Федеральне агентство з охорони здоров'я
та соціальному розвитку
ГОУ ВПО
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Кафедра урології та нефрології
Завідувач кафедрою:
професор, д.м.н. Неймарк А.І.
Викладач: асистент к.м.н.
Алієв Роман Тосіковіч.
Куратор: Ткаченко О. В. 413 гр.
Діагноз направив установи: МКБ, хр. пієлонефрит єдиної лівої нирки.
Діагноз при поступленні: хронічний пієлонефрит латентний перебіг "ХНН III-IV"
Барнаул 2008р.
Паспортні дані
П.І.Б.: _________________________________
Вік: 1972
Місце проживання: ___________________________
Місце роботи: інвалід II групи
Дата надходження до лікарні: 16.06.08 10-00
Час курації: 27. 06 .08
Гр. крові: III, Rh "+"
Клінічний діагноз: хр. пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг "ХНН III-IV"
Скарги
На момент огляду скарги на слабкість, запаморочення, незначні періодичні болі в лівій поперековій області.
На момент надходження пред'являла скарги на слабкість, сухість у роті, нудота, сухість шкіри, запори, слабкий апетит, періодичну біль в лівій поперековій області. Був поставлений діагноз: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг, хронічна ниркова недостатність 3-4.
Anamnesis vitae
Народилася 9 січня 1936. Була третьою дитиною в сім'ї. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Отримала неповну середню освіту. У 1952 році вступила до технікуму. Потім все життя пропрацювала радистом. Спадковий анамнез не обтяжений. У 1985 році видалена матка з придатками, 1989 рік - нефректомія правої нирки. Травми - перелом лівої кисті в 2007р.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує. З перенесених захворювань відзначає простудні верхніх дихальних шляхів. Шкідливі звички заперечує. Алергологічний анамнез: даних на харчову та медикаментозну алергію не виявлено. Гемотрансфузій не проводилося.
165 см , Вага 83 кг , Температура тіла нормальна (36,6 о С).
Дослідження окремих частин тіла:
Шкірні покриви
· Колір блідий, без депігментації;
· Еластичність шкіри знижена;
· Стоншування шкіри або ущільнення не виявляються, кератодермія відсутня;
· Вологість шкіри помірна;
· Висипу не виявлено.
Нігті
· Форма округла;
· Ламкість і поперечна смугастість не спостерігається.
Підшкірна клітковина
· Розвиток підшкірно-жирового шару надмірне (товщина складки в підключичної області 3,5 см );
· Місце найбільшого відкладення жиру на животі;
· Набряківнемає.
Лімфатичні вузли
· Пальпуються поодинокі підщелепні лімфовузли справа і зліва, розмірами з просяне зерно, округлої форми, еластичної консистенції, безболісні, рухомі, не спаяні з шкірою і навколишнім клітковиною; виразок і свищів немає;
Потиличні, шийні, над-і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові лімфовузли не пальпуються.
Підшкірні вени
· Малопомітні. Тромбів і тромбофлебіту не виявлено.
Голова
· Форма овальна. Окружність голови 57 см ;
· Положення голови пряме;
· Тремтіння і хитання (симптом Мюссе) негативний.
Шия
· Викривлення - не викривлена;
· Пальпація щитовидної залози - не збільшена, рівномірної пластичної консистенції, безболісна.
Особа
· Вираз обличчя спокійний;
· Очна щілина помірно розширена;
· Повіки блідого кольору, не набряклі; тремтіння, ксантелазми, ячмені, дерматоміозіновие окуляри відсутні;
· Очне яблуко: западання і випинання немає;
· Кон'юнктива блідо-рожевого кольору, волога, без підкон'юнктивально крововиливів;
· Склери бліді з блакитним відтінком;
· Форма зіниць кругла, реакція на світло співдружніх;
· Симптоми: Греффа, Штельвага, Мебіуса негативні;
· Ніс кирпатий; виразок кінчиків носа немає, крила носа в акті дихання участі не беруть;
· Губи: кути рота симетричні, ущелин губ немає, рот відкритий, колір губ ціанотичний; висипань, тріщин немає, губи вологі;
· Порожнина рота: запаху з рота немає, наявність афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова-Коплика, крововиливів, телеангіоектазії на слизовій порожнини рота немає, колір слизової твердого неба блідо-рожевий;
· Десни: гипереміровані, пухкі, при доторканні кровоточать, облямівки немає;
· Зуби вставні, велика кількість твердих зубних відкладень на нижніх різцях з оральної поверхні
К - коронка; Л - литий зуб; П - пломба; О - відсутня
· Мова: хвора висовує язик вільно, тремтіння мови немає, колір мови блідо-рожевий, з друкарськими помилками зубів, частково обкладений білим нальотом, тріщин і виразок немає;
· Мигдалини правильної форми, не виступають з-за дужок, блідо-рожевого кольору; нальоту, гнійних пробок, виразок немає.
