Алтайський державний
медичний університет
Кафедра факультетської терапії
Завідуюча кафедрою: професор Осипова І.В.
Викладач: асистент ______________.
Куратор: студент ______________.
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХВОРИЙ: ______________.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Цироз печінки
Барнаул 2008
Паспортні дані
П.І.П: ______________.
Вік: ______________.
Рік народження: ______________..
Професія: ______________..
Домашня адреса: ______________.
Дата вступу в клініку: 6.11.08г.
Дата початку курації: 10.11.08г.
Скарги
Пред'являти скарги на біль в низу живота, періодичного характеру. Почуття розпирання в правій підреберній області, біль в епігастральній ділянці, при кашлі різкий біль в правому підребер'ї. Зниження апетиту. На збільшення живота в об'ємі.
Додаткові скарги
-Система органів дихання: скарги на кашель, що виникає переважно в ранкові години, з невеликим відділенням світлої мокроти.
-Система органів кровообрашенія: скарг не предьевляет.
-Система органів травлення: апетит не змінений, смак не перекручені, неприємного запаху з рота немає. Стілець не змінений, регулярний.
-Система органів сечовиділення: сечовипускання не утруднене 5-6 разів на добу, скарг на біль в поперековій області не пред'являє, набряків, почервоніння в поперековій області немає.
-Ендокринна система: маса тіла в останній місяць без змін, на випадання волосся, ламкість нігтів немає скарг.
-Нервова система: скарг не пред'являє.
-Опорно-рухова система: скарг не пред'являє.
Висновки:
На підставі скарг на біль в низу живота, періодичного характеру. Почуття розпирання в правій підреберній області, біль в епігастральній ділянці, при кашлі різкий біль в правому підребер'ї. Зниження апетиту. На збільшення живота в об'ємі.
Можна зробити висновок що до паталогічних процес втягнута система органів травлення.
Anamnesis morbi
У 2006 році під час проходження лікування з приводу остеохондрозу був виявлений опісторхоз, після лікування був виписаний з відкритим лікарняним листом. У перебігу наступних 1,5 років алкоголь не вживав на диспансерний облік не був. У квітні 2008 року при проходженні медичної комісії ні якихось скарг не пред'являв, аналізи були в нормі. У червні 2008 року почав знову вживати алкоголь. 3.11.08 (після вживання алкоголю з 1.11.08 по 2.11.08) виникли різкі болі в правому підребер'ї, збільшення живота в об'ємі, болі в епігастральній ділянці. Хворий викликав швидку допомогу, був доставлений в приймальне відділення Славгородської ЦРЛ, черговим лікарем був поставлений діагноз Цироз печінки? Після обстеження був госпіталізований в ОКБ ст. Барнаул.
Anamnesis vit ае
______________.роділся 14 квітня 1960 в селі ______________., Новосибірської області. У сім'ї четверо дітей, - був 2-ою дитиною. Зі слів пацієнта матеріальна забезпеченість і харчування в сім'ї були задовільними.
Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Простудними захворюваннями хворів вкрай рідко. У школу пішов з 7 років, вчився добре, навчання давалося легко, займався спортом (футбол, легка атлетика). Закінчивши 7 класів середньої школи, пішов працювати в колгосп. Незабаром був призваний до лав Радянської Армії. Після війни заочно вступив в Омський залізничний технікум за спеціальністю слюсар-електрик, Переїхав жити в м Славгород, Алтайського краю, де працював під час навчання, після отримання освіти місце роботи міняти не став, працював дорожнім робітником. Професійні шкідливості: Холодне повітря, вихлопні гази.
Зараз проживає з дружиною в приватному будинку з пічним опаленням у м. Камінь на Обі. Має доньку і сина. Санітарно-гігієнічні умови задовільні, харчування регулярне, повноцінне.
Зі слів пацієнта листком непрацездатності користувався рідко 1 раз на 1-1,5 року. Час отримання останнього не пам'ятає.
Перенесені захворювання: у дитинстві перехворів жовтухою, в 7 років хворів лямбліоз.
Епідеміологічний анамнез: вірусні гепатити, туберкульоз, ІПСШ заперечує. У контакті з інфекційними хворими не був.
Трансфузійний анамнез: переливання крові, розчинів не було.
Алергологічний анамнез:
Алергії на продукти харчування, лікарські речовини, на хім подразники не пред'являє.
Хронічні інтоксикації: палить з 20 ле по пачці сигарет на день, алкоголем у минулому зловживав, протягом 1,5 останніх років не вживає (до літа 2008р). Наркотики не приймав.
- Захворювання органів дихальної системи.
I - 1,2 - бабуся і дідусь по материнській лінії пробанда. Померло з невідомої причини.
I - 3,4 - бабуся і дідусь по батьківській лінії. Померло з невідомої причини.
II -1,2,3 - Тітки і дядька по материнській лінії. Померло з невідомої причини.
II-6,7,8 - Тітки і дядька по батьківській лінії. Померло з невідомої причини.
II - 4,5 - Батько і мати пробанда. Батько загинув на війні. Мати померла з невідомої причини.
III -1,3,4 - Брати і сестри пробанда в даний час захворюваннями дихальної системи не страждають.
IV - 1,2,3,4,5,6,7 - діти пробанда здорові.
V - 1.2.3.4.5.6.7 - онуки пробанда здорові.
Висновок: в родоводі немає спадкової схильності до захворювань органів дихальної системи.
