Черевний тиф паратифи А і В

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Пензенський державний університет
Кафедра "Мікробіології, епідеміології та інфекційних хвороб"
Дисципліна: Інфекційні хвороби
Лекція № 1
Тема лекції: Черевний тиф, паратифи А і В

1. Етіологія
Черевний тиф (typhoidfever - англ., Abdominaltyphus - нім., Abdominale fievre - фр.) - Гостра інфекційна хвороба, яка обумовлена ​​сальмонелою (Salmonella typhi), характеризується лихоманкою, симптомами загальної інтоксикації, бактеріємією, збільшенням печінки та селезінки, ентеритом і своєрідними морфологічними змінами лімфатичного апарату кишечнику.
Збудник черевного тифу (S. typhi) відноситься до сімейства Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, підвиду enterica, serovar typhi і морфологічно не відрізняється від інших сальмонел. Це грамнегативна рухлива паличка з перитрихиально розташованими джгутиками, спор і капсул не утворює, добре росте на звичайних живильних середовищах. Біохімічно відрізняється від інших сальмонел ферментацією глюкози без утворення газу і уповільненим виділенням сірководню. Антигенна структура S. typhi характеризується наявністю соматичного Про (9, 12, Vi) - комплексу і джгутикового антигену Н (d). У залежності від кількості та розташування Vi-антигену розрізняють 3 варіанти культур.
1) V-форма містить Vi-антиген, що покриває О-комплекс, колонії таких культур непрозорі і не агглютинируются О-сироваткою;
2) W-форма не містить Vi-антигену, колонії прозорі, культура добре агглютинируются О-сироваткою;
3) VW-форма має гніздове розташування Vi-антигену та аглютинуючих О-і Vi-сироватками.
Збудники черевного тифу по чутливості до типових бактериофагам поділяються на 78 стабільних фаговаров. Фаготіпірованіе представляє зручну позначку для встановлення епідеміологічної зв'язку між захворюваннями і виявленням джерела інфекції. Черевнотифозні бактерії здатні до L-трансформації, що, можливо, є результатом еволюційного пристосування збудника до виживання в умовах імунного організму. S. typhi помірно стійкі в зовнішньому середовищі - в грунті, воді можуть зберігатися до 1-5 міс, у випорожненнях - до 25 днів, на білизні - до 2 тижнів, на харчових продуктах - від кількох днів до тижнів, особливо тривало - у молоці, м'ясному фарші, овочевих салатах, де при температурі вище 18 ° С вони здатні розмножуватися. При нагріванні швидко гинуть. Дезінфікуючі засоби (лізол, хлорамін, фенол, сулема) у звичайних концентраціях вбивають збудника протягом декількох хвилин.
2. Епідеміологія
Черевний тиф відноситься до кишкових антропонозам. Єдиним джерелом і резервуаром інфекції є людина. Джерелом інфекції найчастіше є хронічні бактеріоносії збудника черевного тифу, які, залишаючись практично здоровими, виділяють сальмонели протягом тривалого часу (роки і навіть десятки років). Представляють також небезпека особи з легкими і атиповими формами хвороби, так як вони не завжди своєчасно ізолюються, відвідують громадські місця, продовжують виконувати службові обов'язки, у тому числі на об'єктах харчування та водопостачання.
Механізм передачі збудників фекально-оральний, тобто зараження людей відбувається при вживанні інфікованої води або їжі. Контактно-побутовий шлях передачі S. typhi спостерігається рідко, переважно серед дітей. Водні спалахи виникають при забрудненні вододжерел стічними водами, технічну несправність водопровідної, каналізаційної систем і споруд, а також внаслідок порушення режиму очищення води. Небезпека харчових заражень полягає в тому, що в деяких продуктах (молоко, холодні м'ясні закуски) сальмонели черевного тифу можуть зберігатися і навіть розмножуватися. Ризик виникнення захворювання в цих випадках збільшується внаслідок великої інфікуючої дози збудника.
Сприйнятливість людей до черевному тифі різна, незважаючи на те, що збудник має облігатної патогенністю і еволюційно пристосувався до паразитування в організмі людини. Несприйнятливість зазвичай обумовлена ​​наявністю специфічного імунітету в результаті перенесеного захворювання, побутової імунізації або вакцинації. При масовому зараженні в епідемічних вогнищах може захворіти до 40-50% людей.
Захворювання зустрічається у всіх кліматичних зонах і частинах світу. Проте більшою мірою воно поширене в країнах зі спекотним кліматом і низьким рівнем санітарно-комунального облаштування населення.
3. Патогенез
Розроблена ще в 1924-1934 рр.. Ш. Ашаром і В. Лаверна фазова теорія патогенезу черевного тифу збереглася в цілому до теперішнього часу. На її основі виділяють такі ланки патогенезу: впровадження збудника в організм, розвиток лімфаденіту, бактериемию, інтоксикацію, паренхіматозну дифузію, виділення збудника з організму, формування імунітету і відновлення гомеостазу. Наведена схема умовна, оскільки експериментально доведено, що, наприклад, проникнення збудників у кров відбувається вже в межах перших двох фаз. Отже, правильніше говорити про взаємообумовлених і часто збігаються у часі ланках патогенезу черевного тифу.
Для виникнення захворювання необхідно попадання в шлунково-кишковий тракт певної інфікуючої дози мікробів-збудників. У дослідженнях на добровольцях американські автори [Ноrnick R.В.] встановили, що вона становить від 10 млн до 1 млрд мікробних клітин. Впровадження збудника відбувається в тонкій кишці, з просвіту якої сальмонели проникають в солітарні фолікули і пеєрові бляшки, викликаючи лімфангіт. Потім мікроби потрапляють в мезентеріальні лімфатичні вузли, де вони розмножуються, і, прорвавши лімфатичний бар'єр, через грудну протоку потрапляють у кров. Виникає бактеріємія, яка збігається з першими клінічними ознаками черевного тифу. У результаті бактерицидної дії крові частина мікробів гине з виділенням ендотоксин. Такий же процес відбувається і в лімфатичних вузлах. Циркулює в крові, ендотоксин викликає інтоксикацію організму різної інтенсивності.
