Хронічний пієлонефрит історія хвороби

Амурський державний МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра факультетської терапії

Зав. кафедрою: проф. д. м. н. Наришкіна С. В.

Викладач ас. к. м. н. Круглякова Л. В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор

студентка 406 групи

Легостаєва М.В.

Благовєщенськ 2000

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ (паспортна частина).

П. І. Б.: *********

Вік: 24 роки

Стать: жіноча

Національність: російська

Освіта: вища

Домашня адреса: ******

Професія: вчитель

Виконувана робота і посада: інструктор у фірмі

Дата надходження: 05.09.2000г.

Дата виписки: 26.09.2000г.

Клінічний діагноз: Хронічний пієлонефрит, первинний, правобічний, у фазі активного запалення.

СКАРГИ.

На момент надходження: хвора пред'являє скарги на тягнуть болі в поперековій області. Часте, хворобливе сечовипускання в малих колличествах.

На момент огляду: хвора пред'являти скарги на слабкий біль ниючого характеру в ділянці нирок. Часте сечовипускання в малих колличествах.

ANAMNESIS MORBI:

Вважає себе хворою з 1980 року, коли вперше у хворої з'явився гострий пієлонефрит, причину якого не знає. Було проведено лікування і в наступні 2 роки після спостереження в полікліннікі був поставлений діагноз: хронічний пієлонефрит.

У 1989 році з'явилися незначні болі ниючого характеру, часте хворобливе сечовипускання, пастозність особи. Хворий було запропоновано санаторно-курортне лікування в м. Анапа, яке дало позитивні результати.

У 1998 році з'явилися сильні приступообразні болі в поперековій області, які иррадиировать вниз живота. Сечовипускання було часте, хворобливе. Викликала швидку допомогу, яка доставила її в 3 міську лікарню. Було проведено обстеження, результати якого виявилися в нормі. Хвору відпустили додому і призначили спазмолітики.

25.09.2000г. з'явилися сильні приступообразні болі в поперековій області, які иррадиировать вниз живота. Сечовипускання часте, хворобливе. Звернулася до поліклініки і була спрямована на УЗД нирок, де виявили солі в обох нирках. Хвора балу спрямована в 3 міську лікарню для обстеження та проходження лікування.

ANAMNESIS VITAE:

Народилася в Сковородіно, в робочій сім'ї першою дитиною. У розвитку не відставала від однолітків. Пішла до школи в 7 років, вчилася добре. Розпочала трудову діяльність у 22 роки.

Освіта - вища. Працює інструктором Професійні шкідливості відсутні. Робочий день і робочий тиждень нормовані.

Перенесені захворювання: У 1984 році перенесла хворобу Боткіна. У 1989 році хворіла тонзилітів. Ускладнень після перенесених захворювань не спостерігає.

ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ:

Менструації почалися з 12 років, регулярні, безболісні, по п'ять днів, через 28.

Сімейний стан: не одружена, дітей немає.

Сімейний анамнез і дані спадковості: Спадковість не обтяжена.

Матеріально забезпечений задовільно. Харчування регулярне, різноманітне, повноцінне. Гігієнічні норми дотримується.

Шкідливі звички: Не курить. Алкоголь вживає у свята.

Алергологічний АНАМНЕЗ:

Є алергічна реакція на пеніцилін, у вигляді набряку на місці введення. На інші алергени реакцію заперечує.

Гемотрансфузійних АНАМНЕЗ.

Переливання крові не було.

Епіданамнезу.

Вірусний гепатит, туберкульоз, вен. захворювання, черевний і висипний тифи заперечує.

За останні 6 місяців за межі міста не виїжджала. Контакту з інфекційними хворими не було. Стілець оформлений, регулярний, 1 раз на день.

Робила самостійно ін'єкції спазмолітиків. Група крові III Rh +

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Поведінка адекватне.

Антропометричні дані: зріст 175 см., вага 64 кг. Нормостеніческій тип конституції.

Температура тіла 36,7 С.

Шкірні покриви не змінені, звичайного забарвлення, чисті, вологі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. Набряки на гомілках, пастозність особи.

Периферичні лімфатичні вузли: подглоточние, яремні, пахові, шийні, потиличні не пальпуються

Молочні залози: правильної форми, соски симетричні, ущільнення не пальпуються.

