Штучне лікувальне харчування

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Штучне лікувальне харчування"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008

План
1. Трофологіческій статус
2. Розрахунок енергетичних потреб пацієнта
3. Ентеральне парентеральне харчування
4. Засоби для ентерального харчування
5. Засоби для парентерального харчування
Література

1. Трофологіческій статус

Прояви недостатності харчування в тій чи іншій формі (білкова, енергетична, вітамінна, мінеральна) часто спостерігається в клінічній практиці серед хворих як хірургічного, так і терапевтичного профілю, складаючи за даними різних авторів від 18 до 56%. Недостатність харчування є причиною більш повільного одужання, більш тривалого перебування пацієнтів у ОАРІТ і в стаціонарі взагалі, збільшення витрат на лікування. За даними GP Buzby, JL Mullen (1980), недостатність харчування у хірургічних хворих призводить до збільшення післяопераційних ускладнень в 6, а летальності в 11 разів.
З огляду на достаток термінології, що характеризує стан харчування і найчастіше має різні смислові значення, введено поняття - трофологіческій статус (Луфті В.М., 1988), який характеризує стан здоров'я, фізичного розвитку організму і безпосередньо пов'язаний з харчуванням. Існуючі методи оцінки трофологіческого статусу можна розділити на чотири групи: соматометрические (антропометричні), лабораторні, клінічні (анамнез, фізичний огляд, діагноз, характер перенесеної операції, обсяг споживаної їжі), функціональні (оцінка м'язової сили, велоергометріческая проба).
Соматометрические методи є найбільш доступними і поширеними. До них відносяться визначення росту, маси тіла, вимірювання окружності живота, шиї, плеча, товщини шкірно-жирової складки над трицепсів (каліперметріческій метод) і біоелектричного опору (інтегральна імпедансометрія). В останні роки, згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ з харчування, в якості високоінформативного і простого показника, що відбиває стан харчування людини, використовується так званий індекс маси тіла (індекс Кетле) - відношення маси тіла (в кг) до зростання (у метрах), зведеному в квадрат.
Класифікація трофологіческого статусу за показником індексу маси тіла представлена ​​в табл.1.
Таблиця 1. Класифікація трофологіческого статусу за показником індексу маси тіла
Для визначення рекомендованої маси тіла найбільш доцільно використовувати формули, запропоновані Європейською асоціацією нутриціології:
РМТ (чоловіків) = Р - 100 - [(Р - 152) '0,2] (6.1),
РМТ (жінок) = Р - 100 - [(Р - 152) '0,4] (6.2),
де: РМТ - рекомендована маса тіла (кг); Р - зріст (см).
З лабораторних методів діагностики порушень трофологіческого статусу найбільше значення має оцінка його білкової складової, яка визначається станом двох основних білкових пулів (соматичного та вісцерального). Лабораторні методи характеризують вісцеральний пул білка, тоді як м'язовий (соматичний) оцінюється соматометрические методами. Найбільш інформативними лабораторними показниками вісцерального пулу білкового статусу є вміст у сироватці крові загального білка, альбуміну, трансферину, тироксинзв'язуючого преальбуміну, ретінолсвязивающего білка, сироваткової холінестерази, інсуліноподібного фактору росту-1, фібронектину. Поряд з цим тяжкість білкової недостатності може бути оцінена за абсолютною кількістю лімфоцитів. Велике значення для оцінки білкового статусу організму має вивчення екскреції азотистих компонентів сечі (креатинін, сечовина, аміноазот, загальний азот), а також визначення азотистого балансу (АБ) за формулою:
АБ (г / добу) = [ПБ (г): 6,25] - [АМ (р) + 4],
де: ПБ - спожитий білок за добу, АМ - азот сечовини, який визначається шляхом множення добової сечовини (р) на коефіцієнт 0,466.
Показник азотистого балансу вважається одним з самих надійних критеріїв білкового обміну організму. У здорової людини азотистий баланс перебуває в стані рівноваги, тобто кількість виведеного із сечею азоту відповідає засвоєного білку.
Крім дослідження білкового обміну, мають значення й інші критерії оцінки трофологіческого статусу, що характеризують стан вуглеводного (рівень глікемії), жирового (холестерин та тригліцериди), водно-електролітного обміну.