Ендотоксин має виражену нейротропну дію з токсичним ураженням нервових центрів і розвитком у них процесів гальмування. Клінічно це характеризується інфекційно-токсичного енцефалопатією, яка проявляється у своєрідній загальмованості хворих, затуманення свідомості. При важкому перебігу хвороби вона найбільш виражена і отримала назву тифозного стану (status typhosus). Ендотоксин діє також на симпатичні нервові закінчення чревного нерва (у місці виділення) і на вегетативні ганглії, що призводить до трофічних і судинних порушень в слизовій оболонці і лімфатичних утвореннях тонкої кишки. У результаті виникають кишкові виразки, з'являються метеоризм, іноді пронос. На користь подібного механізму виникнення виразкових уражень тонкої кишки при черевному тифі свідчать факти освіти подібних по морфології виразок у експериментальних тварин при введенні черевнотифозної ендотоксин в абдомінальні вегетативні вузли [Казанцев А.П., Матковський В.С., 1985]. Ендотоксин S. typhi вражає також кістковий мозок, що проявляється лейкопенією.
Поразка ендотоксинів міокарда викликає його дистрофічні зміни, а в більш важких випадках - токсичний міокардит. При важкому перебігу хвороби може розвинутися інфекційно-токсичний шок. При цьому відбувається порушення тонусу периферичних судин (артеріол і сфінктерів посткапілярних венул). Виникає депонування крові в периферичному руслі, вихід її рідкої частини в екстравазальний простір. Розвивається спочатку відносна, а потім абсолютна гіповолемія з зменшенням венозного припливу до серця. Наростають гіпоксія, метаболічний ацидоз, порушення водно-електролітного балансу. Перебіг і прогноз інфекційно-токсичного шоку багато в чому визначаються серцево-судинною недостатністю, ураженням нирок («шокова нирка»), легких («шокова легеня») і печінки. В умовах тривалої черевно-тифозної ендотоксемії відбувається активація каллікреінкініновой системи, що може сприяти розвитку при черевному тифі інфекційно-токсичного шоку, гемодинамічних розладів, функціональних і морфологічних змін внутрішніх органів, порушень гемостазу.
Отже, в патогенезі черевного тифу провідну роль відіграє інтоксикація ендотоксинів. Однак велике значення має і сам збудник. Сальмонели тифу розносяться струмом крові по всьому організму і фіксуються в різних органах («паренхіматозна дифузія мікробами»), де вони захоплюються елементами мононуклеарной-фагоцитарної системи (МФС). У залежності від функціонального стану МФС мікроби в органах або гинуть, або зумовлюють різні вогнищеві ураження (менінгіти, остеомієліти, пієліти, пневмонії, абсцеси).
Одночасно з дисемінацією сальмонел починається очищення організму шляхом виведення збудника різними органами виділення (нирки, травні залози кишечника, слинні, потові залози, печінка).
Найбільш інтенсивно бактерії виводяться через печінку, де основна маса їх гине, а інші виділяються з жовчю в просвіт кишечника. Частина їх виводиться з випорожненнями у зовнішнє середовище, а частина знову впроваджується в лімфоїдні утворення тонкої кишки. Пов'язана з цим фактом гіпотеза про алергічному генезі формування виразок тонкої кишки зараз є малоймовірною, оскільки черевному тифі не властиві виражені алергічні реакції, а зміни кишечника можна пояснити токсичною дією ендотоксііа як на периферичні вегетативні вузли і закінчення, так і безпосередньо на лімфатичні освіти кишечника.
Захисні реакції організму при черевному тифі розвиваються з початку виникнення інфекційного процесу. Вже на 4-5-й день хвороби в крові можна виявити специфічні антитіла, що відносяться до IgM. До 2-3-му тижні захворювання специфічний імуногенез досягає найвищого розвитку (переважають О-антитіла IgM). У цей же час з'являються IgG-антитіла, титр яких в подальшому наростає, а антитіл IgM - знижується. Формування клітинного імунітету індукується антигенами сальмонел тифу в меншій мірі, ніж гуморального, що є наслідком глибокого дефіциту загального пулу Т-клітин і Т-хелперів, а також помірного зниження Т-супресорів.
Циклічний перебіг черевного тифу може виявлятися п'ятьма періодами патогенетичних змін в тонкій кишці, іноді уражається і товста кишка. Перший період (1-й тиждень хвороби) характеризується значним набуханням групових лімфатичних фолікулів, другий (2-й тиждень) супроводжується некрозом цих утворень. Під час третього періоду відбувається відторгнення некротичних мас і формування виразок. Четвертий (3-4-й тижні) називають періодом чистих виразок. У п'ятому періоді (5-6-й тижні) відбувається загоєння виразок. При лікуванні антибіотиками патогенетичні зміни кишечника можуть розвиватися вже на тлі нормалізації температури тіла.
Постінфекційний імунітет при черевному тифі є строго специфічним і може довго зберігатися (15-20 років). Проте в даний час є спостереження повторних захворювань черевним тифом через порівняно короткі проміжки часу (1,5-2 роки), що частіше за все пов'язують з порушенням імуногенезу в результаті анти-біотікотерапіі.
4. Симптоми і течія
Клінічна класифікація черевного тифу передбачає поділ його в залежності від клінічних форм - типова, атипова (абортивна, стерта); ступеня тяжкості - легка, середовищ неважка, важка; характеру течії - циклічне, рецидивуючий; наявності ускладнень - неускладнений, ускладнений.
Інкубаційний період триває найчастіше 9-14 днів (мінімальний - 7 днів, максимальний - 25 днів), що залежить від кількості потрапили в організм мікробів. При інфікуванні хворих великою дозою збудника (при харчових спалахах) інкубаційний період, як правило, короткий, а захворювання протікає більш важко, ніж при водному шляху зараження.
У перебігу хвороби виділяють такі періоди: 1) початковий; 2) розпал хвороби; 3) згасання основних клінічних проявів; 4) одужання. У типових випадках черевного тифу захворювання починається поступово, іноді навіть важко встановити день початку хвороби. У хворих розвиваються виражена загальна слабкість, швидка стомлюваність, адинамія, помірний головний біль, можуть бути невеликі озноби. З кожним днем ​​ці явища посилюються, підвищується температура тіла і до 4-7-го дня хвороби вона досягає максимуму. Наростає інтоксикація, посилюються головний біль і адинамія, знижується або зникає апетит, порушується сон (сонливість вдень, безсоння вночі). Стілець зазвичай затриманий, з'являється метеоризм. До 7-9-го дня хвороба досягає повного розвитку.