Status praesens communis
Загальний огляд:
- Загальний стан середньої тяжкості
- Свідомість ясна
- Положення хворого в ліжку активне
- Статура пропорційне
- Конституція нормостеніческая
- Хода важка
- Постава пряма
- Зростання 170 см , Вага 85 кг
- Температура тіла нормальна 36,6 З
Шкірні покриви:
- Блідо-рожевого кольору
- Еластичність шкіри збережена
- Вологість шкірних покривів помірна
- Висипки немає
Нігті:
- Звичайної форми
- Поздовжньо пописані
Підшкірна клітковина:
- Розвиток підшкірно-жирового шару помірна, товщина складки в підключичної області 3 см
- Найбільше відкладення жиру на животі
- Набряків немає
Лімфатичні вузли: потиличні, підщелепні, над-і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові не збільшені, безболісні, м'якої консистенції, рухливі, неспаянние з тканинами і між собою.
Підшкірні вени малопомітні.
Голова:
- Овальної форми
- Положення голови пряме
Шия:
- Не скривлена
- Щитовидна залоза не пальпується
Обличчя:
- Вираз обличчя живе
- Очна щілина не змінена
- Віки звичайного пофарбування
- Кон'юнктива бліда
- Форма зіниць кругла, реакція на світло збережена
Ніс загострений, крила носа беруть участь в акті дихання.
Губи:
- Кути рота симетричні
- Колір губ ціанотичний
Порожнина рота:
- Запах з рота кислий
- Ясна блідо-рожеві, помірно зволожені
- Зуби прямокутні з переважанням ширини над висотою, колір світло жовтий, на ріжучому краї різців відсутня емаль, чітко видно шар дентину, зубних протезів немає, є металеві коронки. На вестибулярних і оральних поверхнях зубний наліт. На жувальній поверхні 34 є каріозна порожнина 1 клас по Блеку. Зубний камінь візуально не визначається.
Мова хворий висуває вільно, колір рожевий, обкладений білим нальотом більше в центрі, помірно зволожений, сосочки виражені.
Мигдалини правильної форми, не виступають з за дужок, забарвлення рожева.
Дослідження опорно-рухового апарату:
Огляд:
Конфігурація суглобів не змінена, зміна величини і забарвлення шкіри над суглобами не спостерігається. М'язи розвинені помірно, тонус збережений.
Поверхнева пальпація:
Температура над поверхнею суглобів не змінена. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах повний.
Глибока пальпація:
Ущільнень і болючості при пальпації не виявлено. М'язи розвинені помірно, тонус збережений.
Перкусія: болючості не виявлено.
Дослідження органів дихання:
Огляд: грудна клітка нормальної форми, обидві сторони грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання, тип дихання - змішаний, ЧД 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: ригідність нормальна, хворобливості по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер немає, голосове тремтіння рівномірно ослаблене на симетричних ділянках грудної клітини, тертя плеври немає.
Порівняльна перкусія легень: перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітини без особливостей.
Топографічна перкусія:
Рухливість нижнього легеневого краю.
Аускультація легень: жорстке дихання, шуму тертя плеври немає.
Дослідження органів кровообігу:
При огляді в області серця, серцевого горба, патологічної та атипові пульсації немає. Шпильового та серцевих поштовхів не спостерігається, пульсації судин у яремної ямці немає. При пальпації верхівковий поштовх розташований в п'ятому міжребер'ї на 2,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, невисокий, помірної сили, площею 1-1,5 см2. Стан вен і артерій в області шиї пальпаторно не змінено, патологічної пульсації не виявлено. Пульс на обох руках однаковий, ритм правильний, нормального напруження і наповнення, частота пульсу 78 ударів на хвилину, пульсова хвиля збігається з ритмом серцевих скорочень. Дефіциту пульсу і пульсації артеріол нігтьових фаланг немає.
Ширина судинного пучка 3 см , Не виходить за межі грудини.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця глухі, в 4 основних і 3 додаткові точках (Боткіна, Науніна, Льовиній), паталогічна шумів немає, роздвоєнь і розщеплень тонів немає.
Дослідження органів черевної порожнини:
Огляд: живіт звичайної форми, збільшений в об'ємі, симетричний, бере участь в акті дихання, підшкірна венозна мережа в області живота видно, так звана голова медузи.
Пальпація поверхнева: на симетричних ділянках живота температура однакова, шкіра помірно зволожена, тургор і еластичність знижені. Локалізована хворобливість в області епігастральній області і правої підреберної області, підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена, м'язовий тонус збережений. Патологічних утворень і грижового випинань не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока методична ковзна топографічна пальпація по Образцову-Строжеско:
- Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній області протягом 13 см , У вигляді гладкого, помірно щільного тяжа діаметром 3 см . Безболісна, не бурчить, мляво і рідко перістальтірующего, легко переміщається в межах 5 см .
- Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, щільного, рухомого, безболісного тяжа довгою 10 см , Діаметром 4 см , Періодично розслабляється, видаючи гучне бурчання.
- Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота, як рухливий помірно щільний, безболісний циліндр діаметром 2 см .
- Низхідна ободова кишка пальпується в лівій бічній області, як рухливий помірно щільний, безболісний циліндр діаметром 2 см .
- Нижня межа шлунку на 2 - 3 см вище пупка.
- Поперечно-ободова кишка пальпується в пупкової області, у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно зігнутого донизу, помірно щільного циліндра діаметром 2,5 см . Безболісна, легко зміщується.
- Шлунок не пальпується.
- Підшлункова залоза не пальпується
- Печінка не пальпується, перкуторний розміри по Курлову 9-8-7,5 див.
- Жовчний міхур і селезінка не пальпуються.
Перкусія живота: звук тимпанічний, симптом Менделя негативний, симптом флуктуації від'ємний.
Органи сечовиділення:
Огляд: в поперековій області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри немає, випинання над лобком немає.
