Хронічні гепатити лікування патогенез

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

Реферат на тему:

"Сучасні погляди на етіологію, патогенез і діагностику гепатитів

Виконав: студент 6 курсу, 2-го мед. ф-ту, 6 десятка Сухачев В.А.

Дніпропетровськ

2002

План:

1. Класифікація хронічних захворювань печінки.

2. Клінічні прояви, особливості перебігу хронічних штатів в залежності від етіології.

3. Диференціальна діагностика невірусних і не аутоімунних хвороб печінки.

4. Ускладнення хронічних гепатитів. Печінкова енцефалопатія, портальна гіпертензія, цироз печінки.

5. Лікування хронічних гепатитів.

Гепатит - це дифузний запальний процес печінки. Він може бути викликаний наступними причинами:

· Віруси гепатиту А (HAV), гепатиту В (HBV), гепатиту С (HCV), гепатиту D (HDV), гепатиту Е (HEV), гепатиту G (HGV)

· Отрути, токсичні речовини і ліки (наприклад, гриби-поганки, передозування парацетамолу, алкоголь)

· В ряді випадків встановити причину не вдається, наприклад при аутоімунному гепатиті.

Багато віруси викликають системне захворювання, що включає в себе гепатит. Специфічні віруси гепатиту (А, В, С, D, E, G) викликають пошкодження головного органу-мішені, тобто печінки, однак можуть страждати і інші органи і тканини.

У Таблиці 1 наведено класифікацію вірусів гепатиту, а в Таблиці 2 - шляхи їх передачі.

Таблиця 1. Класифікація вірусів гепатиту

Вірус

HAV HBV HCV HDV HEV

Тип нуклеїнової кислоти РНК ДНК РНК РНК РНК

Хронізація Ні Так Так Так Ні

Наявність вакцини Так Так Ні Ефективна HBV вакцина Ні

Таблиця 2. Шляхи передача вірусів гепатиту

Шлях передачі Вірус

HAV HBV HCV HDV HEV

Через кишечник (їжа / питна вода) Так Ні Ні Ні Так

Через шприци та голки Ні Так Так Так (якщо вже є HBV) Ні

Гетеросексуали Ні Так? рідко? рідко Ні

Гомосексуалісти (чоловік-чоловік) Так Так? рідко? рідко Ні

Від матері до дитини Так Так? рідко? рідко?

Гострі гепатити в більшості випадків протікають легко. При печінково-клітинної недостатності з'являється схильність до утворення крововиливів і кровотеч, а також сонливість, прогресує жовтяниця. У стаціонарі проводять підтримуючу терапію (внутрішньовенне введення рідини), контролюють показники крові і коригують біохімічні зміни (наприклад, дуже низькі рівні глюкози). Більшість хворих одужують, проте іноді спостерігаються випадки смерті від важкої або фульмінантний печінково-клітинної недостатності. Причинами смерті при гострому гепатиті є печінково-клітинна недостатність, кровотечі, розвиток важкої бактеріальної інфекції або ниркова недостатність.

Таблиця 3. Загальні ознаки гострого вірусного гепатиту

Вірус

HAV HBV HCV HDV HEV

Інкубаційний період 2-6 тижнів 8-24 тижня 6-12 тижнів Варіює: коінфекція проти суперінфекції 2-6 тижнів

Найбільш інформативний метод діагностики Анти-HAV (IgM) Анти-HBc (IgM) HCV РНК * Анти-HDV (IgM) Існують тільки експериментальні методи

Частота хронізації гострих вірусних гепатитів представлена ​​в таблиці 4.

Таблиця 4. Частота хронізації гострих вірусних гепатитів

Гострий вірусний гепатит, тип Частота хронізації

А 0%

У 5-10%

З 50-80%

Д коінфекція з В суперінфекція з В 2-5% до 90%

Е 0%

Хронічні вірусні гепатити. Якщо запальний процес у печінці зберігається протягом 6 місяців, це свідчить про розвиток хронічного гепатиту. У багатьох хворих на хронічні гепатити протікають безсимптомно. Діагноз може бути встановлений тільки у випадку розвитку важких ускладнень захворювань печінки або в наступних ситуаціях: якщо хворий інфікує свого статевого партнера, у якого розвивається гострий гепатит; шляхом скринінгу в центрах переливання крові; при виявленні підвищених рівнів печінкових ферментів в крові.