При обстеженні хворого у початковий період захворювання виявляють переважно симптоми загальної інтоксикації без виразних ознак органних уражень. Спостерігається загальмованість хворих, вони малорухливі, вважають за краще лежати з закритими очима, на запитання відповідають не відразу, коротко. Обличчя бліде, рідше злегка гиперемировано, кон'юнктивіту і герпетичної висипки зазвичай не буває. Шкіра суха, гаряча. У деяких випадках можлива гіперемія слизової оболонки зіву. Периферичні лімфатичні вузли, як правило, не збільшені, хоча у деяких хворих відзначаються збільшення і чутливість задньошийної і пахвових лімфатичних вузлів. Характерна відносна брадикардія, у деяких хворих спостерігаються дикротия пульсу, приглушення тонів серця (або тільки I тону на верхівці). Артеріальний тиск знижується.
Над легенями вислуховують розсіяні сухі хрипи, що розцінюють як прояв специфічного черевнотифозної бронхіту. Пневмонія в цей період виявляється в окремих випадках. Мова зазвичай сухий, обкладений сірувато-бурим нальотом, потовщений (є відбитки зубів по краях), кінчик і краю мови вільні від нальоту. Живіт помірно роздутий.
Іноді відзначається скорочення перкуторного звуку в правій здухвинній ділянці (симптом Падалки). При пальпації тут визначаються грубе бурчання сліпої кишки і підвищення больової чутливості. З 3-5-го дня хвороби збільшується селезінка, а до кінця 1-го тижня можна виявити збільшення печінки. Іноді черевний тиф починається у вигляді гострого гастроентериту або ентериту без вираженої обший інтоксикації, коли в перші дні турбують нудота, блювота, рідкий стілець без патологічних домішок, розлиті болі в животі, а в подальшому з'являються характерні симптоми хвороби.
До 7-8-го дня захворювання настає період розпалу, коли з'являється ряд характерних ознак, що полегшують клінічну діагностику. Значне посилення інтоксикації проявляється в різкій загальмованості хворих, потьмарення свідомості (інфекційно-токсична енцефалопатія).
На шкірі з'являється характерне розеолезная екзантема. Елементів висипу зазвичай небагато, вони локалізуються на шкірі верхніх відділів живота і нижніх відділів грудної клітини. Розеоли мономорфние з чіткими кордонами, трохи піднімаються над рівнем шкіри (roseola elevata). Елементи існують від декількох годин до 3-5 днів. На місці розеоли залишається ледь помітна пігментація. Протягом гарячкового періоду може спостерігатися поява свіжих розеол. При важких формах захворювання можливо геморагічне просочування елементів висипу, що є несприятливою прогностичною ознакою. Зберігаються відносна брадикардія та дикротия пульсу, ще більше знижується артеріальний тиск. Тони серця стають глухими. Приблизно в 1 / 3 хворих розвивається міокардіодистрофія, а в деяких випадках може виникнути специфічний інфекційно-токсичний міокардит. У цей період на тлі бронхіту може розвинутися пневмонія. Вона буває зумовлена ​​як самим збудником, так і приєдналася вторинної флорою, частіше кокової. Зміни з боку органів травлення стають ще більш вираженими. Язик сухий, потрісканий, з відбитками зубів, покритий щільним брудно-бурим або коричневим нальотом (фулігінозний мова), краї і кінчик мови вільні від нальоту. Живіт значно роздутий, у деяких хворих стілець затриманий, у більшості спостерігається пронос (стілець ентерітного характеру). Більш чітко виявляються бурчання і болючість при пальпації в ілеопекальной області, а також симптом Падалки. Печінка і селезінка в цьому періоді завжди збільшені.
У періоді згасання основних клінічних проявів температура тіла політично знижується, а потім нормалізується. Зменшуються і згодом зникають явища загальної інтоксикації, головний біль. З'являється апетит, очиститься язик, зменшуються розміри печінки та селезінки.
Період реконвалесценції починається після нормалізації температури тіла і триває 2-3 тижні залежно від ступеня тяжкості хвороби. Як правило, в цей час зберігаються підвищена стомлюваність і судинна лабільність.
Крім типових клінічних форм можуть спостерігатися атипові форми черевного тифу. До них відносяться абортивні і стерті клінічні форми. Абортивні форми хвороби характеризуються початком і розгортанням більш-менш характерних ознак захворювання, але з швидким (через 5-7 днів, іноді через 2-3 дні), нерідко критичним, зниженням температури, зникненням симптомів і переходом у стадію одужання. До стертим форм відносять випадки черевного тифу з короткочасною субфебрильной лихоманкою, слабкими симптомами інтоксикації і відсутністю багатьох характерних ознак. Температура тіла на всьому протязі хвороби не перевищує 38 ° С, інтоксикація незначна, немає брадикардії, метеоризму, відсутній висип.
Згідно утвердженим уявленням, гемограма при черевному тифі характеризується короткочасним, в перші 2-3 дні, помірним лейкоцитозом, який змінюється лейкопенією зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, ан-чи гіпоеозінофіліей, відносним лімфоцитозом. ШОЕ часто помірно збільшена. Лейкоцитоз у перші дні зазвичай залишається невиявленим.
В даний час клінічна картина черевного тифу істотно змінилася, що певною мірою пояснюється частим застосуванням антибіотиків та профілактичними щепленнями проти тіфопаратіфозних захворювань. Почастішали легкі форми черевного тифу, при яких явища загальної інтоксикації виражені слабо, багато симптомів класичного перебігу хвороби відсутні. Лихоманка триває всього 5-7 днів (іноді 2-3 дні) навіть без використання антибіотиків. Найчастіше зустрічається гострий початок хвороби (у 60-80% хворих), а також збільшення лімфатичних вузлів. Труднощі в діагностиці представляють і атипично поточні випадки, наприклад, черевний тиф з клінічною картиною гострого гастроентериту і короткочасною лихоманкою (1-3 дні). У період реконвалесценції на тлі нормальної температури тіла можуть наступати ускладнення у вигляді перфорації кишкової виразки; такі хворі поступають в хірургічні стаціонари. Зазнали змін також і результати лабораторних досліджень. Так, майже у половини хворих спостерігається нормоцитоз, в крові зберігаються еозинофіли, серологічні реакції протягом всієї хвороби можуть залишатися негативними.
Паратифи А і В - гострі інфекційні хвороби, що викликаються сальмонелами і протікають як черевний тиф.
