Казахстанська МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ
Зав. кафедрою:
академік Алієв М.А.
Хірургічна тактика
при мінно-вибухових пораненнях
Виконав:
субординаторів-хірург
Мухтаров А.Х.
Алмати
2000
Широке використання мінних пристроїв в мирний час і локальних конфліктів другої половини XX століття привело до зростання кількості мінно-вибухових поранень. При більш пильному їх вивченні виявилося, що за своїми морфологічними і клінічними ознаками ці види пошкоджень якісно відрізняються від поєднаних травм внаслідок вогнепальних поранень або дорожньо-транспортних пригод. На практиці також виявилося, що хірургічна тактика при таких ураженнях далеко не однозначна. Однак у вітчизняній і зарубіжній літературі дуже мало повідомлень, присвячених особливостям лікування вибухової травми.
Практичний лікар, надавати допомогу постраждалим з мінно-вибуховими пораненнями, повинен володіти певним запасом відомостей про механізми ушкодження і виникаючих при цьому особливості травми органів і систем.
В даний час твердо встановлено, що вражаюча дія вибухового пристрою на організм людини складається з наступних факторів: безпосереднє ударне дія вибухової хвилі і газополум'яної струменя; різке коливання атмосферного тиску (баротравма); дію звукових хвиль (акутравма); забої тіла при його відкиданні і ударі про грунт і тверді предмети; поранення органів і систем людини осколками і вторинними ранить снарядами.
Багатофакторність мінно-вибухових поранень сприяє множинного і сочетанному характером ураження із залученням до патологічного процесу декількох анатомічних областей. Так, серед наших пацієнтів пошкодження двох областей тіла були відзначені у 25%, трьох - у 58%, чотирьох і більше - у 15%. У всіх без винятку спостереження були відриви або осколкові поранення нижніх і верхніх кінцівок, зазвичай зі значними дефектами м'яких тканин та множинними переломами кісток. У 83,4% поранених відзначалися закриті та відкриті травми черепа і головного мозку. Нерідко у цих же постраждалих були поранення очей, ЛОР-органів, щелепно-лицьові ушкодження. У 58,6% були виявлені пошкодження грудей, причому 49,3% з них становила закрита травма. Звертала на себе увагу значна частота ударів серця (17,1%) та легкого (18,2%), що роблять помітний вплив на загальний перебіг травматичної хвороби. Рідше зустрічалися ушкодження живота (9,7%), травма зовнішніх статевих органів і прямої кишки (5,8%).
У результаті великих пошкоджень різних органів і систем організму вже в ранні терміни проявляється ланцюг складних патофізіологічних змін з порушенням діяльності серцево-судинної і дихальної систем, розвитком генералізованої гіпоксії, ацидозу і серйозних метаболічних зрушень. Основними етіологічними факторами функціональних розладів, ведучих, за нашими даними, в 86,5% спостережень до розвитку важкого шоку, були масивна крововтрата, гостра дихальна недостатність, отруєння організму токсичними продуктами руйнування тканин і мікробного походження (токсемія), больова імпульсація із зони пошкоджень і порушення функції життєво важливих органів.
Не виникає сумнівів, що лікування таких потерпілих повинні починатися по можливості в гранично ранні після травми терміни, носити активний характер, бути комплексним, що включає ряд невідкладних протишокових заходів, спрямованих на ліквідацію виникаючих розладів і, перш за все, нормалізацію функції зовнішнього дихання і кровообігу. Більш успішно це завдання вирішується, якщо лікування поранених розпочато вже на догоспітальному етапі і продовжене в стаціонарних умовах.
У схематичному вигляді обсяг допомоги пораненим на догоспітальному етапі зводиться до наступного: тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, відновлення і забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів, тимчасова герметизація ран грудей, ефективне знеболювання, заповнення крововтрати, транспортна іммобілізація пошкоджених кінцівок, закриття ран асептичними пов'язками, профілактика ранової інфекції .
Надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги постраждалим з мінно-вибуховими пораненнями по можливості повинна проводитися із залученням до лікувально-діагностичного процесу, крім загальних хірургів, і анестезіологів, лікарів інших спеціальностей (нейрохірургів, невропатологів, травматологів, урологів та ін.) Зміст хірургічної допомоги таким пораненим включає: ефективне лікування травматичного шоку зі строго диференційованою терапією на основі всіх пошкоджень; виконання невідкладних і термінових оперативних втручань, проведення комплексної інтенсивної терапії в післяопераційному періоді; виконання відстрочених і коригуючих операцій в більш пізні терміни.