Дослідження опорно-рухового апарату:
Огляд
· Припухлості, деформації та дефигурация суглобів немає;
· Забарвлення шкіри над суглобами не змінена;
· М'язи розвинені відповідно віку; атрофії, гіпертрофії м'язів немає;
· Деформації суглобів та викривлення кісток немає.
Поверхнева пальпація
· Шкірна температура над поверхню суглоба не змінена;
· Обсяг активних і пасивних рухів у всіх площинах збережений;
· Суглобові шуми відсутні.
Глибока пальпація
· Наявність випоту в порожнині суглоба і ущільнення синовіальної оболонки прибімануального не виявлено;
· Наявність «суглобових мишей» не виявлено;
· Двупальцевая бімануальна пальпація безболісна;
· Симптом флуктуації негативний; симптом переднього і заднього «висувного ящика», симптом Кушелевського негативні;
· М'язовий тонус без патологічних змін.
Перкусія
· При поколачивании кісток болючості немає.
Дослідження органів дихання:
Огляд купою клітини
Форма грудної клітки не змінена, без викривлень, симетрична, екскурсія обох сторін грудної клітки при диханні рівномірна, тип дихання змішаний, ЧДД 18, ритм дихання правильний, утруднення носового дихання немає;
· Екскурсія грудної клітини 5 см
Пальпація грудної клітки
· Грудна клітка резистентна, безболісна при пальпації;
· Голосове тремтіння в нормі,
· Відчуття тертя плеври при пальпації немає.
Порівняльна перкусія легень
· При порівняльній перкусії легень ясний перкуторний звук в 9 парних точках.
Топографічна перкусія
Нижні межі
Рухливість нижнього легеневого краю
Аускультація легень
· Дихання праворуч і ліворуч везикулярне,
· Побічні дихальні шуми: сухі, вологі, дріднопузирчасті хрипи не вислуховуються, крепітація і шуму тертя плеври не т.
· Бронхофонія проводиться однаково у всіх парних точках.
Дослідження органів кровообігу
Огляд області серця і судин
· Дефигурация в області серця немає; верхівковий і серцевий поштовх візуально не визначається; систолічного втягнення в
області верхівкового поштовху не визначається; пульсації в другому і четвертому міжребер'ї зліва немає;
· Пульсації під внесердечной області: «танець каротид» пульсація шийних вен в яремних ямках, епігастральній пульсації не виявлено; пульс Квінке негативний;
Пальпація області серця
· Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї по среднеключичнойлінії, розлитої, резистентний, високий; систолічний і діастолічний тремтіння (симптом «котячого муркотіння») відсутній; пульс 84 в хв., Синхронний на обох руках, пульс рівномірний, регулярний.
та соціальному розвитку
ГОУ ВПО
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Кафедра урології та нефрології
Завідувач кафедрою:
професор, д.м.н. Неймарк А.І.
Викладач: асистент к.м.н.
Алієв Роман Тосіковіч.
Куратор: Ткаченко О. В. 413 гр.
Історія хвороби
Хвора ___________________________ 1972Діагноз направив установи: МКБ, хр. пієлонефрит єдиної лівої нирки.
Діагноз при поступленні: хронічний пієлонефрит латентний перебіг "ХНН III-IV"
Барнаул 2008р.
Паспортні дані
П.І.Б.: _________________________________
Вік: 1972
Місце проживання: ___________________________
Місце роботи: інвалід II групи
Дата надходження до лікарні: 16.06.08 10-00
Час курації: 27. 06 .08
Гр. крові: III, Rh "+"
Клінічний діагноз: хр. пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг "ХНН III-IV"
Скарги
На момент огляду скарги на слабкість, запаморочення, незначні періодичні болі в лівій поперековій області.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 1989 року, коли видалили праву нирку з приводу м до б. Після цього через 18 років діагностований хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки. Щорічно лікується в стаціонарі, приймає кетотеррол. Страждає тривалий час гіпертонічною хворобою. Направлена на курс стероїдного лікування. Госпіталізована в урологічне відділення в плановому порядку.На момент надходження пред'являла скарги на слабкість, сухість у роті, нудота, сухість шкіри, запори, слабкий апетит, періодичну біль в лівій поперековій області. Був поставлений діагноз: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг, хронічна ниркова недостатність 3-4.
Anamnesis vitae
Народилася 9 січня 1936. Була третьою дитиною в сім'ї. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Отримала неповну середню освіту. У 1952 році вступила до технікуму. Потім все життя пропрацювала радистом. Спадковий анамнез не обтяжений. У 1985 році видалена матка з придатками, 1989 рік - нефректомія правої нирки. Травми - перелом лівої кисті в 2007р.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує. З перенесених захворювань відзначає простудні верхніх дихальних шляхів. Шкідливі звички заперечує. Алергологічний анамнез: даних на харчову та медикаментозну алергію не виявлено. Гемотрансфузій не проводилося.