Пальпація: сечового міхура безболісна, нирки не пальпуються.
Перкусія: симптом Пастернацького негативний, в надлобковій області притуплення перкуторного звуку немає.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого на біль в низу живота, періодичного характеру. Почуття розпирання в правій підреберній області, біль в епігастральній ділянці, при кашлі різкий біль в правому підребер'ї. Зниження апетиту. На збільшення живота в об'ємі.
На підставі даних об'єктивного обстеження та анамнестичних даних можна поставити попередній діагноз: Цироз печінки.
План додаткових методів обстеження хворого
Лабораторні:
1.Калій, кальцій і натрій крові 1. Білірубін загальний і прямий
2. Група крові 2. Холестерин крові
3. Резус-фактор 3. Сечовина крові
4. Сироваткове залізо 4. Загальний аналіз крові
5. Аналіз калу на приховану кров 5. Ретикулоцити
6. Вірусні маркери (НВsАg, НВеАg, 6. Тромбоцити
антитіла до вірусу гепатиту В, С, Д) 7. Загальний білок і білкові
7. Сечова кислота крові фракції
8. Креатинін 8. АсАТ, АлАТ
9. Цукор крові 9. ЩФ, ГГТП
10. Загальний аналіз сечі
11. Фібриноген
Інструментальні дослідження
1. УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки та судин портальної системи
2. Езофагогастродуоденоскопія
3. Електрокардіографія
Результати додаткових методів дослідження хворого
1. Загальний аналіз крові (27.10.08.):
Гемоглобін-148 г / л
Лейкоцити-9,6 * 10 9 / л
ШОЕ-20 мм / год
Еритроцити-4, 45 * 10 4 / л
Еозинофіли-1
Паличкоядерні-3
Сегментоядерние-75
Лімфоцити-15
Висновок: У загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз і синдром прискореного ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі: (29.10.08.):
Кількість 80 мл.
Питома вага - 1022
Колір - жовтий
Прозора
Реакція кисла
Білок негативні.
Лейкоцити 2-3 в полі зору.
Плоский епітелій 1-3 в полі зору.
Висновок: Кількість сечі відповідає нормі. Питома вага в межах норми. У нормі білок у сечі не визначається. Еритроцити і лейкоцити в нормі від нуля до трьох в полі зору.
3. Біохімічний аналіз крові (5.11.08.):
Загальний білірубін-15.8 мкмоль / л
Цукор крові - 4,5 ммоль / л
Альфа - амілаза - 22,4 г / (год. Л)
Сечовина - 5,3 ммоль / л
К + - 4.8 ммоль / л
Na + - 139 ммоль / л
ПТІ - 89%
Фібриноген - 4.0 г / л
Загальний білок - 74.6 г / л
Сіалова проба - 0.220 ум. од.
АЛТ-1,75 мкмоль / л
АСТ-1,31 мкмоль / л
Висновок: Загальний білірубін підвищений. АЛТ і АСТ підвищені. Цукор крові в межах норми. Сечовина не змінена. α-амілаза в межах норми. Калій в межах норми. Натрій в межах норми. Сіалові кислоти без відхилень. Фібриноген не змінений. Загальний білок у межах норми.
Диференціальний діагноз
З огляду на те, що цироз печінки розвивається поступово, є в більшості випадків наслідком хронічного гепатиту, представляє певну складність розмежування його, особливо у пацієнтів з активними проявами його, від хронічного гепатиту. Розмежувальних ознаками цирозу від гепатиту є наявність симптомів портальної гіпертензії.
Необхідно диференціювати цироз печінки від так званих не циротично форм фіброзу печінки, зокрема від серцевого фіброзу (цирозу) (за МКХ-10: К76.1).
При правошлуночкової серцевої недостатності спостерігається ретроградний підвищення венозного тиску через нижню порожнисту вену в печінкових венах із переповненням і розширенням їх, що призводить до хронічного пошкодження з некрозом гепатоцитів в центрі часточок. У результаті цього розвивається чергування червоних (застійні) і блідих (фібротичними) ділянок, у зв'язку з чим таку печінку патологоанатоми називають мускатної. Необхідно врахувати, що кардіогенний цироз розвивається, як правило, при хронічно поточних патологічних процесах з ураженням серця, при яких проводиться тривалий час лікарська терапія. Внесок останньої у розвиток цирозу безсумнівний. Асцит і периферичні набряки, спочатку пов'язані із серцевою недостатністю, при розвитку цирозу, як правило, поглиблюються. Клінічна симптоматика тотожна дрібновузлового (портальний) цирозу.
Диференціальною ознакою при серцевому цирозі є наявність при цьому виді ураження печінки більш вираженого і більше постійно спостережуваного дискомфорту в області правого підребер'я з відчуттям важкості. При фізичному обстеженні виявляється рівномірно збільшена, як правило, до великих розмірів, щільна, з гладкою поверхнею печінка. У хворих рідше виявляються або зовсім не виявляються «печінкові знаки" (печінкові долоні, судинні зірочки). Характерним для серцевого цирозу є наявність ознак ураження серця, а також виявлення за даними протягом 10 і більше років таких захворювань, як придбані ревматичні пороки, вроджені вади серця, легеневе серце. При біохімічних дослідженнях крові у хворих серцевим цирозом вміст альбуміну, протромбіну, АсАТ та ін, як правило, не відрізняються від норми.