Симптоми, що дозволяють запідозрити хронічне захворювання печінки, включають в себе: стомлюваність; підшкірні крововиливи; жовтяниця шкіри і очних яблук; шкірний свербіж. Однак, захворювання проявляється клінічно тільки у разі вираженого ураження паренхіми печінки.

Для підтвердження діагнозу використовують сучасні методи візуалізації органів черевної порожнини.

Ультразвукове дослідження використовують для визначення розміру печінки та селезінки. Можна також підтвердити наявність асциту і блокади системи жовчовиділення. За допомогою цього методу можна виявити також камені в жовчному міхурі. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ) використовується у випадках, коли підозрюють порушення прохідності жовчовивідної системи. Комп'ютерна томографія (КТГ) особливо корисна при діагностиці пухлин. У печінці часто виявляють метастази, хоча зустрічаються і первинні пухлини печінки. Злоякісні первинні пухлини печінки (гепатоклітинна карциноми або гепатоми) є відомими наслідками хронічних вірусних інфекцій.

Біопсія печінки дозволяє гістологічно оцінити тяжкість хронічного захворювання печінки. При вивченні біоптатів виявляють різні гістологічні зміни - від мінімальних неспецифічних змін і хронічного персистуючого гепатиту (ХГП) до більш важкого хронічного активного гепатиту (ХАГ). Гістологічно виявляють запалення портальної строми і паренхіми різного ступеня вираженості в поєднанні з некрозом і фіброзом останньої.

Цироз, характеризується необоротними рубцеві зміни також може бути діагностований при біопсії. Цироз може розвинутися в результаті хронічного вірусного гепатиту або зловживання алкоголем. У хворих на цироз печінки підвищений ризик розвитку гепатоклітинної карциноми.

Однак, незважаючи на схожість клініко-морфологічних проявів хронічних вірусних гепатитів, кожен з них залежно від етіології має свої відмінні риси.

Хронічна інфекція, зумовлена ​​вірусом гепатиту В (HBV - інфекція).

Збудник гепатиту В - ДНК-вірус, виявляється в тканині печінки та сироватці крові у вигляді сферичних структур діаметром 42 мм - частка Дейна. Вірус має трьома антигенними детермінантами. З зовнішньою оболонкою вірусу пов'язаний поверхневий антиген вірусу гепатиту В (HBsAg), з серцевинною частиною частинки Дейна - серцевинний антиген (HBcAg) і HBeAg, що є його субодиницею. ДНК геному HBV представлена ​​подвійний циркулярної спіраллю, одна з яких неповна і може бути завершена відповідними нуклеотидами, доставленими за допомогою ДНК-залежної ДНК-полімерази. Геном HBV може існувати в епісомальной (вільної) і хромосомальних (інтегрованої) формах. Були виділені дві біологічні фази розвитку HBV: рання репликативная і пізня інтегративна. У ранню фазу HBV-інфекції занесені в кров частинки Дейна проникають через мембрану гепатоцита, ДНК HBV транспортується до ядра гепатоцита, де за участю вірусної ДНК-полімерази йде інтенсивне напрацювання ДНК HBV, а також кодуються і синтезуються всі вірусні субкомпоненту (HBcAg, HBeAg, HBsAg ) з подальшою збіркою повної віріона.

У сироватці крові в реплікативну фазу циркулюють поряд з HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM та ДНК HBV-полімераза, які визнані сироватковими маркерами фази реплікації HBV. У тканинах печінки виявляються ДНК HBV і HBcAg. Під час цієї фази можлива елімінація HBV як спонтанна, так і при використанні хіміотерапевтичних противірусних засобів та інтерферону.

Реплікацією HBV в гепатоцитах пов'язані активність (некрози гепатоцитів) і прогресування патологічного процесу в печінці. Тривалість цієї фази при хронічних гепатитах становить від 6 місяців до 10 і більше років. У 10% хворих щорічно відзначається спонтанне припинення реплікації HBV. Останнє спостерігається також при формуванні ЦП і суперінфекції вірусами гепатиту Д і С.

