Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Правознавства
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
«Юридичні аспекти роботи лікаря»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Медична документація як доказ
2. Лікарська таємниця
3. Відомості, підлягають оприлюдненню
4. Доставлення мертвим
5. Юридичні аспекти смерті і вмирання
6. Вимоги експертизи
7. Взаємодія відділення невідкладної допомоги з медичним персоналом стаціонару
Література
1. МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ЯК ДОКАЗ
Доказом, за визначенням, є те, що в законному порядку пред'являється компетентному трибуналу як підтвердження істинності того чи іншого твердження. Ступінь прийнятності доказів залежить від їх релевантності та специфічних винятків. Ця прийнятність визначається судом.
Рамки медичної документації визначаються Об'єднаної комісією з сертифікації лікарень (JCAH); ці рамки і істота записів розглядаються багатьма групами фахівців як доказ передували фактів. До таких груп відносяться лікарі, експерти, прокурори, присяжні і пацієнти. Аналізовані записи включають всі відповідні документи, в тому числі інструкції, що даються пацієнтам при виписці із стаціонару.
Як встановлено JCAH, "медичний документ повинен бути завірений практикуючим лікарем, який відповідає за його високу точність". Інші записи ОНП відносяться до звичайної практиці установи і в цій якості визнаються винятком із правила "чужих слів" і, отже, адекватним юридичним доказом.
Правила JCAH (стандарт VII) визначають також основний зміст медичних записів. Реєстрація включає дані ідентифікації пацієнта, час і засоби її доставки, життєво важливі об'єктивні ознаки і точно встановлені суб'єктивні скарги, а також інформацію про догоспітальному лікуванні, терапевтичні і діагностичні призначення, результати аналізів і процедур, клінічні спостереження, результати лікування, діагноз, стан пацієнта при виписці, отримані ним інструкції та документацію, що стосується відмови від лікування.
Відсутність перерахованих вище записів вважається порушенням стандартів медичної допомоги, необхідних для сертифікації лікарні з боку JCAH.
Медична документація використовується як юридичний доказ та аналізується саме з цієї точки зору. Позначки або підкреслення, здавалися доречними під час реєстрації, можуть виглядати при подальшому пильному вивченні чи не підбурювальних. В очах судді чіткі, лаконічні записи заслуговують більш прихильною інтерпретації, ніж малоразборчівие каракулі.
Записи лікаря невідкладної допомоги повинні містити й значимі негативні відомості. Наприклад, основна скарга на загрудинную біль у разі задокументованого заперечення пацієнтом кардіопатологій в сімейному анамнезі при відсутності куріння, гіпертонії і іррадіації болю якісно відрізняється від аналогічної скарги без згадки перерахованих вище факторів. Рекомендується запитувати хворого, чи немає у нього інших скарг, і документувати навіть їх відсутність.
Помилки
Іноді в медичних документах зустрічаються помилки. Адекватний метод їх виправлення - закреслення невірної запису однієї або двома рисами з проставленням ініціалів виправляє, дати і часу виправлення. Рекомендується також пояснити причину виправлення (наприклад, плутанина при отриманні історії хвороби або лабораторних даних).
Перевезення
При перевезенні хворого обов'язково додається необхідна медична документація. Потенційно важливі запису про його стан під час транспортування. Відомості про контакти з іншими медичними установами та про досягнуту домовленість про перевезення та прийомі пацієнта (включаючи прізвища медперсоналу та хронологічні дані) також включаються до документацію відділення невідкладної допомоги, оскільки це є формою передачі відповідальності. Слід пам'ятати, що сторона, яка відряджає (ОНП) відповідає за безпеку пацієнта і догляд за ним до прибуття до приймаючої установа. Зараз у багатьох штатах приймаються закони, що регулюють умови транспортування хворих. Вони повинні дотримуватися працівниками ОНП.
Попередні записи
Якщо попередні записи, зроблені в ОНП, в стаціонарах або лікарями даного пацієнта доступні і можуть прояснити наявні скарги, слід докласти необхідних зусиль для отримання цієї інформації. Дуже важливе значення для лікування пацієнтів ОНП має порівняння раніше отриманих та останніх електрокардіограм, рентгенограм і (іноді) інших даних. Хворі часто звертаються в одні і ті ж відділення невідкладної допомоги з огляду на те, що вони мають у своєму розпорядженні найбільшою інформацією про їх стан. Лікар, не скористався вже наявними джерелами медичної інформації про пацієнта, може бути звинувачений у професійній недбалості.
Типові випадки з пацієнтами, що звертаються з приводу "мігрені" у кілька медустанов. Один з таких хворих помер від субарахноїдального крововиливу через 10 годин після відвідування третій консультував його лікаря. Два телефонних дзвінка (приватному лікуючого лікаря пацієнта і у відділення невідкладної допомоги, де він раніше лікувався) з метою отримання вже наявних даних показали б, що мігрень у цього інтенсивно працював фахівця з комп'ютерів ще ніколи не тривала протягом 3 днів.
Зміна записів
Якщо реєстрація медичних даних завірена підписом або іншим прийнятим способом, вона може бути доповнена подальшими записами, але ні в якому разі не змінена.
Зміна записів, у тому числі їх знищення, в будь-якому випадку слід засудити як з етичних міркувань, так і з точки зору реалістичності одержуваної картини. На практиці зміна медичної документації загрожує серйозними наслідками, включаючи судове переслідування. Аргументів на захист такої дії не існує.