Збудником паратифів А є Salmonella enterica subs, enterica se-rovarparatyphi А, паратифу В - Salmonella enterica subs, enterica serovar paratyphi В.
Як і черевнотифозні бактерії, вони містять О-і Н-антигени, але не мають Vi-антигенів, мають однакові морфологічними властивостями, поділяються на фаготип. Джерелами інфекції при паратифі А є хворі люди і бактеріоносії, а при паратифі У ними можуть бути і тварини (велика рогата худоба, свині, домашня птиця). Патогенетичні і патологоанатомічні порушення при паратифах А і В такі ж, як і при черевному тифі.
Паратифи А і В дуже подібні за своїми клінічними ознаками і мають деякі клінічні особливості. Диференціювати їх між собою і від черевного тифу практично можливо тільки бактеріологічно - по виділенню збудника. Відзначають лише деякі ознаки паратифів, що відрізняють їх від черевного тифу.
Паратиф А. Зустрічається рідше, ніж черевний тиф і паратиф В. Частіше протікає у вигляді захворювань середньої тяжкості, але може давати і важкі форми хвороби. У початковий період спостерігаються гіперемія обличчя, ін'єкція судин склер, герпетичні висипання на губах, нежить, кашель. Висип з'являється рано - вже на 4-7-й день хвороби, буває поліморфної (розеолезная, макулезная, макуло-папульозний і навіть петехіальний). Основний метод підтвердження діагнозу - бактеріологічний. Реакція Відаля зазвичай негативна протягом всієї хвороби (у деяких випадках - позитивна в дуже низьких титрах). Ускладнення і рецидиви в даний час спостерігаються дещо рідше, ніж при черевному тифі.
Паратиф В. Клінічно паратиф В протікає легше, ніж черевний тиф, хоча зустрічаються і важкі форми з гнійними септичними ускладненнями. Хвороба часто починається раптово з явищ гострого гастроентериту і тільки потім приєднуються симптоми, схожі з клінічними проявами черевного тифу. Температурна крива відрізняється великим добовим розмахом, часто хвилеподібна. Висип з'являється на 4-6-й день хвороби, розеолезная, але більш рясна, ніж при черевному тифі. Діагноз підтверджується виділенням збудника, проте можна використовувати і серологічні реакції, особливо при постановці їх у динаміці.
5. Ускладнення
Найбільш небезпечними ускладненнями тифо-паратифозних захворювань (ТПЗ) є перфорація кишкових виразок, кишкова кровотеча та інфекційно-токсичний шок. Нерідко спостерігаються пневмонія і міокардит, рідше - інші ускладнення: холецистохолангіт, тромбофлебіт, менінгіт, паротит, артрити, пієлонефрити, інфекційний психоз, ураження периферичних нервів.
Перфорація кишечника зазвичай настає на 3-му тижні захворювання, але може статися і в більш ранні терміни (11-13-й день хвороби). На тлі прийому антибіотиків вона розвивається навіть при нормальній температурі тіла та задовільному стані хворого. Перфорації сприяють виражений метеоризм, порушення хворим постільного режиму, а також наявність вираженого дефіциту маси тіла.
Клінічні ознаки перфорації тонкої кишки чітко виражені при її виникненні на тлі нормальної температури тіла, тоді як при важкій інтоксикації і високій лихоманці симптоми цього ускладнення можуть бути стертими, а діагностика його складніше. Найбільш постійними ознаками перфорації та початковій стадії перитоніту є болі в животі, напруження м'язів черевної стінки і почастішання дихання. Провідним симптомом є болі в животі. Іноді хворі скаржаться на раптово з'явилися сильні болі в животі, зазвичай, у нижніх відділах справа, однак частіше больові відчуття бувають помірними або слабкими.
При огляді відзначається напруження м'язів черевної стінки, більш виражене в нижніх відділах справа. З'являються також симптоми подразнення очеревини, рух черевної стінки при диханні відсутній або обмежено. При аускультації живота не вислуховується шум перистальтики кишечника, стілець і відходження газів затримані. Проте виявлення у хворого кишкових шумів не виключає наявність перфорації. Можна виявити наявність вільного газу в черевній порожнині (смужка тимпанического звуку над печінкової тупістю, зменшення розмірів печінкової тупості, наявність газу під правим куполом діафрагми при рентгенологічному дослідженні). У наступні години больові відчуття стихають, істотно зменшуються або навіть зникають ознаки подразнення очеревини, що нерідко зумовлює пізню діагностику цього небезпечного ускладнення. Найчастіше перфорація розвивається в термінальному відділі клубової кишки (останні 20-30 см). Проте у ряді випадків уражаються більш проксимальні її відділи (до 100 см від ілеоцекального кута). Потрібне екстрене хірургічне втручання, яке дає кращі результати в перші 6 год після виникнення перфорації. Якщо операція не проводиться в ці терміни, розвиваються ознаки перитоніту. Підвищується температура тіла, з'являється нудота, блювота, наростає метеоризм, брадикардія змінюється тахікардією. У крові нейтрофільний лейкоцитоз і прискорена ШОЕ. При виникненні перфорації кишечнику на тлі вираженої інтоксикації та високої лихоманки всі суб'єктивні ознаки виражені слабо, тому поява навіть незначного болю в животі у хворого ТПЗ повинно привернути найпильнішу увагу лікаря. Об'єктивні симптоми перфорації також бувають нечіткими. Іноді єдиним проявом ускладнення є місцеве напруження м'язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці. При легких формах черевного тифу та паратифів перфорація кишечника іноді спостерігається поза інфекційного стаціонару і хворі поступають в хірургічне відділення з підозрою на «гострий живіт».
Кишкова кровотеча зустрічається в ті ж терміни, що і перфорація кишечнику. При лікуванні антибіотиками воно може виникнути не тільки в гарячковий період, але і на 3 ~ 5-й день нормальної температури тіла. При кишковій кровотечі на висоті інтоксикації спостерігається короткочасне різке падіння температури тіла, прояснення свідомості, зменшення головного болю і поліпшення самопочуття хворого. Потім хворий блідне, риси обличчя загострюються, на лобі виступає холодний піт, частішає пульс, падає артеріальний тиск. При масивній кровотечі може розвинутися колапс. Домішка крові у випорожненнях («баріться стілець») при невеликій кровотечі відзначається тільки через 8-12 годин після його початку. При масивній кровотечі вже через 1,5-2 год стілець представляє собою майже чисту кров. У периферичної крові знижується вміст гемоглобіну, еритроцитів, показник гематокриту, збільшується число ретикулоцитів.