На більш пізніх стадіях розвитку HBV-інфекції відбувається інтеграція фрагмента ДНК вірусу, що несе гени HBsAg в ДНК гепатоцита з наступним кодуванням і синтезом переважно HBsAg за участю ДНК-полімерази гепатоцита. Поруч дослідників показано, що вірусна ДНК може бути інтегрована не тільки в клітини печінки, а й у клітини підшлункової та слинних залоз, шкіри, нирок. ДНК HBV була виявлена ​​в лейкоцитах периферичної крові, в сперматозоїдах, мононуклеарних клітинах, у слині, сечі хворих хронічними захворюваннями печінки як з наявністю маркерів реплікації HBV, так і з їх відсутністю. У цю, так звану інтегративну, фазу повна реплікація вірусу припиняється. У таких хворих стає неможливою ліквідація HBsAg-носійства.

Про перехід реплікативної фази в інтегративну свідчить сероконверсія HBeAg в HBeAb, зникнення із сироватки крові ДНК HBV, ДНК-полімерази і HBcAg з тканини печінки. Інтеграція генома HBV в геном гепатоцита супроводжується настанням клінічної та гістологічної ремісії хронічних захворювань печінки аж до формування хронічного безсимптомного носійства HBsAg з мінімальними измененями тканини печінки.

Клінічні варіанти хронічної HBV-інфекції включають: хронічний активний гепатит (ХАГ В), хронічний персистуючий гепатит (ХПГ В), хронічний гепатит лобулярний (ХЛГ В), асимптоматичне ("здорове") носійство HBsAg, цироз печінки (ЦП), первинний рак печінки (ПРП), вузликовий періартеріїт

Мутанти вірусу гепатиту В. Мутантний HBV був ідентифікований у хворих, негативних по HBeAg і позитивних на анти-HВe, у яких тим не менш зберігалася віремія і часто спостерігався розвиток більш важкого і швидкопрогресуючого захворювання печінки. У таких хворих з триваючою реплікацією вірусу і тяжким ураженням печінки порушується секреція HBeAg. Мутований вірус може викликати як гостре, так і хронічне захворювання печінки. Мутація відбувається в преядерном ділянці геному HBV. При зараженні мутантним вірусом, а також при суперінфіцірованіі HDV і HCV виявляється атиповий профіль сироваткових маркерів реплікативної фази розвитку HBV

Інфекція, викликана вірусом гепатиту С (HCV-інфекція). Вірус гепатиту С-флавовірус, геном якого представлений одноцепочной РНК. Геном HCV неоднорідний. Виділяють кілька штамів вірусу, класифікація яких представлена ​​в таблиці 10.

Таблиця 10. Генотипування вірусу гепатиту С (класифікація)

Типи HCV

Simmonds (автор) Okamoto (автор)

1a I

1б II

2а III

2б IV

3а V

3б VI

4 -

5 -

Примітка: Штам HCV - 1б - є найбільш агресивним штамів.

При реплікації HCV в сироватці крові виявляються анти-HCV класу IgM і РНК-HCV, при припиненні реплікації - протягом тривалого часу можуть виявлятися тільки анти-HCV IgG. Реплікація вірусу гепатиту С завжди поєднується з наявністю некрозів гепатоцитів (з активністю) і прогресуванням захворювання.

Хронічна HCV-інфекція. Хронічну HCV-інфекцію діагностують за наявності постійно підвищених рівнів АЛТ в сироватці та наявності анти-HCV і РНК-HCV протягом більше 6 місяців. Однак коливання рівнів трансаміназ з періодами їх повної нормалізації можуть утруднити встановлення діагнозу. Крім того, рівні анти-HCV не завжди залишаються підвищеними, тому для підтвердження діагнозу необхідне визначення РНК-HCV. Для уточнення характеру пошкодження печінки може бути використана біопсія печінки.