М'язова система: Розвинена добре. Болючості при пальпації немає.

Кістково-суглобовий апарат: Без видимих ​​змін.

Грудна клітка звичайної форми. Суглоби звичайної конфігурації, при пальпації безболісні, активна і пасивна рухливість зберігається.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.

Грудна клітка звичайної форми, симетрична. Обидві половини її рівномірно і активно беруть участь в акті дихання.

Тип дихання - грудний. Дихання ритмічне з частотою 16 дихальних рухів у хвилину. Грудна клітка безболісна, еластична. Ключиці розташовані симетрично. Хід ребер косою. Епігастральній кут прямий.

Хребет не деформований. лопатки розташовані на одному рівні

Топографічна перкусія легень.

Нижні межі легень.

Висота стояння верхівок по передній поверхні: праворуч: 3,4 см; ліворуч: 4 см; по задній поверхні: на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Активна рухомість легеневих країв по l. sсapularis: справа 7 см; ліворуч 8 см на видиху і на вдиху.

При порівняльній перкусії в усіх відділах легень вислуховується ясний легеневий звук.

Порівняльна перкусія легень

Аускультація: над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, на букву Ф 3:1

Побічних дихальних шумів немає.

Бронхофонія: по всіх полях вислуховується рівномірно в симетричних точках.

ІCCЛЕДОВАНІЕ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ:

Пульс 76 ударів на хвилину, ритмічний, доброго наповнення і напруження, симетричний. При пальпації скроневих, сонних артерій верхніх та нижніх кінцівок відчувається їх пульсація. Варикозного розширення вен немає. АТ 120/80 мм Hg

Огляд області серця.

Форма грудної клітини в ділянці серця не змінена.

Верхівковий поштовх візуально не визначається.

Верхівковий поштовх визначається у 5-му міжребер'ї, на 1 см. досередини від linea axillaris anterior, помірної сили.

Межі відносної серцевої тупості.

Права: в 4-му м / р. - На 1 см. назовні від правого краю грудини.

Верхня: на рівні 3-го ребра біля лівого краю грудини.

Ліва: в 5-му м.р. на 1 см. досередини від linea axillaris anterior.

Межі абсолютної серцевої тупості.

Права: в 4-му м / р. по лівому краю грудини.

Верхня: на 4-му ребрі.

Ліва: співпадає з лівого кордоном відносної тупості серця.

Судинний пучок - в 1 - 2-му м.р. 5 см.

Аускультація серця.

Ритм серця правильний, тони ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено.

Шумів немає.

Травної системи.

Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору.

Десни рожеві, звичайної вологості. Мова вологий, не обкладений, звичайних розмірів, рожевий, сосочки виражені добре.

Порожнина рота санірувана.

Зів чистий, мигдалики не збільшені.

Живіт.

Живіт правильної форми, симетричний, черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання.

При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока пальпація: У лівій здухвинній ділянці визначається безболісне, щільної еластичної консистенції, зміщується неурчащая сигмовидна кишка. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, безболісна, рухома, злегка урчать.

Поперечно-ободова кишка звичайної консистенції, на рівні пупка.

Печінка.

Печінка з-під реберної дуги не виходить. Розміри печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см

Селезінка.

Чи не пальпується. Безболісна. Перкуторно відчувається по l. axillaris media sinistra з 9 по 11-е ребро.

Сечовидільна система.

Нирки не пальпуються, симптом поколачивания позитивний - праворуч, негативний - ліворуч.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

1. Клінічний аналіз крові.

2. Біохімічний аналіз крові.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Аналіз сечі на концентрацію.

5. Проба Амбурже.

6. Оглядова і екскреторна урографія нирок.

7. УЗД нирок.

Результати додаткових методів дослідження.

1. Нв - 140 г / л

ер - 4,6 * 10

лейк. - 8,6 * 10

п / я - 7%

с / я - 63%

лимф. - 30%

мон. - 10%

ШОЕ - 36 мм / год

2. Сечовина 4,3 ммоль / л

Креатинін - 72,6 мкмоль / л

Білірубін - 8 - 2 - 6 ммоль / л

Загальний білок - 75 г / л

Холестерин 4,6 ммоль / л

Фібриноген 5,8 г / л

Натрій - 130

Калій - 4,2

3. Колір - солом'яний

Прозорість - неповна

Уд. вага - 1009

Білок - ні

Лейк. - 10 - 12 в полі зору

Слиз, клітини плоского епітелію

4. Уд. вага сечі - 1007, 1006, 1010

5. Лейкоцити підрахунку не підлягають - повністю покривають поле зору.