Res ipsa loquitur
Латинський вираз "res ipsa loquitur" означає "річ, що говорить сама за себе", і відноситься до однієї з форм непрямого докази. Для використання доктрини "res ipsa loquitur" позивач повинен довести три специфічних положення. По-перше, що він не зазнав би збитків, якби не чиясь недбалість, по-друге, що кошти, які заподіяли шкоду, постійно перебували у віданні виключно відповідача, по-третє, що сам пацієнт не робив нічого, що могло б сприяти його збитку.
Приклад такого роду - повністю функціональний пацієнт, що надійшов у лікарню з ОНП з приводу звичайної апендектомії і прийшов до тями після наркозу з паралізованою кінцівкою.
Юридичне наслідок ефективного застосування доктрини "res ipsa loquitur" - перенесення обов'язку доведення з позивача на відповідача. Позивач вже не повинен доводити, що відповідач проявив професійну недбалість. Тепер від відповідача потрібні докази її відсутності. Таким чином, в тих випадках, коли є кілька відповідачів, один з них, захищаючи себе, змушений доводити недбалість інших.
2. ЛІКАРСЬКА ТАЄМНИЦЯ
Зміст розмов з медперсоналом, як і утримання медичних записів, є конфіденційним. Існує засноване на медичну етику і законі право хворого на їх нерозголошення лікарем. Обговорення цих конфіденційних даних (усне або письмове) в пресі, з випадковими телефонними абонентами, поліцією або цікавими спостерігачами без згоди пацієнта є порушенням його прав і переслідується за законом.
Але існує і ряд винятків із цього правила. Це стосується, наприклад, неповнолітніх і душевнохворих; лікаря нерідко доводиться обговорювати стан таких пацієнтів з іншими особами. Закони, що вимагають повідомляти про які страждають на епілепсію водіїв автомобілів, про жорстоке поводження з дітьми, про венеричні та деяких інших захворюваннях, а також про укуси тварин, автоматично припускають, згода хворого і дозволяють медику розголошувати певні відомості про його здоров'я.
Певні труднощі часто виникають у зв'язку зі спілкуванням з сусідами або сильно стурбованими батьками дорослого пацієнта. Хоча обговорення з ними стану його здоров'я формально є порушенням лікарської таємниці, практично це деколи потрібно для забезпечення нормального лікування. Близькість відносин пацієнта з третьою стороною і необхідність інформування третьої сторони - головні чинники, що визначають рамки такого обговорення.
Пацієнти мають право ознайомитися зі змістом стосуються їхніх медичних записів, але не володіють правом власності на ці документи. Для отримання копії медичних записів пацієнт повинен юридично оформити її передачу собі або третій стороні.
3. ВІДОМОСТІ, підлягають оприлюдненню
У кожному штаті існують свої закони і правила, що стосуються неврачебной реєстрації випадків жорстокого поводження з дітьми та інвалідами, а також інфекційних захворювань, включаючи венеричні хвороби; крім того, реєструються відомості про отримання насильницьких ран, про водіїв-епілептика та осіб, доставлених до ОНП вже померлими.
Багато з цих законів дають лікарю право на порушення лікарської таємниці і на лікування пацієнта без його згоди, але не знімають з медика відповідальності за професійну недбалість.
Приховування вищевказаних відомостей нерідко розцінюється як правопорушення.
Насильство або жорстоке поводження
У США щорічно реєструється більше 2 млн випадків жорстокого поводження з дітьми. У общезаконодательних рамках суспільство допускає певний рівень фізичної чи емоційної конфронтації з дітьми "у виховних цілях", але виступає проти "серйозного фізичного утиски або поганого догляду" за ними. Оскільки дослідження показують, що більшість випадків жорстокого поводження з дітьми або їх занедбаності залишаються невиявленими і незареєстрованими, закони в цій області зазвичай стосуються двох основних моментів. По-перше, працівники охорони здоров'я юридично захищені від цивільного позову, висунутого незадоволеним їх втручанням дорослим, що, по ідеї, сприяє сообщаемое ™ про зловживання. По-друге, в деяких штатах потрібно обов'язкове повідомлення про подібні випадки і передбачаються певні санкції за їх приховуванні, що фактично встановлює норми поведінки медика. Порушення цих норм може розцінюватися не лише як професійна недбалість (недбалість), але і як кримінальний злочин. Важливо знати закон штату, де працюєш.
На практиці лікар ОНП повинен усвідомлювати, що деякі діти відчувають безпосередню загрозу здоров'ю і вимагають захисту шляхом негайного їх вилучення з небезпечної середовища. У тих випадках, коли потенційне насильство в майбутньому не може бути виключено, лікар повинен залучити відповідні органи штату до вжиття необхідних заходів. Лікар невідкладної допомоги покликаний захистити пацієнта від збитків. Батьківські права в цьому випадку не ставляться вище права дитини на захист від насильства. Лікар повинен уникати конфронтації, але в екстремальних обставин йому рекомендується не віддавати дитину небезпечним для нього батькам до прийняття відповідного рішення влади.
Чи є неповідомлення лікаря про жорстоке поводження з дітьми причиною подальшого збитку для них, залежить від конкретних факторів; це питання вирішується судом. Прецеденти залучення лікаря до відповідальності в такій ситуації відомі; це, наприклад, справа Landeros проти Flood.
У ряді штатів правила інформування влади про випадки жорстокого поводження поширюються і на деякі групи інвалідів. Хоча у відділеннях невідкладної допомоги часто відзначаються факти насильства по відношенню до батьків або одного з подружжя, в даний час повідомлення про них рідко передбачається законом. Однак потенційна громадянська відповідальність за нераспознаніе спроби вбивства в наслідках образи дією цілком реальна. Слід, принаймні, поінформувати передбачувані жертви про потенційну загрозу або поставити поліцію до відома про можливе насильство.
