Хронічний холецистопанкреатит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ГОУ ВПО «Саратовський ДМУ» ім. Розумовського
Росздрава
Кафедра факультетської терапії
Зав. каф: д.м.н. професор Шварц Ю.Г.
Історія хвороби з медичної генетики
Хворий: Л.Л.Ф., 60 років
Виконала: студентка 23 гр. 4 курсу, леч. ф-т Чернікова О.Ф.
Перевірив: ас. Арістарін М.А.
САРАТОВ - 2009р

Загальні відомості (паспортна частина)
Прізвище, ім'я, по батькові: Л. Л. Ф.
Вік: 60 років. Дата народження: 25.08.1949г.
Пол жіночий. Національність російська.
Домашня адреса:
Місце та адреса роботи: ІКА-23.
Професія: медсестра.
Дата вступу в стаціонар: 5.11.2009г о 10 годині ранку.
Дата курації: 21.11.2009г
Скарги при надходженні:
Хвора скаржиться на пекучий біль у лівому підребер'ї, нерідко оперізуючого характеру, різної інтенсивності, иррадиирущие в спину. Гіркота і постійне відчуття печіння в роті, особливо на кінчику мови. Почервоніння кінчика язика.
Попередній аналіз скарг
Пекучий біль у лівому підребер'ї, нерідко оперізуючого характеру з іррадіацією в спину - не специфічний ознака, може свідчити про наявність запальних змін у міокарді, кишечнику, шлунку, 12ти палої кишки, нирках, підшлунковій залозі. Почуття печіння, гіркота в роті і почервоніння кінчика язика може свідчити про поразку органів шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози та печінки. Таким чином, можна зробити висновок про те, що в патологічний процес більшою мірою залучені органи шлунково-кишкового тракту. Подальший розпитування доцільно проводити в напрямках наступних захворювань: проривна виразка шлунка і 12ти палої кишки, кишкова непрохідність, інфаркт кишечника, гострий панкреатит, гострий холецистит, напад жовчнокам'яної хвороби, харчова інтоксикація.
Історія цього захворювання (Anamnesis morbi)
Перші ознаки захворювання з'явилися у 1979 році, коли хвора була виписана додому з лікарні, де була зроблена операція - апендектомія. Хвора, перебуваючи вдома, відзначала тупу оперізує біль по всьому животі, без чіткої локалізації протягом декількох днів. Звернулася до лікаря, після чого була госпіталізована на 3 тижні в гастроентерологію з підозрою на холецистопанкреатит, з метою обстеження та лікування. Після виписки холецистопанкреатит залишився під сумнівом, лікування, яке, проводилося в стаціонарі хвора не пам'ятає, але від лікарської терапії відзначала поліпшення. До 2008 року хвора ніяких скарг по даному захворюванню не пред'являла, підтримуючої терапії не проводилося. У грудні 2008 року після прийому жирної їжі з'явилися тупі не інтенсивні болі в лівому підребер'ї. Хвора прийняла 1 таблетку Но-шпи, після чого болі припинилися. У лікувальний заклад не зверталася. До 7го вересня 2009 хвору нічого не турбувало. 7.09.09г перебуваючи в м. Саратові на курсах підвищення кваліфікації, раптово відчула різкі болі в лівому підребер'ї, оперізувального характеру з іррадіацією в спину. Біль тривала 20 хвилин з періодичним стиханням і посиленням. На наступний день хвора поїхала додому, де звернулася до дільничного терапевта. Лікарем був призначений Цефазолін внутрішньом'язово, курсом 7 днів і білкова дієта. Поліпшень після лікування хвора не відзначала. 15 вересня вранці була сильна однократна блювота, що не приносить полегшення. Хвора самостійно звернулася в діагностичний центр, там було проведено УЗД органів черевної порожнини і ФГДС, де було виявлено хронічний гастрит та хронічний панкреатит. 4го листопада ввечері хвора відчула різке погіршення самопочуття, з'явилися пекучі, інтенсивні болі в лівому підребер'ї з іррадіацією в спину. Випивши 2 таблетки Но-шпи полегшення не було. 5го листопада хвора самостійно звернулася до 3КГБ СГМУ, куди була госпіталізована в гастроентерологічне відділення.