6. Нирки розташовані звичайно, тіней конкрементів не виявлено. Є грибовидная деформація чашечок, шийки витягнуті, балія атонічно.

Контури нирок не рівні, знижено накопичення контрасту з права.

Уродинамика не порушена.

Висновок: ознаки хр. пієлонефриту

7. Розміри нирок у нормі, контури нечіткі. Деформація ЧЛК, солі, гідрокалікоз, дифузні зміни в паренхімі обох нирок.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Хронічний пієлонефрит, первинний, правобічний, у фазі активного запалення.

Обгрунтування діагнозу

Враховуючи з даних анамнезу захворювання гострий пієлонефрит, який перейшов у хронічну форму, його неодноразове загострення, скарги хворого - тупі болі в поперековій області, часті і хворобливі сечовипускання зміна кольору сечі та результати обстежень: позитивний симптом Пастернатского, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ; в аналізі сечі - солі, гипоизостенурия, велика кількість лейкоцитів, при рентгенологічному дослідженні на оглядовому і екскреторної урографії - деформація ЧЛК і зниження накопичення контрасту праворуч, на УЗД зміни в паренхімі обох нирок, можна поставити діагноз:

Хронічний пієлонефрит, первинний, правобічний, у фазі активного запалення.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.

Етіологія: Пієлонефрит - захворювання інфекційної природи, специфічного збудника не існує. Найчастіше збудниками є: кишкова паличка, протей, ентерококи, стафілококи, синьогнійна паличка, клебсієла та ін Хронічний характер патології можна пояснити перетворенням патогенного мікроорганізму під впливом несприятливих чинників в - L-форми.

Патогенез: Враховуються такі умови розвитку пієлонефриту:

1. Порушення стану макроорганізму (ослаблення імунітету, перевтома, гіповітаміноз, переохолодження, масивне зараження організму)

2. Порушення пасажу сечі з уростазом (звуження і перегини сечоводу, нефроптоз, аномалії, здавлення ззовні)

3. Цукровий діабет, подагра, нефрокальциноз, зловживання анальгетиками

4. Позаниркових вогнища запалення (ентерит, ангіни, пневмонії, нагноєння)

5. Сприймали. урогенітальні інфекції (простатит, цистит, вульвовагеніт)

6. Порушення венозного і лімфатичного відтоку нирки.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Найбільш часто встановлюють відміну хронічного пієлонефриту від хронічного гломерулонефриту, амілоїдозу нирок, нефросклерозу.

ЛІКУВАННЯ

1. Дієта: обмежити гострі, пряні, смажені, копчені продукти, приправи. Обмеження кухонної солі, чергування білкової і рослинної їжі.

Пиття слабомінералізованих вод (Смирновская, Боржомі, Костянтинівська)

2. Антибактеріальна терапія.

У хворої виявлено чутливість до лінкоміцину - виявляє бактеріостатичну і бактерицидну дію, інгібує синтез білків.

Rp: Sol. Lyncomycini hydrochlodi 30% - 1ml

Dtd N 5 in amp.

S. 2 мл. в / м 3 рази на добу

3. Протизапальні препарати.

Хлорид калію - підвищує вміст ацетилхоліну і збуджує СНС, збільшує виділення залозами адреналіну, виявляє помірну діуретичну дію

Rp: Sol. Kalii chloridi 4% - 50ml

Dtd N 5 in amp.

S. в / в

4. Поліпшують нирковий кровообіг.

Пентоксифілін - покращує мікроциркуляцію і реологію крові.

Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

DS Після їжі 2 таб. 3 рази на день.

5. Уросептики.

Фуразолідон - діє на грампозитивні і грамнегативні м / о.

Rp: Tab. Furazolidoni 0,05 N 20

DS По 2 таб. 4 рази на добу.

6. Уролітікі:

Цістенал - спазмолітичну, помірне сечогінну дію, розслаблює м'язові волокна стінок сечоводу і полегшує проходження дрібних конкрементів.