Інфекційно-токсичний шок (ІТШ) - порівняно рідкісне, але вкрай важке ускладнення черевного тифу та паратифів - розвивається в періоді розпалу хвороби (на 2-3-му тижні). Появі ІТШ може сприяти призначення підвищених доз антибіотиків бактерицидної дії без раціональної дезінтоксикаційної терапії. При ІТШ стан хворого різко погіршується, характерна для черевного тифу загальмованість значно посилюється, аж до прострації. Температура тіла різко знижується до нормальних або субнормальних цифр. Шкіра стає ще блідіший, з сіруватим відтінком. Акроціаноз, запалі очі. Виражена тахікардія, пульс слабкого наповнення, ниткоподібний. Артеріальний тиск падає, спочатку більшою мірою діастолічний. Знижується діурез, аж до анурії. У зв'язку з характерною для більшості хворих важким черевний тиф гіпотензією діагностика ІТШ та визначення його ступеня за величиною артеріального тиску та частоту серцевих скорочень утруднені. Необхідно враховувати тяжкість перебігу захворювання, дані динамічного спостереження і комплекс інших характерних для шоку клінічних та лабораторних даних.
Рецидиви. У деяких хворих після нормалізації температури тіла наступають рецидиви хвороби, тобто знову з'являються клінічні симптоми, характерні для черевного тифу. Рецидивом вважається відновлення клінічної симптоматики після періоду апірексіі (не менше двох діб), коли температура тіла підвищується до фебрильних цифр і зберігається не менше 48 ч. Клінічно рецидив протікає завжди легше, ніж основне захворювання. При ранній скасування антибіотиків частота рецидивів може досягати 20-30%. Застосування антибіотиків призводить до більш пізнього виникнення рецидивів. Якщо раніше рецидиви розвивалися, як правило, на 10-14-й день апірексіі, то в даний час спостерігаються випадки, коли рецидив настає через 1 міс і більше після нормалізації температури тіла. Ознаками неповного одужання, що вказують на можливість виникнення рецидиву, є тривалий субфебрилітет після зниження температури тіла, що зберігається збільшення печінки та селезінки, стійка анеозінофілія, адинамія. Проте передбачити можливість рецидивів вдається не завжди, тому що в ряді випадків вони наступають серед повного благополуччя. Крім того, легкий перебіг хвороби також не гарантує від настання рецидиву. Появі рецидивів сприяють супутні захворювання (хронічні холецистити, глистні інвазії тощо), виснаження, неправильне антибактеріальне лікування. Провідну роль у генезі рецидивів має неповноцінність клітинного та гуморального імунітету, яка може виникати в результаті впливу антибіотиків, глюкокортикоїдів, самого збудника і його токсинів, що доводиться різким зменшенням частоти рецидивів при використанні коштів, стимулюючих імуногенез (вакцини, імуномодулятори).
Хронічне бактеріоносійство. У 3-5% перехворіли черевним тифом незалежно від ступеня тяжкості захворювання розвивається хронічне бактеріоносійство, яке триває протягом багатьох років, іноді - все життя.
Сутність хронічного бактеріоносійства з сучасних позицій полягає у розвитку імунологічної толерантності організму людини до окремих антигенів тифозних бактерій, а саме до О-антигену. Виникнення імунологічної толерантності пов'язують з порушенням нормальної кооперації імунокомпетентних клітин - Т-, В-лімфоцитів, макрофагів. Важливе місце у формуванні тривалого бактеріоносійства відводиться здатності збудника до внутрішньоклітинного паразитування в макрофагах і утворення L-форм. Виникненню хронічного бактеріоносійства сприяє наявність таких ускладнень і супутніх захворювань, як пієліт, пієлонефрит, холецистохолангіт, глистні інвазії.
6. Діагноз і диференціальний діагноз
Діагноз черевного тифу, особливо в початковий період, представляє істотні ускладнення. Запідозрити черевний тиф на початку хвороби можна на підставі епідеміологічних передумов, наявності лихоманки та інтоксикації без виражених органних уражень. Однак такі явища, як головний біль, нездужання, слабкість, підвищена стомлюваність, порушення сну, лихоманка, блідість шкіри, дифузний бронхіт, відносна брадикардія, зміни мови, здуття живота, позитивний симптом Падалки, бурчання і болючість в правій здухвинній області дають можливість поставити клінічний діагноз досить рано. Якщо приєднуються характерні симптоми черевного тифу (збільшення печінки, селезінки, розеоли), клінічна діагностика полегшується.
Великі діагностичні труднощі може створити передчасне (до з'ясування діагнозу) призначення левоміцетину, так як це призводить до зняття інтоксикації, зниження температури тіла, зникнення мікробів з крові, придушення імунних реакцій. Тому в подальшому не тільки клінічно, але і лабораторно буває важко підтвердити діагноз черевного тифу.
З лабораторних методів особливе значення має бактеріологічне дослідження крові, оскільки дає позитивні результати вже в перші дні хвороби. Кров засівають на поживні середовища, що містять жовч - жовчний бульйон або середу Рапопорт, а за їх відсутності - на стерильну дистильовану воду (метод Клодніцкого) або стерильну водопровідну воду (метод Самсонова). Застосування іммунофлуо-ресцентного методу після підрощування культури протягом 10-12 год дозволяє отримати попередній результат, який повинен бути обов'язково підтверджений класичним методом гемокультури. Внаслідок того, що інтенсивність бактеріємії протягом захворювання змінюється, при виконанні посівів крові рекомендують засівати на 1-му тижні хвороби 10 мл крові, на 2-й - 15, на 3-й і пізніше - 20 мл. Кількість живильного середовища має в 10 разів перевищувати обсяг крові. Для діагностики та контролю за одужанням проводять бактеріологічні дослідження випорожнення і сечі, а за 7-10 днів до виписки - посів дуоденального вмісту (порції В і С). Для виділення збудника можна проводити посів матеріалу з розеол, кісткового мозку. Проте ці методи не мають істотної переваги перед методом гемокультури, а технічно вони складніші.
Серологічні методи підтвердження черевного тифу мають менше значення для діагностики, ніж бактеріологічний метод, оскільки результати, отримані за допомогою реакцій Відаля і РИГА, носять ретроспективний характер. Обов'язковою є постановка цих реакцій в динаміці (діагностичний титр 1:200 і вище). Крім цього, РИГА з цистеїном використовується для розмежування хронічного і транзиторного бактеріоносійства.