Констриктивний перикардит, в тому числі хронічний ексудативний (констриктивний), веде до обмеження діастолічного наповнення серця зі зменшенням серцевого викиду і до венозного застою печінки. Спостерігається переповнення вен печінки зі збільшенням її розмірів та розвитком портальної гіпертензії. Ці прояви передують серцевої декомпенсації, що в клінічній практиці більш ніж у 60% хворих традиційно розцінюється як «безсумнівний» ознака цирозу. У хворих поряд з швидко наростаючим асцитом незабаром з'являється гідроторакс, набряк нижніх кінцівок. Характерними ознаками, крім прискореного темпу розвитку клініки, є задишка з прискореним диханням, ціаноз з одутловатостью особи, наявність венозних колатералей з помірно розширеними поверхневими підшкірними венами, але не на черевній стінці, а в нижньому відділі передньої грудної стінки. В термінальній стадії констриктивного перикардиту формується серцевий цироз печінки з наполегливим асцитом і спленомегалією.
Для розпізнавання цього виду ураження печінки має значення вивчення анамнезу з виявленням раніше перенесеного туберкульозу легенів, травм і поранень в області серця, гнійного перикардиту. При фізичному обстеженні відзначається зменшення розмірів відносної тупості серця, нерідко негативною верхівковий поштовх, глухі тони, малий, іноді парадоксальний пульс, виявляються розширені набряклі шийні вени. На рентгенограмі грудної клітини виявляється звапніння перикарда, ознаки туберкульозного ураження легень. На ЕКГ відзначається зменшення вольтажу зубців. Ехокардіографія дозволяє достовірно виявити характерні ознаки ураження перикарда, наявність рідини в його порожнині. Діагностика констриктивного перикардиту важлива, бо за сучасних хірургічних методах лікування можливо досягти одужання хворих.
Подібну клінічну картину з цирозом печінки має ехінококоз печінки. Поряд із збільшеною печінкою, виявляється і збільшена селезінка. Однак при ехінококозі печінка відрізняється незвично дерев'янистої щільністю. При ультразвуковому дослідженні виявляється неоднорідність щільності тканини. Реакція латекс-аглютинації дозволяє виявити наявність специфічних антитіл. Більш вірогідно підтверджується діагноз при лапороскопії.
Цироз печінки необхідно диференціювати з пухлинними захворюваннями печінки, зокрема з первинним раком і цирозом-раком. Для первинного раку печінки характерно більш гострий розвиток хвороби, прискорено прогресуючий перебіг, виснаження, лихоманка, болі в підребер'ї, анемія, лейкоцитоз, різко підвищена ШОЕ, збільшені розміри печінки, нерідко пальпаторно можна виявити пухлинне освіту.
Більш скрутна діагностика цирозу-раку, так як пухлинне ураження печінки розвивається на тлі наявної картини цирозу, що частіше відзначається після вірусного гепатиту С. Про розвиток раку на тлі цирозу можна припустити при виникненні різкого погіршення клінічного перебігу цирозу, появи значних відхилень від норми лабораторних показників крові (ШОЕ, лейкоцитозу). У ряді випадків можливе виявлення паранеопластичних проявів. Найбільш частим з них є мігруючий тромбофлебіт з рецидивуючим перебігом. Більш достовірним діагностичним тестом у хворих на цироз-рак є виявлення в сироватці крові маркерів пухлинного ураження печінки - ембріональних сироваткових глобулінів (альфа-фетопротеїну). Достовірне підтвердження діагнозу досягається при лапороскопії з наступною біопсією.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження подтверждаюь попередній діагноз.
Клінічний діагноз: Цироз печінки.
Лікування
Базисна терапія включає лікувальні та общегигиенического заходи, орієнтовані на нормалізацію процесів травлення і всмоктування, усунення кишкового дисбактеріозу. Передбачається виключення професійних і побутових шкідливостей, в тому числі вживання алкоголю, порушень режиму дня і відпочинку, похибок харчування. Хворі повинні дотримуватися щадного режиму, уникати переохолодження. У компенсованій стадії цирозу хворі можуть виконувати роботу, не пов'язану з вимушеним положенням тіла, тривалої ходьбою або стоянням, впливом високої, так само як і низької температури навколишнього середовища, значними її коливаннями. При портальної гіпертензії слід уникати будь-яких фізичних зусиль, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску. При наявності активності процесу і в стадії декомпенсації показані постільний режим і стаціонарне лікування.
Рекомендується дієта № 5 (за Певзнером), але слід проявляти обережність у вживанні великої кількості білок-містять продуктів.
Десятиденний курс інтенсивної терапії:
Терапевтичний парацентез з одноразовим виведенням асцитичної рідини і одночасним внутрішньовенним введенням 10 г альбуміну на 1,0 л віддаленої асцитичної рідини і 150-200 мл поліглюкіну.
Клізми з сульфатом магнію (15 - 20 г на 100 мл води), якщо є запори або дані про попереднє стравохідно-шлунково-кишковому кровотечі.
Неоміцин сульфат або ампіцилін по 1,0 г X 4 на добу. Курс 5 днів.
Всередину або через назогастральний зонд лактулоза 60 мл на добу. Курс 10 днів.
Внутрішньовенне крапельне введення 500-1000 мл на добу гепастеріла-А. Курс - 5-7 інфузій.
Список використаної літератури
1. Кузнєцова А.В. Схема історії хвороби. Барнаул 2003 рік.
2. Трубників Г.В. навчально-методичний посібник «Методичні основи пізнання терапії».
3. Машковский М.Д. "Лікарські засоби" частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 2002 рік.
4. Під редакцією академіка РАМН А. І. Воробйова. Довідник практичного лікаря. Видання 7-е. Москва, «ОНІКС 21 століття», «АЛЬЯНС-В», 2000 рік.
5. А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
6. Термін придатності 2002. М .: АстраФармСервіс, 2002р. 1488 стор
7. Трубників Г.В. «Посібник з клінічної пульмонології» Москва, 2001 рік.