Rp: Cystenali 10 ml

DS Всередину по 4 краплі за 30 хв. до їжі.

7. Вітамінотерапія.

Віт.: С, В1, В12. Настоянка елеутерококу.

Вітамін С - регулює ОВ процеси, вуглеводний обмін, згортання крові, регенерацію тканин, бере участь у синтезі колагену.

Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

Dtd N 5 in amp.

S. в / м 2 мл.

Вітамін В1 - має гангліоблокуючих дією, впливає на процеси поляризації.

Rp: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml

Dtd N 10 in amp.

S. в / м 1 мл.

Вітамін В12 - володіє високою біологічною активністю, є чинником зростання необхідного для кровотворення, активує обмін вуглеводів і ліпідів.

Rp: Sol. Cyancobalamini 0.003% - 1ml.

Dtd N 10 in amp.

S. в / м 1 мл.

8. Фітотерапія (мучниця, звіробій, шавлія, ромашка, шипшина, нирковий чай)

У великій кількості надають бактеріостатичну і бактерицидну і сечогінну дію.

Приймати 1 раз на день. 7 - 10 днів, регулярно, щомісяця.

9. Физиолечение (після загострення)

Магнітотерапія, лазеротерапія, ЛФК.

Рекомендовано санаторно - курортне лікування: Трускавецька, Залізноводська.

ЩОДЕННИК Курація

25.09.2000г

Скарг на момент курації не пред'являти.

Стан задовільний, свідомість ясна. Об'єктивно: температура 36,7, дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 16 за хвилину, тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст. , Пульс 70 уд. за хв. Живіт м'який б / б, симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Стілець, діурез в нормі.

26.09.2000г

Скарг на момент курації не пред'являти.

Стан задовільний, свідомість ясна. Об'єктивно: температура 36,5, дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 16 за хвилину, тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст. , Пульс 68 уд. за хв. Живіт м'який б / б, симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Стілець, діурез в нормі.

Виписаний Епікриз.

Хвора Соловйова Ольга Олександрівна 24 років перебувала на стаціонарному лікуванні з 05.09.2000 по 26.09.2000г. з діагнозом: хронічний пієлонефрит, первинний, правобічний, у фазі активного запалення.

Діагноз встановлено на підставі:

 Скарг: біль ниючого характеру в поперековій області, переважно справа, сечовипускання хворобливе, часте в малих колличествах.

 анамнезу захворювання: вважає себе хворою з 1980 року, коли вперше з'явилися гострі болі в поперековій області і дизуричні розлади. З приводу цього перебувала на стаціонарному лікуванні. Відзначалися неодноразові загострення протягом всього часу. Останнє погіршення 03.09.2000г. у зв'язку з чим звернулася в поліклініку, була направлена ​​в стаціонар.

 Даних обьективного огляду: пастозність обличчя, набряки на гомілках, позитивний симптом поколачивания - справа.

 Результатів обстеження: зрушення лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ; в аналізі сечі - солі, гипоизостенурия, велика кількість лейкоцитів, при рентгенологічному дослідженні на оглядовому і екскреторної урографії - деформація ЧЛК і зниження накопичення контрасту праворуч, на УЗД зміни в паренхімі обох нирок.

Хвора отримувала лікування:

Дієтотерапія, антибіотики (лінкоміцин), протизапальні препарати (хлорид калію), уросептики (фуразолідон), уролітікі (цістенал), препарати поліпшують нирковий кровотік (пентоксифілін), вітаміни (С, В1, В12), фітотерапія, фізіолікування.

Хвора виписана в задовільному стані: больовий синдром куповані, дизуричні явищ не спостерігається.

Рекомендовано:

Дієта: обмежити гостре, солоне, смажене. Пити слабомінеральние води. Физиолечение, фітотерапія, спостереження у нефролога, санаторно - курортне лікування.

ЛІТЕРАТУРА

1. «Внутрішні хвороби» - Комаров, Кукес, Сметнев 1991 рік.

2. «Внутрішні хвороби» - Тареев 1956 рік.

3. Лекційний матеріал.

4. «Лікарські засоби» Машковский 1998 рік.

Куратор Легостаєва М. В.