Status praesens communis
Загальний огляд: Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення хворого активну, статура хворого пропорційне, конституція нормостеніческая, хода важка, постава пряма, зростанняДослідження окремих частин тіла:
Шкірні покриви
· Колір блідий, без депігментації;
· Еластичність шкіри знижена;
· Стоншування шкіри або ущільнення не виявляються, кератодермія відсутня;
· Вологість шкіри помірна;
· Висипу не виявлено.
Нігті
· Форма округла;
· Ламкість і поперечна смугастість не спостерігається.
Підшкірна клітковина
· Розвиток підшкірно-жирового шару надмірне (товщина складки в підключичної області
· Місце найбільшого відкладення жиру на животі;
· Набряківнемає.
Лімфатичні вузли
· Пальпуються поодинокі підщелепні лімфовузли справа і зліва, розмірами з просяне зерно, округлої форми, еластичної консистенції, безболісні, рухомі, не спаяні з шкірою і навколишнім клітковиною; виразок і свищів немає;
Потиличні, шийні, над-і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові лімфовузли не пальпуються.
Підшкірні вени
· Малопомітні. Тромбів і тромбофлебіту не виявлено.
Голова
· Форма овальна. Окружність голови
· Положення голови пряме;
· Тремтіння і хитання (симптом Мюссе) негативний.
Шия
· Викривлення - не викривлена;
· Пальпація щитовидної залози - не збільшена, рівномірної пластичної консистенції, безболісна.
Особа
· Вираз обличчя спокійний;
· Очна щілина помірно розширена;
· Повіки блідого кольору, не набряклі; тремтіння, ксантелазми, ячмені, дерматоміозіновие окуляри відсутні;
· Очне яблуко: западання і випинання немає;
· Кон'юнктива блідо-рожевого кольору, волога, без підкон'юнктивально крововиливів;
· Склери бліді з блакитним відтінком;
· Форма зіниць кругла, реакція на світло співдружніх;
· Симптоми: Греффа, Штельвага, Мебіуса негативні;
· Ніс кирпатий; виразок кінчиків носа немає, крила носа в акті дихання участі не беруть;
· Губи: кути рота симетричні, ущелин губ немає, рот відкритий, колір губ ціанотичний; висипань, тріщин немає, губи вологі;
· Порожнина рота: запаху з рота немає, наявність афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова-Коплика, крововиливів, телеангіоектазії на слизовій порожнини рота немає, колір слизової твердого неба блідо-рожевий;
· Десни: гипереміровані, пухкі, при доторканні кровоточать, облямівки немає;
· Зуби вставні, велика кількість твердих зубних відкладень на нижніх різцях з оральної поверхні
| про | до | л | до | до | л | л | л | л | до | до | л | до | про | ||
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| п | до | п | п | п | п | про |
· Мова: хвора висовує язик вільно, тремтіння мови немає, колір мови блідо-рожевий, з друкарськими помилками зубів, частково обкладений білим нальотом, тріщин і виразок немає;
· Мигдалини правильної форми, не виступають з-за дужок, блідо-рожевого кольору; нальоту, гнійних пробок, виразок немає.
Дослідження опорно-рухового апарату:
Огляд
· Припухлості, деформації та дефигурация суглобів немає;
· Забарвлення шкіри над суглобами не змінена;
· М'язи розвинені відповідно віку; атрофії, гіпертрофії м'язів немає;
· Деформації суглобів та викривлення кісток немає.
Поверхнева пальпація
· Шкірна температура над поверхню суглоба не змінена;
· Обсяг активних і пасивних рухів у всіх площинах збережений;
· Суглобові шуми відсутні.
Глибока пальпація
· Наявність випоту в порожнині суглоба і ущільнення синовіальної оболонки прибімануального не виявлено;
· Наявність «суглобових мишей» не виявлено;
· Двупальцевая бімануальна пальпація безболісна;
· Симптом флуктуації негативний; симптом переднього і заднього «висувного ящика», симптом Кушелевського негативні;
· М'язовий тонус без патологічних змін.
Перкусія
· При поколачивании кісток болючості немає.
Дослідження органів дихання:
Огляд купою клітини
Форма грудної клітки не змінена, без викривлень, симетрична, екскурсія обох сторін грудної клітки при диханні рівномірна, тип дихання змішаний, ЧДД 18, ритм дихання правильний, утруднення носового дихання немає;
· Екскурсія грудної клітини
Пальпація грудної клітки
· Грудна клітка резистентна, безболісна при пальпації;
· Голосове тремтіння в нормі,
· Відчуття тертя плеври при пальпації немає.
Порівняльна перкусія легень
· При порівняльній перкусії легень ясний перкуторний звук в 9 парних точках.