2. Розрахунок енергетичних потреб пацієнта

Найбільш точно визначити витрату енергії можливо з використанням калориметрів - метаболічних моніторів. При відсутності калориметра розрахунок фактичної потреби хворого в енергії може здійснюватися за формулою:
ФЕП = ЕОО 'ФА' ФС 'ТФ' ДМТ,
де: ФЕП - фактична енергетична потреба, ккал / добу;
ЕОО - основний (базальний) енергообмін в умовах спокою, ккал / добу;
ФА - фактор активності;
ФС - фактор стресу;
ТФ - термальний чинник;
ДМТ - вираженість дефіциту маси тіла від рекомендованої її величини.
Для визначення основного обміну використовується рівняння Харріса-Бенедикта:
ЕОО (чоловіки) = 66,5 + (13,7 'МТ) + (5' Р) - (6,8 'В),
ЕОО (жінки) = 665 + (9,5 'МТ) + (1,8' Р) - (4,7 'В),
де: МТ - маса тіла, кг, Р - зростання, см, В - вік, роки.
Потім у формулу для визначення фактичної енергетичної потреби послідовно вносять коефіцієнти, які відповідають величині підвищення енергообміну в залежності від конкретної клінічної ситуації (табл.2).

Таблиця 2. Поправки до рівняння Харріса-Бенедикта
Орієнтовно фактична енергетична потреба може бути визначена за середньодобовим енерготратам організму в залежності від тяжкості стану пацієнта: при задовільному стані - 30 ккал / (кг на добу), при середній тяжкості - 40 ккал / (кг на добу) і при важкому стані - 50 - 60 ккал / (кг на добу).
Нутріціонной підтримка - це система діагностичних і лікувальних заходів, спрямованих на підтримання необхідних метаболічних та структурно-функціональних процесів в організмі, забезпечують останньому належні гомеостаз і адаптаційні резерви. Штучна нутріціонной підтримка здійснюється у формі ентерального і (або) парентерального харчування.

3. Ентеральне парентеральне харчування

Ентеральне харчування - це вид нутріціонной підтримки, при якому введення поживних сумішей в шлунково-кишковий тракт здійснюється протиприродно, тобто минаючи ротову порожнину.
Показання для ентерального харчування: тривале (5-7 днів) відсутність можливості прийому їжі; наявність неповної або повної анорексії; катаболические стани, що супроводжуються підвищенням основного обміну і високими втратами білкового азоту з сечею (важкі травми, великі й глибокі опіки, сепсис, великі оперативні втручання); необхідність забезпечення максимально раннього післяопераційного відновлення травної функції шлунково-кишкового тракту; клінічно виражена недостатність харчування (виснаження, кахексія).
Протипоказаннями для ентерального харчування служать: анурія (за відсутності заміщення ниркових функцій), гостра кишкова непрохідність, гострий панкреатит (перші 5-10 діб), триваюче шлунково-кишкова кровотеча, шок, непереносимість компонентів поживних сумішей (алергія), високопродуктивний кишковий зовнішній свищ, рецидивуюча блювота, виражені порушення функції кишкового травлення. До усунення причини шість перших протипоказань є абсолютними, два останніх мають відносний характер.
Особливості проведення ентерального харчування багато в чому визначаються доступами до травному тракту, які можуть створюватися консервативними або хірургічними методами.
Консервативні методи (назогастральний і назоентеральное зондування, а також черезшкірна, ендоскопічно контрольована гастростомія) найбільш прості у виконанні і використовуються при ентеральному штучному харчуванні у 80 - 90% випадків. Найбільш доступним варіантом ентерального харчування є введення живильної суміші через назогастральний або назоентеральний гнучкий зонд-катетер, встановлений "сліпим" способом, під рентгеноскопічних контролем, за допомогою фиброгастродуоденоскопии або під час операції. Для цієї мети краще використовувати тонкі пластикові, не присмоктуються до слизової оболонки силіконові або поліурітановие одне - або двухпросветнимі зонди, що мають обважнювачі кінчика або оливи, що істотно полегшує їх введення.
Черезшкірна, ендоскопічно контрольована гастростомія проводиться за допомогою спеціальних одноразових комплектів і на відміну від хірургічно виконуваної гастростомії може бути умовно віднесена до консервативних методів.
При необхідності тривалого (більше 4 тижнів) ентерального харчування, тимчасовий або постійний доступ для введення живильних сумішей може бути створений за допомогою хірургічних втручань. Найбільш зручні органи для введення зондів при тривалому штучному харчуванні є шлунок і худа кишка.
Ентеральне харчування через гастростому використовують у хворих з обструкцією стравоходу різного генезу, при неврологічних захворюваннях, що супроводжуються тривалими порушеннями акту ковтання, травмі ротоглотки, трахеопіщеводних свищах.
Доступ для штучного харчування через ентеро кращий у літніх хворих, при виразних порушеннях дихальних функцій, коли вільне дихання через ніс має істотне значення для досягнення дихального комфорту. Як альтернатива хірургічної ентеростоміі існують більш безпечні і прості чрезігольние та лапароскопічні методи катетеризації тонкої кишки.
Введення поживних сумішей через зонд або стому можна здійснювати гравітаційно-крапельним (пасивним) методом або шляхом активної кишкової інфузії суміші (ручним або апаратним способом). Безперервне вливання поживних сумішей через зонд може задовільно забезпечуватися використанням стандартних інфузійних систем з попередньо віддаленим фільтром в крапельниці і регуляцією темпу за допомогою роликового затиску.
Ручний метод активного дробового (болюсного) введення живильних сумішей забезпечують за допомогою большеоб'емних шприців. Цей метод використовується переважно при шлунковому доступі.
Більш ефективним є апаратний метод інфузії поживних сумішей за допомогою спеціальних дозуючих кишкових інфузорії-насосів: малогабаритних, за допомогою яких забезпечують тільки введення суміші в задається темпі (КЕП-1, Пітон-101, НПР-3000 і ін), і рефрижераторних (КЕП -Т, Nutripomps NPR), які подають приготовану в добовому обсязі суміш в заданому темпі і з підігрівом до оптимальної температури вже в ході ентеральної інфузії.