В останні роки запропоновано нові високочутливі і специфічні імунологічні методи виявлення антитіл і антигенів черевнотифозних мікробів: імуноферментний аналіз (ІФА), реакція зустрічного імуноелектрофорез (ВІЕФ), радіоімунний аналіз (РІА), реакція коагглютинации (РКА), реакція О-агрегатгемагглютінаціі (О-АГА ). Чутливість цих методів складає 90-95%, що дозволяє використовувати їх для ранньої діагностики. Черевний тиф необхідно диференціювати від гострих респіраторних захворювань, пневмоній, малярії, лептоспірозу, Ку-лихоманки, бруцельозу та інших захворювань, що протікають з підвищеною температурою тіла.
Гострі респіраторні захворювання і пневмонії, як і черевний тиф, протікають з лихоманкою, симптомами загальної інтоксикації, кашлем. При черевному тифі відсутні ознаки ураження верхніх дихальних шляхів (риніт, фарингіт, ларингіт), немає проявів пневмонії, відзначається лише черевно-тифозний бронхіт. Лихоманка і симптоми загальної інтоксикації при черевному тифі більш виражені й тривалі. При гострих респіраторних захворюваннях і пневмоніях немає здуття живота і ознак мезаденита.
Малярія в початковому періоді у деяких хворих протікає без типових пароксизмів з атиповою температурної кривої, подібної з лихоманкою при черевному тифі. На відміну від черевного тифу у хворих на малярію відзначаються повторні озноби і рясне потовиділення, виражені коливання температури тіла (більше 1 ° С), часто з'являється герпетична висипка, рано виявляється значне збільшення селезінки і болючість її при пальпації. Відсутні здуття живота і болючість в правій здухвинній ділянці.
Лептоспіроз відрізняється від черевного тифу раптовим початком, сильними болями в литкових м'язах, ускладнюють пересування, гіперемією обличчя і шиї, ін'єкцією судин склер, раннім збільшенням печінки та селезінки, частою появою жовтяниці і геморагічного синдрому до 3-4-го дня хвороби, нейтрофільний лейкоцитоз, істотним підвищенням ШОЕ і вираженими змінами сечі (білок, лейкоцити, циліндри).
Ку-лихоманка в початковому періоді має ряд схожих з черевним тифом ознак - лихоманка, інтоксикація, відсутність виражених органних уражень. Однак Ку-гарячка починається гостро, з вираженим ознобом, сильною пітливістю, болем в очних яблуках при русі очима, гіперемією обличчя і ін'єкцією судин склер. Часто в ранні терміни виникає пневмонія або виражений бронхіт, з 3-4-го дня збільшується печінка.
Бруцельоз, що протікає в гострих формах, відрізняється від черевного тифу хорошим самопочуттям при підвищенні температури тіла до 39-40 ° С, різко вираженою пітливістю, відсутністю бронхіту, здуття живота і болю в правій здухвинній ділянці.
Лікування. Госпіталізація хворих з усіма формами черевного тифу, паратифів А і В обов'язкове з клінічних та епідеміологічних позицій. Лікування повинне бути комплексним і включати в себе режим, дієту, етіотропні і патогенетичні засоби, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК.
Режим у гострому періоді хвороби і до 10-го дня нормальної температури тіла - постільний, а при ускладненнях - строгий постільний. Необхідні спокій, дотримання гігієни порожнини рота і шкіри, профілактика утворення тріщин на мові, розвитку стоматиту і пролежнів. Розширення режиму проводиться дуже обережно, під ретельним контролем загального стану хворого і даних з боку органів черевної порожнини. Необхідно попередити хворого, щоб він не робив різких рухів, не піднімав тягарів, не натужуватися під час дефекації.
Харчування хворих передбачає різке обмеження механічних та хімічних подразників слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, виключення продуктів і страв, що підсилюють процеси бродіння і гниття в кишечнику. При неускладнених формах захворювання призначають стіл № 2, який за 5-7 днів до виписки замінюється на дієту № 15. Обов'язковим є прийом комплексу вітамінів (аскорбінова кислота - до 900 мг на добу, вітаміни В і 62 по 9 мг, РР - 60 мг, Р - 300 мг на добу).
Етіотропна терапія займає провідне місце в лікувальному комплексі та призначається усім хворим на черевний тиф, паратифів А і В. Застосування конкретного антибіотика (хіміопрепарату) доцільно при чутливості до нього не менше 80% циркулюючих в даній місцевості штамів збудників черевного тифу. Курс етіотропної терапії повинен тривати до 10-го дня нормальної температури тіла незалежно від тяжкості перебігу і швидкості клінічного одужання хворого. Якщо протягом найближчих 4-5 днів після початку етіотропного лікування не настає істотного перелому в стані хворого, слід скасувати застосовуваний препарат і призначити інший засіб. При лікуванні рецидивів проводять повторний курс антибактеріальної терапії зі зміною антибіотика (хіміопрепарату). При цьому необхідно враховувати антибіотикограма аутокультури, якщо вона виділялася від хворого.
Основним антимікробним препаратом при лікуванні хворих тифо-паратифозних захворюваннями є левоміцетин (хлорамфенікол). Його призначають дорослим внутрішньо за 20-30 хв до їди у добовій дозі 50 мг / кг, розділеної на 4 прийоми. Після нормалізації температури тіла добова доза може бути знижена до 30 мг / кг маси тіла. У випадках неможливості перорального прийому (нудота, блювота, біль в епігастральній ділянці) препарат призначають парентерально (внутрішньовенно, внутрішньом'язово) у вигляді левоміцетину сукцинату по 3 г на добу або в свічках. Левоміцетин протипоказаний при пригніченні кровотворення, псоріазі, екземі, непереносимості препарату. При використанні левоміцетину можливі лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, гіпо-або апластична анемія.
Найбільш часто замість левоміцетину для лікування черевного тифу та паратифів застосовують ампіцилін. Препарат призначають дорослим внутрішньо після їжі (ампіциліну тригідрат) по 1 - 1,5 г 4-6 разів на добу або парентерально (натрієву сіль) у добовій дозі 6 г . Ефективність ампіциліну нижче, ніж левоміцетину. Протипоказанням до застосування є непереносимість препаратів пеніциліну.