Історія життя, сімейний анамнез (Anamnesis vitae)
Народилася 25 серпня 1949 року в Краснодарському краї. Була першою дитиною в сім'ї. Загальні умови існування були хорошими: жила в приватному будинку, харчування отримувала достатню (з дитинства була «вгодованим» дитиною). У школі вчилася добре. Після завершення навчання в школі закінчила медичне училище, навчання давалося легко, потім працювала на станції швидкої медичної допомоги медсестрою. У 1970 році вийшла заміж і переїхала до Таджикистану, де прожіла18 років. На роботі у спеку пила холодну воду з-під крана, постійно було сухояденіє, часто переїдали. Нерідко псіхоеммоціональние стреси. У 1988 році переїхала з родиною в Саратовську область. На даний момент житлові умови хороші, харчування регулярне, любить гостре, смажене, жирне і копчене. Шкідливих звичок не має.
Перенесені захворювання
У дитинстві хворіла інфекційними захворюваннями: кір, краснуху, вітряну віспу. Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, цукровий діабет у себе та у родичів заперечує. Травм не було. Операції - апендектомія в 1979 році.
Статевий розвиток, гінекологічний анамнез.
Менструації з 14 років, цикл регулярний. Статеве життя з 18 років. На даний момент у хворої менопауза. Перенесла, 7 вагітностей з них 2 закінчилися, пологами, 5 абортів. Вагітність і пологи були без ускладнень.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Соціальний анамнез благополучний, живе з сім'єю.
Клініко-генеалогічне обстеження
Мати страждала гіпертонічною хворобою, померла у 63 роки - третій інфаркт, тромбоз легеневої артерії. Батько помер у 86 років, захворювань у нього хвора не зазначає. У хворої є 3 сестри-55, 52, 48 років, про їхні хвороби нічого не знає. Чоловік 61 рік, 40 років страждає на остеохондроз. Діти: син 38 років (у 28 років був прооперований з приводу доброякісної пухлини кардіального відділу шлунку), дочка 34 роки (зі слів хворої, ні страждає, ні яким захворюванням). У сина двоє дітей - дочка 17 років і син 2 місяці. У дочки 1 дитина-син 6 років (після народження був поставлений діагноз-пілоростеноз, який при обстеженні не підтвердився. Після чого поставлений діагноз-ферментопатія).

Генеалогічне древо
+


-

-


Сімейна легенда.
2, мати пробанда страждала ІХС, померла у 63 роки.
2, пробанд 60 років страждає хронічним панкреатитом.
1, син пробанда 38 років, в 28 років був прооперований з приводу доброякісної пухлини кардіального відділу шлунка.
3, онук пробанда 6 років страждає ферментопатією.
Висновок за клініко-генеалогічного обстеження
У даному клініко-генеалогічному древі династії за якогось одного з ознак не спостерігається. Дане захворювання (хронічний панкреатит) для пробанда є результатом впливу факторів зовнішнього середовища.
Загальний висновок за даними анамнезу
Дані анамнезу життя дозволяють виявити наявність у пацієнтки наступних факторів ризику хронічного панкреатиту: безсистемне, нерегулярне харчування, часте вживання гострої і жирної їжі, гиперстенический тип складання. Дані про розвиток захворювання дозволяють виділити наступні етапи: 1. Передхвороба-період впливу факторів ризику. 2. Хвороба - перший прояв хвороби-з появи тупих оперізують болів у животі, без чіткої локалізації, ознак патології шлунково-кишкового тракту. Такий початок захворювання більшою мірою характерно для запальних змін з боку шлунка, підшлункової залози або жовчного міхура. - Розпал захворювання - чергування періодів компенсації і декомпенсації в організмі, може свідчити про перехід гострої форми захворювання в хронічну; що може бути характерно як для хронічного панкреатиту, так і для будь-якої іншої патології системи травлення, що розвивається на фоні дії атерогенних факторів.