Клінічні варіанти хронічної HCV-інфекції включають ХАГ С, ХПГ С, цироз печінки, первинний рак печінки. У більшості хворих на хронічний гепатит С перебігає безсимптомно, проте у частини з них прогноз серйозний і може розвинутися тяжкий прогресуючий перебіг захворювання. Протягом одного-двох декад приблизно в 80% випадків розвивається цироз печінки і підвищений ризик розвитку ПРП. Поганим діагностичною ознакою у даних хворих є жовтяниця.

Діагноз. У багатьох випадках діагноз встановлюють при скринінгу донорської крові, появі ознак декомпенсованого цирозу. Визначення активності АлАТ у сироватці і анти-HCV - найбільш важливі дослідження при HCV-інфекції. Вдосконалений метод ELISA, розроблений до цього часу, є чутливим і специфічним методом діагностики HCV-інфекції. За допомогою цього методу вдається виявити маркери інфекції, які з'являються на більш ранніх стадіях хвороби, що може бути корисно для диференціальної діагностики гострої і хронічної інфекції у деяких хворих.

Методів прямого визначення антигену HCV поки не існує, тому HCV-РНК залишається на сьогоднішній день найбільш інформативним маркером віремії і можливості передачі інфекції. Для підтвердження наявності HCV-РНК в сироватці використовують полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР). За допомогою цієї реакції виявляють вірусну РНК в крові та інших тканинах у хворих навіть з дуже низьким рівнем реплікації вірусу.

Інфекція, зумовлена ​​вірусом гепатиту D (HDV-інфекція). Вірус гепатиту D - невеликий (35-37 нм) дефектний РНК-вірус, який використовує в якості оболонки HBsAg вірусу гепатиту В, локааклізуется в ядрах гепатоцитів. Його реплікація можлива тільки при наявності HBsAg, навіть якщо останній присутній у надзвичайно низької концентрації. Серологічними маркерами дельта-інфекції є антитіла до дельта-антигену класу JgM і JgG, при цьому останні при хронізації процесу тривало визначаються у високій концентрації.

Виділяють два основних типи інфекції: коінфекція і суперінфекція. Коінфекцій називають одночасне інфікування HBV та HDV, наприклад, у наркоманів, які користуються однією голкою. При цьому може розвинутися тяжкий гострий гепатит, проте хронічне носійство спостерігається в таких випадках рідко. Суперінфекцією називають інфікування вірусом гепатиту D хронічного носія HBV. У цьому випадку може розвинутися гострий гепатит з високим ризиком його хронізації та розвитку швидкопрогресуючого ХАГ з переходом в цироз. З огляду на необхідність наявності HBV для реплікації HDV, HBV-вакцина захищає і від HDV-інфекції. Клінічні форми хронічної HDV-інфекції включають ХАГ Д, цироз печінки і рідко ХПГ Д і ПРП.

У хворих хронічними вірусними захворюваннями печінки дуже важливо проводити диференціальну діагностику з аутоімунним гепатитом.

ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ

Хронічний гепатит С (ХГС) - це дифузне захворювання печінки тривалістю 6 і більше місяців, причиною якого є вірус гепатиту С.

Клінічна діагностика

Критеріями для постановки діагнозу є збільшення печінки та селезінки, гіперферментемії і анти-ВГС у крові терміном не менше 6 місяців, при виключенні інших хронічних захворювань печінки, відповідно до міжнародної класифікації 1994 року. Точний характер ураження печінки, а саме, ступінь некрозу-запальних змін і стадію фіброзу, дозволяє визначити біопсія печінки. Результати дослідження біопсії печінки дають точку відліку у конкретного хворого.
Наявність або відсутність РНК ВГС, як правило, не є діагностичним критерієм хронічного гепатиту С і визначає фазу процесу (активний, неактивний).

Лікування

Лікування хворих з хронічним гепатитом С повинно проводитися в центрах, що забезпечують дотримання правил санепідрежиму, фахівцями-гепатологам (інфекціоністами та гастроентерологами).
При наявності у хворих тяжких супутніх захворювань пацієнтам повинно проводитися лікування ХГС гепатологам спільно з фахівцями відповідно до профілю захворювання пацієнта (урологом, онкологом, кардіологом, ендокринологом, венерологом та ін.)
У більшості випадків лікування ХГС може здійснюватися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

ІФН-терапія

ІФН-терапія безумовно показана:

- Дорослим хворим від 18 до 60 років,

- При постійному підвищенні рівнів АЛТ,

- За наявності РНК ВГС у крові,

- За наявності в біоптаті печінки помірно вираженого запального процесу або фіброзу.