Топографічна перкусія
| Верхні межі | Права легеня, см | Ліва легеня, см |
| Висота стояння верхівок | 4 | 4 |
| Ширина полів Креніга | 5 | 5 |
| Пізнавальні лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Парастернальних | 5 м / р | - |
| Среднеключичной | 6 | - |
| Переднеаксіальная | 7 | 7 |
| Среднеаксіальная | 8 | 8 |
| Заднеаксіальная | 9 | 9 |
| МПРБФПЮОБС | 10 | 10 |
| Параветебральная | Остисті відростки XI грудного хребця | Остисті відростки XI грудного хребця |
| Пізнавальні лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Среднеключичной | 5 | - |
| Среднеаксіальная | 7 | 7 |
| МПРБФПЮОБС | 5 | 5 |
Аускультація легень
· Дихання праворуч і ліворуч везикулярне,
· Побічні дихальні шуми: сухі, вологі, дріднопузирчасті хрипи не вислуховуються, крепітація і шуму тертя плеври не т.
· Бронхофонія проводиться однаково у всіх парних точках.
Дослідження органів кровообігу
Огляд області серця і судин
· Дефигурация в області серця немає; верхівковий і серцевий поштовх візуально не визначається; систолічного втягнення в
області верхівкового поштовху не визначається; пульсації в другому і четвертому міжребер'ї зліва немає;
· Пульсації під внесердечной області: «танець каротид» пульсація шийних вен в яремних ямках, епігастральній пульсації не виявлено; пульс Квінке негативний;
Пальпація області серця
· Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї по среднеключичнойлінії, розлитої, резистентний, високий; систолічний і діастолічний тремтіння (симптом «котячого муркотіння») відсутній; пульс 84 в хв., Синхронний на обох руках, пульс рівномірний, регулярний.
Перкусія
· Межі відносної й абсолютної тупості серця
· Довжині і поперечник серця по Курлову 13 і 11 см соотв.
· Перкусія судинного пучка у II м / р 5 см ;
· Серце мітральної конфігурації;
Аускультація серця і судин
· Тони серця приглушені, ослаблення I тону на верхівці серця; акцент II тону над аортою; незначна тахікардія;
· Роздвоєння, розщеплення, поява додаткових шумів (ритм галопу, ритм перепела) не вислуховується;
Внутрішньосерцевих шуми
· Регресний систолічний шум на верхівці
Внесердечние шуми
· Шум тертя перикарда і плевроперікардіальние не вислуховується; судинні шуми не вислуховуються
· АТ на правій руці 140/90; АТ на лівій руці 140/90; АТ на правому стегні 140/90; АТ на лівому стегні 145/95
Дослідження органів черевної порожнини:
Огляд живота
· Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання; перистальтичні і антиперистальтичний руху візуально не визначаються; підшкірні венозні анастомозами на передній черевній стінці не розвинені; окружність живота 96 см .
Пальпація живота
· При поверхневій пальпації живіт безболісний; напруги черевної стінки немає. Грижового отворів у області пупкового кільця і по білій лінії живота не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний; пухлинних утворень не виявлено;
· При глибокій пальпації сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого щільного циліндра, діаметром 2 см , Довгою 4 - 5 см , Безболісна не урчать, рухома. Сліпа, висхідні відділи товстої кишки, червоподібний відросток не пальпуються. Нижня межа шлунка методом «шуму плескоту» не визначаються. Аускультофрікціей і аускультоперкуссіей межа шлунка визначається на 3,5 см вище пупка справа і зліва від серединної лінії;
· Поперечно-ободова, шлунок і підшлункова залоза не пальпуються. При пальпації печінки край закруглений, печінкова поверхня рівна, м'якої, еластичної консистенції; жовчний міхур не пальпується. Симптом Курвуазьє, Френікус феномен, симптом Образцова-Мерфі негативні. Селезінка не пальпується.
Перкусія живота
· При перкусії виявляється тимпанічний перкуторний звук. Симптом Менделя негативний; вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
· Межі печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см; симптом Ортнера, Василенко, Захар'їна негативні;
· Розміри селезінки по Курлову 5 * 7 см.
Аускультація живота
· Над черевної порожниною прослуховується перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини немає. Систолічний шум над аортою, над нирковими артеріями не вислуховується.
Дослідження органів сечовиділення
Огляд
· Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається, випинань над лобком немає. Є рубець в правій поперековій області.
Пальпація
· У горизонтальному і вертикальному положенні нирки не пальпуються. При пальпації в надлобковій області вогнищ ущільнення не виявлено; пальпація безболісна.
Перкусія
· Симптом Пастернатского негативний;
· Перкуторно сечовий міхур не визначається.
Status localis
Поперекова область симетрична, без видимих вдавлення і деформацій. Пальпація області лівої нирки безболісна, ліва нирка не пальпується. Пальпація області правої нирки безболісна, праворуч послеоперціонний рубець. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Болючості по ходу сечоводів немає. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом, відповідають віку.
Сечовий міхур: випинань над лобкової областю немає, при пальпації безболісний.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворої під час госпіталізації на слабкість, сухість у роті, нудота, сухість шкіри, запори, слабкий апетит, періодичну біль в лівій поперековій області.