Одночасний і множинний характер мінно-вибухових поранень ставить ряд лікувально-діагностичних завдань, виконання яких вимагає від лікарів прийняття в більшості ситуацій нестандартних рішень. Найбільш важливими серед них є: особливості передопераційної підготовки та терміни початку операцій, визначення черговості та послідовності виконання операцій, оцінка можливості одномоментного виконання операцій на різних областях тіла.
Особливості передопераційної підготовки. Хірургічного лікування мінно-вибухових поранень практично завжди повинна передувати повноцінна і добре продумана передопераційна підготовка. Основна спрямованість її грунтується на точній діагностиці всіх видів пошкоджень і цілеспрямованому впливі на основну ланку патогенезу травми. Такий підхід має стати альтернативою масивної інфузійно-трансфузійної терапії, що застосовується при вогнепальних пораненнях, що супроводжуються гострою крововтратою. Він обумовлюється перш за все тим, що при мінно-вибухових пораненнях не тільки крововтрата є провідному ланкою патогенезу травми, а артеріальна гіпотензія, що визначає клінічну картину травматичного шоку, може бути наслідком важкого удару серця, раннього ендотоксикозу при значному м'язів нижніх кінцівок або інших причин. Своєчасно встановлення провідного патогенетичного синдрому в кінцевому підсумку і визначає вибір раціонального реаніматологічні посібники та невідкладну хірургічну тактику. Усунення жізнеугрожающіх стану, корекція основних параметрів гомеостазу і виведення життєво важливих функцій організму на рівень компенсації або субкомпенсації є найважливішим завданням раннього періоду травматичної хвороби.
Характер надання реаніматологічні допомоги постраждалим при загальній схожості має відмінності, пов'язані з провідною ознакою травми.
Якщо основною причиною тяжкості стану пораненого є гостра крововтрата, то екстреним порядком повинен бути встановлений джерело кровотечі та гемостаз на момент обстеження. При цьому поряд з физикальном широко використовуються такі інструментальні методи, як лапароцентез, плевральна пункція для виключення внутрішньої кровотечі. Зовнішня кровотеча зупиняється традиційними способами, а передопераційна підготовка у вигляді інфузійно-трансфузійної терапії проводиться до стабілізації життєво важливих функцій. У цих ситуаціях слід враховувати важнгую особливість мінно-вибухових ушкоджень: рефрактерність гемодинамічних зрушень на інфузійно-трансфузійної терапії є непрямою ознакою удару серця, важкого пошкодження головного мозку або раннього ендотоксикозу і вимагає відповідного коригуючого лікування.
Коли причиною важкого стану є серцева недостатність, обумовлена ударом серця, передопераційна підготовка проводиться більш тривалий час до повної стабілізації гемодинаміки. Тривалість її може досягати 6-8 годин і більше, а основу складають серцеві глікозиди, стероїдні гормони, ненаркотичні анальгетики в поєднанні з антигістамінними препаратами, засоби, що поліпшують коронарний кровообіг (препарати калію, кокарбоксилаза, АТФ, вітаміни групи B і C). Інфузійно-трансфузійна терапія за умови заповнення крововтрати проводиться обмеженим об'хемом рідин в основному за рахунок поляризують глюкозно-інсулінових сумішей та глюкозно-вітамінних коктейлів. При вибухової травми грудей, ускладненою гемопневмотораксом, відкритим або клапанним пневмотораксом, одночасно проводиться комплекс лікувальних заходів, що включають ретельну санацію трахеобронхіального дерева, оксигенацію, міжреберні і паравертебральні новокаїнові блокади, дренування порожнини плеври. Ми неодноразово переконувалися, що ряд термінових і особливо відстрочених операцій у таких пацієнтів не завжди доцільно проводити у встановлені терміни. У значної частини поранених оперативні втручання вигідніше виконувати лише після поліпшення скорочувальної здатності міокарда, ліквідації електричної нестабільності серця і хоча б відносної нормалізації гемодинаміки.
Принципово такою ж має бути передопераційна підготовка і при дихальної недостатності, зумовленої забиттям легенів. Основу інтенсивної терапії при таких ушкодженнях складають серцеві глікозиди, глюкокортікоїдниє гормони, бронхолітики, антигістамінні препарати, діуретики, онкотичного активні розчини, поляризаційними і глюко-вітамінні суміші. Перелита кров, особливо консервована, повинна ретельно фільтруватися. Введені обсяги рідин, як правило, не повинні перевищувати планованого мінімуму інфузійно-трансфузійної терапії. При прогресуванні гострої дихальної недостатності необхідна вентиляція легенів.