8. Чучалін А.Г. «Бронхіальна астма», С-Петербург, 1998 рік.
медичний університет
Кафедра факультетської терапії
Завідуюча кафедрою: професор Осипова І.В.
Викладач: асистент ______________.
Куратор: студент ______________.
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХВОРИЙ: ______________.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Цироз печінки
Барнаул 2008
Паспортні дані
П.І.П: ______________.
Вік: ______________.
Рік народження: ______________..
Професія: ______________..
Домашня адреса: ______________.
Дата вступу в клініку: 6.11.08г.
Дата початку курації: 10.11.08г.
Скарги
Пред'являти скарги на біль в низу живота, періодичного характеру. Почуття розпирання в правій підреберній області, біль в епігастральній ділянці, при кашлі різкий біль в правому підребер'ї. Зниження апетиту. На збільшення живота в об'ємі.
Додаткові скарги
-Система органів дихання: скарги на кашель, що виникає переважно в ранкові години, з невеликим відділенням світлої мокроти.
-Система органів кровообрашенія: скарг не предьевляет.
-Система органів травлення: апетит не змінений, смак не перекручені, неприємного запаху з рота немає. Стілець не змінений, регулярний.
-Система органів сечовиділення: сечовипускання не утруднене 5-6 разів на добу, скарг на біль в поперековій області не пред'являє, набряків, почервоніння в поперековій області немає.
-Ендокринна система: маса тіла в останній місяць без змін, на випадання волосся, ламкість нігтів немає скарг.
-Нервова система: скарг не пред'являє.
-Опорно-рухова система: скарг не пред'являє.
Висновки:
На підставі скарг на біль в низу живота, періодичного характеру. Почуття розпирання в правій підреберній області, біль в епігастральній ділянці, при кашлі різкий біль в правому підребер'ї. Зниження апетиту. На збільшення живота в об'ємі.
Можна зробити висновок що до паталогічних процес втягнута система органів травлення.
Anamnesis morbi
У 2006 році під час проходження лікування з приводу остеохондрозу був виявлений опісторхоз, після лікування був виписаний з відкритим лікарняним листом. У перебігу наступних 1,5 років алкоголь не вживав на диспансерний облік не був. У квітні 2008 року при проходженні медичної комісії ні якихось скарг не пред'являв, аналізи були в нормі. У червні 2008 року почав знову вживати алкоголь. 3.11.08 (після вживання алкоголю з 1.11.08 по 2.11.08) виникли різкі болі в правому підребер'ї, збільшення живота в об'ємі, болі в епігастральній ділянці. Хворий викликав швидку допомогу, був доставлений в приймальне відділення Славгородської ЦРЛ, черговим лікарем був поставлений діагноз Цироз печінки? Після обстеження був госпіталізований в ОКБ ст. Барнаул.
Anamnesis vit ае
______________.роділся 14 квітня 1960 в селі ______________., Новосибірської області. У сім'ї четверо дітей, - був 2-ою дитиною. Зі слів пацієнта матеріальна забезпеченість і харчування в сім'ї були задовільними.
Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Простудними захворюваннями хворів вкрай рідко. У школу пішов з 7 років, вчився добре, навчання давалося легко, займався спортом (футбол, легка атлетика). Закінчивши 7 класів середньої школи, пішов працювати в колгосп. Незабаром був призваний до лав Радянської Армії. Після війни заочно вступив в Омський залізничний технікум за спеціальністю слюсар-електрик, Переїхав жити в м Славгород, Алтайського краю, де працював під час навчання, після отримання освіти місце роботи міняти не став, працював дорожнім робітником. Професійні шкідливості: Холодне повітря, вихлопні гази.
Зараз проживає з дружиною в приватному будинку з пічним опаленням у м. Камінь на Обі. Має доньку і сина. Санітарно-гігієнічні умови задовільні, харчування регулярне, повноцінне.
Зі слів пацієнта листком непрацездатності користувався рідко 1 раз на 1-1,5 року. Час отримання останнього не пам'ятає.
Перенесені захворювання: у дитинстві перехворів жовтухою, в 7 років хворів лямбліоз.
Епідеміологічний анамнез: вірусні гепатити, туберкульоз, ІПСШ заперечує. У контакті з інфекційними хворими не був.
Трансфузійний анамнез: переливання крові, розчинів не було.
Алергологічний анамнез:
Алергії на продукти харчування, лікарські речовини, на хім подразники не пред'являє.
Хронічні інтоксикації: палить з 20 ле по пачці сигарет на день, алкоголем у минулому зловживав, протягом 1,5 останніх років не вживає (до літа 2008р). Наркотики не приймав.
- Захворювання органів дихальної системи.
I - 1,2 - бабуся і дідусь по материнській лінії пробанда. Померло з невідомої причини.
I - 3,4 - бабуся і дідусь по батьківській лінії. Померло з невідомої причини.
II -1,2,3 - Тітки і дядька по материнській лінії. Померло з невідомої причини.
II-6,7,8 - Тітки і дядька по батьківській лінії. Померло з невідомої причини.
II - 4,5 - Батько і мати пробанда. Батько загинув на війні. Мати померла з невідомої причини.
III -1,3,4 - Брати і сестри пробанда в даний час захворюваннями дихальної системи не страждають.
IV - 1,2,3,4,5,6,7 - діти пробанда здорові.
V - 1.2.3.4.5.6.7 - онуки пробанда здорові.
Висновок: в родоводі немає спадкової схильності до захворювань органів дихальної системи.