Насильницькі рани
Про вогнепальних та колотих ранах слід повідомляти місцевій владі. Лікар зобов'язаний зв'язатися з відповідними місцевими органами для реєстрації подібних випадків.
Інфекційні захворювання
Пацієнти з інфекційними захворюваннями часто звертаються до ОНП - частково через постійної доступності лікування в таких медустановах, а також зважаючи відносної анонімності обслуговування в них. У всіх штатах існують закони, що стосуються венеричних захворювань і потребують від лікарів ОНП та іншого медичного персоналу обов'язкового повідомлення про подібні випадки відповідним органам охорони здоров'я. Що стосується інформації про венеричні хвороби, більш відповідним в цьому відношенні агентом представляється такий підрозділ лікарні, як лабораторія. Саме клінічна лабораторія остаточно встановлює, позитивні або негативні прохання до неї проби. Оскільки лабораторія визначає наявність у пацієнта венеричної хвороби, цілком логічним було б напрямку нею цієї інформації у відповідні органи. У кожній лікарні слід встановити чіткі правила подібного інформування з розмежуванням обов'язків.
В багатьох штатах потрібно повідомляти і про інших інфекційних захворюваннях, в тому числі про гострий інфекційний гепатит, а також про харчовому отруєнні, менінгіті і плямистої лихоманки Скелястих гір. У різних штатах списки цих хвороб неоднакові, тому лікар ОНП повинен бути знайомий з місцевим законодавством.
Укуси тварин
У всіх штатах існують також закони, які зобов'язують лікарів повідомляти про випадки укусів тварин. Від лікаря невідкладної допомоги та іншого персоналу ОНП зазвичай потрібне термінове (у межах декількох годин) інформування відповідних місцевих органів про кожний випадок виявлення укусу. Це очевидна запобіжний засіб, покликана захистити суспільство від небезпечних тварин і від поширення трансмісивних захворювань.
4. Доставлення МЕРТВИМ
Випадки доставки у відділення невідкладної допомоги мертвого пацієнта ставляться до автоматично повідомляються поліції або медичному експерту. Майже всі штати вимагають, щоб про таких випадках негайно інформували поліція або медичний експерт для можливого початку слідства і визначення необхідності розтину трупа.
Лікарі та інший персонал ОНП повинні якомога менше торкатися до тіла померлого. Маніпуляції з ним у відділенні невідкладної допомоги слід звести до мінімуму, щоб не перешкодити збору даних поліцією або медичним експертом. Не можна будь-яким чином змінювати зовнішній вигляд трупа, оскільки це лише ускладнить подальшу судово-медичну експертизу. Всі зразки крові та тканин в таких випадках повинні братися поліцією або медичним експертом без участі лікаря або іншого персоналу відділення невідкладної допомоги.
5. ЮРИДИЧНІ АСПЕКТИ смерть і вмирання
З розширенням можливостей медицини в підтримці основних життєвих функцій організму виникають складні соціальні, етичні та економічні питання, що стосуються смерті і вмирання. Стандартне визначення смерті у відділенні невідкладної допомоги таке: необоротне припинення кровообігу і дихання чи необоротне припинення функціонування головного мозку, включаючи його стволову частина, у людини з температурою тіла вище 36 ° С. Прийняття рішення про скасування реанімації в даний час не відноситься до ведення ОНП; такі питання краще обговорювати в більш контрольованою лікарняної атмосфері.
З іншого боку, рішення не починати реанімацію або обмежити її проведення певними заходами і методами - один з найважливіших аспектів, що здобувають усе більше значення в ОНП та на догоспітальному етапі надання медичної допомоги. Тут слід враховувати юридично визнані і правильно оформлені заповіту "на випадок виживання" (при їх наявності) та інші наявні розпорядження з приводу природної смерті даної людини.
Вмирання у відділенні невідкладної допомоги оформляється спеціальним протоколом, відповідним лікарняним, місцевим і регіональним стандартам. У сумнівних випадках рекомендується починати реанімацію і лише після цього ставити питання про її скасування.
6. ВИМОГИ ЕКСПЕРТИЗИ
Пацієнти звертаються у відділення невідкладної допомоги з проханням про проведення експертизи в двох випадках: при згвалтуванні і при необхідності визначення алкоголю в крові.
Повідомлення про факти згвалтування потрібні лише в небагатьох штатах. Фактично "експертиза на згвалтування" є відповіддю ОНП на звернення за медичною допомогою, а також на вимогу пацієнта та суспільства провести певне обстеження для збору прямих доказів. По завершенні обстеження і збору доказів пацієнт отримує копію медичного висновку для її передачі в поліцію. У відношенні результатів експертизи повинна дотримуватися лікарська таємниця.
Юридичне визначення згвалтування в різних штатах неоднаково. Згвалтування визначається як протизаконне плотське пізнання іншого. Гетеросексуальна згвалтування карається в усіх штатах, а гомосексуальна - у багатьох штатах. Крім того, насильством вважається статевий акт з особою, яка не досягла встановленого законом повноліття (незалежно від згоди жертви).
Важливо, щоб лікарі та інший персонал ОНП усвідомлювали, що "згвалтування" є юридичною ув'язненням, а не медичним діагнозом. Юридичний висновок про факт згвалтування зазвичай виноситься після судового розгляду з аналізом доказів і аргументів звинувачення і захисту. Це докладніше викладено у розділі 55 цієї книги.