Стан в даний час (Status praesens universalis)
Загальний стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя і очей доброзичливе. Статура гіперстенічна, зріст 165 см, вага 77кг. ІМТ = 28,3. Шкірні покриви: звичайного пофарбування і вологості, чисті. Тургор шкіри знижений. Видимі слизові оболонки звичайного кольору, рожеві. Волосся росте за жіночим типом. Пальці звичайні, форма не змінена. Нігті без видимих ​​ушкоджень. Потиличні, привушні, шийні, пахвові, пахові лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірно-жирова клітковина добре виражена. Місце найбільшого відкладення жиру - живіт. Розвиток м'язів задовільний, тонус нормальний, болючості немає. Видимої деформації кісток немає. Активні і пасивні рухи в суглобах не обмежені, безболісні, набряклості і деформації суглобів не виявлено.
Стан по органах і функціональним системам
Система дихання
Огляд грудної клітки
Грудна клітина гиперстеническая, без деформації, симетрична. Над-і підключичні ямки згладжені, однаково виражені справа і зліва. Міжреберні проміжки не вибухають. Ключиці, лопатки розташовуються на одному рівні. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права і ліва половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Дихання через ніс вільне, виділень з носа немає. Тип дихання переважно грудної. Дихання ритмічне, частота дихання 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки
При пальпації грудна клітка безболісна, резистентна. Голосове тремтіння однаково виражено на симетричних ділянках грудної клітини.
Перкусія легень
При перкусії ясний легеневий звук. Висота стояння верхівок над ключицями спереду справа і зліва 3-4 см. Ширина полів Креніга 5 см. Висота стояння верхівок ззаду знаходиться на рівні остистого відростка 7го шийного хребця.
Нижні межі легень.
Місце перкусії
Права легеня
Ліва легеня
Окологрудінная лінія
5е міжребер'ї
Серединно-ключично лінія
6Е міжребер'ї
Передня пахвова лінія
7е ребро
7е ребро
Середня пахвова лінія
8е ребро
8е ребро
Задня пахвова лінія
9е ребро
9е ребро
МПРБФПЮОБС лінія
10е ребро
10е ребро
Навколохребцеві лінія
Остистий відросток 11го грудного хребця
Остистий відросток 11го грудного хребця
Рухливість нижнього краю легенів
Пізнавальні лінії
Праворуч
Зліва
Вдих
Видих
Сумарно
Вдих
Видих
Сумарно
Средінноключічной
2 см
2 см
4 см
Середня пахвова
3 см
3 см
6 см
3 см
3 см
6 см
МПРБФПЮОБС
3 см
3 см
6 см
3 см
3 см
6 см
Аускультація легень
Аускультативно вислуховується везикулярне дихання. Хрипів немає.
Серцево-судинна система
Огляд судин і області серця
Видимих ​​змін грудної клітини в ділянці серця немає - серцевий горб, серцевий поштовх відсутні. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Епігастральній пульсації немає.
Пальпація області серця і судин
Верхівковий поштовх розташовується в 5м міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Патологічної пульсації над областю серця немає.

Перкусія серця
Межі відносної тупості серця - права на 1 см назовні від правого краю грудини в 4м міжребер'ї; верхня - нижній край третього ребра, зліва від грудини; ліва-на 2 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в 5м міжребер'ї, збігається з верхівковим поштовхом. Поперечник відносної тупості серця-12 см. Ширина судинного пучка 6 см. Конфігурація серця нормальна. Межі абсолютної тупості серця-права по лівому краю грудини; верхня-4е ребро зліва від грудини; ліва-на 2 см досередини від лівої межі відносної тупості серця, збігається з лівого кордоном відносної тупості серця.
Аускультація серця
Ритм серцевої діяльності правильний. Тони гучні, ясні. Частота серцевих скорочень 86 ударів на хвилину. Додаткові тони, екстратони відсутні. Патологічні шуми не вислуховуються.
Огляд і пальпація периферичних кровоносних судин
Пульс однаковий на правій і лівій променевих артеріях, ритмічний, з частотою 86 за хвилину, середнього наповнення та напруження. Дефіциту пульсу немає. Судинна стінка гладка.
Аускультація судин
Артеріальний тиск: на правій руці - 115/80 мм рт ст; на лівій руці - 120/80 мм рт ст.