На підставі даних з анамнезу хвороби, які свідчать про наявність хронічного процесу;
На підставі скарг на момент курації на слабкість, запаморочення, незначні періодичні болі в лівій поперековій області.
А також на підставі даних об'єктивного аналізу, - можна поставити попередній діагноз основного захворювання: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг.
План ведення:
1. Загальноклінічне обстеження
2. УЗД нирок
3. Внутрішньовенна урографія нирок (не робили)
4. Антибактеріальна терапія
План проведення додаткових лабораторних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові + Еритроцити.
2. Кров на RW і ВІЛ.
3. Загальний аналіз сечі
4. Кров на цукор.
5. Біохімічний аналіз крові + лейкоформули
6. Дослідження на гемостаз
7. Дослідження фільтраційної і реабсорціонной функції нирок
Дані лабораторних та інструментальних досліджень:
1. Загальний аналіз крові від 17.06.08г.
Гемоглобін - 115 г / л
Еритроцити - 4,4 * 10 12 / л
Лейкоцити - 9 * 10-9 / л
Еозинофіли - 0%
Метамиелоцитов - 5%
Паличкоядерних нейтрофілів - 8%
Сегментоядерние нейтрофіли - 63%
Лімфоцити - 21%
Моноцити - 12%
РОЕ - 13 мм / год
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 17.06.08г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 17.06.08г ..
Колір солом'яно-жовтий
Білок - 0,143
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі -1-2 в полі зору
Лейкоцити - 2-3 в полі зору
Еритроцити - 10 - 15 в полі зору
Реакція - кисла
Щільність: 1,011
4.Сахар крові от10.02.06г.
5,2 ммоль \ л.
5.Біохіміческіе дослідження крові от13.02.06г.:
Загальний білірубін -16,0 мг% (до20.5)
Непрямий білірубін -12,0 мг% (до 5.2)
Прямий білірубін - 4,0 мг% (до 5.1)
Сечовина 19,6 ммоль \ л
Креатинін 0,234 ммоль \ л
Тимолова проба 1,7 од.
6.Коагулограмма:
ПТІ - 95%
Фібриноген - 5,4 г \ л
Дослідження фільтраційної і реабсорціонной функції нирок від 18.06.08г.
Креатинін крові - 0,239 ммоль / добу
Креатинін сечі 12 ммоль / добу
Клубочкова фільтрація - 31 мл \ хв
Реабсорбція - 96%
Добовий діурез - 1760 мл.
УЗД нирок від 18.06.08г:
Взаєморозташування: лоціруются роздільно
Локалізація: у звичайній проекції
Розміри: справа вилучена.
Зліва 132 * 56 мм.
Контури: зліва нерівні нечіткі
Співвідношення ехозон (паренхіма - нирковий синус):
Кордон між шарами різна.
Ехоструктура неоднорідна ліворуч за рахунок:
В області в \ п анехогенна освіту, 26 * 25 мм, на лат Конт. - 22 * 26 мм, на границі шарів - 18 * 17 мм, 21 * 27 мм, в області н \ п - 15 * 16 мм, н \ п медіальний конт. - 26 * 23 мм. Синуси нирок без деформацій.
Конкременти: множинні ліворуч - 3 - 4 м .
Висновок: Єдина ліва нирка - кісти, мікроконкременти.
Заключний діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворої під час госпіталізації на слабкість, сухість у роті, нудота, сухість шкіри, запори, слабкий апетит, періодичну біль в лівій поперековій області, а також даних з анамнезу хвороби, які свідчать про наявність хронічного процесу і на підставі скарг на момент курації: слабкість, запаморочення, незначні періодичні болі в лівій поперековій області. Можна поставити діагноз: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки, латентний перебіг.
На підставі даних об'єктивного аналізу і даних лабораторних та інструментальних досліджень проведених на момент госпіталізації: зниження гемоглобіну, підвищення рівня сечовини і креатиніну в сечі і в крові, підвищення білка в сечі, зниження щільності сечі, зниження клубочкової фільтрації і реабсорбції нирок, а ткаже беручи до увагу сопуктсвующее захворювання гіпертонічну хворобу іналічіе кіст і мікроконкреметов в нирках робимо висновок про наявність ХНН III-IV.
Таким чином можна поставити заключний діагноз основного захворювання: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг "ХНН III-IV".
Диференціальний діагноз:
Диференціальну діагностику хронічного пієлонефриту, крім новоутворення нирки, необхідно проводити з гіпоплазією, туберкульозом, гломе-рулонефрітом, амілоїдозом нирки.