Відділенню невідкладної допомоги часто доводиться брати участь у конфліктах, пов'язаних з визначенням алкоголю в крові. У відсутність юридичної ордера чи звільняє від відповідальності закону лікар не має права брати кров на визначення вмісту алкоголю без згоди інтоксованний особи. У багатьох штатах зараз дозволяється примусове тестування на наявність алкоголю в крові у відповідача у випадках явно (або потенційно) ненавмисного вбивства, причиною якого поліція вважає водіння транспорту в нетверезому вигляді.
По всій видимості, тут немає яких-небудь етичних або медичних міркувань, що вимагають від лікаря проведення аналізу крові (в якості юридичного докази) на прохання потенційного відповідача.
Питання про необхідність аналізу крові на алкоголь або наркотики слід вирішувати на рівні медичної діагностики, не керуючись юридичними міркуваннями. У принципі, якщо лікар усвідомлює доцільність такого аналізу, то його треба зробити.
Як при експертизу "на згвалтування", так і при визначенні в крові алкоголю важливо забезпечити достовірність висновків, документуючи ланцюжок доказів.
Зразки точно маркуються і передаються безпосередньо працівникові правоохоронних органів або судово-медичному експерту взамін на відповідну довідку від одержувача. За відсутності одержувача зразки слід тримати в замкненому сховище і при першій же можливості направити за призначенням, щоб не перервалася ланцюжок доказів. Останнє вкрай важливо, коли мова йде про судовому розслідуванні. Якщо ланцюжок доказів перервана, то захист обов'язково заявить про фальсифікації докази.
7. ВЗАЄМОДІЯ ВІДДІЛЕННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ з медичним персоналом СТАЦІОНАРУ
Унікальне положення лікарів невідкладної допомоги в системі охорони здоров'я обумовлює їх потенційний конфлікт з персоналом та (або) адміністрацією медичних стаціонарів. Кожна ситуація вимагає конкретного аналізу, однак деякі часто виникають проблеми заслуговують особливої уваги.
Лікар невідкладної допомоги на медичному, етичному, практичному і особистому рівні взаємодіє з безліччю співробітників і колег, з працівниками системи охорони здоров'я та адміністраторами. Постійна підконтрольність і стресорної ситуації в ОНП часто служать причиною погіршення професійних якостей (професійна втома). Лікар повинен усвідомлювати, що це може призвести до недбалості (халатність) його самого і його колег. Він зобов'язаний захистити пацієнтів від можливих в такій ситуації неправильних дій і допомогти колегам подолати подібні кризи.
Часом лікареві доводиться стикатися з неякісною роботою колег. Професійний борг зобов'язує його не допускати таких випадків і не слідувати поганий приклад інших.
У відносинах лікаря ОНП з медичним і парамедичний персоналом інших відділень проблеми можуть виникнути в чотирьох часто можна побачити ситуаціях.
Перш за все, це ситуація, коли лікар, направивши пацієнта у відділення невідкладної допомоги, не є туди для його обстеження та лікування чи своєчасно не оповіщає ОНП про прибуття пацієнта. Це створює першу проблему для ОНП, коли персонал змушений вирішувати, чи зобов'язаний він взяти такого пацієнта під свій контроль і почати проведення лікувально-діагностичних заходів. Якщо випадок не є екстреним і пацієнт бажає бути оглянутим тільки приватним (особистим) лікарем, то особливих труднощів не виникає. Однак якщо клінічний стан пацієнта вимагає негайної уваги, то лікар ОНП, що не подав необхідної допомоги у такій ситуації, найімовірніше, буде звинувачений у халатності. Як правило, у випадку яких-небудь сумнівів краще цю допомогу надати. Слід звернутись до направили пацієнта лікарем, проте адміністративні міркування ніколи не повинні заважати адекватному медичного обслуговування.
Інша складність для лікаря ОНП виникає в тому випадку, коли лікар стаціонару вимагає від нього виписати направлення на госпіталізацію хворих, що надійшли у відділення невідкладної допомоги. Далеко не у всіх лікарнях лікар ОНП уповноважений виписувати направлення на госпіталізацію і, отже, не повинен цього робити. Відповідальність за виписування напрямки покладається на лікаря, який буде надалі вести хворого. Коли лікар ОНП для зручності приймає відділення виписує такий напрямок, яка госпіталізується пацієнт ризикує залишитися не оглянутим лікуючим лікарем в найближчі терміни.
Ще одна важлива проблема пов'язана з періодом часу, протягом якого пацієнт ОНП повинен бути оглянутий лікарем стаціонару, в розпорядження якого він надійде. Цей період залежить від клінічних показань. Якщо стан хворого досить серйозне, то огляд слід провести якомога швидше. Якщо ж воно відносно легке, то можна чекати довше. Таким чином, тимчасові рамки тут нечіткі і залежать від оцінки клінічного стану конкретного пацієнта в ОНП.
Четверта область потенційних конфліктів пов'язана зі спробами лікаря стаціонару оглянути пацієнта у відділенні невідкладної допомоги, коли медичні міркування вимагають його негайної госпіталізації. Ця ситуація найбільш спірна. Лікар ОНП повинен вміти настояти на тому, що пацієнтів у важкому стані не можна залишати в його відділенні.