Цілеспрямована передопераційна підготовка повинна проводитися і при ранньому ендотоксикозі внаслідок великих ушкоджень м'яких тканин нижніх кінцівок або прогресуючого ранового перитоніту. Стабілізація гемодинаміки при важких формах ендотоксикозу досягається з великими труднощами внаслідок рефрактерності судин до інфузійної терапії і вираженої депресії міокарда. Тому й тут у комплекс інтенсивної терапії обов'язково повинні включатися серцеві глікозиди, великі дози глюкокортикоїдних гормонів та інгібіторів ферментів, антибіотики, низькомолекулярні та реологічно активні інфузійні засоби, свежегепарінізірованная кров. Дуже важливо після досягнення гемодинамічного ефекту домагатися з допомогою сечогінних препаратів адекватного діурезу. У зв'язку з цим необхідно підкреслити ще одну дуже характерну особливість. У результаті контакту постраждалого з вибуховим пристроєм, як правило, спостерігаються відриви стоп, гомілок або стегон з размозжением і відшаруванням м'яких тканин і оголенням на великому протязі довгих трубчастих кісток. Вивчення віддалених островів ремя операції кінцівок показало, що майже завжди навіть макроскопічно м'язовий масив на 25-35 см вище місця відриву явно нежиттєздатний. Цей значний ділянку некротичних тканин і починає діяти на організм як вогнище токсемії вже в ранні терміни після травми. Звідси стає зрозумілою необхідність обов'язкового накладення джгута на куксу кінцівки на догоспітальному етапі, навіть за відсутності кровоточивості тканин, внаслідок їх коагуляції газополум'яної струменем. Досвід показує, що у поранених з довгостроково накладеними джгутами виробляти ампутацію потрібно без їх зняття, вище місця з розташування. Передчасне видалення знаходиться на кінцівки джгута, до відсікання кінцівки, неминуче тягне за собою масивну всмоктування продуктів травмованих і вже нежиттєздатних тканин з виникненням так званого "турнікетною шоку". Подібне ж явище спостерігається й у постраждалих, які потребують продовженій передопераційної підготовки, без накладеного раніше з метою усунення токсемії джгута. У таких випадках у приймальному відділенні слід фіксувати джгут на кінцівку трохи нижче передбачуваного рівня ампутації.
При важких супутніх ушкодженнях головного мозку передопераційна підготовка нетривала - в межах 1,5-2,5 годин. Вона в основному полягає у проведенні дегидратационной терапії, нейровегетативної блокади і штучної вентиляції легенів.
Черговість і послідовність виконання операцій. Терміни виконання операцій при мінно-вибухових пораненнях визначаються як характером, локалізацією і кількістю ушкоджень, так і загальним станом потерпілого.
У першу чергу виконуються невідкладні операції, завданням яких є усунення загрозливих для життя станів і спасіння пораненого. До таких операцій належать трахеостомія при асфексіі, дренування порожнини плеври при напруженому пневмотораксі, торакотомія або лапаротомія при профузном внутрішньопорожнинний кровотечі, хірургічна обробка ран при триваючому зовнішній кровотечі (при пораненнях особи, сідничної області тощо). Обов'язковою умовою їх виконання є коригуюча патогенетично спрямована інтенсивна терапія, проведена паралельно оперативному втручанню.
У другу чергу проводяться термінові операції, які також спрямовані на порятунок життя пораненого, але в цих випадках є деякий запас часу на діагностику і передопераційну підготовку. Такими операціями є трепанція черепа при здавленні мозку, лапаротомія при пошкодженні порожнистих органів черевної порожнини, шунтування або пластику магістральних судин при їх пораненні, торакотомія при відкритому пневмотораксі і т.д.
У третю чергу виконуються відстрочені операції, спрямовані на попередження важких, загрозливих життю ускладнень. Вони проводяться після повної і стійкої стабілізації життєво важливих функцій організму. Прикладом їх є: первинна хірургічна обробка проникаючих ран черепа при важких ушкодженнях головного мозку, торакотомія при стійкому колапсі легені, що згорнувся гемоторакс, операції при внебрюшінние пошкодженнях тазових органів, первинна хірургічна обробка вогнепальних переломів довгих трубчастих кісток і великих ран м'яких тканин.