Status praesens communis
Загальний огляд:
- Загальний стан середньої тяжкості
- Свідомість ясна
- Положення хворого в ліжку активне
- Статура пропорційне
- Конституція нормостеніческая
- Хода важка
- Постава пряма
- Зростання
- Температура тіла нормальна 36,6 З
Шкірні покриви:
- Блідо-рожевого кольору
- Еластичність шкіри збережена
- Вологість шкірних покривів помірна
- Висипки немає
Нігті:
- Звичайної форми
- Поздовжньо пописані
Підшкірна клітковина:
- Розвиток підшкірно-жирового шару помірна, товщина складки в підключичної області
- Найбільше відкладення жиру на животі
- Набряків немає
Лімфатичні вузли: потиличні, підщелепні, над-і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові не збільшені, безболісні, м'якої консистенції, рухливі, неспаянние з тканинами і між собою.
Підшкірні вени малопомітні.
Голова:
- Овальної форми
- Положення голови пряме
Шия:
- Не скривлена
- Щитовидна залоза не пальпується
Обличчя:
- Вираз обличчя живе
- Очна щілина не змінена
- Віки звичайного пофарбування
- Кон'юнктива бліда
- Форма зіниць кругла, реакція на світло збережена
Ніс загострений, крила носа беруть участь в акті дихання.
Губи:
- Кути рота симетричні
- Колір губ ціанотичний
Порожнина рота:
- Запах з рота кислий
- Ясна блідо-рожеві, помірно зволожені
- Зуби прямокутні з переважанням ширини над висотою, колір світло жовтий, на ріжучому краї різців відсутня емаль, чітко видно шар дентину, зубних протезів немає, є металеві коронки. На вестибулярних і оральних поверхнях зубний наліт. На жувальній поверхні 34 є каріозна порожнина 1 клас по Блеку. Зубний камінь візуально не визначається.
Мова хворий висуває вільно, колір рожевий, обкладений білим нальотом більше в центрі, помірно зволожений, сосочки виражені.
Мигдалини правильної форми, не виступають з за дужок, забарвлення рожева.
Дослідження опорно-рухового апарату:
Огляд:
Конфігурація суглобів не змінена, зміна величини і забарвлення шкіри над суглобами не спостерігається. М'язи розвинені помірно, тонус збережений.
Поверхнева пальпація:
Температура над поверхнею суглобів не змінена. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах повний.
Глибока пальпація:
Ущільнень і болючості при пальпації не виявлено. М'язи розвинені помірно, тонус збережений.
Перкусія: болючості не виявлено.
Дослідження органів дихання:
Огляд: грудна клітка нормальної форми, обидві сторони грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання, тип дихання - змішаний, ЧД 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: ригідність нормальна, хворобливості по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер немає, голосове тремтіння рівномірно ослаблене на симетричних ділянках грудної клітини, тертя плеври немає.
Порівняльна перкусія легень: перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітини без особливостей.
Топографічна перкусія:
| Верхні межі легень | Права легеня | Ліва легеня |
| Висота стояння верхівок | 4см | 4см |
| Ширина полів Креніга | 5см | 5см |
| ЛІНІЇ | СПРАВА | ЛІВОРУЧ |
| l. parasternalis | 4 м / р | - |
| l. medioclavicularis | 5 м / р | - |
| l. axilaris anterior | 6 м / р | 6 м / р |
| l. axilaris media | 7 м / р | 7 м / р |
| l. axilaris posterior | 8 м / р | 8 м / р |
| l. scapularis | 9 м / р | 9 м / р |
| l. paravertebralis | 10 м / р | 10 м / р |
| Пізнавальні лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Среднеключичной | 3 | 3 |
| Среднеаксіллярная | 4,5 | 4.6 |
| МПРБФПЮОБС | 3 | 3,5 |
Дослідження органів кровообігу:
При огляді в області серця, серцевого горба, патологічної та атипові пульсації немає. Шпильового та серцевих поштовхів не спостерігається, пульсації судин у яремної ямці немає. При пальпації верхівковий поштовх розташований в п'ятому міжребер'ї на
| Межі | Відносна | Абсолютна |
| Права | 4 міжребер'ї на | по лівому краю грудини, IV міжребер'ї |
| Ліва | на | на |
| Верхня | в III межьреберье зліва по близько грудиною лінії | Біля лівого краю грудини в V міжребер'ї. |
Аускультативно: ритм правильний, тони серця глухі, в 4 основних і 3 додаткові точках (Боткіна, Науніна, Льовиній), паталогічна шумів немає, роздвоєнь і розщеплень тонів немає.
Дослідження органів черевної порожнини:
Огляд: живіт звичайної форми, збільшений в об'ємі, симетричний, бере участь в акті дихання, підшкірна венозна мережа в області живота видно, так звана голова медузи.
Пальпація поверхнева: на симетричних ділянках живота температура однакова, шкіра помірно зволожена, тургор і еластичність знижені. Локалізована хворобливість в області епігастральній області і правої підреберної області, підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена, м'язовий тонус збережений. Патологічних утворень і грижового випинань не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока методична ковзна топографічна пальпація по Образцову-Строжеско:
- Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній області протягом
- Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, щільного, рухомого, безболісного тяжа довгою
- Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота, як рухливий помірно щільний, безболісний циліндр діаметром
- Низхідна ободова кишка пальпується в лівій бічній області, як рухливий помірно щільний, безболісний циліндр діаметром
- Нижня межа шлунку на 2 -
- Поперечно-ободова кишка пальпується в пупкової області, у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно зігнутого донизу, помірно щільного циліндра діаметром
- Шлунок не пальпується.
- Підшлункова залоза не пальпується
- Печінка не пальпується, перкуторний розміри по Курлову 9-8-7,5 див.
- Жовчний міхур і селезінка не пальпуються.