При сморщивании нирки необхідна диференціальна діагностика з гіпоплазією нирки, для чого виконують рентгенологічне дослідження. На рентгенограмах при гіпоплазії нирки визначають мініатюрні миску і чашки, але без ознак їх деформації, контури маленької нирки рівні, тоді як при сморщивании нирки виявляють її нерівні контури, деформацію балії і чашок, зміна ренально-кортикального індексу, значне зниження функції нирки, а на Ангіограма - зменшення кількості судин і симптом «обгорілого дерева». Хронічний гломерулонефрит від хронічного пієлонефриту відрізняється переважанням в сечі еритроцитів над лейкоцитами, наявністю циліндрурія і гломерулярних типом протеїнурії. При туберкульозі нирки в сечі виявляють мікобактерії туберкульозу, а на рентгенограмах знаходять характерні для туберкульозу нирки ознаки.
Лікування
1. Лікування хронічного пієлонефриту:
Фторхінолони II покоління: ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу (всередину)
Напівсинтетичні пеніциліни: ампіцилін 1,0 * 3 рази на день (внутрішньом'язово)
Аміноглікозиди II покоління: гентаміцину сульфат 80 мг 3 рази на добу (внутрішньом'язово)
Цефалоспорини II покоління: цефуроксим 0,5 г 2 рази на добу (внутрішньом'язово)
Ненаркотичний аналгетик: р - р анальгіну 50% по 2мл 2 рази на добу (внутрішньом'язово)
2. Лікування ХНН:
Малобелковая дієта: 7б обмеженням білка до 0,5 г . У добу, калію до 2,7 г / добу, фосфору до 700 мг / добу.
Таблетки фуросеміду 1% 0,04 г по 1 таблетці 2 рази на день.
Таблетки кислоти етакринової 0,05 г. По 1 таблетці 2 рази на день
Таблетки клофеліну - 0,075 г по 1 таблетці 1 раз на день.
Таблетки міноксидилу - 0,005 г - по 1 таблетці - вранці і ввечері.
Таблетки ніфедипіну - 0,03 г по 1 таблетці 3-4 рази на день.
Таблетки каптоприлу - 0,05 г. По 1 таблетці 1 раз на день.
Рекомендації
Дотримувати дієту, призначене лікування, режим сну і неспання, уникати важких фізичних навантажень, уникати низьких температур і психо-емоційної напруги.
Санітарно-курортне лікування (Залізноводська, Єсентуки, П'ятигорськ, Боржомі).
Прогноз
При правильному і своєчасному проведенні лікувально-реабілітаційних заходів якість життя даної хворої можна поліпшити, а стан ремісії продовжити. Прогноз для життя сприятливий, тому що в даний момент стан хворої стабільний і загроза життю відсутня.
Прогноз для здоров'я несприятливий, тому що одужання неможливе, у подальшому буде спостерігатися лише прогресування основних симптомів з погіршенням загального стану. Можливі ускладнення: сечокам'яна хвороба, піонефроз, рак нирки, гіпоплазія, туберкульоз, амілоїдоз, гломерулонефрит нирки.
Список використаної літератури:
1. Машковский М.Д. Лікарські засоби, частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 1999р.
2. Урологія: Ю.О. Бобков 2005р. Навчальний посібник для вузів.
3. Неймарк А.І. Урологічні і нефрологічні захворювання - 2005р.
4. Кукес «Клінічна фармакологія".
5. Під редакцією академіка РАМН А.І. Воробйова. Довідник практичного лікаря. Видання 7-е. Москва, «ОНІКС 21 століття», «АЛЬЯНС-В», 2000р
6. А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
7. Довідник Відаль 2002. М.: АстраФармСервіс, 2002р. 1488 стор
· Межі відносної й абсолютної тупості серця
| Межі | Відносна | Абсолютна |
| Права | IV м / р на | IV м / р по лівому краю грудини |
| Ліва | У V м / р на | У V м / р на рівні среднеключичнойлінії |
| Верхня | III м / р по лівій парастернальних лінії | IV м / р зліва по парастернальних лінії |
· Перкусія судинного пучка у II м / р
· Серце мітральної конфігурації;
Аускультація серця і судин
· Тони серця приглушені, ослаблення I тону на верхівці серця; акцент II тону над аортою; незначна тахікардія;
· Роздвоєння, розщеплення, поява додаткових шумів (ритм галопу, ритм перепела) не вислуховується;
Внутрішньосерцевих шуми
· Регресний систолічний шум на верхівці
Внесердечние шуми
· Шум тертя перикарда і плевроперікардіальние не вислуховується; судинні шуми не вислуховуються
· АТ на правій руці 140/90; АТ на лівій руці 140/90; АТ на правому стегні 140/90; АТ на лівому стегні 145/95
Дослідження органів черевної порожнини:
Огляд живота
· Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання; перистальтичні і антиперистальтичний руху візуально не визначаються; підшкірні венозні анастомозами на передній черевній стінці не розвинені; окружність живота
Пальпація живота
· При поверхневій пальпації живіт безболісний; напруги черевної стінки немає. Грижового отворів у області пупкового кільця і по білій лінії живота не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний; пухлинних утворень не виявлено;
· При глибокій пальпації сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого щільного циліндра, діаметром
· Поперечно-ободова, шлунок і підшлункова залоза не пальпуються. При пальпації печінки край закруглений, печінкова поверхня рівна, м'якої, еластичної консистенції; жовчний міхур не пальпується. Симптом Курвуазьє, Френікус феномен, симптом Образцова-Мерфі негативні. Селезінка не пальпується.