Встановлено ефективність при черевному тифі комбінації триметоприму (80 мг в таблетках) і сульфаметоксазолу (400 мг у таблетках) - бісептолу, бактріму, септрін, ко-тримоксазол. Препарати призначають дорослим внутрішньо по 2 таблетки 2 рази на день після їжі (при важких формах 3 таблетки 2 рази на день) протягом 3-4 тижнів. Аналогічним є вітчизняний препарат сульфат (250 мг сульфамінометоксіна і 100 мгтріметопріма), прийнятий у 1-у добу по 2 таблетки через 12 год, далі - по 1 таблетці 2 рази на день.
У випадках лікування важких, ускладнених і сполучених форм черевного тифу доведена ефективність парентерального призначення комбінації ампіциліну (6-8 г на добу) і гентаміцину (240 мг на добу).
В останні роки з'явилися відомості, що вказують на виникнення в деяких регіонах резистентності сальмонел тифу до левоміцетину, ампіциліну та тріметапріму-сульфаметоксазолу, зумовленої наявністю стерпного R-фактора. У той же час ці культури виявилися чутливі до фторхінолонів - ципрофлоксацину, офлоксацину та пефлоксацину. Ципрофлоксацин призначають всередину по 500-750 мг (2-3 таблетки) 2 рази на день після їди. Для внутрішньовенних вливань (при важкому перебігу і / або неможливості перорального прийому) препарат вводять протягом 60-120 хв 2 рази на день по 200-400 мг. Офлоксацин дають по 400-800 мг всередину на прийом 2 рази на добу. Фторхінолонів слід віддавати перевагу при лікуванні завезених випадків черевного тифу і паратифів (Таджикистан, Афганістан, Південно-Східна Азія, Латинська Америка, Африка).
Патогенетична терапія хворих на черевний тиф повинна сприяти дезінтоксикації, корекції гомеостазу, підвищення резистентності організму та стимуляції репаративних процесів, профілактики та лікування ускладнень. Важливе значення мають боротьба з гіпоксією, корекція водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану. Для дезінтоксикації у легких випадках призначають рясне пиття (до 2,5-3 л / добу), прийом ентеросорбентів через 2 години після їжі (ентеродез - 15 г на добу, поліфепан - 75 г на добу, вугільні сорбенти - 90 г на добу) і інгаляції кисню через носові катетери по 45-60 хв 3-4 рази на добу. При середньотяжкому перебігу черевного тифу дезинтоксикация посилюється парентеральним введенням ізотонічних глюкозо-сольових розчинів до 1,2-1,6 л / добу (5% розчин глюкози, лактасол, Квартасоль, ацесоль, хлосоль), 5-10% розчину альбуміну по 250-100 мл, а також застосуванням натрію бензонал по 0,1 г всередину 3 рази на день (за рахунок стимуляції мікросомальних ферментів печінки). У випадках важкого перебігу захворювання лікування хворих має проводитися у відділеннях (блоках, палатах) інтенсивної терапії, де здійснюється інтенсивне спостереження з корекцією показників гомеостазу. Загальна кількість інфузійних засобів визначається добовим балансом рідини з урахуванням її втрат шляхом перспірації. Колоїдні розчини застосовують після введення кристалоїдних розчинів у співвідношенні не вище 1:3. При наростанні інтоксикації показане призначення преднізолону (45-60 мг / добу) перорально коротким курсом (5-7 днів), проведення курсу оксігеноба-ротерапіі (0,8-1,0 ата протягом 60 хв щодня по 1-2 сеансу; на курс 5-8 сеансів). У тих випадках, коли проведена терапія не дає позитивних результатів протягом 3 діб, при мікст-інфекції і рецидивах захворювання в комплексі лікувальних заходів показана гемосорбція. Для досягнення позитивного ефекту достатньо 1-2 операцій. При протипоказання до гемосорбції (загроза перфорації, кровотеча) слід проводити більш щадну операцію - плазмосорбція. Позитивним клінічним ефектом при важкому затяжному характер хвороби мають повторні переливання свежезаготовленной одногрупповой резусовместімой крові (по 250 мл через 2-3 дні).
Для профілактики рецидивів найбільш ефективним виявилося поєднання антибіотикотерапії з подальшим застосуванням вакцини (черевно-тифозна вакцина, черевнотифозної-паратифозна У дивакцину, очищений Vi-антиген черевнотифозних бактерій). Вакцинні препарати вводять під шкіру, внутрішньошкірно або шляхом електрофорезу, одночасно здійснюють загальне ультрафіолетове опромінення. При використанні вакцини частота рецидивів зменшується в 3-4 рази, а формування хронічного бактеріоносійства у 2 рази.
Всім хворим на черевний тиф і паратифами призначають стимулятори лейкопоезу і репаративних процесів (метилурацил по 0,5 г або пентоксил по 0,3 г 3 рази на день після їжі), Ангіопротектори (аскорутин по 1 таблетці 3 рази на день). У періоді реконвалесценції особам з вираженою астенізація показані адаптагени - настоянка елеутерокока, кореня жень-шеня, пантокрину, лимонника китайського в звичайних терапевтичних дозах.
Лікування інфекційно-токсичного шоку полягає в стабілізації гемодинаміки, нормалізації мікроциркуляції, корекції порушень метаболізму, системи згортання, електролітного балансу, купировании ниркової недостатності. З цією метою проводять інфузію кристалоїдних розчинів (лактасол, Квартасоль, розчин Рінгера-Локка - до 1,5-2 л / добу), реополіглюкін або реоглюман (0,5-1 л / добу), 10% розчину альбуміну (200-400 мл / добу) у поєднанні з глюкокортикоїдами (до 10-20 мг преднізолону на 1 кг маси тіла на добу або адекватні дози інших препаратів цієї групи), вводять 4% розчин натрію бікарбонату (200-400 мл / добу), гепарин (по 20-30 тис. ОД в першу добу, потім - під контролем показників згортання крові), а також інгібітори протеаз (контрикал - 20-40 тис. ОД, гордокс - 100-200 тис. ОД на добу або їх аналоги). При необхідності застосовують серцево-судинні та сечогінні засоби. Всі інфузійні заходи контролюють за станом хворого, показниками ЦВД, пульсу, артеріального тиску, кислотно-основного рівноваги, балансу рідини і електролітів.