Перкусія живота: звук тимпанічний, симптом Менделя негативний, симптом флуктуації від'ємний.
Органи сечовиділення:
Огляд: в поперековій області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри немає, випинання над лобком немає.
Пальпація: сечового міхура безболісна, нирки не пальпуються.
Перкусія: симптом Пастернацького негативний, в надлобковій області притуплення перкуторного звуку немає.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого на біль в низу живота, періодичного характеру. Почуття розпирання в правій підреберній області, біль в епігастральній ділянці, при кашлі різкий біль в правому підребер'ї. Зниження апетиту. На збільшення живота в об'ємі.
На підставі даних об'єктивного обстеження та анамнестичних даних можна поставити попередній діагноз: Цироз печінки.
План додаткових методів обстеження хворого
Лабораторні:
1.Калій, кальцій і натрій крові 1. Білірубін загальний і прямий
2. Група крові 2. Холестерин крові
3. Резус-фактор 3. Сечовина крові
4. Сироваткове залізо 4. Загальний аналіз крові
5. Аналіз калу на приховану кров 5. Ретикулоцити
6. Вірусні маркери (НВsАg, НВеАg, 6. Тромбоцити
антитіла до вірусу гепатиту В, С, Д) 7. Загальний білок і білкові
7. Сечова кислота крові фракції
8. Креатинін 8. АсАТ, АлАТ
9. Цукор крові 9. ЩФ, ГГТП
10. Загальний аналіз сечі
11. Фібриноген
Інструментальні дослідження
1. УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки та судин портальної системи
2. Езофагогастродуоденоскопія
3. Електрокардіографія
Результати додаткових методів дослідження хворого
1. Загальний аналіз крові (27.10.08.):
Гемоглобін-148 г / л
Лейкоцити-9,6 * 10 9 / л
ШОЕ-20 мм / год
Еритроцити-4, 45 * 10 4 / л
Еозинофіли-1
Паличкоядерні-3
Сегментоядерние-75
Лімфоцити-15
Висновок: У загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз і синдром прискореного ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі: (29.10.08.):
Кількість 80 мл.
Питома вага - 1022
Колір - жовтий
Прозора
Реакція кисла
Білок негативні.
Лейкоцити 2-3 в полі зору.
Плоский епітелій 1-3 в полі зору.
Висновок: Кількість сечі відповідає нормі. Питома вага в межах норми. У нормі білок у сечі не визначається. Еритроцити і лейкоцити в нормі від нуля до трьох в полі зору.
3. Біохімічний аналіз крові (5.11.08.):
Загальний білірубін-15.8 мкмоль / л
Цукор крові - 4,5 ммоль / л
Альфа - амілаза - 22,4 г / (год. Л)
Сечовина - 5,3 ммоль / л
К + - 4.8 ммоль / л
Na + - 139 ммоль / л
ПТІ - 89%
Фібриноген - 4.0 г / л
Загальний білок - 74.6 г / л
Сіалова проба - 0.220 ум. од.
АЛТ-1,75 мкмоль / л
АСТ-1,31 мкмоль / л
Висновок: Загальний білірубін підвищений. АЛТ і АСТ підвищені. Цукор крові в межах норми. Сечовина не змінена. α-амілаза в межах норми. Калій в межах норми. Натрій в межах норми. Сіалові кислоти без відхилень. Фібриноген не змінений. Загальний білок у межах норми.
Диференціальний діагноз
З огляду на те, що цироз печінки розвивається поступово, є в більшості випадків наслідком хронічного гепатиту, представляє певну складність розмежування його, особливо у пацієнтів з активними проявами його, від хронічного гепатиту. Розмежувальних ознаками цирозу від гепатиту є наявність симптомів портальної гіпертензії.
Необхідно диференціювати цироз печінки від так званих не циротично форм фіброзу печінки, зокрема від серцевого фіброзу (цирозу) (за МКХ-10: К76.1).
При правошлуночкової серцевої недостатності спостерігається ретроградний підвищення венозного тиску через нижню порожнисту вену в печінкових венах із переповненням і розширенням їх, що призводить до хронічного пошкодження з некрозом гепатоцитів в центрі часточок. У результаті цього розвивається чергування червоних (застійні) і блідих (фібротичними) ділянок, у зв'язку з чим таку печінку патологоанатоми називають мускатної. Необхідно врахувати, що кардіогенний цироз розвивається, як правило, при хронічно поточних патологічних процесах з ураженням серця, при яких проводиться тривалий час лікарська терапія. Внесок останньої у розвиток цирозу безсумнівний. Асцит і периферичні набряки, спочатку пов'язані із серцевою недостатністю, при розвитку цирозу, як правило, поглиблюються. Клінічна симптоматика тотожна дрібновузлового (портальний) цирозу.
Диференціальною ознакою при серцевому цирозі є наявність при цьому виді ураження печінки більш вираженого і більше постійно спостережуваного дискомфорту в області правого підребер'я з відчуттям важкості. При фізичному обстеженні виявляється рівномірно збільшена, як правило, до великих розмірів, щільна, з гладкою поверхнею печінка. У хворих рідше виявляються або зовсім не виявляються «печінкові знаки" (печінкові долоні, судинні зірочки). Характерним для серцевого цирозу є наявність ознак ураження серця, а також виявлення за даними протягом 10 і більше років таких захворювань, як придбані ревматичні пороки, вроджені вади серця, легеневе серце. При біохімічних дослідженнях крові у хворих серцевим цирозом вміст альбуміну, протромбіну, АсАТ та ін, як правило, не відрізняються від норми.