У четверту чергу виконуються всі інші операції, спрямовані на профілактику ускладнень, створення сприятливих умов для швидкого загоєння ран і збереження функцій пошкоджених органів і систем.
Терміни виконання ампутації при мінно-вибухових пораненнях нерідко відрізняються від загальноприйнятих в даний час установок для травми кінцівок внаслідок дорожньо-транспортних пригод. Важливе значення тут мають і морфологічні відмінності цих видів ранової патології. Відриви або руйнування кінцівок внаслідок дорожньої травми, як правило, супроводжуються значною кровотечею з магістральних або більше дрібних судин м'яких тканин, кістковомозкового каналу, яке з великими труднощами зупиняється навіть при використанні джгута. За таких пошкодженнях ампутація кінцівки виконується за невідкладними показниками, метою якої є остаточна зупинка кровотечі, а сама операція розглядається як основне протишокову захід і проводиться паралельно з трансфузійної-інфузійної терапією. Відсутність супутніх пошкоджень внутрішніх органів, швидкий термін доставки потерпілих, високий рівень надання спеціалізованої допомоги та оснащення спеціалізованих центрів в мирний час дозволяють вважати таку тактику раціональною. У разі мінно-вибухових поранень кровотеча з м'язів кукси кінцівки і кістковомозкового каналу триває далеко не завжди і легко зупиняється джгутом. Це пов'язано з коагуляцією тканин газополум'яної струменем і пошкодженням інтими судин ударною хвилею з наступним тромбоутворенням. Велика сила ударної дії вибуху обумовлює не тільки значний характер поранення кінцівок, але і пошкодження внутрішніх органів, особливо серця, легенів і головного мозку. У свою чергу, потік осколків вибухових пристроїв вражає й інші області тіла, викликаючи часом більш важкі множинні поранення, ніж відрив кінцівок. Не випадково хірургічна тактика при мінно-вибухових пораненнях визначається не стільки характером пошкодження кінцівок, скільки загальним станом поранених, терміном його доставки до лікувального закладу, характером і тяжкістю супутніх травм. При цьому час, що минув від надходження пораненого до ампутації, використовується на виконання невідкладних порожнинних операцій, усунення жізнеугрожающіх станів і стабілізацію життєво важливих функцій.
Можливості одномоментних операцій. Симультанні операції, що знаходять все більше число прихильників в хірургії ушкоджень мирного часу, при мінно-вибухових пораненнях виконується значно рідше. Це зумовлено як тяжкістю вибухової травми, її поліпатогенетичні характером, нестабільністю жизнено важливих функцій організму при ній, так і організаційними труднощами виконання таких операцій. Якщо ж є умови для одномоментного виробництва оперативних втручань і дозволяє загальний стан пораненого, то іноді можливе проведення симультанних операцій, але вони повинні бути однотипними: невідкладними, терміновими, відстроченими або плановими, наприклад лапаротомія з зупинкою зовнішньої кровотечі і первинна хірургічна обробка рани нижньої кінцівки з зупинкою зовнішньої кровотечі; трепанація черепа при здавленні головного мозку і операція на магістральних судинах з відновлення кровотоку; первинна хірургічна обробка проникаючої рани черепа й ампутація кінцівки. Одномоментне виконання різнотипних операцій, наприклад невідкладних і відстрочених, недоцільно, а високий ризик втручань нічим не виправданий. Такі операції необхідно виконувати послідовно, в залежності від стану пораненого: або в ході одного наркозу, або в різні терміни.
Оскільки мінно-вибухові поранення відрізняються значною вагою, а симультанні операції є важкою хірургічною агресією, показання до їх виконання повинні бути строго аргументовані. Природно, що виконання симультанних операцій можливо і виправдано тільки для багатопрофільних лікувальних установ, де є спеціалізовані лікарські бригади, хороші умови і надійне обладнання, а також є хоча б невеликий досвід у веденні таких потерпілих. У лікувальних установах, що надають кваліфіковану медичну допомогу, виконання симультанних операцій недоцільно. Більш раціональним, на нашу думку, є послідовний характер проведення однотипних операцій в ході одного наркозу. Виняток можуть становити лише травми з кількома джерелами триваючого кровотечі, коли одномоментне виконання невідкладних операцій обгрунтовано життєвими показаннями.
"Вісник хірургії" № 10, 1990 р.