У випадку кишкової кровотечі необхідні абсолютний спокій, холод на живіт. У перші 12 годин після кровотечі хворого не годують (можна давати лише рідини і соки - до 600 мл), надалі - желе, кисіль, яйце некруто, вершкове масло. Поступово дієту розширюють і через 4-5 днів переходять на стіл № 2. Для зупинки кровотечі застосовуються: внутрішньовенне введення 10% розчину кальцію хлориду по 10 мл 2 рази на добу, 5% розчину епсилон-амінокапронової кислоти по 100 мл 2 рази на добу, фібриногену - 0,5 г в 200 мл розчинника, 12,5% розчину етамзілат (дицинона) по 2 мл 3 рази на добу, внутрішньом'язово _ \% розчин вікасолу по 1 мл 2 рази на добу. При масивних і сильних повторних кровотечах проводять переливання невеликих доз (100-150 мл) одногруппной донорської крові, плазми, тромбоцитную маси. Якщо кровотеча не купірується консервативними заходами, роблять оперативне втручання.
При перфорації кишечника необхідно невідкладне хірургічне втручання, обсяг якого (ушивання виразок, резекція кишки) встановлюють після ретельної ревізії кишечника.
Розвиток у хворого черевним тифом інфекційно-токсичного міокардиту вимагає корекції інфузійно-дезінтоксикаційної терапії з метою зменшення навантаження на серце (скасування колоїдних розчинів, обмеження обсягу кристалоїдних розчинів відповідно до стану міокарда). Хворому призначають строгий постільний режим, протизапальні засоби, панангін, рибоксин, цитохром С, гіпербаричну оксигенацію, а за наявності ознак серцевої недостатності - серцеві глікозиди.
При розвитку у хворих на черевний тиф пневмонії слід застосовувати антибіотики, що діють не тільки на сальмонели, а й пригнічують збудників, найбільш часто викликають патологічний процес в легенях (пневмококи, стафілококи) - ампіокс 8-12 г на добу, гентаміцин - 240 мг на добу. Обсяг інфузійних засобів зменшують в 2-3 рази. Призначають аналептики, серцеві глікозиди, муколітичні препарати, бронхолітики, інгібітори протеаз, інгаляції кисню, фізіотерапевтичні процедури.
У випадках розвитку інфекційного психозу хворим вводять внутрішньом'язово літичну суміш наступного складу: 1-2 мл 2,5% розчину аміназину, 4 мл 0,5% розчину новокаїну, 1 мл 2% розчину димедролу і 10 мл 25% розчину магнію сульфату. При необхідності введення повторюють через 6 год Потрібно призначення індивідуального посту.
Лікування хронічного бактеріоносійства не розроблено. Використовують тривалі курси лікування ампіциліном, які рекомендується поєднувати з вакцинотерапії, лікуванням супутніх захворювань (хронічні ураження жовчовивідних шляхів і нирок), призначенням стимулюючих препаратів. Припинення бактеріовиділення буває тимчасовим і через деякий час (до декількох років) може поновлюватися.
Лікувальна фізкультура в період постільного режиму спрямована на профілактику пневмоній та тромбофлебітів, в наступному - на підготовку до звичайного режиму.
Виписка реконвалесцентів здійснюється на тлі повного клінічного одужання, нормалізації лабораторних показників, після 3-кратних негативних посівів калу, сечі і однократного - жовчі, але не раніше 21-го дня нормальної температури тіла.
Прогноз. Летальність від черевного тифу в даний час складає 0,1-0,3%. Однак у випадках важкого та ускладненого перебігу (особливо при перфорації кишечнику) прогноз не завжди сприятливий.
7. Профілактика та заходи в осередку
Санітарний нагляд за водопостачанням, харчовими підприємствами, продажем продуктів харчування і мережею громадського харчування. Контроль за очищенням, каналізацією та знешкодженням нечистот, боротьба з мухами.
Після виписки зі стаціонару перехворіли підлягають диспансерному спостереженню; після закінчення 3 міс проводять бактеріологічне дослідження калу, сечі і жовчі. При негативних результатах спостереження припиняють. Реконвалесценти з числа працівників харчових і прирівняних до них підприємств знаходяться під наглядом на протязі всієї трудової діяльності.
Специфічна профілактика в нашій країні проводиться хімічної сорбированной черевно-тифозної вакциною (для імунізації дорослих) і спиртової, збагаченої Vi-антигеном, черевно-тифозної вакциною (для імунізації дітей). У плановому порядку прищеплюють працівників інфекційних лікарень та відділень (для лікування кишкових інфекцій); бактеріологічних лабораторій; осіб, зайнятих збором, транспортуванням та утилізацією харчових відходів, працівників з обслуговування каналізаційних мереж і споруд; осіб, які проживають у тимчасових невпорядкованих гуртожитках, до закінчення комунального благоустрою . За епідемічними показаннями щеплення проводять та іншим групам населення, аж до масової імунізації. За останні роки для профілактики черевного тифу в США розроблена пероральна вакцина.
Заходи у вогнищі зводяться до організації заключної дезінфекції. За особами, соприкасавшимися з хворим, встановлюють медичне спостереження з щоденною термометрією протягом 21 дня. Проводять одноразове бактеріологічне дослідження калу і сечі у всіх контактних, а в осіб, які раніше перенесли черевний тиф, і також у страждаючих хронічними захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів, крім того, дослідження жовчі і крові в РПГА з цистеїном.
Діти, які навчаються в загальноосвітніх школах і школах-інтернатах, у випадках бактеріоносійства допускаються в ці установи, однак їх не залучають до участі в роботі, пов'язаній з приготуванням, транспортуванням і роздачею харчових продуктів і води. Діти, які відвідують дошкільні дитячі установи, при виявленні бактеріоносійства в них не допускаються і направляються в стаціонар для обстеження та лікування. Якщо бактеріоносійство зберігається, то рішення про допуск дитини до дитячого закладу приймають залежно від конкретних умов.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Лекція
97.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Черевний тиф паратифи A і B
Черевний тиф 3
Черевний тиф 2
Черевний тиф
Черевний тиф історія етіологія і епідеміологія
Інфекційні хвороби черевний тиф і паратиф
Черевний тиф патогенез патологічна анатомія ускладнення і діагноз
Черевний тиф Джерело інфекції шляху предачі Профілактика і мероприя
Черевний тиф Джерело інфекції шляху предачі Профілактика та заходи щодо ліквідації
© Усі права захищені
написати до нас