Ці та інші проблеми, що виникають між ОНП та персоналом стаціонару, важкі для вирішення і вимагають тонкого підходу. Вони є джерелом сильного стресу для всіх учасників. Для інтелігентного і спокійного вирішення спірних питань необхідно тісне співробітництво лікарів і медичних сестер всіх відділень лікарні, інакше їх натягнуті особисті і професійні відносини несприятливо відіб'ються на догляді за хворими і можуть дати привід для судового переслідування колег.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Правознавства
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
«Юридичні аспекти роботи лікаря»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Медична документація як доказ
2. Лікарська таємниця
3. Відомості, підлягають оприлюдненню
4. Доставлення мертвим
5. Юридичні аспекти смерті і вмирання
6. Вимоги експертизи
7. Взаємодія відділення невідкладної допомоги з медичним персоналом стаціонару
Література
1. МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ЯК ДОКАЗ
Доказом, за визначенням, є те, що в законному порядку пред'являється компетентному трибуналу як підтвердження істинності того чи іншого твердження. Ступінь прийнятності доказів залежить від їх релевантності та специфічних винятків. Ця прийнятність визначається судом.
Рамки медичної документації визначаються Об'єднаної комісією з сертифікації лікарень (JCAH); ці рамки і істота записів розглядаються багатьма групами фахівців як доказ передували фактів. До таких груп відносяться лікарі, експерти, прокурори, присяжні і пацієнти. Аналізовані записи включають всі відповідні документи, в тому числі інструкції, що даються пацієнтам при виписці із стаціонару.
Як встановлено JCAH, "медичний документ повинен бути завірений практикуючим лікарем, який відповідає за його високу точність". Інші записи ОНП відносяться до звичайної практиці установи і в цій якості визнаються винятком із правила "чужих слів" і, отже, адекватним юридичним доказом.
Правила JCAH (стандарт VII) визначають також основний зміст медичних записів. Реєстрація включає дані ідентифікації пацієнта, час і засоби її доставки, життєво важливі об'єктивні ознаки і точно встановлені суб'єктивні скарги, а також інформацію про догоспітальному лікуванні, терапевтичні і діагностичні призначення, результати аналізів і процедур, клінічні спостереження, результати лікування, діагноз, стан пацієнта при виписці, отримані ним інструкції та документацію, що стосується відмови від лікування.
Відсутність перерахованих вище записів вважається порушенням стандартів медичної допомоги, необхідних для сертифікації лікарні з боку JCAH.
Медична документація використовується як юридичний доказ та аналізується саме з цієї точки зору. Позначки або підкреслення, здавалися доречними під час реєстрації, можуть виглядати при подальшому пильному вивченні чи не підбурювальних. В очах судді чіткі, лаконічні записи заслуговують більш прихильною інтерпретації, ніж малоразборчівие каракулі.
Записи лікаря невідкладної допомоги повинні містити й значимі негативні відомості. Наприклад, основна скарга на загрудинную біль у разі задокументованого заперечення пацієнтом кардіопатологій в сімейному анамнезі при відсутності куріння, гіпертонії і іррадіації болю якісно відрізняється від аналогічної скарги без згадки перерахованих вище факторів. Рекомендується запитувати хворого, чи немає у нього інших скарг, і документувати навіть їх відсутність.
Помилки
Іноді в медичних документах зустрічаються помилки. Адекватний метод їх виправлення - закреслення невірної запису однієї або двома рисами з проставленням ініціалів виправляє, дати і часу виправлення. Рекомендується також пояснити причину виправлення (наприклад, плутанина при отриманні історії хвороби або лабораторних даних).
Перевезення
При перевезенні хворого обов'язково додається необхідна медична документація. Потенційно важливі запису про його стан під час транспортування. Відомості про контакти з іншими медичними установами та про досягнуту домовленість про перевезення та прийомі пацієнта (включаючи прізвища медперсоналу та хронологічні дані) також включаються до документацію відділення невідкладної допомоги, оскільки це є формою передачі відповідальності. Слід пам'ятати, що сторона, яка відряджає (ОНП) відповідає за безпеку пацієнта і догляд за ним до прибуття до приймаючої установа. Зараз у багатьох штатах приймаються закони, що регулюють умови транспортування хворих. Вони повинні дотримуватися працівниками ОНП.
Попередні записи
Якщо попередні записи, зроблені в ОНП, в стаціонарах або лікарями даного пацієнта доступні і можуть прояснити наявні скарги, слід докласти необхідних зусиль для отримання цієї інформації. Дуже важливе значення для лікування пацієнтів ОНП має порівняння раніше отриманих та останніх електрокардіограм, рентгенограм і (іноді) інших даних. Хворі часто звертаються в одні і ті ж відділення невідкладної допомоги з огляду на те, що вони мають у своєму розпорядженні найбільшою інформацією про їх стан. Лікар, не скористався вже наявними джерелами медичної інформації про пацієнта, може бути звинувачений у професійній недбалості.
Типові випадки з пацієнтами, що звертаються з приводу "мігрені" у кілька медустанов. Один з таких хворих помер від субарахноїдального крововиливу через 10 годин після відвідування третій консультував його лікаря. Два телефонних дзвінка (приватному лікуючого лікаря пацієнта і у відділення невідкладної допомоги, де він раніше лікувався) з метою отримання вже наявних даних показали б, що мігрень у цього інтенсивно працював фахівця з комп'ютерів ще ніколи не тривала протягом 3 днів.
Зміна записів
Якщо реєстрація медичних даних завірена підписом або іншим прийнятим способом, вона може бути доповнена подальшими записами, але ні в якому разі не змінена.
Зміна записів, у тому числі їх знищення, в будь-якому випадку слід засудити як з етичних міркувань, так і з точки зору реалістичності одержуваної картини. На практиці зміна медичної документації загрожує серйозними наслідками, включаючи судове переслідування. Аргументів на захист такої дії не існує.