Перкусія живота
· При перкусії виявляється тимпанічний перкуторний звук. Симптом Менделя негативний; вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
· Межі печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см; симптом Ортнера, Василенко, Захар'їна негативні;
· Розміри селезінки по Курлову 5 * 7 см.
Аускультація живота
· Над черевної порожниною прослуховується перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини немає. Систолічний шум над аортою, над нирковими артеріями не вислуховується.
Дослідження органів сечовиділення
Огляд
· Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається, випинань над лобком немає. Є рубець в правій поперековій області.
Пальпація
· У горизонтальному і вертикальному положенні нирки не пальпуються. При пальпації в надлобковій області вогнищ ущільнення не виявлено; пальпація безболісна.
Перкусія
· Симптом Пастернатского негативний;
· Перкуторно сечовий міхур не визначається.
Status localis
Поперекова область симетрична, без видимих вдавлення і деформацій. Пальпація області лівої нирки безболісна, ліва нирка не пальпується. Пальпація області правої нирки безболісна, праворуч послеоперціонний рубець. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Болючості по ходу сечоводів немає. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом, відповідають віку.
Сечовий міхур: випинань над лобкової областю немає, при пальпації безболісний.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворої під час госпіталізації на слабкість, сухість у роті, нудота, сухість шкіри, запори, слабкий апетит, періодичну біль в лівій поперековій області.
На підставі даних з анамнезу хвороби, які свідчать про наявність хронічного процесу;
На підставі скарг на момент курації на слабкість, запаморочення, незначні періодичні болі в лівій поперековій області.
А також на підставі даних об'єктивного аналізу, - можна поставити попередній діагноз основного захворювання: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг.
План ведення:
1. Загальноклінічне обстеження
2. УЗД нирок
3. Внутрішньовенна урографія нирок (не робили)
4. Антибактеріальна терапія
План проведення додаткових лабораторних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові + Еритроцити.
2. Кров на RW і ВІЛ.
3. Загальний аналіз сечі
4. Кров на цукор.
5. Біохімічний аналіз крові + лейкоформули
6. Дослідження на гемостаз
7. Дослідження фільтраційної і реабсорціонной функції нирок
Дані лабораторних та інструментальних досліджень:
1. Загальний аналіз крові від 17.06.08г.
Гемоглобін - 115 г / л
Еритроцити - 4,4 * 10 12 / л
Лейкоцити - 9 * 10-9 / л
Еозинофіли - 0%
Метамиелоцитов - 5%
Паличкоядерних нейтрофілів - 8%
Сегментоядерние нейтрофіли - 63%
Лімфоцити - 21%
Моноцити - 12%
РОЕ - 13 мм / год
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 17.06.08г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 17.06.08г ..
Колір солом'яно-жовтий
Білок - 0,143
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі -1-2 в полі зору
Лейкоцити - 2-3 в полі зору
Еритроцити - 10 - 15 в полі зору
Реакція - кисла
Щільність: 1,011
4.Сахар крові от10.02.06г.
5,2 ммоль \ л.
5.Біохіміческіе дослідження крові от13.02.06г.:
Загальний білірубін -16,0 мг% (до20.5)
Непрямий білірубін -12,0 мг% (до 5.2)
Прямий білірубін - 4,0 мг% (до 5.1)
Сечовина 19,6 ммоль \ л
Креатинін 0,234 ммоль \ л
Тимолова проба 1,7 од.
6.Коагулограмма:
ПТІ - 95%
Фібриноген - 5,4 г \ л
Дослідження фільтраційної і реабсорціонной функції нирок від 18.06.08г.
Креатинін крові - 0,239 ммоль / добу
Креатинін сечі 12 ммоль / добу
Клубочкова фільтрація - 31 мл \ хв
Реабсорбція - 96%
Добовий діурез - 1760 мл.
УЗД нирок від 18.06.08г:
Взаєморозташування: лоціруются роздільно
Локалізація: у звичайній проекції
Розміри: справа вилучена.
Зліва 132 * 56 мм.
Контури: зліва нерівні нечіткі
Співвідношення ехозон (паренхіма - нирковий синус):
Кордон між шарами різна.
Ехоструктура неоднорідна ліворуч за рахунок:
В області в \ п анехогенна освіту, 26 * 25 мм, на лат Конт. - 22 * 26 мм, на границі шарів - 18 * 17 мм, 21 * 27 мм, в області н \ п - 15 * 16 мм, н \ п медіальний конт. - 26 * 23 мм. Синуси нирок без деформацій.
Конкременти: множинні ліворуч - 3 -
Висновок: Єдина ліва нирка - кісти, мікроконкременти.