Констриктивний перикардит, в тому числі хронічний ексудативний (констриктивний), веде до обмеження діастолічного наповнення серця зі зменшенням серцевого викиду і до венозного застою печінки. Спостерігається переповнення вен печінки зі збільшенням її розмірів та розвитком портальної гіпертензії. Ці прояви передують серцевої декомпенсації, що в клінічній практиці більш ніж у 60% хворих традиційно розцінюється як «безсумнівний» ознака цирозу. У хворих поряд з швидко наростаючим асцитом незабаром з'являється гідроторакс, набряк нижніх кінцівок. Характерними ознаками, крім прискореного темпу розвитку клініки, є задишка з прискореним диханням, ціаноз з одутловатостью особи, наявність венозних колатералей з помірно розширеними поверхневими підшкірними венами, але не на черевній стінці, а в нижньому відділі передньої грудної стінки. В термінальній стадії констриктивного перикардиту формується серцевий цироз печінки з наполегливим асцитом і спленомегалією.
Для розпізнавання цього виду ураження печінки має значення вивчення анамнезу з виявленням раніше перенесеного туберкульозу легенів, травм і поранень в області серця, гнійного перикардиту. При фізичному обстеженні відзначається зменшення розмірів відносної тупості серця, нерідко негативною верхівковий поштовх, глухі тони, малий, іноді парадоксальний пульс, виявляються розширені набряклі шийні вени. На рентгенограмі грудної клітини виявляється звапніння перикарда, ознаки туберкульозного ураження легень. На ЕКГ відзначається зменшення вольтажу зубців. Ехокардіографія дозволяє достовірно виявити характерні ознаки ураження перикарда, наявність рідини в його порожнині. Діагностика констриктивного перикардиту важлива, бо за сучасних хірургічних методах лікування можливо досягти одужання хворих.
Подібну клінічну картину з цирозом печінки має ехінококоз печінки. Поряд із збільшеною печінкою, виявляється і збільшена селезінка. Однак при ехінококозі печінка відрізняється незвично дерев'янистої щільністю. При ультразвуковому дослідженні виявляється неоднорідність щільності тканини. Реакція латекс-аглютинації дозволяє виявити наявність специфічних антитіл. Більш вірогідно підтверджується діагноз при лапороскопії.
Цироз печінки необхідно диференціювати з пухлинними захворюваннями печінки, зокрема з первинним раком і цирозом-раком. Для первинного раку печінки характерно більш гострий розвиток хвороби, прискорено прогресуючий перебіг, виснаження, лихоманка, болі в підребер'ї, анемія, лейкоцитоз, різко підвищена ШОЕ, збільшені розміри печінки, нерідко пальпаторно можна виявити пухлинне освіту.
Більш скрутна діагностика цирозу-раку, так як пухлинне ураження печінки розвивається на тлі наявної картини цирозу, що частіше відзначається після вірусного гепатиту С. Про розвиток раку на тлі цирозу можна припустити при виникненні різкого погіршення клінічного перебігу цирозу, появи значних відхилень від норми лабораторних показників крові (ШОЕ, лейкоцитозу). У ряді випадків можливе виявлення паранеопластичних проявів. Найбільш частим з них є мігруючий тромбофлебіт з рецидивуючим перебігом. Більш достовірним діагностичним тестом у хворих на цироз-рак є виявлення в сироватці крові маркерів пухлинного ураження печінки - ембріональних сироваткових глобулінів (альфа-фетопротеїну). Достовірне підтвердження діагнозу досягається при лапороскопії з наступною біопсією.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження подтверждаюь попередній діагноз.
Клінічний діагноз: Цироз печінки.
Лікування
Базисна терапія включає лікувальні та общегигиенического заходи, орієнтовані на нормалізацію процесів травлення і всмоктування, усунення кишкового дисбактеріозу. Передбачається виключення професійних і побутових шкідливостей, в тому числі вживання алкоголю, порушень режиму дня і відпочинку, похибок харчування. Хворі повинні дотримуватися щадного режиму, уникати переохолодження. У компенсованій стадії цирозу хворі можуть виконувати роботу, не пов'язану з вимушеним положенням тіла, тривалої ходьбою або стоянням, впливом високої, так само як і низької температури навколишнього середовища, значними її коливаннями. При портальної гіпертензії слід уникати будь-яких фізичних зусиль, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску. При наявності активності процесу і в стадії декомпенсації показані постільний режим і стаціонарне лікування.
Рекомендується дієта № 5 (за Певзнером), але слід проявляти обережність у вживанні великої кількості білок-містять продуктів.
Десятиденний курс інтенсивної терапії:
Терапевтичний парацентез з одноразовим виведенням асцитичної рідини і одночасним внутрішньовенним введенням
Клізми з сульфатом магнію (15 -
Неоміцин сульфат або ампіцилін по
Всередину або через назогастральний зонд лактулоза 60 мл на добу. Курс 10 днів.
Внутрішньовенне крапельне введення 500-1000 мл на добу гепастеріла-А. Курс - 5-7 інфузій.
Список використаної літератури
1. Кузнєцова А.В. Схема історії хвороби. Барнаул 2003 рік.
2. Трубників Г.В. навчально-методичний посібник «Методичні основи пізнання терапії».
3. Машковский М.Д. "Лікарські засоби" частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 2002 рік.
4. Під редакцією академіка РАМН А. І. Воробйова. Довідник практичного лікаря. Видання 7-е. Москва, «ОНІКС 21 століття», «АЛЬЯНС-В», 2000 рік.
5. А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
6. Термін придатності
7. Трубників Г.В. «Посібник з клінічної пульмонології» Москва, 2001 рік.
8. Чучалін А.Г. «Бронхіальна астма», С-Петербург, 1998 рік.