лікуванні гриж іншої локалізації. Існує думка, що головною причиною рецидивів гриж є зшивання з натягом різнорідних тканин, що суперечить біологічним закономірностям загоєння ран. Тому зараз пропонують застосовувати для герніопластики різні синтетичні імплантати, що дозволяють уникнути натягу тканин при пластиці, зшивання різнорідних тканин, значно зменшити число рецидивів. Відрізнити через 6 місяців імплантат від власних тканин практично неможливо.
Різні типи гриж вимагають своїх способів лікування.
Пахові грижі: лікування
Для оперативного лікування пахвинних грижах в даний час використовуються такі методики:
пластику по Бассини та її різновиди (пластика за М. І. Кукуджанова і т.д.);
пластику по Є.Є. Shouldice;
операція IL Lichtenstein;
пластику з використанням PHS (prolen hernia system);
методика "plug and patch" (пробка і латка);
ендоскопічна герніопластика (JDCorbitt, 1992 рік).
Пластика за Бассини відносяться до пластикам власними тканинами. Суть операції зводиться до трьох основних положень:
переміщення сім'яного канатика;
створення пахового каналу;
закриття грижових воріт м'язами і фасцією.
Пластика за Є. Є. Shouldice відрізняється накладенням безперервного шва в 2 або 3 шари. Подібні операції дають 5-10% рецидивів.
Операція IL Lichtenstein увазі традиційний доступ і пластику задньої стінки пахового каналу 2-х мірним поліпропіленовим або тефлоновим сітчастим імплантатом. Рецидиви становлять близько 1%.
Пластика з використанням PHS. Метод передбачає використання в нетатяжной герніопластики складного 3-х мірного протеза, що складається з надфасціального клаптя, коннектора, подфасціального клаптя. Здійснюється традиційний доступ до пахового каналу. Внутрішній клапоть протеза складається, вводиться через внутрішнє пахові кільця і розправляється в преперітонеальном просторі під поперечною фасцією. Зовнішній клапоть формується, забезпечуючи проходження сім'яного канатика, фіксується аналогічно пластику за Ліхтенштейну.
Методика "plug and patch" або "пробка і латка» може вважатися різновидом операції Ліхтенштейну. За такої операції здійснюється типовий доступ до пахового каналу. Як правило, при даній операції грижової мішок не розкривається, а занурюється обтуратором («пробкою») виконаним з поліпропіленової сітки у вигляді волана. Обтуратор своєю верхівкою спрямований у бік грижового мішка, а в області основи фіксується декількома швами до навколишніх тканин. Задня стінка пахового каналу зміцнюється сіткою «латкою» так, як це виконується при пластиці по Ліхтенштейну.
Ендоскопічна герніопластика формує задню стінку пахового каналу за типом операції IL Lichtenstein, але здійснюються за допомогою спеціального апаратного та інструментального комплексу за допомогою лапароскопічного доступу.
Стегнова грижа та грижа білої лінії: лікування
Грижі білої лінії живота і пупкові грижі можуть бути оперовані як традиційними методиками, так і ненатяжнимі.
До традиційних методик відносяться способи Мейо і Сапежко, вони мають на увазі пластику грижового воріт апоневротіческой дублікутурамі. У деяких випадках (особливо у повних пацієнтів і при генетичному порушенні будови сполучної тканини) при створенні дублікатури можна використовувати сітчастий імплантат для армування лини швів.
При великих грижового воротах доцільніше використовувати синтетичні протези, поміщаючи їх над апоневрозом або під апоневрозом. При цьому грижового дефект вшивають в поперечному напрямку нерассасивающіеся ниткою край у край. Синтетичний протез фіксуємо аналогічним безперервним обвівним швом при розташуванні протеза над апоневрозом або П-образними наскрізними швами з приміщенням сітки під апоневроз.
При гігантських грижах, коли ушивання грижового дефекту неможливо або призводить до появи вираженої дихальної недостатності, пластику здійснюється без використання власних тканин. Імплантат формується таким чином, щоб на 5 см перевищувати дефект тканин, потім підшивається двома безперервними швами по межі грижового воріт на 3-4 см відступивши від краю.
Крім того в деяких випадках (при невеликих пупкових грижах) можна використовувати ендоскопічні методики з зміцнення грижових воріт імплантатом.
Післяопераційні грижі
Пластика післяопераційних гриж здійснюється тими ж методиками, що і пупкових і білої лінії живота. Єдиною відмінністю є висічення старого післяопераційного рубця і складність виділення апоневроза і грижового мішка з навколишніх тканин.
Для вибору тактики лікування грижі пацієнту необхідна допомога фахівця, що дозволить вибрати оптимальний спосіб
оперативного втручання і визначить перелік обов'язкових обстежень у передопераційному періоді.
Стандартне передопераційне обстеження при грижах:
клінічний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові;
аналіз ВІЛ, RW;
аналіз на гепатит В, С;
група крові, резус фактор;
загальний аналіз сечі;
рентгенологічне дослідження грудної клітки;
ЕКГ, висновок кардіолога;
в деяких випадках - консультація гінеколога або андролога.
У випадках оперативного лікування складних великих післяопераційних гриж необхідні додаткові дослідження:
вивчення функції зовнішнього дихання;
показники працездатності серцево-судинної системи.
У деяких випадках в індивідуальному порядку проводиться передопераційна підготовка з метою корекції ваги і тренування в умовах підвищеного внутрішньочеревного тиску.
При наявності супутніх захворювань, таких як: жовчнокам'яна хвороба, вузловий зоб, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, доброякісні пухлини м'яких тканин можливе проведення поєднаних (симультанних) операцій з грижами різних локалізацій.
Всіх хворих з виявленою грижею після обстеження направляють на операцію, окрім пацієнтів з гострими інфекціями, дерматитом і екземою в області грижі, з важкими формами захворювань серця, легенів, нирок, печінки, жінок при пізніх термінах вагітності. У таких випадках показано носіння бандажа, хоча це не виліковує грижу, а лише уповільнює її розвиток.