У разі наявності перелічених вище показань до ІФН-терапії, першорядним завданням клініциста є оцінка можливої ​​ефективності для конкретного пацієнта. Підставою для призначення монотерапії ІФН може служити наявність наступних чинників, які вказують з великою часткою ймовірності на кінцевий сприятливий лікувальний ефект: молодий вік на момент зараження (до 40 років), жіноча стать, відсутність надмірної ваги, підвищеного рівня заліза і?-ГТП в сироватці крові , підвищені рівні АЛТ, наявність помірного ступеня активності процесу і мінімального фіброзу за даними біопсії печінки, невисокий рівень РНК ВГС і «не 1» генотип ВГС. Відсутність цих факторів може розглядатися як показання до призначення комбінованої терапії. Стандартної монотерапією альфа-ІФН є введення 3 млн. МО препарату тричі на тиждень протягом 12 місяців, за умови зникнення РНК ВГС через 3 міс. від початку лікування. У випадках виявлення РНК ВГС після 3 міс. лікування продовжувати терапію за вказаною схемою недоцільно.
При відсутності показань до ІФН-терапії необхідно проведення динамічного спостереження і базисного, в основному симптоматичного, лікування (особливо при супутніх захворюваннях). Контрольні дослідження біохімічних показників крові доцільно дослідити 1 раз на 3 міс.: РНК ВГС, білковий спектр крові, протромбін і альбумін - 1 раз на 6 міс.; УЗД і?-Фетопротеїн - 1 раз на 12 міс. У випадках проведення тільки базисної терапії при динамічному обстеженні рекомендується провести повторну біопсію печінки через 4-5 років.
Протипоказання до призначення ІФН-терапії представлені в інструкції по застосуванню комерційних препаратів ІФН.

Оцінка (моніторинг) ефективності ІФН-терапії при ХГС.

Включає в себе наступні показники: рівень АСТ або АЛТ, наявність або відсутність РНК ВГС, часовий фактор.

Біохімічна ремісія в кінці лікування - нормалізація рівнів АСТ і АЛТ відразу після закінчення терапії;

Повна ремісія в кінці лікування - нормалізація рівнів АСТ і АЛТ і зникнення РНК ВГС з крові відразу після закінчення терапії;

Стабільна біохімічна ремісія - збереження нормального рівня АСТ і АЛТ через 6 міс. і більше після припинення терапії;

Стабільна повна ремісія - збереження нормального рівня АСТ і АЛТ, а також відсутність РНК ВГС через 6 міс. і більше після припинення терапії;

У випадках досягнення стабільної повної ремісії через 6 міс. після закінчення лікування рекомендується продовжити спостереження за хворим не менше 2-х років з періодичністю 1 раз на півроку і подальшої біопсією печінки.

Рецидив хвороби - підвищення рівня АСТ і АЛТ і / або поява РНК ВГС у крові після припинення лікування.

Відсутність лікувального ефекту - відсутність нормалізації рівня АСТ або АЛТ і / або збереження РНК ВГС у крові протягом 3 міс. після початку лікування та / або в кінці лікування.

Будь-який досягнутий ефект на монотерапію ІФН повинен бути врахований клініцистом, тому що має значення для подальшої тактики лікування. Моніторинг безпеки терапії при ХГС проводиться аналогічно гострого ГС.

Комбінована терапія

Рекомендованою до застосування комбінованої терапією є поєднання альфа-інтерферону з рибавірином для наступних категорій хворих ХГС: - пацієнтів, у яких виявлені несприятливі прогностичні чинники, що вказують на низький рівень ефективності монотерапії ІФН і які не лікувалися раніше препаратами інтерферону; - пацієнтів, у яких відбувся рецидив хвороби після припинення лікування інтерферонами. Моніторинг ефективності та безпеки комбінованої терапії аналогічний такому при проведенні монотерапії ІФН та додатково включає в себе тестовий контроль на вагітність з метою її виключення протягом усього періоду лікування і 4-6 міс. після його закінчення. Ефективність комбінованої терапії у хворих, які не відповідали на монотерапію інтерфероном, в даний час знаходиться в стадії вивчення. Пацієнти можуть брати участь у дослідженні різних схем лікування в рамках Протоколу клінічних випробувань.