Res ipsa loquitur
Латинський вираз "res ipsa loquitur" означає "річ, що говорить сама за себе", і відноситься до однієї з форм непрямого докази. Для використання доктрини "res ipsa loquitur" позивач повинен довести три специфічних положення. По-перше, що він не зазнав би збитків, якби не чиясь недбалість, по-друге, що кошти, які заподіяли шкоду, постійно перебували у віданні виключно відповідача, по-третє, що сам пацієнт не робив нічого, що могло б сприяти його збитку.
Приклад такого роду - повністю функціональний пацієнт, що надійшов у лікарню з ОНП з приводу звичайної апендектомії і прийшов до тями після наркозу з паралізованою кінцівкою.
Юридичне наслідок ефективного застосування доктрини "res ipsa loquitur" - перенесення обов'язку доведення з позивача на відповідача. Позивач вже не повинен доводити, що відповідач проявив професійну недбалість. Тепер від відповідача потрібні докази її відсутності. Таким чином, в тих випадках, коли є кілька відповідачів, один з них, захищаючи себе, змушений доводити недбалість інших.
2. ЛІКАРСЬКА ТАЄМНИЦЯ
Зміст розмов з медперсоналом, як і утримання медичних записів, є конфіденційним. Існує засноване на медичну етику і законі право хворого на їх нерозголошення лікарем. Обговорення цих конфіденційних даних (усне або письмове) в пресі, з випадковими телефонними абонентами, поліцією або цікавими спостерігачами без згоди пацієнта є порушенням його прав і переслідується за законом.
Але існує і ряд винятків із цього правила. Це стосується, наприклад, неповнолітніх і душевнохворих; лікаря нерідко доводиться обговорювати стан таких пацієнтів з іншими особами. Закони, що вимагають повідомляти про які страждають на епілепсію водіїв автомобілів, про жорстоке поводження з дітьми, про венеричні та деяких інших захворюваннях, а також про укуси тварин, автоматично припускають, згода хворого і дозволяють медику розголошувати певні відомості про його здоров'я.
Певні труднощі часто виникають у зв'язку зі спілкуванням з сусідами або сильно стурбованими батьками дорослого пацієнта. Хоча обговорення з ними стану його здоров'я формально є порушенням лікарської таємниці, практично це деколи потрібно для забезпечення нормального лікування. Близькість відносин пацієнта з третьою стороною і необхідність інформування третьої сторони - головні чинники, що визначають рамки такого обговорення.
Пацієнти мають право ознайомитися зі змістом стосуються їхніх медичних записів, але не володіють правом власності на ці документи. Для отримання копії медичних записів пацієнт повинен юридично оформити її передачу собі або третій стороні.
3. ВІДОМОСТІ, підлягають оприлюдненню
У кожному штаті існують свої закони і правила, що стосуються неврачебной реєстрації випадків жорстокого поводження з дітьми та інвалідами, а також інфекційних захворювань, включаючи венеричні хвороби; крім того, реєструються відомості про отримання насильницьких ран, про водіїв-епілептика та осіб, доставлених до ОНП вже померлими.
Багато з цих законів дають лікарю право на порушення лікарської таємниці і на лікування пацієнта без його згоди, але не знімають з медика відповідальності за професійну недбалість.
Приховування вищевказаних відомостей нерідко розцінюється як правопорушення.
Насильство або жорстоке поводження
У США щорічно реєструється більше 2 млн випадків жорстокого поводження з дітьми. У общезаконодательних рамках суспільство допускає певний рівень фізичної чи емоційної конфронтації з дітьми "у виховних цілях", але виступає проти "серйозного фізичного утиски або поганого догляду" за ними. Оскільки дослідження показують, що більшість випадків жорстокого поводження з дітьми або їх занедбаності залишаються невиявленими і незареєстрованими, закони в цій області зазвичай стосуються двох основних моментів. По-перше, працівники охорони здоров'я юридично захищені від цивільного позову, висунутого незадоволеним їх втручанням дорослим, що, по ідеї, сприяє сообщаемое ™ про зловживання. По-друге, в деяких штатах потрібно обов'язкове повідомлення про подібні випадки і передбачаються певні санкції за їх приховуванні, що фактично встановлює норми поведінки медика. Порушення цих норм може розцінюватися не лише як професійна недбалість (недбалість), але і як кримінальний злочин. Важливо знати закон штату, де працюєш.
На практиці лікар ОНП повинен усвідомлювати, що деякі діти відчувають безпосередню загрозу здоров'ю і вимагають захисту шляхом негайного їх вилучення з небезпечної середовища. У тих випадках, коли потенційне насильство в майбутньому не може бути виключено, лікар повинен залучити відповідні органи штату до вжиття необхідних заходів. Лікар невідкладної допомоги покликаний захистити пацієнта від збитків. Батьківські права в цьому випадку не ставляться вище права дитини на захист від насильства. Лікар повинен уникати конфронтації, але в екстремальних обставин йому рекомендується не віддавати дитину небезпечним для нього батькам до прийняття відповідного рішення влади.
Чи є неповідомлення лікаря про жорстоке поводження з дітьми причиною подальшого збитку для них, залежить від конкретних факторів; це питання вирішується судом. Прецеденти залучення лікаря до відповідальності в такій ситуації відомі; це, наприклад, справа Landeros проти Flood.
У ряді штатів правила інформування влади про випадки жорстокого поводження поширюються і на деякі групи інвалідів. Хоча у відділеннях невідкладної допомоги часто відзначаються факти насильства по відношенню до батьків або одного з подружжя, в даний час повідомлення про них рідко передбачається законом. Однак потенційна громадянська відповідальність за нераспознаніе спроби вбивства в наслідках образи дією цілком реальна. Слід, принаймні, поінформувати передбачувані жертви про потенційну загрозу або поставити поліцію до відома про можливе насильство.