Система травлення і органи черевної порожнини
Огляд ротової порожнини
Губи блідо рожевого кольору, нормальної вологості, без висипань, виразок та тріщин. Запах з рота звичайний. Язик сухий, обкладений білим нальотом, кінчик язика яскраво червоний. Зуби вимагають санації. Десни звичайного рожевого кольору. Колір слизової глотки - рожевий, стан мигдалин і дужок язичка в нормі, ковтання вільне.
Огляд живота
Живіт симетричний, не збільшений в об'ємі. Видимих ​​випинань, западання немає. Є рубець в правій здухвинній області після апендектомії.
Пальпація
При пальпації помірна болючість в епігастрії та області лівого підребер'я.
За методичної глибокої ковзної пальпації по В.П. Образцову і Н.Д. Стражеско:
· Сигмовидна кишка промацується у вигляді гладкого, щільного, безболісного і без бурчання циліндра, товщиною 2,5-3 см;
· * Сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, з гладкою поверхнею, безболісна;
· * Кінцевий відрізок клубової кишки промацується у формі тонкостінної трубки, що дає гучне бурчання;
· * Поперечно-ободова кишка легко пересувається вгору і вниз у вигляді поперечно розташованого, дугоподібного, безболісного тяжа;
· * Велика кривизна шлунка відчувається у вигляді «поріжка», розташованого на хребті на 2 см вище пупка.
Пальпація підшлункової залози - над областю пупка відмічається незначне збільшення, визначаються зони хворобливості.
Перкусія
Над черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком.
Аускультація
Вислуховується нормальна перистальтика кишечника.
Стілець безболісний, оформлений, 1 раз на добу.
Печінка і жовчний міхур
Огляд області печінки
Візуально область печінки без змін, видимого збільшення, пульсації печінки і збільшення жовчного міхура не відзначається.
Пальпація печінки (за методом Образцова-Стражеско)
Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна.
Перкусія печінки.
Верхня межа абсолютної тупості печінки по правій серединно-ключичній лінії розташована на рівні 6го ребра. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.
Пальпація жовчного міхура
Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка
Огляд і пальпація області селезінки
При огляді видимих ​​збільшень не відзначається. Селезінка не пальпується.
Перкусія селезінки по Курлову
Довжині - 7 см (відносно 10 ребру), поперечник - 6 см.
Органи сечовиділення
Огляд області нирок і надлобковій області
При огляді видимих ​​випинань не відзначається, почервонінь немає.
Пальпація нирок
Нирки не пальпуються.
Перкусія і лупцювання
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Ендокринна система
ІМТ дорівнює 28,3. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не збільшена, щільна, нерухома. При огляді передньої поверхні шиї змін не відзначається. Витрішкуватість (екзофтальм) немає. Коло шиї на рівні щитовидної залози - 38 см. Симптоми: Мебіуса, Грефе, Марі - негативні.
Нервова система
Хвора правильно орієнтована в просторі, часі й власній особистості. Контактна, охоче спілкується. Сприйняття не порушено. Увага не ослаблений. Пам'ять збережена. Інтелект високий. Мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка адекватне. Сон не глибокий, після пробудження виникають відчуття розбитості (на тлі постійних тупих болей в животі).
Висновок за даними скарг та огляду
Ознаки
Синдроми
- Пекуча біль у лівому підребер'ї, нерідко оперізуючого характеру, різної інтенсивності, иррадиирущие в спину.
- При пальпації помірна болючість в епігастрії та області лівого підребер'я.
- Підшлункова залоза дещо збільшена
- Больовий синдром
- Гіркота і постійне відчуття печіння в роті, особливо на кінчику мови.
-Гіперемія кінчика язика.
- Синдром гастро-езофагіальной дискінезії
Обгрунтування попереднього діагнозу
«Критерій» діагнозу
Захворювання, для яких характерний даний критерій
Етіологія або фактори ризику: безсистемне, нерегулярне харчування, часте вживання гострої і жирної їжі, гиперстенический тип складання, псіхоеммоціональние стреси.
- Панкреатит, холецистит, ЖКБ, гастрит, виразка шлунка і 12ти палої кишки.
Розвиток захворювання.
1. Передхвороба-період впливу факторів ризику. 2. Хвороба - перший прояв хвороби-з появи тупих оперізують болів у животі, без чіткої локалізації, ознак патології шлунково-кишкового тракту. - Розпал захворювання - чергування періодів компенсації і декомпенсації в організмі, може свідчити про перехід гострої форми захворювання в хронічну.