Лікування урсодезоксихолевої кислотою (УДХК) Використання УДХК у лікуванні ХГС є допоміжним засобом. Основним показанням для призначення УДХК слід вважати наявність холестазу. Поєднання з інтерферонами не збільшує ефективність альфа-інтерферонів щодо елімінації ВГС, але може зменшити частоту біохімічного рецидиву захворювання.

Лікування хронічного гепатиту С у хворих з аутоімунними порушеннями. Терапія противірусними препаратами в даний час знаходиться в стадії накопичення клінічного досвіду. Лікування, особливо препаратами інтерферону, слід призначати суворо індивідуально, бажано в рамках Протоколу клінічних випробувань, що забезпечує безпеку терапії. При вираженій клінічної та лабораторної картині аутоімунного захворювання, особливо аутоімунного гепатиту, перевагу на початку лікування слід віддати преднізолонотерапіі.

Лікування хронічного гепатиту С у дітей. Програма лікування дітей з ХГС повинна включати в себе тільки ті препарати, безпека та ефективність яких не викликає сумніву. Зважаючи уповільненого перебігу хронічного гепатиту С і того, що ефективність застосування інтерферонів у дітей знаходиться в стадії вивчення, ІФН-терапію дітям доцільно призначати в рамках Протоколу клінічних випробувань.

Варіанти лікування хронічного гепатиту С в стадії вираженого фіброзу або компенсованого цирозу печінки (клас А по Чайльд-Пью) Лікування подібного контингенту хворих залишається проблематичним через невеликий ефективності сучасних терапевтичних засобів і поганий їх переносимості.

Кращим є призначення комбінації альфа-інтерферону з рибавірином в рамках Протоколу клінічних випробувань. За відсутності ефекту або наявності протипоказань до рибавірину може застосовуватися тривала монотерапія ІФН з метою отримання та збереження біохімічного відповіді. Така стратегія може уповільнювати прогресування хвороби, пригнічуючи фіброгенез, і знизити ризик розвитку раку печінки. Обов'язковою є моніторинг досліджень, який включає крім щомісячного контролю біохімічних і клінічних показників крові визначення концентрації протромбіну,?-Фетопротеїну і УЗД кожні 6 місяців.

Інтерферонотерапії хворих на хронічний гепатит С з супутніми захворюваннями. За останні роки вироблені чіткі критерії обгрунтування призначення інтерферонотерапії при хронічному гепатиті С. Це в першу чергу профілактика розвитку цирозу печінки (ЦП) і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), як результатів хронічного гепатиту. У пацієнтів без супутньої патології схеми застосування ІФН відпрацьовані і підхід до лікування уніфікований. Лікування хворих з супутньою патологією вимагає особливого підходу, тобто вироблення спеціальної тактики інтерферонотерапії. Цей дуже важливий принцип індивідуалізації лікування допомагає прорахувати співвідношення доцільність / безпека і уникнути необгрунтованої терапії та її ускладнень у хворого з хронічним гепатитом С і супутнім захворюванням. У зв'язку з цим важливо переконатися в тому, що терапія інтерфероном дійсно обгрунтована у даного конкретного пацієнта (наявність реплікації ВГС, наявність стійкого або хвилеподібного підвищення активності АЛТ, у поєднанні з помірною або вираженою активністю гепатиту за даними морфологічного дослідження печінки).
При визначенні показань до лікування інтерфероном у пацієнта з гепатитом С і супутніми захворюваннями дуже важливо оцінити, яка патологія є провідною. Вирішальним фактором може служити темп прогресування супутнього захворювання. При наявності супутнього захворювання з швидкою прогресією від терапії інтерфероном гепатиту С в більшості випадків слід утриматися через ризик ускладнень інтерферонотерапії, які можуть у свою чергу збільшити темп прогресії супутнього захворювання.