Насильницькі рани
Про вогнепальних та колотих ранах слід повідомляти місцевій владі. Лікар зобов'язаний зв'язатися з відповідними місцевими органами для реєстрації подібних випадків.
Інфекційні захворювання
Пацієнти з інфекційними захворюваннями часто звертаються до ОНП - частково через постійної доступності лікування в таких медустановах, а також зважаючи відносної анонімності обслуговування в них. У всіх штатах існують закони, що стосуються венеричних захворювань і потребують від лікарів ОНП та іншого медичного персоналу обов'язкового повідомлення про подібні випадки відповідним органам охорони здоров'я. Що стосується інформації про венеричні хвороби, більш відповідним в цьому відношенні агентом представляється такий підрозділ лікарні, як лабораторія. Саме клінічна лабораторія остаточно встановлює, позитивні або негативні прохання до неї проби. Оскільки лабораторія визначає наявність у пацієнта венеричної хвороби, цілком логічним було б напрямку нею цієї інформації у відповідні органи. У кожній лікарні слід встановити чіткі правила подібного інформування з розмежуванням обов'язків.
В багатьох штатах потрібно повідомляти і про інших інфекційних захворюваннях, в тому числі про гострий інфекційний гепатит, а також про харчовому отруєнні, менінгіті і плямистої лихоманки Скелястих гір. У різних штатах списки цих хвороб неоднакові, тому лікар ОНП повинен бути знайомий з місцевим законодавством.
Укуси тварин
У всіх штатах існують також закони, які зобов'язують лікарів повідомляти про випадки укусів тварин. Від лікаря невідкладної допомоги та іншого персоналу ОНП зазвичай потрібне термінове (у межах декількох годин) інформування відповідних місцевих органів про кожний випадок виявлення укусу. Це очевидна запобіжний засіб, покликана захистити суспільство від небезпечних тварин і від поширення трансмісивних захворювань.
4. Доставлення МЕРТВИМ
Випадки доставки у відділення невідкладної допомоги мертвого пацієнта ставляться до автоматично повідомляються поліції або медичному експерту. Майже всі штати вимагають, щоб про таких випадках негайно інформували поліція або медичний експерт для можливого початку слідства і визначення необхідності розтину трупа.
Лікарі та інший персонал ОНП повинні якомога менше торкатися до тіла померлого. Маніпуляції з ним у відділенні невідкладної допомоги слід звести до мінімуму, щоб не перешкодити збору даних поліцією або медичним експертом. Не можна будь-яким чином змінювати зовнішній вигляд трупа, оскільки це лише ускладнить подальшу судово-медичну експертизу. Всі зразки крові та тканин в таких випадках повинні братися поліцією або медичним експертом без участі лікаря або іншого персоналу відділення невідкладної допомоги.
5. ЮРИДИЧНІ АСПЕКТИ смерть і вмирання
З розширенням можливостей медицини в підтримці основних життєвих функцій організму виникають складні соціальні, етичні та економічні питання, що стосуються смерті і вмирання. Стандартне визначення смерті у відділенні невідкладної допомоги таке: необоротне припинення кровообігу і дихання чи необоротне припинення функціонування головного мозку, включаючи його стволову частина, у людини з температурою тіла вище 36 ° С. Прийняття рішення про скасування реанімації в даний час не відноситься до ведення ОНП; такі питання краще обговорювати в більш контрольованою лікарняної атмосфері.
З іншого боку, рішення не починати реанімацію або обмежити її проведення певними заходами і методами - один з найважливіших аспектів, що здобувають усе більше значення в ОНП та на догоспітальному етапі надання медичної допомоги. Тут слід враховувати юридично визнані і правильно оформлені заповіту "на випадок виживання" (при їх наявності) та інші наявні розпорядження з приводу природної смерті даної людини.
Вмирання у відділенні невідкладної допомоги оформляється спеціальним протоколом, відповідним лікарняним, місцевим і регіональним стандартам. У сумнівних випадках рекомендується починати реанімацію і лише після цього ставити питання про її скасування.
6. ВИМОГИ ЕКСПЕРТИЗИ
Пацієнти звертаються у відділення невідкладної допомоги з проханням про проведення експертизи в двох випадках: при згвалтуванні і при необхідності визначення алкоголю в крові.
Повідомлення про факти згвалтування потрібні лише в небагатьох штатах. Фактично "експертиза на згвалтування" є відповіддю ОНП на звернення за медичною допомогою, а також на вимогу пацієнта та суспільства провести певне обстеження для збору прямих доказів. По завершенні обстеження і збору доказів пацієнт отримує копію медичного висновку для її передачі в поліцію. У відношенні результатів експертизи повинна дотримуватися лікарська таємниця.
Юридичне визначення згвалтування в різних штатах неоднаково. Згвалтування визначається як протизаконне плотське пізнання іншого. Гетеросексуальна згвалтування карається в усіх штатах, а гомосексуальна - у багатьох штатах. Крім того, насильством вважається статевий акт з особою, яка не досягла встановленого законом повноліття (незалежно від згоди жертви).
Важливо, щоб лікарі та інший персонал ОНП усвідомлювали, що "згвалтування" є юридичною ув'язненням, а не медичним діагнозом. Юридичний висновок про факт згвалтування зазвичай виноситься після судового розгляду з аналізом доказів і аргументів звинувачення і захисту. Це докладніше викладено у розділі 55 цієї книги.