4. Засоби для ентерального харчування

В даний час існує велика кількість різноманітних сумішей, призначених для ентерального харчування. У залежності від свого призначення вони поділяються на шість груп.
1. Мономірні суміші, що забезпечують раннє відновлення гомеостазірующей функції тонкої кишки та підтримання водно-електролітного обміну. Створюються на основі електролітів. Застосовують на самому початковому етапі ентерального (зондового) харчування (у перші дві доби після оперативних втручань на шлунку, тонкій кишці). До їх числа відносяться глюкозо-сольовий розчин, офіційні комерційні препарати "цитраглюкосолан", "Регідрон" (Росія), "Orasan" (Швейцарія), "Gastrolit" (Польща), "Orion" (Фінляндія) та ін
2. Елементні хімічно точні живильні суміші, що забезпечують харчування хворого в умовах виражених метаболічних порушень (печінкова та ниркова недостатність, панкреатит, цукровий діабет) і виражених розладах перетравлює і всмоктуючої функції травного тракту (синдром "укороченою тонкої кишки", псевдомембранозний або антібіотікозавісімий ентероколіт). Отримують шляхом глибокого гідролізу натуральних продуктів або хімічного синтезу. Їх відрізняє відсутність високомолекулярних білків, тригліцеридів, лактози, мінімальний залишок. Істотним недоліком елементних сумішей є їх висока осмоляльність (до 1000 ммоль / кг). До них належать "Vivonex Std" (США), "Vivonex HN" (США), "Travasorb HN" (США), "Criticare HN" (Нідерланди).
3. Полуелементние збалансовані суміші, що містять частково гідролізовані і легко засвоюються макронутрієнти. Виходять методом помірного гідролізу харчових білків до олігопептидів і невеликої кількості вільних амінокислот. Добре збалансовані, містять повний набір необхідних макро - і мікронутрієнтів, вітамінів. Застосовуються в якості перехідного харчування хворих від мономерних сумішей до полісубстратним поживним сумішей. До таких сумішей відносяться "Pepti-Unior" (Нутриція, Росія), "Peptamen" (Швейцарія).
4. Повноцінні полісубстратние збалансовані суміші. Найбільш широко використовуються при ентеральним живленням. Дозволяють практично повністю забезпечити фізіологічні потреби організму. Живильні субстрати представлені полімерами. Можуть виготовлятися на основі консервованих гомогенатов натуральних продуктів ("Nutrodrip Intensive", "Vitaneed"), на основі незбираного і знежиреного молока ("Sustagen", "Meritene Drink"), на основі соєвих ізолятів і казеїнатів ("Berlamin Modular", "Isocal "," Nutrilan "," Нутрізон "). Застосовуються при різних захворюваннях і станах, що вимагають призначення штучного харчування, при відновленні перетравлює і всмоктуючої функції травної системи, як правило, після мономерів та елементних сумішей.
5. Модульні живильні суміші, що представляють собою збагачений концентрат одного або кількох макро - або мікронутрієнтів (білки, ліпіди, вуглеводи, вітаміни або мікроелементи). Не мають самостійного значення при ентеральним живленням, так як не можуть повністю задовольнити фізіологічні потреби пацієнта. Використовуються в якості харчової добавки до тієї чи іншої лікувальної дієти.
6. Живильні суміші спрямованої дії, призначені для штучного харчування певних категорій хворих: гепатологічних, нефрологічних, пульмонологічних та ін
Незважаючи на фізіологічність ентерального харчування не слід забувати про можливість розвитку різних ускладнень цього методу:
функціональних (здуття живота, блювання, регургітація, переймоподібні болі і діарея різного ступеня виразності);
метаболічних (непереносимість глюкози і лактози, гіперглікемічна некетонемической дегідратація і кома, гіпернатріеміческая дегідратація, гіперхлоремічний недихательний ацидоз, електролітний дисбаланс);
механічних і хірургічних (обструкція просвіту зонду, неправильне положення зонда, утворення пролежнів, некрозу або перфорації органу).