Терапія інтерфероном хронічного гепатиту С у ВІЛ - інфікованих пацієнтів. Обгрунтуванням призначення інтерферону у даної групи пацієнтів є наявність активного гепатиту С (підвищення активності трансаміназ, РНК ВГС у сироватці, морфологічні дані, що свідчать про активне хронічному гепатиті).

Лікування інтерфероном у цієї категорії хворих можна проводити в рамках клінічних випробувань при відсутності симптомів ВІЛ-інфекції і вираженої імуносупресії (вміст CD4 + клітин більш 500/мкл). При цьому повинні використовуватися стандартні дози препаратів. За умови ретельного моніторингу за рівнем CD4 + клітин і РНК ВІЛ можливо проведення комбінованого лікування: ІФН + рибавірин.
Перспективними є дослідження з безпеки та ефективності проведення антиретровірусної терапії в поєднанні з терапією інтерфероном у ВГС-ВІЛ коінфіцірованних пацієнтів. Їх метою є розробка чітких показань до такої терапії, заснованих на комплексі показників: результатів пункційної біопсії печінки, імунного статусу, стадії ВІЛ-інфекції з урахуванням рівня вірусного навантаження та генотипу ВГС.

Лікування хронічного гепатиту С у хворих на туберкульоз. Ефективність та безпечність лікування інтерфероном хронічного гепатиту С у хворих на туберкульоз не вивчена. Кандидатами на проведення інтерферонотерапії з приводу хронічного гепатиту С в рамках клінічних випробувань з використанням стандартних доз ІФН можуть бути хворі на туберкульоз у стадії ремісії, що мають клініко-лабораторні та морфологічні ознаки активно поточного гепатиту С.

Лікування хронічного гепатиту С у хворих алкоголізмом і наркоманією. Умовою призначення інтерферонотерапії гепатиту С може бути тільки повна відмова від вживання алкоголю. Терапія інтерфероном осіб, що продовжують вживати наркотики внутрішньовенно, недоцільна через високого ризику реінфіцірованія та ускладнень інтерферонотерапії на тлі наркотизації. Умовою призначення інтерферону особам, що вживали наркотики, може бути тільки повна відмова від вживання наркотиків і наявність 2-х місячного періоду ремісії від останнього вживання наркотику, відсутність психічної та фізичної залежності, що вимагає лікарської терапії, відсутність депресії.
Лікування зазначених категорій пацієнтів повинно проводитись з використанням стандартних доз ІФН.

Лікування хронічного гепатиту С у пацієнтів з патологією нирок Принципово різняться підходи до призначення ІФН-терапії у хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН), що знаходяться на програмному гемодіалізі, в залежності від планованої трансплантації нирки. У хворих, яким не планується пересадка нирки, лікування ІФН призначається за наявності морфологічно виражених змін у тканині печінки, тому що активність АЛТ не відображає в більшості випадків активність ХГС. Пункційна біопсія печінки у них проводиться з урахуванням загальноприйнятих протипоказань. Пацієнтам з ХГС, які перебувають в ході підготовки до пересадки нирки, можна призначати ІФН без урахування даних морфологічного дослідження печінки, у стандартній дозі, після кожного сеансу гемодіалізу, в рамках Протоколу клінічних випробувань. Застосування рибавірину у цієї категорії хворих протипоказане у зв'язку з ризиком накопичення метаболітів рибавірину в еритроцитах.
Хворим, які зазнали алотрансплантації нирок, призначати ІФН для лікування хронічного гепатиту С не рекомендується, тому що це може підвищити ризик відторгнення трансплантата. У цієї категорії хворих перспективним видається вивчення ефективності монотерапії рибавірином.

Лікування інтерфероном хронічного гепатиту С у хворих на цукровий діабет
Ефективність та безпека застосування препаратів ІФН для лікування гепатиту С у хворих на цукровий діабет, що одержують інсулін, не вивчена. У хворих діабетом лікування інтерфероном слід проводити з використанням стандартних доз в рамках клінічних досліджень. Протипоказанням до лікування інтерфероном є декомпенсований цукровий діабет.