- Хронічний панкреатит, хронічний холецистит, хронічний гастрит.
Характер ураження органів.
- Больовий синдром
- Синдром гастро-езофагіальной дискінезії
- Панкреатит, холецистит.
Ефект від терапії, що:
-Простежити не вдалося
Враховуючи найбільш часто зустрічальність в правій половині таблиці таких захворювань як панкреатит і холецистит, логічним буде припустити ураження підшлункової залози і жовчного міхура. Крім того, слід врахувати що в запальний процес можуть бути залучені жовчовивідні протоки. Таким чином, найбільш обгрунтованою стає версія про наявність холецістопанкреатіта. Говорячи, про етіологію захворювання в даному конкретному випадку слід, схилятися на користь впливу факторів зовнішнього середовища. За клініко-морфологічному ознакою в даному випадку холецистопанкреатит слід віднести до вторинного, оскільки в анамнезі присутні вказівки на пошкодження підшлункової залози і жовчного міхура в минулому. Враховуючи прояв перших ознак захворювання у пацієнтки 30 років тому, з моменту впливу етіологічного чинника в даному випадку буде носити характер хронічного.
Попередній діагноз:
Основне захворювання: Хронічний холецистопанкреатит.
Супутнє: Хронічний гастрит.
Фонове захворювання: Ожиріння 1 ступеня.
План обстеження
Мета
Методи
1. Встановити активність патологічного процесу
Загальний аналіз крові (гемоглобін, прискорення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули)
Біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, амілаза, ліпаза, цукор, кальцій)
Загальний аналіз сечі (можлива глюкозурія)
Копроцітограмма (жирні кислоти, м'язові волокна, а також кількість клітин - лейкоцити, еритроцити, якщо вони присутні)
2. Встановити наявність ураження органів мішеней
Оглядова рентгенографія черевної порожнини
УЗД органів черевної порожнини
ЕРПХГ (досліджують мережа проток підшлункової залози)
Комп'ютерна томографія (дозволяє виявити ступінь щільності тканини, різні утворення в органі)
УЗД підшлункової залози і жовчного міхура (дозволяє визначити розміри підшлункової залози і жовчного міхура, ступінь щільності тканини підшлункової залози, наявність кіст і псевдокіст та інші ознаки підтверджують діагноз хронічного холецістопанкреатіта)
ФГДС (дозволяє визначити наявність пошкодження шлунка і 12ти палої кишки)
План лікування
Цілі
Завдання
Засоби і методи
Життєвий прогноз
Якість життя
Вплив на етіологію
Створення найбільш сприятливих умов для функціонування підшлункової залози
Білкова дієта і режим
+ + +
+ +
Вплив на фактори патогенезу, компенсації і саногенезу
1.Інактівація ферментів підшлункової залози
2.Інгібіровать протеолітична дія трипсину на тканину підшлункової залози
3.Купірованіе больового синдрому
4.Подавленіе кислотності шлункового соку
Інгібітори протеолізу (гордокс, контрикал)
Препарати метаболічної дії (пентоксил, метилурацил)
НПЗЗ (анальгін, баралгін)
Засоби пригнічують секрецію шлункового соку (циметидин, омепразол)
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+
+ +
Поліпшення симптомів
Усунення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози
Профілактика загострень
Ферментні препарати (панкреатин, холензим, фестал)
Санаторно-курортне лікування
+ +
+ + +
+ +
+ + +
РЕЦЕПТИ
Rp: Omeprazoli 0,02
Dtd N 60 in caps.
S. По 1 капсулі 3 рази на день до їди.
Rp: Tab. Pancreatini 0,5 N.50
DS По 1 таблетки 3 рази на день під час їжі.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
72.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Хронічний ендометрит хронічний двосторонній аднексит Первинне трубно перитонеальне безпліддя
Подагра хронічний перебіг рецидивуючий хронічний поліартрит
Хронічний панкреатит Хронічний холецистит
Хронічний холеоцістіт
Хронічний ларингіт
Хронічний бронхіт
Хронічний тонзиліт
Панкреатит хронічний
Хронічний гломерулонефрит 2
© Усі права захищені
написати до нас