5. Засоби для парентерального харчування

Парентеральне харчування - це вид нутріціонной підтримки, при якому необхідні для підтримки життя живильні субстрати вводяться, минувши травний тракт. У залежності від того, яка частина потреби хворого в нутриентах забезпечується таким шляхом, розрізняють повне і часткове парентеральне харчування.
Показання для парентерального харчування: нефункціонірующіх шлунково-кишковий тракт (неприборкана блювота, діарея профузная); неможливість введення зонда для ентерального харчування; виражена білково-енергетична недостатність у пацієнта; неможливість адекватного енергопластіческого забезпечення ентеральним харчуванням у пацієнтів з важкими травмами і пораненнями (крайня тяжкість стану , травма підшлункової залози); неможливість адекватного забезпечення хворого харчуванням через зонд або стому; передопераційна підготовка при порушеннях функції шлунково-кишкового тракту (порушення гастроінтестинального транспорту та / або травлення), при злоякісних захворюваннях, особливо шлунково-кишкового тракту; необхідність тимчасового виключення шлунково- кишкового травлення в післяопераційному періоді (резекція стравоходу і шлунку, гастректомія, резекція кишки, операції в області гастродуоденальної зони); при ускладненнях (неспроможність анастомозу, перитоніт, кишкова непрохідність тощо); при гострому панкреатиті; сепсисі і обширних опіках, коли підвищена потреба в енергетичному та білковому забезпеченні.