Заключний діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворої під час госпіталізації на слабкість, сухість у роті, нудота, сухість шкіри, запори, слабкий апетит, періодичну біль в лівій поперековій області, а також даних з анамнезу хвороби, які свідчать про наявність хронічного процесу і на підставі скарг на момент курації: слабкість, запаморочення, незначні періодичні болі в лівій поперековій області. Можна поставити діагноз: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки, латентний перебіг.
На підставі даних об'єктивного аналізу і даних лабораторних та інструментальних досліджень проведених на момент госпіталізації: зниження гемоглобіну, підвищення рівня сечовини і креатиніну в сечі і в крові, підвищення білка в сечі, зниження щільності сечі, зниження клубочкової фільтрації і реабсорбції нирок, а ткаже беручи до увагу сопуктсвующее захворювання гіпертонічну хворобу іналічіе кіст і мікроконкреметов в нирках робимо висновок про наявність ХНН III-IV.
Таким чином можна поставити заключний діагноз основного захворювання: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг "ХНН III-IV".
Диференціальний діагноз:
Диференціальну діагностику хронічного пієлонефриту, крім новоутворення нирки, необхідно проводити з гіпоплазією, туберкульозом, гломе-рулонефрітом, амілоїдозом нирки.
При сморщивании нирки необхідна диференціальна діагностика з гіпоплазією нирки, для чого виконують рентгенологічне дослідження. На рентгенограмах при гіпоплазії нирки визначають мініатюрні миску і чашки, але без ознак їх деформації, контури маленької нирки рівні, тоді як при сморщивании нирки виявляють її нерівні контури, деформацію балії і чашок, зміна ренально-кортикального індексу, значне зниження функції нирки, а на Ангіограма - зменшення кількості судин і симптом «обгорілого дерева». Хронічний гломерулонефрит від хронічного пієлонефриту відрізняється переважанням в сечі еритроцитів над лейкоцитами, наявністю циліндрурія і гломерулярних типом протеїнурії. При туберкульозі нирки в сечі виявляють мікобактерії туберкульозу, а на рентгенограмах знаходять характерні для туберкульозу нирки ознаки.
Лікування
1. Лікування хронічного пієлонефриту:
Фторхінолони II покоління: ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу (всередину)
Напівсинтетичні пеніциліни: ампіцилін 1,0 * 3 рази на день (внутрішньом'язово)
Аміноглікозиди II покоління: гентаміцину сульфат 80 мг 3 рази на добу (внутрішньом'язово)
Цефалоспорини II покоління: цефуроксим 0,5 г 2 рази на добу (внутрішньом'язово)
Ненаркотичний аналгетик: р - р анальгіну 50% по 2мл 2 рази на добу (внутрішньом'язово)
2. Лікування ХНН:
Малобелковая дієта: 7б обмеженням білка до
Таблетки фуросеміду 1% 0,04 г по 1 таблетці 2 рази на день.
Таблетки кислоти етакринової 0,05 г. По 1 таблетці 2 рази на день
Таблетки клофеліну - 0,075 г по 1 таблетці 1 раз на день.
Таблетки міноксидилу - 0,005 г - по 1 таблетці - вранці і ввечері.
Таблетки ніфедипіну - 0,03 г по 1 таблетці 3-4 рази на день.
Таблетки каптоприлу - 0,05 г. По 1 таблетці 1 раз на день.
Рекомендації
Дотримувати дієту, призначене лікування, режим сну і неспання, уникати важких фізичних навантажень, уникати низьких температур і психо-емоційної напруги.
Санітарно-курортне лікування (Залізноводська, Єсентуки, П'ятигорськ, Боржомі).
Прогноз
При правильному і своєчасному проведенні лікувально-реабілітаційних заходів якість життя даної хворої можна поліпшити, а стан ремісії продовжити. Прогноз для життя сприятливий, тому що в даний момент стан хворої стабільний і загроза життю відсутня.
Прогноз для здоров'я несприятливий, тому що одужання неможливе, у подальшому буде спостерігатися лише прогресування основних симптомів з погіршенням загального стану. Можливі ускладнення: сечокам'яна хвороба, піонефроз, рак нирки, гіпоплазія, туберкульоз, амілоїдоз, гломерулонефрит нирки.
Список використаної літератури:
1. Машковский М.Д. Лікарські засоби, частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 1999р.
2. Урологія: Ю.О. Бобков 2005р. Навчальний посібник для вузів.
3. Неймарк А.І. Урологічні і нефрологічні захворювання - 2005р.
4. Кукес «Клінічна фармакологія".
5. Під редакцією академіка РАМН А.І. Воробйова. Довідник практичного лікаря. Видання 7-е. Москва, «ОНІКС 21 століття», «АЛЬЯНС-В», 2000р
6. А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
7. Довідник Відаль 2002. М.: АстраФармСервіс, 2002р. 1488 стор