Відділенню невідкладної допомоги часто доводиться брати участь у конфліктах, пов'язаних з визначенням алкоголю в крові. У відсутність юридичної ордера чи звільняє від відповідальності закону лікар не має права брати кров на визначення вмісту алкоголю без згоди інтоксованний особи. У багатьох штатах зараз дозволяється примусове тестування на наявність алкоголю в крові у відповідача у випадках явно (або потенційно) ненавмисного вбивства, причиною якого поліція вважає водіння транспорту в нетверезому вигляді.
По всій видимості, тут немає яких-небудь етичних або медичних міркувань, що вимагають від лікаря проведення аналізу крові (в якості юридичного докази) на прохання потенційного відповідача.
Питання про необхідність аналізу крові на алкоголь або наркотики слід вирішувати на рівні медичної діагностики, не керуючись юридичними міркуваннями. У принципі, якщо лікар усвідомлює доцільність такого аналізу, то його треба зробити.
Як при експертизу "на згвалтування", так і при визначенні в крові алкоголю важливо забезпечити достовірність висновків, документуючи ланцюжок доказів.
Зразки точно маркуються і передаються безпосередньо працівникові правоохоронних органів або судово-медичному експерту взамін на відповідну довідку від одержувача. За відсутності одержувача зразки слід тримати в замкненому сховище і при першій же можливості направити за призначенням, щоб не перервалася ланцюжок доказів. Останнє вкрай важливо, коли мова йде про судовому розслідуванні. Якщо ланцюжок доказів перервана, то захист обов'язково заявить про фальсифікації докази.
7. ВЗАЄМОДІЯ ВІДДІЛЕННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ з медичним персоналом СТАЦІОНАРУ
Унікальне положення лікарів невідкладної допомоги в системі охорони здоров'я обумовлює їх потенційний конфлікт з персоналом та (або) адміністрацією медичних стаціонарів. Кожна ситуація вимагає конкретного аналізу, однак деякі часто виникають проблеми заслуговують особливої уваги.
Лікар невідкладної допомоги на медичному, етичному, практичному і особистому рівні взаємодіє з безліччю співробітників і колег, з працівниками системи охорони здоров'я та адміністраторами. Постійна підконтрольність і стресорної ситуації в ОНП часто служать причиною погіршення професійних якостей (професійна втома). Лікар повинен усвідомлювати, що це може призвести до недбалості (халатність) його самого і його колег. Він зобов'язаний захистити пацієнтів від можливих в такій ситуації неправильних дій і допомогти колегам подолати подібні кризи.
Часом лікареві доводиться стикатися з неякісною роботою колег. Професійний борг зобов'язує його не допускати таких випадків і не слідувати поганий приклад інших.
У відносинах лікаря ОНП з медичним і парамедичний персоналом інших відділень проблеми можуть виникнути в чотирьох часто можна побачити ситуаціях.
Перш за все, це ситуація, коли лікар, направивши пацієнта у відділення невідкладної допомоги, не є туди для його обстеження та лікування чи своєчасно не оповіщає ОНП про прибуття пацієнта. Це створює першу проблему для ОНП, коли персонал змушений вирішувати, чи зобов'язаний він взяти такого пацієнта під свій контроль і почати проведення лікувально-діагностичних заходів. Якщо випадок не є екстреним і пацієнт бажає бути оглянутим тільки приватним (особистим) лікарем, то особливих труднощів не виникає. Однак якщо клінічний стан пацієнта вимагає негайної уваги, то лікар ОНП, що не подав необхідної допомоги у такій ситуації, найімовірніше, буде звинувачений у халатності. Як правило, у випадку яких-небудь сумнівів краще цю допомогу надати. Слід звернутись до направили пацієнта лікарем, проте адміністративні міркування ніколи не повинні заважати адекватному медичного обслуговування.
Інша складність для лікаря ОНП виникає в тому випадку, коли лікар стаціонару вимагає від нього виписати направлення на госпіталізацію хворих, що надійшли у відділення невідкладної допомоги. Далеко не у всіх лікарнях лікар ОНП уповноважений виписувати направлення на госпіталізацію і, отже, не повинен цього робити. Відповідальність за виписування напрямки покладається на лікаря, який буде надалі вести хворого. Коли лікар ОНП для зручності приймає відділення виписує такий напрямок, яка госпіталізується пацієнт ризикує залишитися не оглянутим лікуючим лікарем в найближчі терміни.
Ще одна важлива проблема пов'язана з періодом часу, протягом якого пацієнт ОНП повинен бути оглянутий лікарем стаціонару, в розпорядження якого він надійде. Цей період залежить від клінічних показань. Якщо стан хворого досить серйозне, то огляд слід провести якомога швидше. Якщо ж воно відносно легке, то можна чекати довше. Таким чином, тимчасові рамки тут нечіткі і залежать від оцінки клінічного стану конкретного пацієнта в ОНП.
Четверта область потенційних конфліктів пов'язана зі спробами лікаря стаціонару оглянути пацієнта у відділенні невідкладної допомоги, коли медичні міркування вимагають його негайної госпіталізації. Ця ситуація найбільш спірна. Лікар ОНП повинен вміти настояти на тому, що пацієнтів у важкому стані не можна залишати в його відділенні.
Ці та інші проблеми, що виникають між ОНП та персоналом стаціонару, важкі для вирішення і вимагають тонкого підходу. Вони є джерелом сильного стресу для всіх учасників. Для інтелігентного і спокійного вирішення спірних питань необхідно тісне співробітництво лікарів і медичних сестер всіх відділень лікарні, інакше їх натягнуті особисті і професійні відносини несприятливо відіб'ються на догляді за хворими і можуть дати привід для судового переслідування колег.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.