Протипоказання для парентерального харчування: травматичний шок, не заповнення гостра важка крововтрата; виражена серцева декомпенсація (загроза набряку легенів); висока артеріальна гіпертензія (гіпертонічний криз); декомпенсована дегідратація або гіпергідратація; виражені порушення кислотно-основного стану, іонного балансу, гіперосмоляльность плазми крові; важка діабетична декомпенсація; анафілаксія на складові компоненти поживних сумішей.
Для забезпечення парентерального живлення використовується внутрішньосудинний шлях введення живильних середовищ. Доступ до судинній системі визначається складом і фізико-хімічними властивостями самих середовищ для парентерального харчування, а також тривалістю проведення останнього. Найбільш часто для цієї мети використовується внутрішньовенні способи введення: центральний (через підключичну або внутрішню яремну вену) і периферичний (через ліктьову вену, велику підшкірну вену, рідше через головний або пупкову вену). Значно рідше в клінічній практиці застосовуються внутрішньоартеріальний, внутрішньом'язовий, підшкірний способи введення.
При проведенні парентерального харчування вирішуються три основні завдання: внутрішньовенне введення води та основних електролітів, енергетичне забезпечення і пластичне забезпечення пацієнта. Обов'язковою умовою ефективності парентерального харчування є попередня корекція водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану, поповнення дефіциту обсягу циркулюючої рідини, усунення гемодинамічних розладів.
Фізіологічні потреби організму у воді залежать від величини основного обміну і складають для дорослих 1 мл / ккал (30 мл / кг), а для дітей 1,5 мл / ккал (120 - 140 мл / кг у новонароджених і 80 - 100 мл / кг у дітей від 1 року до 7 років). При деяких патологічних станах виникають додаткові потреби у воді, що викладено в окремій главі.
До джерел енергетичного забезпечення відносяться моносахариди (глюкоза, фруктоза, інвертоза), етанол, діоли (1,2-пропандіол, 1,3-бутандіол), поліоли (сорбітол, ксилітол), жирові емульсії ("Інтраліпід", "Ліповеноз", " Ліпофундін ").
Пластичне забезпечення пацієнта здійснюється, насамперед, за рахунок джерел азоту, а також необхідних організму мікроелементів і вітамінів.
Всі азотвмісні парентерально вводяться кошти можна розділити на три групи. До першої відносять кошти з нерасщепленной молекулою білка (плазма, альбумін). Вони не можуть бути використані в якості джерела парентерального білкового харчування. Другу складають білкові гідролізати (гідролізат казеїну, гидролизин, аминопептид, амінозол та ін.) Третя представлена ​​амінокислотними розчинами.
У нашій країні використовуються амінокислотні суміші загального призначення: "Поліаміни" (Росія), "Aminosteril", "Infezol", "Vamin", "Aminoplasmal" (Німеччина), "Freamin" (США, Туреччина). До складу амінокислотних сумішей входять всі незамінні амінокислоти в оптимальному співвідношенні, джерела енергії (сорбітол, ксилітол), та основні електроліти. Крім стандартних амінокислотних сумішей в клінічній практиці застосовуються спеціальні суміші "спрямованої дії" для парентерального харчування. Пацієнтам із захворюваннями і порушеннями функції печінки призначаються амінокислотні розчини "Aminoplasmal hepa", "Aminosteril N-hepa" з низьким вмістом ароматичних амінокислот і високим вмістом амінокислот з розгалуженим ланцюгом. При проведенні парентерального харчування хворим з порушенням функції нирок слід використовувати амінокислотні розчини, що містять переважно незамінні амінокислоти і не містять електролітів "Aminosteril KE-nephro", "Nephramin".
При проведенні парентерального харчування для отримання максимальної його ефективності і попередження різних метаболічних ускладнень необхідно дотримувати наступні принципи.
1. Одночасність введення пластичного і енергодающего субстратів: для засвоєння 1 г азоту - 6,25 г білкового субстрату (амінокислоти) - потрібно не менше 150 ккал небілкового походження (моносахариди, етанол, жирові емульсії і т.д.).
2. Дотримання відповідної швидкості введення поживних субстратів: оптимальною для амінокислотних сумішей вважається швидкість введення не більше 1 - 1,5 мл / хв, глюкози 0,5 мг / кг / год (не більше 6 г / кг на добу), жирових емульсій 50 - 100 мл / год (не більше 2 - 2,5 г / кг на добу).
3. Застосування всіх незамінних нутрієнтів (при повному парентеральному харчуванні).
4. Інфузія високоосмоляльних розчинів (більше 900 ммоль / кг) здійснюється в центральні вени.
У різних країнах підходи до парентерального харчування неоднакові. В цілому виділяють три концепції його проведення:
а) "Європейську концепцію" повного парентерального харчування (A. Wretlind - 1957) - розчини моносахаридів + амінокислотні суміші + жирові емульсії;
б) "Американську концепцію" парентерального харчування (S. Dudrick 1966-1971) - концентровані розчини глюкози + гідролізати білків;
в) концепція "все в одному" (C. Solasson і H. Joyeux, 1974), коли всі компоненти змішують в асептичних умовах перед їх введенням в одному контейнері і здійснюють внутрішньовенне введення протягом 12 - 24 ч.
До ускладнень парентерального харчування відносять: технічні ускладнення, пов'язані з доступом до судинної системи; метаболічні (ранні, пізні, віддалені); органопатологіческіе ускладнення; септичні ускладнення.
Змішане харчування - це поєднання парентерального і ентерального шляху введення поживних субстратів з метою досягнення адекватної забезпеченості потреб пацієнтів. Схеми штучного харчування в ранньому післяопераційному періоді для осіб перенесли операції на органах травлення наведені в табл.3 - 5 (по А. Л. Костюченко та співавт., 1996).
Харчування хто його потребує, категорій пацієнтів необхідно починати якомога раніше і, по можливості, найбільш доступним і природним шляхом.
Таблиця 3. Штучне харчування в ранньому післяопераційному періоді (режим 1) для осіб перенесли операції на органах травлення
Таблиця 4. Штучне харчування в ранньому післяопераційному періоді (режим 2) (для осіб перенесли операції тривалістю понад 3 год без порушення цілісності травної системи)
Таблиця 5. Штучне харчування в ранньому післяопераційному періоді (режим 3) (для осіб перенесли операції тривалістю менше 3 год без порушення цілісності травної системи)

Література

1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х