Лікування інтерфероном хворих на хронічний гепатит С та гемофілію
Хворим з важкою формою гемофілії проведення інтерферонотерапії не рекомендується (у зв'язку з високим ризиком утворення гематом в місцях ін'єкцій). При гемофілії легкої і середньої тяжкості, наявності клініко-лабораторних показників активності гепатиту С в рамках клінічних досліджень можливе проведення ІФН-терапії з використанням стандартних доз препарату. Перспективним є вивчення ефективності комбінації ІФН + рибавірин. Пункційна біопсія печінки пацієнтам з гемофілією не проводиться.

Лікування інтерфероном хворих на хронічний гепатит С з онкологічними захворюваннями. Лікування хронічного гепатиту С у пацієнтів з онкологічними захворюваннями може проводитися з використанням стандартних доз ІФН у рамках клінічних досліджень при дотриманні наступних умов: клініко-лабораторні та морфологічні показники активності гепатиту С, ремісія з основного захворювання, відсутність променевої терапії або хіміотерапії.

Вагітність і гепатит С. Питання перинатальної (вертикальної) передачі ВГС-вірусної інфекції (від матері до плоду під час вагітності) залишаються поки що не до кінця вивченими. Зараження дитини можливо, якщо у матері є під час вагітності та пологів активна вірусна реплікація. При цьому в крові жінки обов'язково виявляють РНК ВГС. Але навіть у цих випадках вертикальний механізм передачі реалізується лише в 4-10% випадках, тобто більшість новонароджених не інфікується під час вагітності та пологів.
Горизонтальна передача гC-вірусу можлива при тісних контактах матері і дитини, особливо в перші місяці життя, і пов'язана з мікротравматизація слизових і шкірних покривів. При відсутності пошкодження молочної залози (тріщин) у породіль дитина може перебувати на грудному вигодовуванні. Виявлення анти-ВГС у вагітної жінки не є показанням до штучного переривання вагітності або розродження за допомогою кесаревого розтину.
Лікування гепатиту С під час вагітності етіотропними препаратами не проводиться. При термінах обстеження дітей, народжених від матерів з анти-ВГС, необхідно враховувати, що материнські анти-ВГС можуть циркулювати в крові дитини до 1,5 років. Внаслідок цього, не рекомендується проводити раннє (до 1 року життя) або часте обстеження дітей на анти-ВГС, тобто виявлення їх до 1-1,5 років може сприяти помилкової діагностики гепатиту С у дитини. У більшості дітей, народжених від матерів з анти-ВГС, до 1,5 років анти-ВГС зникають.

Спектр «відкритих питань», які потребують вивчення.

Головним, все ще не вирішеним, залишається питання про створення вакцини проти гепатиту С і наступні питання:

Клініка

1. Що є критерієм повного одужання при гострому гепатиті С?

2. Які фактори сприяють прогресуючому і непрогресуюче природному перебігу процесу при ВГС-інфекції?

3. Чи можливе повне одужання після проведеної специфічної терапії?

4. Які морфологічні зміни у осіб зі стабільною клініко-біохімічної та вірусологічної ремісії - спонтанної та після лікування?

Діагностика

5. Яке значення антитіл до білків, кодуються різними зонами РНК ВГС при різних формах ВГС-інфекції?

6. Чи є і які вони - нові діагностичні ознаки ОГС і ХГС за відсутності жовтяниці?

III. Епідеміологія

7. Причини територіальної нерівномірності розповсюдження гепатиту С?

8. Яка активність природних шляхів передачі ВГС?

IV. Служба Крові

9. Який залишковий ризик інфікування реципієнтів компонентами крові донорів?

V. Лікування

10. Незважаючи на те, що індуктори інтерферону і непарентеральних форма інтерферону рекомендовані МОЗ РФ до застосування у хворих ОГС і ХГС, учасники конференції вважають за необхідне продовження вивчення ефективності цих препаратів у контрольованих дослідженнях.

11. Необхідно удосконалити і впровадити «уніфіковані» карти моніторингу дослідження »хворих гострим і хронічним гепатитом С, які отримують лікування противірусними препаратами.